1

Příloha č.1 ke sdělení sp.zn.sukls84852/2012 a sukls 84848/2012

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE

Ultiva 1 mg

Ultiva 2 mg

Prášek pro přípravu injekčního nebo infuzního roztoku

Remifentanili hydrochloridum

Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek

používat, protože obsahuje pro Vás důležité údaje.

-

Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu.

-

Máte-li jakékoli další otázky, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka.

-

Tento přípravek byl předepsán výhradně Vám. Nedávejte jej žádné další osobě. Mohl

by jí ublížit, a to i tehdy, má-li stejné známky onemocnění jako Vy.

- Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři nebo

zdravotní sestře. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které

nejsou uvedeny v této příbalové informaci.

V příbalové informaci naleznete:

1.

Co je přípravek Ultiva a k čemu se používá

2.

Čemu musíte věnovat pozornost, než Vám bude přípravek Ultiva podán

3.

Jak se přípravek Ultiva používá

4.

Možné nežádoucí účinky

5.

Jak přípravek Ultiva uchovávat

6.

Obsah balení a další informace

1.

CO JE PŘÍPRAVEK ULTIVA A K ČEMU SE POUŽÍVÁ

Léčivou látkou přípravku Ultiva je remifentanil. Přípravek Ultiva patří do skupiny léků

nazývaných opioidy. Ty se používají k úlevě od bolesti. Ultiva se liší od dalších léků z této

skupiny tím, že má velmi rychlý nástup účinku a účinkuje po velmi krátkou dobu.

Přípravek Ultiva se používá:

•

k úlevě od bolesti před a v průběhu operace

•

k úlevě od bolesti v době připojení na dýchací přístroj na jednotce intenzivní péče (u

pacientů starších 18 let)

2.

ČEMU MUSÍTE VĚNOVAT POZORNOST, NEŽ VÁM BUDE PŘÍPRAVEK

ULTIVA PODÁN

Přípravek Ultiva Vám nesmí být podán

•

Jestliže jste alergický(á) (přecitlivělý(á)) na remifentanil, na kteroukoli další složku

přípravku Ultiva (viz bod 6) nebo na jiné látky podobné fentanylu

•

Injekčně do míšního kanálu

•

Jako samostatný lék k navození anestezie

→

Pokud si myslíte, že by se Vás cokoli z výše zmíněného mohlo týkat, promluvte si se

svým lékařem nebo zdravotní sestrou dříve, než Vám bude přípravek Ultiva podán.

Zvláštní opatrnosti při použití přípravku Ultiva je zapotřebí

2

•

Jestliže trpíte onemocněním plic (v tomto případě můžete být náchylnější k dýchacím

obtížím)

•

Jestliže je Vám více než 65 let, jste zesláblý(á) nebo máte snížený objem krve a/nebo

nízký krevní tlak (v tomto případě můžete být náchylnější k srdečním poruchám).

→

Pokud si myslíte, že by se Vás cokoli z výše zmíněného mohlo týkat, promluvte si se

svým lékařem nebo zdravotní sestrou dříve, než Vám bude přípravek Ultiva podán.

Vzájemné působení s dalšími léčivými přípravky

Prosím, informujte svého lékaře o všech lécích, které užíváte nebo jste užíval(a) v nedávné

době, včetně přípravků rostlinného původu a dalších přípravků, které jsou dostupné bez

lékařského předpisu.

Zejména informujte svého lékaře, pokud užíváte: léky určené k léčbě srdce nebo vysokého

krevního tlaku, jako jsou beta-blokátory nebo blokátory kalciových kanálů.

Těhotenství a kojení

Pokud jste těhotná nebo si myslíte, že byste mohla být těhotná, nebo pokud těhotenství

plánujete nebo pokud kojíte, poraďte se se svým lékařem.

Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů

Řídit a obsluhovat stroje může být krátce po podstoupení operace nebezpečné. Lékař Vám

řekne, jak dlouho byste měl(a) vyčkat, než znovu budete moci řídit nebo obsluhovat stroje.

→

Neřiďte ani neobsluhujte stroje, dokud se nebudete cítit dobře.

Poté, co Vám byl podán přípravek Ultiva, nepijte alkohol, dokud se plně nezotavíte.

3.

JAK SE PŘÍPRAVEK ULTIVA POUŽÍVÁ

Neočekává se od Vás, že si budete tento lék podávat sám(sama). Vždy Vám bude podáván

pod dohledem zkušeného lékaře.

Přípravek Ultiva vám může být podán:

•

formou jednorázové injekce do žíly

•

formou kontinuální (nepřetržité) infuze do žíly. Tímto způsobem je Vám léčivo

podáváno pomalu po delší časové období.

Způsob, jakým Vám bude léčivo podáno a dávka závisí na:

•

typu operace nebo léčby na jednotce intenzivní péče, kterou podstupujete

•

síle bolesti.

Vhodná dávka přípravku se liší u každého pacienta. U pacientů s poškozením ledvin nebo

jater není zapotřebí dávku upravovat.

Po operaci

Pokud trpíte bolestí, řekněte to svému lékaři nebo zdravotní sestře. Jestliže trpíte bolestí po

ukončení léčebného zákroku, mohou Vám podat jiné léky proti bolesti.

4.

MOŽNÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY

3

Podobně jako všechny léky, může mít i přípravek Ultiva nežádoucí účinky, které se ale

nemusí vyskytnout u každého.

Alergické reakce včetně anafylaktických: U osob užívajících přípravek Ultiva jsou vzácné

(mohou se objevit až u 1 člověka z 1 000). Příznaky zahrnují:

•

vystouplou a svědivou vyrážku (kopřivka)

•

otok obličeje a úst (angioedém), který způsobuje obtíže s dýcháním

•

mdlobu

→

Pokud se u Vás jakýkoli z těchto příznaků objeví, neprodleně kontaktujte lékaře.

Velmi časté nežádoucí účinky

Mohou se objevit u více než 1 člověka z 10:

•

svalová ztuhlost (svalová rigidita)

•

nízký krevní tlak (hypotenze)

•

pocit na zvracení (nauzea) nebo zvracení

Časté nežádoucí účinky

Mohou se objevit až u 1 člověka z 10:

•

pomalá srdeční frekvence (bradykardie)

•

mělké dýchání (dechová deprese)

•

dočasná zástava dechu (apnoe)

•

svědění

Méně časté nežádoucí účinky

Mohou se objevit až u 1 člověka ze 100:

•

potíže s dýcháním (hypoxie, nedostatek kyslíku)

•

zácpa

Vzácné nežádoucí účinky

Mohou se objevit až u 1 člověka z 1 000:

•

pomalá srdeční frekvence (bradykardie) následovaná zástavou srdce

(asystolie/srdeční zástava) u pacientů, kterým je podáván přípravek Ultiva spolu

s dalšími anestetiky

Další nežádoucí účinky

Další nežádoucí účinky se vyskytly u velmi malého množství pacientů, ale jejich přesná

