Příloha č. 2 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp. zn.:sukls103609/2008, sukls103610/2008

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE

Warfarin Orion 3 mgWarfarin Orion 5 mg

tablety

warfarinum natricum

Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek užívat.-

Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu.

-

Máte-li jakékoli další otázky, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka.

-

Tento přípravek byl předepsán Vám. Nedávejte jej žádné další osobě. Mohl by jí ublížit, a to i tehdy, má-li stejné příznaky jako Vy.

-

Pokud se kterýkoli z nežádoucích účinků vyskytne v závažné míře, nebo pokud si všimnete jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci, prosím, sdělte to svému lékaři nebo lékárníkovi.

V příbalové informaci naleznete: 1.

Co je Warfarin Orion a k čemu se používá

2.

Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete Warfarin Orion užívat

3.

Jak se Warfarin Orion užívá

4.

Možné nežádoucí účinky

5

Jak Warfarin Orion uchovávat

6.

Další informace

1.

CO JE WARFARIN ORION A K ČEMU SE POUŽÍVÁ

Tablety Warfarin Orion se používají k prevenci a léčbě tromboembolismu a komplikací s ním spojených. Tablety Warfarin Orion snižují náchylnost krve k tvorbě sraženin.

Váš lékař vám vysvětlí, která onemocnění se léčí nebo kterým onemocněním lze předejít díky tomuto přípravku. Nejčastěji se tento lék používá k:

prevenci a léčbě hluboké žilní trombózy dolních končetin (sraženiny v žilách dolních končetin) a plicní embolie (krevní sraženiny v plicních tepnách),



prevenci vzniku krevních sraženin během fibrilace síní (srdeční arytmie),



prevenci vzniku nebo opětovného výskytu krevních sraženin po infarktu myokardu



prevenci vzniku krevních sraženin po transplantaci srdeční chlopně.

2.

ČEMU MUSÍTE VĚNOVAT POZORNOST, NEŽ ZAČNETE WARFARIN ORIONUŽÍVAT

Neužívejte Warfarin Orion



jestliže jste přecitlivělí na warfarin nebo na kteroukoli pomocnou látku



jestliže trpíte krvácivými stavy (hemofilií, von Willebrandovou nemocí, nedostatkem krevních destiček (trombocytopenií) nebo poruchou funkce krevních destiček),



jestliže trpíte závažnou nedostatečností jater nebo jaterní cirhózou,



jestliže trpíte neléčenou hypertenzí,



jestliže jste měl(a) nedávné nitrolební krvácení



jestliže máte sklon k častému omdlévání z důvodu neurologických nebo jiných zdravotních stavů



jestliže jste v nedávné době prodělal(a) operaci centrálního nervového systému nebo očí nebo máte-li takovou operaci prodělat v blízké době



jestliže trpíte endokarditidou nebo perikarditidou nebo máte-li krvácení do osrdečníku



jestliže jste dříve trpěl(a) gastrointestinálním krvácením (např. perforace vředu, krvavá nebo černá stolice, zvracení krve) nebo krvácením močových cest (neobjasněná krev v moči).



jestliže jste alergický/á (přecitlivělý/á) na warfarin sodný nebo na kteroukoli další složku přípravku.

Zvláštní opatrnosti při použití přípravku Warfarin Orion je zapotřebí

jestliže jste těhotná nebo plánujete těhotenství



jestliže trpíte hyper- nebo hypothyreózou



jestliže trpíte srdeční nedostatečností spojenou s náhlými exacerbacemi (epizody zvyšující edém a zkrácení dechu)



jestliže trpíte jinou formou jaterní nedostatečnosti než jsou uvedená výše nebo hepatitidou



jestliže trpíte nedostatečností ledvin,



jestliže máte v blízké době podstoupit chirurgický zákrok.

Vzájemné působení s dalšími léčivými přípravky

Prosím, informujte svého lékaře o všech lécích, které užíváte nebo jste užíval(a) v nedávné době, a to i o lécích, které jsou dostupné bez lékařského předpisu, rostlinných léčivých přípravcích a přírodních produktech.

Léky

Mnoho léků může ovlivnit účinnost tablet Warfarin Orion, a to buď jejím zvýšením nebo snížením. Bez předchozí konzultace s lékařem se nesmí zahajovat užívání nových léků ani vysazovat dříve předepsaný lék. Všechny změny v souběžném užívání léků mohou změnit rovnováhu perorálních antikoagulancií a může být nutné častější stanovení INR (laboratorní vyšetření krve).

V případě potřeby užití analgetik kontaktujte svého lékaře. Většina analgetik dostupných bez lékařského předpisu se nesmí užívat současně s přípravkem Warfarin Orion. Avšak pro dočasnou úlevu od bolesti nebo horečky lze použít přípravky obsahující jako léčivou látku pouze paracetamol.

Rostlinné léčivé přípravky a přírodních produkty

Jestliže již užíváte některý z následujících rostlinných léčivých přípravků, musíte se před ukončením jejich užívání poradit s lékařem. Ginko (Ginkgo biloba), česnek (Allium sativum), andělika čínská(Angelica sinensis), papája (Carica papaya) nebo šalvěj (Salvia miltiorrhiza) mohou zvýšit účinek přípravku Warfarin Orion. Třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum) a ženšen (Panax spp.) mohou naopak jeho účinek snižovat. Proto během léčby přípravkem Warfarin Orion nesmíte užívání těchto rostlinných léčivých přípravků zahájit nebo ukončit bez konzultace se svým lékařem.