četnost není známa:

•

fyzická potřeba přípravku Ultiva (léková závislost) nebo potřeba postupného

zvyšování dávky, aby bylo dosaženo stejného účinku (léková tolerance)

•

křeče (záchvaty)

•

porucha srdečního rytmu (atrioventrikulární blok)

Nežádoucí účinky, které se mohou projevit po operaci

Časté nežádoucí účinky

•

pooperační třes

•

vysoký krevní tlak (hypertenze)

Méně časté nežádoucí účinky

•

bolesti

4

Vzácné nežádoucí účinky

•

pocit velké únavy nebo ospalosti

Další nežádoucí účinky, které se vyskytly zejména při přerušení léčby po podávání

přípravku Ultiva delším než 3 dny

•

zrychlená srdeční frekvence (tachykardie)

•

vysoký krevní tlak (hypertenze)

•

neklid (agitace)

→

Pokud se kterýkoli z nežádoucích účinků vyskytne v závažné míře nebo pokud Vás

obtěžuje, nebo pokud si všimnete jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této

příbalové informaci, prosím, sdělte to svému lékaři nebo zdravotní sestře.

5.

JAK PŘÍPRAVEK ULTIVA UCHOVÁVAT

Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí.

Přípravek se nesmí používat po uplynutí doby použitelnosti vyznačené na obalu. Doba

použitelnosti se vztahuje k poslednímu dni uvedeného měsíce.

Přípravek uchovávejte při teplotě do 25 °C.

Jakmile je přípravek Ultiva připraven k použití, má se použít ihned. Všechen nepoužitý

roztok má být znehodnocen.

6.

DALŠÍ INFORMACE

Co přípravek Ultiva obsahuje

•

Léčivou látkou je remifentanili hydrochloridum

•

Pomocnými látkami je glycin, kyselina chlorovodíková 10% (k úpravě pH)

•

Po rekonstituci (rozpuštění) podle uvedených instrukcí obsahuje jeden ml roztoku 1 mg

remifentanilu.

Jak přípravek Ultiva vypadá a co obsahuje toto balení

Přípravek Ultiva je k dispozici v těchto silách:

•

Ultiva 1 mg je sterilní bílý až téměř bílý lyofilizovaný prášek pro přípravu injekčního

nebo infuzního roztoku bez endotoxinů a bez konzervantů. Je dodáván v 3 ml injekčních

lahvičkách.

•

Ultiva 2 mg je sterilní bílý až téměř bílý lyofilizovaný prášek pro přípravu injekčního

nebo infuzního roztoku bez endotoxinů a bez konzervantů. Je dodáván v 5 ml injekčních

lahvičkách.

Prášek musí být před použitím smíchán s odpovídající tekutinou (podrobněji viz Informace

pro lékaře a další zdravotníky). Roztok vzniklý po smíchání je čirý a bezbarvý, bez

viditelných částic.

Obě síly přípravku Ultiva jsou dodávány v balení obsahujícím 5 injekčních lahviček.

Držitel rozhodnutí o registraci a výrobce

Držitel rozhodnutí o registraci

5

Glaxo Group Ltd., Greenford, Middlesex, Velká Británie.

Výrobce

Glaxo Wellcome Operations, Barnard Castle, Velká Británie.

GlaxoSmithKline Manufacturing S.p.A., San Polo di Torrille, Parma, Itálie.

Vysvětlení cizojazyčných údajů uvedených na obalech přípravku Ultiva:

EXP = Použitelné do

Lot = Číslo šarže

Tato příbalová informace byla naposledy revidována: 6.6.2012

Následující informace je určena pouze pro lékaře a další zdravotníky

Podrobné informace naleznete v Souhrnu údajů o přípravku

Inkompatibility

Přípravek Ultiva se smí mísit pouze s doporučenými infuzními roztoky (viz odstavec Návod

k použití).

Přípravek Ultiva se nesmí mísit s injekčním roztokem Ringer-laktátu ani s Ringer-laktátem a

5% roztokem glukózy.

Přípravek Ultiva nesmí být smíchán ve stejném intravenózním roztoku s propofolem.

Aplikace přípravku Ultiva v jednom infuzním setu s krví, sérem nebo plazmou se

nedoporučuje. Přítomnost nespecifické esterázy v krevních derivátech může vést k hydrolýze

remifentanilu a jeho inaktivaci.

Přípravek Ultiva by se neměl před podáním mísit s jinými léčivými přípravky.

Doba použitelnosti

Rekonstituovaný roztok

Chemická a fyzikální stabilita po rekonstituci byla prokázána po dobu 24 hodin při 25 °C.

Z mikrobiologického hlediska má být přípravek použit okamžitě. Není-li použit okamžitě,

doba a podmínky uchovávání přípravku po otevření před použitím jsou v odpovědnosti

uživatele a normálně by doba neměla být delší než 24 hodin při 2 ºC až 8 ºC, pokud

rekonstituce neproběhla za kontrolovaných a validovaných aseptických podmínek.

Naředěný roztok

Všechny směsi přípravku Ultiva s infuzními roztoky by měly být užity okamžitě. Veškerý

nepoužitý roztok by měl být vyřazen.

Návod k použití

6

Přípravek Ultiva se pro intravenózní podání připravuje přidáním 1 nebo 2 ml ředidla tak, aby

se získal rekonstituovaný roztok remifentanilu o koncentraci 1 mg/ml. Rekonstituovaný

roztok je čirý, bezbarvý, bez viditelných částic. Po rekonstituci zkontrolujte roztok (pokud to

kontejner dovolí) pro přítomnost částic, zbarvení nebo poškození kontejneru. Vyřaďte

veškerý roztok, u kterého tyto vady pozorujete. Rekonstituovaný roztok je pouze pro jedno

použití. Veškerý nepoužitý materiál musí být vyřazen.

Přípravek Ultiva nemá být podáván manuálně kontrolovanou infuzí bez dalšího ředění na

koncentrace 20 až 250 µg/ml (50 µg/ml je doporučené ředění pro dospělé a 20 až 25 µg/ml

pro pediatrické pacienty ve věku od 1 roku a starší).

Přípravek Ultiva nemá být podáván pomocí TCI bez dalšího ředění (doporučené ředění pro

TCI je 20 až 50 µg/ml).

Ředění je závislé na technických parametrech infuzního zařízení a na předpokládaných

potřebách pacienta.

Pro ředění použijeme jednu z následujících tekutin pro nitrožilní aplikaci:

- voda na injekci (aqua pro iniectione)

- injekční roztok 5% glukózy

- injekční roztok 5% glukózy a 0,9% chloridu sodného

- injekční roztok 0,9% chloridu sodného

- injekční roztok 0,45 % chloridu sodného

Bylo prokázáno, že přípravek Ultiva je kompatibilní s následujícími i.v. roztoky, pokud se

podává do běžící i.v. infuze:

- injekční roztok Ringer-laktátu

- injekční roztok Ringer-laktátu a 5% glukózy

Bylo prokázáno, že přípravek Ultiva je kompatibilní s propofolem, pokud je podávání do

běžící i.v. infuze.