Užívání přípravku Warfarin Orion s jídlem a pitím

Příjem vitaminu K rovněž ovlivňuje léčbu přípravkem Warfarin Orion. Z tohoto důvodu by měl být Váš příjem potravy s obsahem vitaminu K během léčby warfarinem co nejvíce vyrovnaný. Je třeba se vyvarovat náhlých změn životosprávy. Nejbohatším zdrojem vitaminu K je zelená zelenina, listová zelenina a byliny.

Některé z nich jsou uvedeny níže. Není nutné se těmto potravinám vyhýbat, ale jejich množství v denní stravě má byt co nejvíce vyvážené: amarantové listy, avokádo, brokolice, růžičková kapusta, zelí, řepkový olej, lístky čajotu, pažitka, koriandr, slupky okurek (avšak nikoliv loupané okurky), čekanka, kapusta, kiwi, hlávkový salát, mátové listy, nať hořčice, olivový olej, petržel, hrášek, pistácie, červené mořské řasy, špenát, sójové boby, sójový olej, čajové lístky (nikoliv však čaj), lístky vodnice (tuřín) nebo řeřicha.

Brusinkový džus a jiné produkty s obsahem brusinek mohou potencovat účinek warfarinu a proto je třeba se vyhnout souběžnému použití.

Těhotenství a kojení

Váš lékař rozhodne o užívání přípravku Warfarin Orion během těhotenství. Plánujete-li těhotenství nebo otěhotníte-li během léčby přípravkem Warfarin Orion, musíte kontaktovat svého lékaře, jelikož užívání přípravku Warfarin Orion během těhotenství může být pro plod škodlivé.

Warfarin sodný se nevylučuje do mateřského mléka, tudíž se během léčby přípravkem Warfarin Orion může pokračovat v kojení.

Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů

Žádné účinky.

Důležité informace o některých složkách přípravku Warfarin OrionPřípravek Warfarin Orion obsahuje monohydrát laktosy. Pokud Vám Váš lékař řekl, že nesnášíteněkteré cukry, poraďte se se svým lékařem, než začnete tento léčivý přípravek užívat.

3.

JAK SE WARFARIN ORION UŽÍVÁ

Od svého lékaře, v nemocnici nebo ve zdravotním středisku obdržíte podrobné instrukce o Vaší léčbě přípravkem Warfarin Orion. Vždy užívejte Warfarin Orion přesně podle pokynů svého lékaře.

Je nezbytné pravidelné laboratorní vyšetření. Dávkování je individuální, upravené pro Vás, a dávky se mohou den ode dne lišit. Pokyny ohledně dávkování jsou popsány ve Vaší průkazce o sledování léčby perorálními antikoagulancii. V této průkazce naleznete účel Vaší antikoagulační léčby, cílový antikoagulační účinek (např. INR 2,0 až 3,0 nebo INR 2,5 až 3,5) a termín následující laboratorní kontroly. Je naprosto nezbytné dodržovat instrukce pro dávkování a docházet pravidelně na laboratorní kontroly.

Dúležité!

Vyskytne-li se u Vás během léčby přípravkem Warfarin Orion, zvýšená náchylnost nebo přecitlivělost k tvoření podlitin, krvácení z nosu nebo dásní, krev v moči, černá nebo krvavá stolice, zvracení krve nebo silnější a delší menstruační krvácení, kontaktujte svého lékaře. Tyto příznaky mohou být projevy nadměrného účinku warfarinu

Jestliže jste užil(a) více přípravku Warfarin Orion, než jste měl(a)

Pokud užijete Vy, nebo někdo jiný nadměrnou dávku přípravku Warfarin Orion, musíte se poradit se svým lékařem, který Vám sdělí další instrukce. Byla-li užita velmi velká dávka, lze jako první pomoc podat živočišné uhlí, ale přesto musí postižený co nejdříve kontaktovat svého lékaře.

Jestliže jste zapomněl(a) užít Warfarin Orion

Jestliže jste zapomněl(a) užít jednu dávku a uvědomíte si to během 12 hodin, můžete si vzít zapomenutou dávku ihned. Další dávku užijte jak jste zvyklý/á. Pokud od doby kdy jste měl(a) užít lék uběhla delší doba než 12 hodin, neberte si zapomenutou dávku. Nezapomeňte si poznamenat zapomenutou dávku do své průkazky o sledování léčby. Zapomenete-li více než jednu dávku, musíte kontaktovat svého lékaře, který Vám určí další dávkování. Nikdy neužívejte zdvojenou dávku nebo dvě dávky krátce po sobě.

Doporučuje se zapisovat si užité dávky do Vaší průkazky o sledování léčby.

Jestliže jste přestal(a) užívat Warfarin Orion

Jestliže je léčba přípravkem Warfarin Orion ukončena, může antikoagulační účinek přetrvávat po dobu 2-5 dnů.

Máte-li jakékoli další otázky, týkající se užívání tohoto přípravku, zeptejte se svého lékaře nebolékárníka.

4.

MOŽNÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY

Podobně jako všechny léky, může mít i Warfarin Orion nežádoucí účinky, které se ale nemusí vyskytnout u každého.

1 až 10% pacientů se může v průběhu léčby přípravkem Warfarin Orion setkat s krvácením. Slabé krvácení (z nosu nebo z dásní, nebo tvoření podlitin) jsou nejobvyklejšími formami krvácení. Méně časté jsou krev v moči, černá nebo krvavá stolice, silnější nebo delší menstruační krvácení, nebo jiné krvácení. Objeví-li se neobvyklé krvácení, je třeba sdělit to lékaři nebo se poradit s lékařem.

Velmi vzácnými nežádoucími účinky jsou reakce z přecitlivělosti, projevující se obvykle kožní vyrážkou, reverzibilním zvýšením hladin jaterního enzymu, bolest žlučníku, vznik vaskulitidy, reverzibilní ztráta vlasů, priapismus (obvykle na začátku léčby), syndrom purpurových prstů (načervenalé bolestivé kožní léze na prstech nohou a chodidlech). Jestliže se vyskytne některý z těchto nebo jakékoliv jiné neobvyklé příznaky, kontaktujte svého lékaře.

Pokud se kterýkoli z nežádoucích účinků vyskytne v závažné míře, nebo pokud si všimnete jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci, prosím, sdělte to svému lékařinebo lékárníkovi.

5.

JAK WARFARIN ORION UCHOVÁVAT

Uchovávejte při teplotě do 25°C v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem.

Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí

Přípravek Warfarin Orion nepoužívejte po uplynutí doby použitelnosti, uvedené na krabičce

Léčivé přípravky se nesmí vyhazovat do odpadních vod nebo domácího odpadu. Zeptejte se svého lékárníka, jak máte likvidovat přípravky, které již nepotřebujete. Tato opatření pomáhají chránit životní prostředí.

6.

DALŠÍ INFORMACE

Co Warfarin Orion obsahuje

-

Léčivou látkou je warfarinum natricum 3 mg nebo 5 mg.

-

Pomocnými látkami jsou monohydrát laktosy, kukuřičný škrob, želatina, magnesium-stearát, indigokarmín (E 132) v 3 mg tabletách a erythrosin (E 127) v 5 mg tabletách.

Jak Warfarin Orion vypadá a co obsahuje toto balení

Warfarin Orion 3 mg - světle modré ploché tablety s půlicí rýhou a symbolem ORN 17, které mohou být skvrnité. Warfarin Orion 5 mg - světle růžové ploché tablety s půlicí rýhou a symbolem ORN 18 ,které mohou být skvrnité.

Držitel rozhodnutí o registraci a výrobceOrion CorporationOrionintie 1FIN-02200 EspooFinsko

Tato příbalová informace byla naposledy schválena:9.6. 2010

Příloha č. 3 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp. zn.:sukls103609/2008, sukls103610/2008

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1.

NÁZEV PŘÍPRAVKU

Warfarin Orion 3 mgWarfarin Orion 5 mgtablety

2.

KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

3 mg tableta: 1 tableta obsahuje warfarinum natricum 3 mg.5 mg tableta: 1 tableta obsahuje warfarinum natricum 5 mg.

Pomocné látky :Každá tableta Warfarinu Orion 3 mg obsahuje monohydrát laktosy, který odpovídá 85,1 mg laktosy. Každá tableta Warfarinu Orion 5mg obsahuje monohydrát laktosy, který odpovídá 84,6 mg laktosy.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3.

LÉKOVÁ FORMA

Tablety. Warfarin Orion 3 mg - světle modré ploché tablety s půlicí rýhou a symbolem ORN 17, které mohou být skvrnité. Warfarin Orion 5 mg - světle růžové ploché tablety s půlicí rýhou a symbolem ORN 18 ,které mohou být skvrnité.

4.

KLINICKÉ ÚDAJE

4.1

Terapeutické indikace



Léčba a prevence hluboké žilní trombózy a plicní embolie.



Sekundární prevence infarktu myokardu a prevence tromboembolických komplikací (iktus nebo systémová embolie) po infarktu myokardu.



Prevence tromboembolických komplikací (iktus nebo systémová embolie) u pacientů s fibrilací síní, onemocněním srdečních chlopní nebo s náhradou srdečních chlopní.



Léčba a prevence transitorních ischemických atak (TIA) a iktu.

4.2

Dávkování a způsob podání

Cílové terapeutické rozmezí INR u perorálně aplikované antikoagulační léčby:

Profylaxe tromboembolických komplikací u pacientů s náhradou srdeční chlopně: INR 2,5 - 3,5.Ostatní indikace: INR 2,0-3,0.

Dospělí:

Hospitalizovaným pacientům s normální hmotností a se spontánními hodnotami INR pod 1,2 se podává 10 mg warfarinu během tří po sobě jdoucích dnů. V dávkování se pokračuje podle níže uvedené tabulky na základě hodnot INR naměřených čtvrtý den.

U propuštěných pacientů a u pacientů s dědičným nedostatkem proteinu C nebo proteinu S (viz bod 4.4 a 4.8), se doporučuje podávat zahajovací dávku 5 mg warfarinu (*) během tří po sobě jdoucích dnů. V dávkování se pokračuje podle níže uvedené tabulky na základě hodnot INR naměřených čtvrtý den.