Doporučené rychlosti aplikace infuze remifentanilu při manuálně podávané infuzi, viz bod

6.6 SPC.

Odlepovací štítky umístěné na vnitřní straně víka krabičky jsou určené k nalepení na infuzní

vak pro identifikaci podávaného přípravku, případně do zdravotní dokumentace pacienta,

jako záznam o podaném přípravku včetně čísla šarže a exspirace.

1

Příloha č. 3 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn. sukls3017/2008, sukls3018/2008,

přílohy k sp. zn. sukls237078/2010, sukls229670/2011, sukls237080/2010, sukls229692/2011

Souhrn údajů o přípravku

1.

NÁZEV PŘÍPRAVKU

Ultiva 1 mg

prášek pro přípravu injekčního nebo infuzního roztoku. Ultiva 2 mg

prášek pro přípravu injekčního nebo infuzního roztoku. 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Ultiva 1 mg Remifentanili hydrochloridum 1,1 mg, což odpovídá remifentanilum 1 mg v

jedné lahvičce.

Ultiva 2 mg Remifentanili hydrochloridum 2,2 mg, což odpovídá remifentanilum 2 mg v

jedné lahvičce.

Pokud je připravován podle doporučeného postupu, obsahuje roztok po rekonstituci 1 mg/ml (viz bod 6.6). Pomocné látky: Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. 3. LÉKOVÁ FORMA

Prášek pro přípravu injekčního nebo infuzního roztoku. Bílý až

téměř bílý lyofilizát, celistvý nebo fragmentovaný; po rozpuštění ve vodě na injekce

vznikne čirý bezbarvý roztok bez viditelných částic. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1. Terapeutické indikace

Přípravek Ultiva je indikován jako analgetikum k užití v úvodu a/nebo v průběhu celkové anestezie.

Přípravek Ultiva je indikován k navození analgezie a sedace u uměle ventilovaných pacientů

ve věku 18 let a starších na jednotkách intenzivní péče. 4.2.

Dávkování a způsob podání

Přípravek Ultiva má být podáván pouze na pracovištích plně vybavených pro monitorování a

podporu respiračních a kardiovaskulárních funkcí a pouze osobami zvlášť vyškolenými v aplikaci anestetik a v

rozpoznávání a léčbě očekávaných nežádoucích účinků silně účinných

2

opioidů, včetně kardiopulmonální resuscitace. Školení a výcvik těchto osob musí zahrnovat

také zprůchodnění a udržování průchodnosti dýchacích cest a umělou plicní ventilaci.

Kontinuální infuze přípravku Ultiva musejí být podávány kalibrovaným infuzním zařízením

do kanyly rychle proudící nitrožilní infuze, nebo samostatným žilním přístupem. Přívodní

infuzní set by měl být připojen přímo do nebo co nejblíže k nitrožilní kanyle a předplněný, aby byl mrtvý prostor celé soupravy co nejmenší (další informace viz bod 6.6).

Přípravek Ultiva může být také podáván systémem TCI (target controlled infusion), programovanou infuzí s regulací cílové hladiny pomocí speciální infuzní pumpy vybavené

farmakokinetickým modelem (podle Minta) zohledňujícím věk pacienta a ideální tělesnou hmotnost (LBM).

Je nutné věnovat zvláštní péči tomu, aby se zabránilo uzavření nebo rozpojení infuzních setů

a aby po skončení aplikace přípravku Ultiva byly tyto sety (přívodní set a nitrožilní kanyla)

náležitě očištěny od zbytků roztoku tohoto přípravku (viz bod 4.4).

Přípravek Ultiva je určen výhradně k nitrožilnímu podání a nesmí se podávat epidurálně ani

intratékálně (viz bod 4.3).

Ředění

Přípravek Ultiva může být po rekonstituci dále ředěn (viz body 6.3 a 6.6)

Pro manuálně kontrolovanou infuzi může být přípravek Ultiva ředěn na koncentraci 20 až

250 µg/ml (50 µg/ml je doporučené ředění pro dospělé a 20 až 25 µg/ml pro dětské pacienty

ve věku od 1 roku). Při TCI se u dospělých doporučuje ředění přípravku Ultiva na 20 až 50 µg/ml.

Celková anestezie

Podávání přípravku Ultiva musí být individuální podle odpovědi pacienta.

Dospělí

Podává

ní manuálně kontrolovanou infuzí

Tabulka 1

shrnuje počáteční rychlost injekce/infuze a dávkovací rozmezí:

Tabulka 1

Doporučené dávkování u dospělých

Indikace

Bolusová injekce

remifentanilu

(

µg/kg)

Kontinuální infuze remifentanilu

(

µg/kg/min)

Počáteční rychlost

Rozmezí

Úvod do anestezie

1 (podání nesmí být

kratší než 30 sekund)

0,5 až 1

–—

Udržování anestezie u ventilovaných

pacientů

3

- Oxid dusný (66%)

0,5 až 1

0,4

0,1 až 2

- Isofluran

(počáteční dávka 0,5

MAC)

0,5 až 1

0,25

0,05 až 2

- Propofol

(počáteční dávka 100

µg/kg/min)

0,5 až 1

0,25

0,05 až 2

Podává-

li se přípravek Ultiva formou bolusové injekce, nesmí být toto podání kratší než 30

sekund.

Při doporučených dávkách remifentanil významně snižuje množství hypnotika potřebného k

udržení anestezie. Aby se předešlo zvýšení hemodynamických účinků, jako je hypotenze a bradykardie,

měl by se isofluran a propofol podávat ve výše uvedených doporučených

dávkách (viz odstavec

Souběžná medikace v tomto bodě).

Pro kombinaci remifentanilu s jinými hypnotiky, než která jsou uvedena v Tabulce 1, nejsou

dostupné žádné údaje, na základě kterých by bylo možné stanovit dávkovací doporučení. Úvod do anestezie:

při úvodu do anestezie je nutné podávat přípravek Ultiva spolu se

standardní dávkou hypnotika

, jako je např. propofol, thiopental nebo isofluran. Přípravek

Ultiva lze aplikovat infuzí rychlostí 0,5 až 1 µg/kg/min, s nebo bez pomalé úvodní bolusové injekce v dávce 1 µ

g/kg po dobu minimálně 30 sekund. Pokud se endotracheální intubace

provádí později než 8 až 10 minut po zahájení infuze přípravku Ultiva, pak není úvodní bolusová injekce nutná.

Udržování anestezie u ventilovaných pacientů: po endotracheální intubaci je nutné snížit rychlost inf

uze přípravku Ultiva podle použité anestetické techniky (viz Tabulka 1).