U starších pacientů, pacientů malého vzrůstu, pacientů u nichž je spontánní INR nad 1,2 nebo pacientů, kteří mají nějaké onemocnění (viz bod 4.4) nebo užívají léky (viz bod 4.5) ovlivňují účinnost antikoagulační léčby, se doporučuje počáteční dávka 5 mg warfarinu (*) ve dvou po sobě jdoucích dnech. V dávkování se pokračuje podle níže uvedené tabulky na základě hodnot INR naměřených třetí den.

Den

INR

Dávka warfarinu v mg/den

1.

-

10 (5*)

2.

-

10 (5*)

3.

<2,02,0 až 2,42,5 až 2,93,0 až 3,4>4,0

10 (5*)532,5vynechat jeden den

4.-6.

<1,41,4 až 1,92,0 až 2,42,5 až 2,93,0 až 3,94,0 až 4,5>4,5

10 7,554,53vynechat jeden den, poté 1,5vynechat dva dny, poté 1,5

7.-

1,1 až 1,41,5 až 1,92,0 až 3,03,1 až 4,5>4,5

Týdenní dávka warfarinuzvýšit o 20%zvýšit o 10%zachovat dávkovánísnížit dávku o 10%vynechat, až do INR<4,5, poté pokračovat dávkou sníženou o 20%

Měření INR se provádí denně, dokud není dosažena stabilní cílová hodnota, obvykle to trvá 5 až 6 dnů od zahájení léčby. Intervaly mezi jednotlivými měřeními INR se poté prodlužují z týdenních na cílovou 4-týdenní frekvenci měření. Jestliže se v hodnotách INR objeví velké výkyvy nebo pacient trpí jaterním nebo jiným onemocněním ovlivňujícím absorpci vitaminu K, interval mezi jednotlivými měřeními musí být kratší než 4 týdny. Zařazení nového léku nebo vysazení léku starého vyžaduje častější stanovení hodnoty INR. Při dlouhodobé terapii se týdenní dávka warfarinu upravuje podle výše uvedené tabulky. Je-li potřebné upravit dávkování, další měření INR se provádí za 1 až 2 týdny po úpravě dávky. Poté lze interval měření opět rozšířit na cílový, 4-týdenní.

Děti:

U dětí provádí stanovení počáteční dávky a další sledování antikoagulační léčby pediatr. Dávkování lze upravovat podle níže uvedené tabulky.

I Den 1.

Je-li základní hodnota INR 1,0 až 1,3 zaváděcí dávka = 0,2 mg/kg p.o.

II 2.-4. zaváděcí den, je-li hodnota INR:1,1 až 1,31,4 až 1,92,0 až 3,03,1 až 3,5>3,5

PostupZopakovat zaváděcí dávku50% zaváděcí dávky50% zaváděcí dávky25% zaváděcí dávkyZachovat dávkování, dokud nebude INR<3,5, poté znovu zahájit s dávkou o 50% nižší než byla předchozí dávka

III Udržovací dávka, je-li hodnota INR:1,1 až 1,41,5 až 1,92,0 až 3,03,1 až 3,5>3,5

Postup (týdenní dávka)Zvýšit dávku o 20%Zvýšit dávku o 10%Beze změnySnížit dávku o 10%Zachovat dávkování, dokud nebude INR<3,5, poté znovu zahájit s dávkou o 20% nižší než byla předchozí dávka

Elektivní chirurgie

Preoperační, perioperační a pooperační antikoagulační léčbu je možné provádět podle následujícího rozpisu (je-li potřeba urgentně zrušit účinek perorálních antikoagulancií, viz bod 4.9).

INR se stanovuje týden před plánovaným chirurgickým zákrokem.

Warfarin se vysazuje 1 až 5 dnů před chirurgickým zákrokem. U pacientů se zjištěným vysokým rizikem trombózy se jako profylaxe používá subkutánně aplikovaný nízkomolekulární heparin.

Délka přerušení léčby warfarinem závisí na hodnotě INR. Warfarin se vysazuje

5 dnů před chirurgickým zákrokem, je-li INR > 4,0



3 dny před chirurgickým zákrokem, je-li INR = 3,0 až 4,0



2 dny před chirurgickým zákrokem, je-li INR = 2,0 až 3,0.

INR se stanovuje večer před chirurgickým zákrokem a podává se 0,5 až 1 mg vitaminu K perorálně nebo intravenózně je-li hodnota INR > 1,8.

V den operace je třeba zvážit nutnost podání infuze nefrakcionovaného heparinu nebo profylaktickynízkomolekulárního heparinu.

Následujících 5 až 7 dnů po chirurgickém zákroku se pokračuje v subkutánní aplikaci nízkomolekulárního heparinu souběžně se znovu zavedením léčby warfarinem.

V podávání warfarinu se pokračuje běžnou udržovací dávkou večer po menším chirurgickém zákroku a ode dne, kdy je pacientovi poprvé aplikována parenterální výživa, po velkém chirurgickém zákroku.

4.3

Kontraindikace



Těhotenství (viz také bod 4.6)



Krvácivé stavy (von Willebrandova nemoc, hemofilie, trombocytopenie a porucha funkce krevních destiček)



Závažná jaterní insuficience nebo jaterní cirhóza



Neléčená nebo nekontrolovaná hypertenze



Nedávné nitrolební krvácení. Predispozice k nitrolebnímu krvácení, např. aneurysma cerebrálních artérií



Sklon k častým kolapsům vlivem neurologických nebo jiných zdravotních stavů



Operace centrálního nervového systému nebo operace oka



Predispozice ke gastrointestinálnímu krvácení nebo ke krvácení do močových cest, např. dřívější komplikace ve formě gastrointestinálního krvácení, divertikulóza nebo malignity



Infekční endokarditida (viz též bod 4.4) nebo krvácení do osrdečníku



Demence, psychózy, alkoholismus a jiné situace, u nichž není možné uspokojivé dodržování léčby a není zajištěno bezpečně podávání antikoagulační léčby



Hypersenzitivita na warfarin nebo na kteroukoli pomocnou látku.

4.4

Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Je-li zapotřebí rychlý antitrombotický účinek, nejdříve musí být zahájena léčba heparinem. Poté se pokračuje v léčbě heparinem, současně se zahájením léčby warfarinem, alespoň po dobu 5 až 7 dnů, dokud se minimálně po dva dny neustálí hodnota INR na cílové úrovni (viz bod 4.2).

Rezistence vůči warfarinu je velmi vzácný jev, o kterém byly publikovány pouze kazuistiky. Tito pacienti potřebují k dosažení terapeutické odpovědi 5 až 20 násobné dávky warfarinu. Je-li odpověďpacienta na léčbu warfarinem slabá, musí být vyloučeny jiné více pravděpodobné příčiny: nedodržování léčby pacientem, interakce s jinými léky nebo potravou a laboratorní chyby.

Aby se zamezilo kumarinové nekróze (viz bod 4.8), musí být pacienti s vrozeným nedostatkem antitrombotického proteinu C nebo S nejdříve léčeni heparinem. Souběžné zaváděcí dávky warfarinu nesmí překročit 5 mg. Léčba heparinem musí trvat 5 až 7 dnů, jak je popsáno v předcházejícím odstavci.

Při léčbě starších pacientů je nutná zvláštní opatrnost. Je nutné přesvědčit se o schopnosti pacientadodržovat léčbu a přísná pravidla dávkování. U starších osob dochází ke zpomalení jaterního metabolismu warfarinu jakož i syntézy koagulačních faktorů, což může snadno vést k nadměrným účinkům warfarinu. Léčbu je třeba zahajovat opatrně (viz bod 4.2). Aby se zabránilo škodlivým interakcím, je třeba vzít v úvahu všechny souběžně podávané léky (viz bod 4.5).

Hypertyreóza, horečka a nekompenzovaná srdeční insuficience mohou zesilovat účinek warfarinu. Při hypotyreóze může být účinek warfarinu snížen. Při mírné jaterní insuficienci je účinek warfarinuzvýšený. Při insuficienci ledvin a při nefrotickém syndromu dochází ke zvýšení volné frakce warfarinu v plazmě, což v závislosti na přidružených onemocněních pacienta vede buď ke zvýšení nebo ke snížení účinku warfarinu. Za těchto okolností je nutné pečlivě monitorovat klinický stav pacienta a hodnoty INR.

Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktosy, Lappovým nedostatkem laktasy nebo malabsorpcí glukosy a galaktosy by tento přípravek neměli užívat.

4.5

Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Warfarin má interakce s mnoha jinými léky. Některé léky, např. kolestyramin mohou ovlivňovat absorpci nebo enterohepatickou recirkulaci warfarinu. Může docházet k indukci (např. antiepileptika nebo antituberkulotika) nebo k inhibici (např. amiodaron nebo metronidazol) jaterního metabolismu warfarinu. Dále je třeba počítat s přerušením indukce nebo inhibice. Warfarin může být vytěsněn z plazmatických vazeb na bílkoviny, což zvyšuje jeho volnou frakci a pokud nedojde k jaternímu selhání pacienta, zrychlený metabolismus a eliminace warfarinu a vedou k snížení účinku. Léky ovlivňující krevní destičky a primární hemostázi (např. kyselina acetylsalicylová, klopidogrel, tiklopidin, dipyridamol a většina nesteroidních protizánětlivých léků) mohou mít za následek farmakodynamickou interakci a způsobit u pacienta predispozici k těžkým krvácivým komplikacím. Penicilin ve velkých dávkách má stejný účinek na primární hemostázi. Anabolické steroidy, azapropazon, erytromycin a některé cefalosporiny přímo redukují syntézu koagulačních faktorů závislou na vitaminu K a tím zesilujíúčinek warfarinu. Účinek warfarinu se snižuje také požíváním velkého množství potravin bohatých na vitamin K. Snížená absorpce vitaminu K způsobená např. průjmem může zesilovat účinek warfarinu. Pacienti s nepřiměřeným příjmem potravin s obsahem vitaminu K jsou závislí na vitaminu K2

produkovaném střevními bakteriemi. U těchto pacientů může řada antibiotik redukovat syntézu vitaminu K2 vedoucí k zvýšenému účinku warfarinu. Nadměrná konzumace alkoholu při současném selhání funkce jater zesiluje účinek warfarinu. Účinek warfarinu může potencovat i chinin, obsažený v toniku.Brusinkový džus a jiné produkty s obsahem brusinek mohou potencovat účinek warfarinu a proto je třeba se vyhnout souběžnému použití.