Vzhledem k

rychlému nástupu a krátkému trvání účinku přípravku Ultiva lze rychlost jeho

podávání v

průběhu anestezie titrovat každé 2 až 5 minut, a to směrem vzhůru o 25% až

100%

původně podané dávky nebo směrem dolů o 25% až 50% původně podané dávky tak,

aby bylo dosaženo požadované úrovně µ-opioidní odezvy. Při nedostatečně hluboké anestezii

může být další pomalá bolusová injekce podána každé 2 až 5 minut.

Anestezie u pacientů spontánně ventilujících v průběhu anestezie při zajištěných dýchacích

cestách (např. anestezie pomocí laryngeální masky): při anestezii u spontánně ventilujících

pacientů se zajištěnými dýchacími cestami je pravděpodobné, že dojde k dechovému útlumu.

Je třeba věnovat zvýšenou pozornost úpravě dávky podle potřeb pacienta; může nastat i

potřeba podpůrné ventilace. Doporučená počáteční rychlost infuze pro doplňkovou analgezii

u spontánně ventilujících pacientů v průběhu anestezie je 0,04 µg/kg/min, s titrací podle

účinku. Hodnoceno bylo rozmezí rychlosti infuze 0,025 až 0,1 μg/kg/min.

U spontánně ventilujících pacientů v průběhu anestezie se bolusové injekce nedoporučují.

Přípravek Ultiva by se neměl používat k analgezii u výkonů, kde pacienti zůstávají při v

ědomí nebo nemají žádnou podporu dýchacích cest v průběhu toho výkonu.

Souběžná medikace: remifentanil snižuje množství nebo dávky inhalačních anestetik,

hypnotik a benzodiazepinů potřebných k anestezii (viz bod 4.5).

4

Používá-

li se při anestezii současně s remifentanilem isofluran, thiopental, propofol nebo

temazepam, snižují se dávky těchto léčiv až o 75 %.

Pokyny pro ukončení aplikace/přechod do bezprostřední pooperační fáze: vzhledem k velmi

rychlému odeznění účinku přípravku Ultiva není již po 5 až 10 minutách od ukončení jeho

podávání přítomna žádná reziduální opioidní aktivita. Chirurgickým pacientům, u nichž se

předpokládají pooperační bolesti, je nutné podat analgetika před nebo okamžitě po ukončení podávání

přípravku Ultiva. U analgetik s delším účinkem je třeba ponechat dostatečně

dlouhou dobu k dosažení maximálního účinku. Volba analgetika by se měla přizpůsobit typu

operace a úrovni pooperační péče.

Jestliže před koncem chirurgického výkonu nebyla dostatečně včas podána dlouhodoběji

působící analgetika, může být zapotřebí bezprostředně po operaci pokračovat v aplikaci

přípravku Ultiva k udržení analgezie, dokud dlouhodoběji působící analgetika nedosáhnou

maxima svého účinku.

Pokyny pro užití u uměle ventilovaných pacientů na jednotkách intenzivní péče jsou shrnuty v tomto

bodě, v odstavci Použití v intenzivní péči.

U pacientů ventilujících spontánně se má rychlost infuze přípravku Ultiva zpočátku snížit na 0,1

µ

g/kg/min. Potom se rychlost infuze může každých pět minut zvyšovat nebo snižovat

nejvýše o 0,025

µ

g/kg/min, aby se vyvážila úroveň analgezie a dechové frekvence. Přípravek

Ultiva má být aplikován pouze v prostředí plně vybaveném pro monitorování a podporu

respiračních a kardiovaskulárních funkcí a pod pečlivým dohledem osob zvlášť vyškolených v

rozpoznávání a zvládání respiračních účinků silných opioidů.

U spontánně ventilujících pacientů se k tlumení pooperačních bolesti nedoporučuje podávat

přípravek Ultiva bolusovou injekcí. Podávání pomocí TCI (Target-Controlled Infusion)

Úvod a průběh anestezie u ventilovaných pacientů: u dospělých ventilovaných pacientů je při úvodu do anestezie nebo v

jejím průběhu při užití TCI nutné podávat přípravek Ultiva spolu

s intravenózním

nebo inhalačním hypnotikem (viz Tabulka 1 v tomto bodě, odstavec Celková

anestezie). V kombinaci s

těmito látkami se analgezie dostatečné pro indukci anestezie a

k

operačnímu výkonu obvykle dosahuje s cílovými krevními koncentracemi remifentanilu

v

rozmezí 3 až 8 ng/ml. Ultiva by měla být titrována v závislosti na individuální odpovědi

pacienta. U pacientů podstupujících výrazně dráždivé (bolestivé) zákroky mohou být nezbytné dávky až 15 ng/ml. Ve výše uvedených dávkách remifentanil význam

ně snižuje množství hypnotika nutného

k udržení anestezie. Aby se zabránilo

zvýšení hemodynamických účinků, jako je hypotenze a

bradykardie,

je třeba podávat isofluran a propofol tak, jak je uvedeno výše (viz Tabulka 1 a v

odstavci

Souběžná medikace v tomto bodě).

Informace týkající se krevních koncentrací remifentanilu dosažených při manuálně kontrolované infuzi viz Tabulka 11. Vzhledem k

nedostatečným údajům se nedoporučuje podávání přípravku Ultiva za pomoci

TCI při anestezii se spontánní ventilací.

5

Pokyny pro ukončení aplikace/přechod do bezprostřední pooperační fáze: na konci operace,

kdy je infuze za pomoci TCI ukončena nebo jsou sníženy cílové koncentrace, dojde

pravděpodobně k obnovení spontánní respirace při vypočtené koncentraci remifentanilu v

rozmezí 1 až 2 ng/ml. Podobně jako u manuálně kontrolované infuze je třeba ještě před

ukončením operace podat dlouhodobě působící analgetika (viz Podávání manuálně kontrolovanou infuzí -

Pokyny pro ukončení aplikace/přechod do bezprostřední pooperační

fáze v tomto

bodě).

Vzhledem k

nedostatečným údajům není podávání přípravku Ultiva pomocí TCI

k

postoperační analgezii doporučeno.

Pediatričtí pacienti (ve věku od 1 do 12 let)

Společné podávání přípravku Ultiva a intravenózního anestetika k uvedení do anestezie

nebylo podrobně studováno a proto není doporučeno.

Podávání přípravku Ultiva pomocí TCI nebylo u pediatrických pacientů studováno a proto

není podávání přípravku Ultiva pomocí TCI u těchto pacientů doporučeno. Pro udržování

anestezie se doporučují následující dávky přípravku Ultiva: Tabulka 2

Doporučené dávkování pro udržování anestezie u pediatrických pacientů (ve věku

od 1 do 12 let)

*Souběžně používané

anestetikum

Bolusová injekce

remifentanilu

(

µg/kg)

Kontinuální infuze remifentanilu

(

µg/kg/min)

Počáteční rychlost

Typická

udržovací

rychlost

Halothan (úvodní dávka 0,3 MAC)

1

0,25

0,05 až 1,3

Sevofluran (úvodní dávka 0,3 MAC)

1

0,25

0,05 až 0,9

Isofluran (úvodní dávka 0,5 MAC)

1

0,25

0,06 až 0,9

* podávané společně se směsí oxid dusný/kyslík v poměru 2:1 Podává-

li se přípravek Ultiva bolusovou injekcí, nesmí být toto podání kratší než 30 sekund.

Vlastní chirurgický výkon nesmí začít dříve než 5 minut po zahájení infuze přípravku Ultiva, pokud nebyla

souběžně podána bolusová dávka tohoto přípravku. Při podávání samotného

oxidu dusného (70%) s

přípravkem Ultiva má být typická udržovací rychlost infuze v rozmezí

0,4 až 3

µ

g/kg/min. Ačkoli nebyly provedeny specifické studie u dětí, údaje z klinických

studií u dospělých naznačují, že vhodnou počáteční rychlostí je 0,4 µg/kg/min. Pediatričtí

6

pacienti by měli být monitorováni a dávka titrována podle hloubky analgezie vhodné pro daný chirurgický výkon.

Souběžná medikace: ve výše uvedených doporučených dávkách remifentanil významně

snižuje množství hypnotika potřebné k udržení anestezie. Aby se předešlo zvýšení

hemodynamických účinků, jako je hypotenze a bradykardie, měl by se isofluran, halothan a

sevofluran podávat ve výše uvedených doporučených dávkách. Pro kombinaci remifentanilu s jinými hypnotiky, než která jsou uvedena v tabulce výše, nejsou dostupné žádné údaje, na

základě kterých by bylo možné stanovit dávkovací doporučení (viz tento bod, odstavec

Dospělí - Souběžná medikace).

Pokyny pro péči o pacienta bezprostředně po operaci

Zahájení podávání alternativních analgetik před ukončením podávání přípravku Ultiva:

vzhledem k velmi rychlému odeznění účinku přípravku Ultiva není již po 5 až 10 minutách

od ukončení jeho podávání přítomna žádná reziduální opioidní aktivita. Chirurgickým

pacientům, u nichž se předpokládají pooperační bolesti, je nutné podat analgetika před

ukončením podávání přípravku Ultiva. Je třeba poskytnout dostatečný časový interval pro

dosažení nástupu maximálního účinku dlouhodobě působících analgetik. Volba analgetika,

jeho dávka a doba podávání by měla být předem naplánována a musí se přizpůsobit typu

operace a úrovni pooperační péče (viz bod 4.4).

Novorozenci a kojenci (ve věku do 1 roku) K dispozici jsou pouze omezené zkušenosti z klinických studií týkající se užití remifentanilu

u novorozenců a kojenců (děti mladší 1 roku, viz bod 5.1). Farmakokinetický profil

remifentanilu u novorozenců a kojenců (děti ve věku do 1 roku) je po korekci podle rozdílů v

tělesné hmotnosti srovnatelný s farmakokinetickým profilem u dospělých (viz bod 5.2).

Nicméně vzhledem k nedostatečným klinickým údajům nelze stanovit doporučení pro

dávkování u této věkové skupiny. Použití TIVA (Total Intravenous anaesthesia): K dispozici jsou omezené zkušenosti z

klinických studií týkajících se užití remifentanilu pro TIVA u kojenců (viz bod 5.1).

Klinické údaje však nejso

u dostatečné k tomu, aby bylo možno na jejich základě provést

doporučení pro dávkování. Anestezie v kardiochirurgii

Podávání pomocí manuálně kontrolované infuze

Tabulka 3

Doporučené dávkování při anestezii v kardiochirurgii

Indikace

Bolusová injekce

remifentanilu

(

µg/kg)

Kontinuální infuze remifentanilu

(

µg/kg/min)

počáteční

rychlost

typická

udržovací

rychlost

Intubace

nedoporučuje se

1

–—

7

Udržování anestezie - Isofluran

(počáteční dávka 0,4 MAC)

- Propofol

(počáteční dávka 50 µg/kg/min)

0,5 až 1

0,5 až 1

1

1

0,003 až 4

0,01 až 4,3

Pokračování v pooperační

analgezii před extubací

nedoporučuje se

1

0 až 1

Úvod do anestezie: po podání hypnotika k

dosažení ztráty vědomí se má přípravek Ultiva

podávat infuzí o počáteční rychlosti 1 µg/kg/min. Použití bolusových injekcí přípravku Ultiva

se při indukci anestezie u kardiochirurgických pacientů nedoporučuje. K endotracheální intubac

i se má přistoupit nejdříve 5 minut po zahájení infuze přípravku Ultiva.

Udržování anestezie:

po endotracheální intubaci se má rychlost infuze přípravku Ultiva

titrovat podle individuálních potřeb pacienta. V případě potřeby je možné podávat i

doplňkové bolusové dávky. Vysoce rizikovým kardiakům, např. se slabou ventrikulární

funkcí nebo při operaci srdečních chlopní, má být podávána bolusová dávka maximálně 0,5

µ

g/kg. Tato doporučení pro dávkování platí i při kardiochirurgických výkonech

v

mimotělním oběhu (kardiopulmonálním bypassem) v řízené hypotermii (viz bod 5.2

Farmakokinetické vlastnosti, Anestezie v kardiochirurgii).

Souběžná medikace: ve výše uvedených doporučených dávkách remifentanil významně

snižuje množství hypnotika potřebné k udržení anestezie. Aby se předešlo zvýšení

hemodynamických účinků, jako je hypotenze a bradykardie, měl by se isofluran nebo

propofol podávat ve výše uvedených doporučených dávkách. Pro kombinaci remifentanilu s jinými hypnotiky, než která jsou uvedena v tabulce výše, nejsou dostupné žádné údaje, na

základě kterých by bylo možné stanovit dávkovací doporučení (viz tento bod Dospělí -

Souběžná medikace).

Pokyny pro pooperační péči o pacienta

Pokračování v pooperační analgezii přípravkem Ultiva před extubací: doporučuje se, aby se

během převodu pacientů na oddělení pooperační péče zachovala rychlost infuze přípravku Ultiva z

poslední operační fáze. Po přijetí na oddělení pooperační péče musí být pečlivě

monitorována hloubka anestezie a sedace a rychlost infuze přípravku Ultiva přizpůsobena

individuálním potřebám pacienta (další informace týkající se léčebného postupu u pacientů

na jednotce intenzivní péče viz odstavec Použití v intenzivní péči v tomto bodě).

Zvolení alternativní analgezie před ukončením podávání přípravku Ultiva: vzhledem k velmi

rychlému odeznění účinku přípravku Ultiva není již po 5 až 10 minutách od ukončení jeho

podávání přítomna žádná reziduální opioidní aktivita. V dostatečném předstihu před

zastavením aplikace přípravku Ultiva musejí být pacientům podána alternativní analgetika a

sedativa, aby mohl nastoupit jejich terapeutický účinek. Volba konkrétních léčiv, jejich

dávkování a doba podání by měla být naplánována před extubací.