Pokud je nutné poskytnout pacientovi, který se léčí warfarinem, dočasnou úlevu od bolesti, doporučuje se použít paracetamol nebo opiáty.

Warfarin může zesílit účinek perorálně podávaných antidiabetik ze skupiny derivátů sulfonylurey.

Vliv na účinek warfarinu byl popsán u následujících léků:

Zvýšený účinek: kyselina acetylsalicylová, alopurinol, amiodaron, amoxicilin, argatroban, azapropazon, azitromycin, bezafibrát, capecitabin, karboxyuridin, celekoxib, klarithromycin, chloral-hydrát, cefamandol, cefalexin, cefmenoxime, cefmetazol, cefoperazon, cefuroxim, cimetidin, ciprofloxacin, klofibrát, kodein, cyklofosfamid, dextropropoxyfen, (dextro)tyroxin, digoxin, disulfiram, doxycyklin, erythromycin, etoposid, fenofibrát, feprazon, flukonazol, fluorouracil, flutamid, fluvastatin, fluvoxamin, gatifloxacin, gemfibrozil, grepafloxacin, indometacin, vakcíny proti chřipce, interferon alfa a beta, ifosfamid, isoniazid, itrakonazol, ketokonazol, latamoxef, leflunomid, lepirudin, levofloxacin, lovastatin, metolazon, methotrexát, metronidazol, mikonazol (též ve formě perorálního gelu), moxifloxacin, kyselina nalidixová, norfloxacin, ofloxacin, omeprazol, oxyfenbutazon, paracetamol (účinek je patrný po 1 až 2 týdnech souběžného užívání), fenylbutazon, piroxikam, proguanil, propafenon, propranolol, chinin, chinidin, rofekoxib, roxithromycin, simvastatin, sulfafurazol, sulfametizol, sulfamethoxazol-trimetoprim, sulfafenazol, sulfinpyrazon, sulfofenur, sulindac, (anabolické a androgenní) steroidní hormony, tamoxifen, tegafur, tetracyklin, tolmentin, tramadol, trastuzumab, troglitazon, kyselina valproová, vitamin A, vitamin E, zafirlukast.

Jsou hlášení, která naznačují, že noscapin stejně tak jako glukosamin fosfát s nebo bez chondroitin sulfátu mohou zvyšovat INR u pacientů s warfarinem.

Snížený účinek: azathioprin, (barbituráty), karbamazepin, chlordiazepoxide, chlortalidon, kloxacilin, cyklosporin, dikloxacilin, disopyramid, griseofulvin, merkaptopurin, mesalazin, mitotan, nafcillin, nevirapin, fenobarbital, primidon, rifampicin, spironolakton, trazodon, vitamin C.

Přípravky přírodní medicíny mohou buď potencovat účinek warfarinu, např. ginko (Ginkgo biloba), česnek (Allium sativum), andělika čínská (Angelica sinensis obsahuje kumariny), papája (Carica papaya) nebo šalvěj (Salvia miltiorrhiza, snižuje eliminaci warfarinu), nebo mohou účinek warfarinu snižovat, např. ženšen (Panax spp.). Účinek warfarinu může být snížen i při současném užívání rostlinných přípravků z třezalky tečkované (Hypericum perforatum). Je to kvůli indukci enzymů metabolizujících léky, způsobené třezalkou. Rostlinné přípravky obsahující třezalku tečkovanou se proto nesmí kombinovat s warfarinem. Indukční účinek může přetrvávat až po dobu 2 týdnů po ukončení léčby třezalkou tečkovanou. Pokud pacient již užívá třezalku tečkovanou, proveďte kontrolu INR a ukončete užívání třezalky. Důkladně monitorujte INR, jelikož po vysazení třezalky se může zvýšit. Dávka warfarinu může vyžadovat úpravu.

Příjem vitaminu K obsažený v potravinách má být během léčby warfarinem maximálně vyrovnaný. Nejbohatším zdrojem vitaminu K je zelená a listová zelenina, jako jsou: amarantové listy, avokádo, brokolice, růžičková kapusta, zelí, řepkový olej, lístky čajotu, pažitka, koriandr, slupky okurek (avšak nikoliv loupané okurky), čekanka, kapusta, kiwi, hlávkový salát, mátové listy, nať hořčice, olivový olej, petržel, hrášek, pistácie, červené mořské řasy, špenát, jarní cibulka, sójové boby, sójový olej, čajové lístky (nikoliv však čaj), lístky vodnice (tuřín) nebo řeřicha.

4.6

Těhotenství a kojení

Warfarin prochází placentou. Warfarin podávaný v průběhu těhotenství může způsobit warfarinovou embryopatii (nazální hypoplazie a chondrodysplasia punctata) je-li warfarin podáván běhemorganogeneze (6 až 12 týden) a dokonce i po tomto období, může způsobit abnormality ve vývoji centrálního nervového systému. Warfarin může vyvolat fetální hemorhagii, která je závažná zejména v období kolem porodu a při porodu. Odhaduje se, že warfarinové embryopatie se vyskytují u 4 až 6% těhotenství, během nichž byl warfarin užíván, přičemž jejich pravděpodobnost se zvyšuje v případě užívání denních dávek vyšších než 5 mg. Warfarin je proto kontraindikován v průběhu 6. až 12. týdne těhotenství a ve druhé polovině třetího trimestru. Během ostatních fází těhotenství je nutné pečlivě zvážit riziko ohrožení plodu vlivem užívání warfarinu a porovnat jej s možným rizikem pro matku a plod, pokud by warfarin užíván nebyl. Antitrombotickou léčbu během těhotenství je nutné plánovat individuálně pod dohledem klinického specialisty.