Doporučení pro ukončení podávání přípravku Ultiva: vzhledem k velmi rychlému odeznění

účinku přípravku Ultiva byly u kardiochirurgických pacientů zaznamenány bezprostředně po

ukončení podávání přípravku Ultiva hypertenze, třesavka a bolesti (viz bod 4.8). Aby se

snížilo riziko těchto nežádoucích účinků, musí být před ukončením infuze přípravku Ultiva podána alternativní analgetika (tak, jak je uvedeno výše).

Infuzi přípravku Ultiva se

8

doporučuje ukončit postupným snižováním dávky o 25% a to v přinejmenším 10minutových intervalech až do úplného vysazení infuze.

Při odpojování od ventilátoru se rychlost infuze přípravku Ultiva nemá zvyšovat. Rychlost

infuze se má pouze snižovat a případná potřeba zvýšené analgezie se má krýt doplňkovým podáním alternativních analgetik.

Hemodynamické změny, např. hypertenzi a tachykardii, se

doporučuje korigovat jinými vhodnými léčivy. Pokud jsou podávány jiné opioidy

jako součást režimu k přechodu na alternativní analgezii,

musí být pacient

pečlivě sledován. Přínos z poskytnutí odpovídající analgezie v pooperačním

období musí

vždy převážit potenciální riziko dechového útlumu souvisejícího s těmito

přípravky. Podávání pomocí TCI Úvod do anestezie a udržování anestezie:

u dospělých ventilovaných pacientů je při úvodu do

anestezie nebo při udržování anestezie při užití TCI nutné podávat přípravek Ultiva spolu s intravenózním

nebo inhalačním hypnotikem (viz Tabulka 3). V kombinaci s těmito látkami

se analgezie dosta

tečné pro kardiochirurgický výkon obvykle dosahuje při horní hranici

rozmezí cílových krevních koncentrací remi

fentanilu doporučených pro všeobecnou

chirurgii

. Při titraci remifentanilu v závislosti na individuální odpovědi pacienta byly

v klinických studiích použity krevní koncentrace až do 20 ng/ml. Ve výše uvedených dávkách

remifentanil významně snižuje dávky hypnotik nutných k udržení anestezie. Aby se zabránilo

zvýšení hemodynamických účinků, jako je hypotenze a bradykardie, je třeba podávat isofluran a propofol tak, jak je uvedeno výše (viz Tabulka 3 a odstavec

Souběžná medikace

v tomto

bodě)

Informace týkající se krevních koncentrací remifentanilu získaných při manuálně kontrolované infuzi viz Tabulka 11.

Pokyny pro ukončení aplikace/přechod do bezprostřední pooperační fáze: na konci operace,

kdy je infuze za pomoci TCI ukončena nebo jsou sníženy cílové koncentrace, dojde k

obnovení spontánní respirace pravděpodobně při vypočtené koncentraci remifentanilu

v

rozmezí 1 až 2 ng/ml. Podobně jako u manuálně kontrolované infuze je třeba ještě před

ukončením operace podat dlouhodobě působící analgetika (viz odstavec Podávání pomocí

manuálně kontrolované infuze - Doporučení pro ukončení podávání přípravku Ultiva v tomto

bodě). Vzhledem k

nedostatečným datům nelze vytvořit doporučení k použití přípravku Ultiva

formou TCI pro pooperační analgezii. Pou

žití v intenzivní péči

Dospělí

Přípravek Ultiva může být podáván k navození analgezie u uměle ventilovaných pacientů na

jednotce intenzívní péče. Sedativa se doplňují podle potřeby.

Bezpečnost a účinnost přípravku Ultiva u uměle ventilovaných pacientů na jednotce intenzivní

péče byla hodnocena v dobře kontrolovaných klinických studiích po dobu až 3 dnů

(viz odstavec

Pacienti se sníženou funkcí ledvin vyžadující intenzivní péči v tomto bodě a

v

bodě 5.2). Proto není doporučeno používat přípravek Ultiva k delší léčbě, než jsou 3 dny.

9

Použití přípravku Ultiva pomocí TCI nebylo hodnoceno u pacientů na jednotce intenzivní

péče a proto podávání přípravku Ultiva pomocí TCI není u těchto pacientů doporučeno.

Doporučená úvodní dávka přípravku Ultiva pro dospělé je od 0,1 μg/kg/min (6 μg/kg/hod) do

0,15 μg/kg/min (9 μg/kg/hod). Rychlost infuze by měla být zvyšována postupně o 0,025

μg/kg/min (1,5 μg/kg/hod) tak, aby bylo dosaženo žádané úrovně analgezie. Po každém

zvýšení dávky by měly následovat minimálně pětiminutové intervaly. Úroveň analgezie a sedace

by měla být pečlivě monitorována, pravidelně vyhodnocována a rychlost infuze

přípravku Ultiva přizpůsobena hloubce analgezie. Jestliže je dosaženo dávky 0,2 μg/kg/min

(12 μg/kg/hod) a není dosaženo požadované hloubky sedace, doporučuje se přidání vhodného

sedativa (viz níže). Dávka tohoto sedativa by měla být přizpůsobena požadované úrovni

sedace. Pokud je třeba dosáhnout lepší úrovně analgezie, je možné dále zvyšovat dávku

přípravku Ultiva o 0,025 μg/kg/min (1,5 μg/kg/hod). Tabulka 4 shrnuje úvodní infuzní dávky a typický rozsah dávkování

pro zajištění analgezie u

jednotlivých pacientů: Tabulka 4

Doporučené dávkování pro užívání přípravku Ultiva na jednotkách intenzivní péče

Kontinuální infuze

μg/kg/min (μg/kg/hod)

Úvodní rychlost

Rozsah

0,1 (6) – 0,15 (9)

0,006 (0,38)– 0,74 (44,6)

Podávání přípravku Ultiva formou bolusu se na jednotkách intenzivní péče nedoporučuje.

Podání přípravku Ultiva sníží nároky na současné podávání dalších sedativ. Obvyklé úvodní dávky sedativ, pokud jsou nutná, jsou uvedeny v Tabulce 5. Tabulka 5

Doporučená zahajovací dávka sedativ, pokud jsou nutná:

Sedativum

Bolus (mg/kg)

Infuze (mg/kg/h)

Propofol

do 0,5

0,5

Midazolam

do 0,03

0,03

Aby byla možná titrace

dávky obou léků, přidané sedativum by se nemělo používat ve směsi s

přípravkem Ultiva.

Přídatná analgezie u uměle ventilovaných pacientů podstupujících dráždivé (bolestivé) zákroky:

aby bylo dosaženo dostatečné analgezie u uměle ventilovaných pacientů

podstupujících nepříjemné a/nebo bolestivé zákroky, jako je endotracheální odsávání,

převazy ran a fyzioterapie, může být nezbytné zvýšení dosavadní dávky přípravku Ultiva. Je

doporučené udržovat dávku přípravku Ultiva alespoň na úrovni 0,1 μg/kg/min (6 μg/kg/hod)

po dobu minimálně 5 minut před začátkem výše uvedených nepříjemných zákroků. Další

zvýšení dávky přípravku Ultiva o 25 – 50 % může následovat každé 2 až 5 minut, pokud

předpokládáme zvýšené nároky na analgezii. K dosažení anestezie u těchto zákroků byla

10

použita průměrná dávka 0,25 μg/kg/min (15 μg/kg/hod) s maximem 0,74 μg/kg/min (45

μg/kg/hod).

Zavedení alternativní analgezie před ukončením podávání přípravku Ultiva: vzhledem k

velmi rychlému odeznění účinku přípravku Ultiva není již po 5 až 10 minutách od ukončení

jeho podávání přítomna žádná reziduální opioidní aktivita. Při podávání přípravku Ultiva je

třeba vzít v úvahu možnost vzniku tolerance a hyperalgezie. Z těchto důvodů musejí být v

dostatečném předstihu před zastavením aplikace přípravku Ultiva pacientům podána

alternativní analgetika a sedativa k prevenci hyperalgezie a souvisejících hemodynamických

změn. Tyto látky musí být podány s dostatečným předstihem, aby stihl nastoupit jejich

terapeutický účinek. Zvolena mohou být dlouhodobě působící analgetika perorální, intravenózní

nebo lokální analgetika kontrolovaná sestrou nebo pacientem. Dávky těchto

analgetik mají být při snižování dávky přípravku Ultiva titrovány podle individuálních potřeb pacienta. Vo

lba konkrétních léčiv, jejich dávkování a doba podání mají být naplánovány před

ukončením podávání přípravku Ultiva.

Při prodlouženém podávání μ-opioidních agonistů existuje možnost rozvoje tolerance.

Pokyny pro extubaci a ukončení podávání přípravku Ultiva: k dosažení hladkého vysazení

přípravku Ultiva se doporučuje postupné snižování dávky na 0,1 μg/kg/min (6 μg/kg/hod) až

jednu hodinu před extubací pacienta.

Po extubaci by měla být dávka přípravku Ultiva snižována o 25 % v alespoň 10minutových inte

rvalech, až do úplného ukončení infuze. Během postupného snižování umělé ventilační

podpory by neměla být dávka přípravku Ultiva zvyšována, dávka by měla být pouze

snižována a v případě potřeby by měla být použita jiná analgetika.

Po ukončení aplikace přípravku Ultiva by měla být intravenózní kanyla pročištěna nebo

odstraněna, aby se zabránilo neúmyslnému podání léčiva.

Pokud jsou při přechodu k alternativní analgezii podávány jiné opioidy, musí být pacient

pečlivě sledován. Přínos z podávání analgetik v pooperačním období by měl vždy převážit potenciální riziko dechového útlumu.

Pediatričtí pacienti vyžadující intenzivní péči

Údaje o použití přípravku Ultiva u dětských pacientů nejsou dostupné. Pacienti se sníženou funkcí ledvin vyžadující intenzivní

péči

U pacientů se zhoršenou funkcí ledvin, včetně těch, kteří vyžadují umělou podporu funkce

ledvin, není třeba upravovat doporučené dávky přípravku Ultiva. Vylučování karboxylového

metabolitu je však u pacientů se sníženou funkcí ledvin sníženo (viz bod 5.2).

Zvláštní skupiny pacientů Starší pacienti (nad 65 let) Celková anestezie:

protože u starších pacientů byla pozorována vyšší citlivost na

farmakologické účinky remifentanilu, má být úvodní dávka remifentanilu u pacientů starších než 65 let o polov

inu nižší, než je doporučená dávka pro dospělé; později má být dávka

titrována podle individuální potřeby nemocného. Toto přizpůsobení dávky se týká všech fází

11

anestezie (tj. úvodu do anestezie,

při jejím udržování i při pokračování v analgezii

bezprostředně po operaci).

Vzhledem ke zvýšené citlivosti starších pacientů na přípravek Ultiva by měla být počáteční

cílová koncentrace při použití TCI v rozmezí 1,5 až 4 ng/ml s následnou titrací dle odpovědi pacienta. Anestezie v kardiochirurgii:

počáteční snížení dávky není nutné (viz odstavec Anestezie

v kardiochirurgii v tomto bod

ě).

Intenzivní péče: není zapotřebí snižovat úvodní dávku (viz odstavec Použití v intenzivní péči v tomto bod

ě).

Obézní pacienti

Při manuálně kontrolované infuzi se u obézních pacientů doporučuje dávku přípravku Ultiva snížit a stanovit

podle ideální tělesné hmotnosti, protože clearance a distribuční objem

remifentanilu u této populace korelují více s ideální než se skutečnou tělesnou hmotností.

Při výpočtu ideální tělesné hmotnosti (LBM) použité ve farmakokinetickém modelu podle

Minta je LBM pravděpodobně podhodnocována u žen s indexem tělesné hmotnosti (BMI) vyšším než 35 kg/m

2

a u mužů s BMI vyšším než 40 kg/m2. Aby se u těchto pacientů zamezilo

podání nedostatečné dávky, měl by být remifentanil při použití TCI titrován pečlivě v

závislosti na individuální odpovědi pacienta.

Porucha funkce ledvin Na základ

ě dosavadních hodnocení není u pacientů s poruchou renálních funkcí (včetně

pacientů na jednotce intenzivní péče) nutná úprava dávky. Porucha funkce jater Studie provedené s

omezeným počtem pacientů s poruchou jaterních funkcí neopravňují k

žádným zvláštním

doporučením pro dávkování. Nicméně pacienti se závažnou poruchou

jaterních funkcí mohou být mírně citlivější k vlivu remifentanilu na útlum dechového centra (viz bod 4.4). Ti

to pacienti by měli být pečlivě sledováni a dávka remifentanilu upravena

podle jejich individuálních potřeb. Neurochirurgické výkony Dosavadní limitované zkušenosti s pacienty podstupujícími neurochirurgické operace

ukázaly, že nejsou zapotřebí žádná zvláštní doporučení týkající se dávkování. Pacienti s ASA III/IV Celková anestezie:

protože u pacientů s klasifikací ASA III/IV lze očekávat výraznější

hemodynamické účinky silných opioidů, je při podávání přípravku Ultiva těmto pacientům

nutná zvláštní opatrnost. Doporučuje se snížení počáteční dávky a následná titrace podle

odezvy. U pediatrických pacientů nejsou k dispozici dostatečné údaje, na jejichž základě by

bylo možno uvést doporučené dávkování.

Při použití TCI by měly být u pacientů s ASA III/IV použity nižší počáteční cílové hodnoty v rozmezí 1,5 až 4 ng/ml,

které by měly být postupně upravovány dle odpovědi pacienta.