Warfarin se nevylučuje do mateřského mléka. Kojení může pokračovat během léčby warfarinem.

4.7

Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Není relevantní.

4.8

Nežádoucí účinky

časté 1-10%

krvácení

vzácné 0,01-0,1%

kumarinová nekróza, syndrom purpurových prstů

Cévní poruchy

velmi vzácné<0,01%

vaskulitida

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy

velmi vzácné<0,01%

tracheální kalcifikace

Gastrointestinální poruchy

časté 1-10%

nausea, zvracení, průjem

Poruchy jater a žlučových cest

velmi vzácné<0,01%

reverzibilní zvýšení hladin hepatického enzymu, cholestatická hepatitida

Poruchy kůže a podkoží

velmi vzácné<0,01%

reverzibilní alopecie, vyrážka

Poruchy reprodukčního systému, muži

velmi vzácné<0,01%

priapismus

Celkové a jinde nezařazené poruchy

velmi vzácné<0,01%

alergické reakce (obvykle se projevují kožní vyrážkou)

Často udávanými (1-10%) nežádoucími účinky léčby warfarinem jsou krvácivé komplikace. Celková frekvence výskytu krvácení je přibližně 8% ročně pro celkové krvácení, zahrnující drobné krvácení (6% ročně), silné krvácení (1% ročně) a smrtelné (0,25% ročně). Nejčastějšími rizikovými faktory intrakraniálního krvácení je neléčená nebo nekontrolovaná hypertenze. Pravděpodobnost krvácení se zvyšuje s výrazným růstem hodnoty INR nad cílové rozmezí. Vyskytne-li se u pacientů krvácení, i přesto, že hodnota INR je v terapeutickém rozmezí, existuje zpravidla další přidružený stav, který je nutné vyšetřit.

Kumarinová nekróza je vzácnou komplikací (<0,1%) léčby warfarinem. Zpočátku se projevuje otokem a ztmavlými kožními lézemi obvykle na dolních končetinách nebo na hýždích, mohou se však objevit i na jiných místech. Později dochází k nekróze lézí. 90% pacientů jsou ženy. Léze se objevují od 3. do 10. dne léčby warfarinem a jejich etiologie zahrnuje relativní nedostatek antitrombotických proteinů C a S. Vrozený nedostatek těchto proteinů může představovat predispoziční faktor pro vznik těchto komplikací. Z uvedených důvodů je u těchto pacientů nutné zahajovat léčbu warfarinem souběžně s heparinem při použití nízkých počátečních dávek warfarinu. Vyskytnou-li se komplikace, je nutné léčbu warfarinem přerušit a pokračovat v podávání heparinu, až do zahojení lezí nebo do vytvoření jizvy.

Syndrom purpurových prstů je ještě vzácnější komplikací při léčbě warfarinem. Pacienty jsou zpravidla muži, typicky mají arteriosklerotické onemocnění. Warfarin je považován za příčinu hemorrhagií do ateromatózních plátů vedoucí k mikroembolizaci. Mohou se vyskytnout symetrické purpurové léze na kůži prstů a chodidel a tyto léze jsou provázeny palčivou bolestí. Léčbu warfarinem je nutné přerušit, poté kožní léze zpravidla pomalu zmizí.4.9

Předávkování

V případě mírného předávkování a při postupném předávkování zpravidla stačí vysadit léčbu warfarinem, dokud se INR nevrátí do cílového rozmezí. Užil-li pacient nadměrnou dávku, z důvodu rizika krvácení se nedoporučuje výplach žaludku. Aby se zamezilo absorpci a enterohepatické recirkulaci warfarinu, opakovaně se podává aktivované živočišné uhlí. Podává-li se aktivované živočišné uhlí, vitamin K se musí podat parenterálně (i.v.). V případě výskytu krvácivých komplikací je možné zvrátit účinek warfarinu podáním vitaminu K, koncentrátu koagulačního faktoru nebo čerstvé mražené plazmy. Je-li perorální antikoagulace indikována také do budoucna, je nutné vyhnout se velkýmdávkám vitaminu K, překračujících 10 mg. V opačném bude pacient až po dobu dvou týdnů rezistentnívůči warfarinu.Při léčbě předávkování je možné použít následující postupy:

V případě absence klinicky závažného krváceníHodnoty INR

Doporučený postup

<5,0

Je-li INR v terapeutickém rozmezí, vysaďte příští dávku warfarinu a obnovte léčbu nižšími dávkami

5,0 – 9,0

Když je INR v terapeutickém rozmezí, vysaďte příští 1 až 2 dávky warfarinu a obnovte léčbu nižšími dávkami NEBO vysaďte 1 dávku warfarinu a podejte vitamin K v dávce 1 až 2,5 mg p.o.

>9,0

Vysaďte warfarin a podejte vitamin K v dávce 3,0 až 5,0 mg p.o.

Je-li indikován rychlý zvratHodnoty INR

Doporučený postup

5,0 – 9,0 a plánovaná operace

Vysaďte warfarin a podejte vitamin K v dávce 2 až 4 mg p.o., přibližně 24 hodin před plánovaným výkonem je možné aplikovat další dávky 1 až 2 mg p.o.

>20 nebo závažné krvácení

Aplikujte vitamin K 10 mg, pomalou i.v. infuzí. Čerstvá mražená plazma nebo koncentrát protrombinového komplexu může být rovněž indikován v závislosti na naléhavosti situace. V případě potřeby ve možné opakovat vitamin K každých 12 hodin.

5.

FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1

Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Antikoagulancia, antitrombotika, Antagonisté vitaminu K. ATC kód: B01AA03.

Warfarin nebo 4-hydroxykumarin je antikoagulační látka, která brání syntéze koagulačních faktorů, závislé na vitaminu K. Z izomerů warfarinu je S-warfarin zhruba 5-krát účinnější než R-warfarin. Účinek warfarinu je založen na jeho schopnosti zamezit redukci a působení vitaminu K při syntézách koagulačních faktorů II, VII, IX a X. V terapeutických dávkách warfarin brání v syntéze koagulačních faktorů o 30 až 50% a současně redukuje i jejich biologickou aktivitu. Warfarin dosahuje plného účinku po 2 až 7 dnech, během nichž dochází k eliminaci koagulačních faktorů již přítomných v cirkulaci.

5.2

Farmakokinetické vlastnosti

Biologická dostupnost perorálně podávaného warfarinu přesahuje 90% a maximální koncentrace v plazmě je dosaženo za 1,2 hodiny. Podání warfarinu s jídlem zpomaluje, avšak neredukuje míru

absorpce. V určité míře dochází k enterohepatické recirkulaci. Warfarin se silně váže na sérový albumin, přičemž volná frakce kolísá mezi 0,5 a 3%. Distribuční objem činí přibližně 0,14 l/kg.Warfarin prochází placentou, není však vylučován do mateřského mléka. Warfarin je eliminován jaterním metabolismem. Katalýzou CYP2C9 (S-warfarinu) a CYP1A2 a CYP3A (R-warfarinu) je rozložen na neaktivní metabolity, které jsou vylučovány do moči. Eliminační poločas S-warfarinu je 18 až 35 hodin a R-warfarinu 20 až 70 hodin.

5.3

Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Studie na zvířatech prokázaly, že warfarin je teratogenní. V jiných ohledech dostupné předklinické údaje o bezpečnosti neodhalily žádné další informace významné pro člověka.

6.

FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1

Seznam pomocných látek

Monohydrát laktosy Kukuřičný škrob Želatina Magnesium-stearátIndigokarmín (E 132) v 3 mg tabletáchErythrosin (E 127) v 5 mg tabletách

6.2

Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3

Doba použitelnosti

3 roky.

6.4

Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 25°C v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem.

6.5

Druh obalu a velikost balení

HDPE lahvička s HDPE šroubovacím uzávěrem, krabička.Velikost balení: 100 tablet.

6.6

Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Žádné zvláštní požadavky.

7.

DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Orion CorporationOrionintie 1FIN-02200 EspooFinsko

8.

REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

Warfarin Orion 3 mg : 16/011/89-A/CWarfarin Orion 5 mg : 16/011/89-B/C

9.

DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

6.3.1989 / 9.6. 2010

10.

DATUM REVIZE TEXTU

9.6. 2010

OZNAČENÍ NA OBALU

ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU

Krabička

1.

NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

WARFARIN ORION 3 mgtablety

warfarinum natricum

2.

OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK

Jedna tableta obsahuje warfarinum natricum 3 mg

3.

SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK

Obsahuje monohydrát laktosy.

4.

LÉKOVÁ FORMA A VELIKOST BALENÍ

100 tablet

5.

ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ

Perorální podáníPřed použitím si přečtěte příbalovou informaci.

6.

ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOSAH A DOHLED DĚTÍ

Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí.

7.

DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ

8.

POUŽITELNOST

Použitelné do:

9.

ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ

Uchovávejte při teplotě do 25°C v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem.

10.

ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z TAKOVÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ, POKUD JE TO VHODNÉ

Nepoužitelné léčivo vrat´te do lékárny.

11.

NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Orion Corporation, Espoo, Finsko

12.

REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA

Reg.číslo: 16/011/89-A/C

13.

ČÍSLO ŠARŽE

č.š.:

14.

KLASIFIKACE PRO VÝDEJ

Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis.

15.

NÁVOD K POUŽITÍ

16.

INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU

warfarin orion 3 mg

17.

EAN

6 432 100 007 247

MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA MALÉM VNITŘNÍM OBALU

Plastová lékovka

1.

NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU A CESTA/CESTY PODÁNÍ

WARFARIN ORION 3 mgtablety

warfarinum natricum

2.

ZPŮSOB PODÁNÍ

Perorální podání

3.

POUŽITELNOST

Použitelné do:

4.

ČÍSLO ŠARŽE

č.š.:

5.

OBSAH UDANÝ JAKO HMOTNOST, OBJEM NEBO POČET

100 tablet

6.

NÁZEV DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Orion Corporation, Espoo, Finsko