12

Anestezie v kardiochirurgii:

počáteční snížení dávky není nutné (viz odstavec Anestezie

v kardiochirurgii v tomto bod

ě).

4.3

Kontraindikace

Protože přípravek Ultiva obsahuje glycin, je jeho použití pro epidurální a intratékální

anestezii kontraindikováno (viz bod 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

přípravku).

Přípravek Ultiva je kontraindikován při přecitlivělosti na léčivou látku, kteroukoliv složku

přípravku a na jiné analogy fentanylu. Použití p

řípravku Ultiva jako samostatné látky k navození anestezie je kontraindikováno.

4.4

Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Přípravek Ultiva má být podáván pouze na pracovištích plně vybavených pro monitorování a

podporu respiračních a kardiovaskulárních funkcí a pouze osobami zvlášť vyškolenými v aplikaci anestetik a v

rozpoznávání a léčbě očekávaných nežádoucích účinků silně

působících opioidů, včetně kardiopulmonální resuscitace. Školení a výcvik těchto osob musí

zahrnovat také zprůchodnění a udržování průchodnosti dýchacích cest a umělou plicní ventilaci. U

uměle ventilovaných pacientů na jednotce intenzivní péče se nedoporučuje léčba

přípravkem Ultiva déle než 3 dny.

Rychlé odeznění účinku/přechod k alternativní analgezii

Vzhledem k velmi rychlému odeznění účinku přípravku Ultiva není již po 5 až 10 minutách

od ukončení jeho podávání přítomna žádná reziduální opioidní aktivita. Chirurgickým

pacientům, u nichž se předpokládají pooperační bolesti, je nutné podat analgetika před

ukončením podávání přípravku Ultiva. Při použití u pacientů na jednotce intenzivní péče je

třeba zvážit možnost rozvoje tolerance, hyperalgezie a souvisejících hemodynamických

změn. Před ukončením podávání přípravku Ultiva musí být pacientům podána alternativní analgetika a sedativa. K

dosažení terapeutického účinku dlouhodobě působících analgetik

musí být tato analgetika podána v

dostatečném časovém předstihu před ukončením aplikace

přípravku Ultiva. Výběr analgetika, dávka a doba podání by měly být naplánovány předem a

měly by se přizpůsobit typu operace a úrovni pooperační péče. Pokud jsou při přechodu k alternativní analgezii podávány další opioidy,

měl by prospěch z poskytnutí odpovídající

analgezie v

pooperačním období vždy převážit nad potenciálním rizikem dechového útlumu

souvisejícím s

těmito přípravky.

Ukončení léčby

Při rychlém přerušení léčby, zvláště po prolongovaném podávání (déle než 3 dny), byly

zaznamenány příznaky z vysazení remifentanilu, včetně tachykardie, hypertenze a agitace.

Pokud byly zaznamenány, bylo přínosné infuzi znovu zavést a poté ji postupně vysazovat. U

uměle ventilovaných pacientů na jednotkách intenzivní péče se nedoporučuje léčba

přípravkem Ultiva delší než 3 dny. Svalová ztuhlost (rigidita) –

prevence a léčba

13

I při podávání doporučených dávek může nastat svalová ztuhlost. Stejně jako u jiných

opioidů souvisí výskyt svalové ztuhlosti s dávkou a rychlostí aplikace. Proto má bolusová injekce

trvat minimálně 30 sekund.

Svalovou rigiditu navozenou remifentanilem je nutné korigovat podpůrnými opatřeními, vhodnými pro klinický stav nemocného. Silná svalová rigidita vzniklá v úvodu anestezie má

být léčena podáním neuromuskulárního blokátoru a/nebo doplňkovým podáním hypnotika.

Svalovou rigiditu vzniklou během aplikace remifentanilu jako analgetika lze korigovat zastavením infuze remifentanilu nebo snížením její rychlosti. K

odeznění svalové rigidity

dojde během několika minut po zastavení infuze s remifentanilem. Alternativně lze podat lék

ze skupiny opioidních antagonistů, který však může snížit nebo zcela zrušit analgetický

účinek remifentanilu. Dechová deprese –

prevence a léčba

Stejně jako u ostatních silných opioidů je hluboká analgezie doprovázená výrazným útlumem dech

u. Proto lze tento přípravek používat pouze tam, kde je k dispozici zařízení pro

monitorování a resuscitaci při útlumu dýchání. Zvláštní péče by měla být věnována

pacientům s respirační dysfunkcí. Dojde-li k útlumu dýchání, je nutné provést okamžitá

opatření, včetně snížení rychlosti infuze o 50 % nebo její dočasné přerušení. Na rozdíl od

jiných analogů fentanylu nebyl u přípravku Ultiva pozorován návrat útlumu dýchání, a to

dokonce ani po delší aplikaci. Vzhledem k tomu, že pooperační období může ovlivnit více

faktorů, je důležité, aby po skončení celkové anestezie remifentanilem byl nemocný, dříve

než přestane být pod intenzivním dohledem, plně při vědomí s normální frekvencí dechu.

Kardiovaskulární účinky Riziko kardiovaskulárních nežádoucích

účinků jako jsou hypotenze a bradykardie (které

mohou zřídka vést až k asystolii/srdeční zástavě (viz body 4.5 a 4.8)), lze zmírnit snížením

rychlosti podání přípravku Ultiva, úpravou dávky současně podávaných anestetik nebo

případným použitím vhodných infuzních roztoků, vazopresorických léčiv nebo anticholinergik.

Celkově oslabení, hypovolemičtí, hypotensní nebo starší pacienti mohou být na

kardiovaskulární účinky remifentanilu citlivější. Neúmyslné podání

Po ukončení aplikace může v infuzním setu nebo v kanylách zůstat určité množství přípravku

Ultiva, které při propláchnutí infuzního setu infuzní tekutinou, nebo jinými léky může

vyvolat opioidní účinky – útlum dechu, apnoe a/nebo svalovou rigiditu. Tomu lze předejít

tím, že se Ultiva podává buď do přívodní kanyly rychle proudící nitrožilní infuze, nebo

samostatným jednoúčelovým žilním přístupem, který se po skončení aplikace odstraní. Novorozenci/kojenci

O užití u novorozenců/kojenců (děti do 1 roku) jsou k dispozici pouze omezené údaje (viz body 4.2, odstavec Novorozenci a kojenci (ve v

ěku do 1 roku) a 5.1).

Léková závislost

Přípravek Ultiva, stejně jako jiné opioidy, může vést ke vzniku závislosti.

14

4.5

Interakce s

jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Remifentanil není metabolizován

plazmatickou cholinesterázou, a proto se nepředpokládají

interakce s přípravky metabolizovanými tímto enzymem.

Stejně jako u ostatních opioidů je třeba při podávání remifentanilu manuálně nebo pomocí

TCI snížit dávky inhalačních a nitrožilních anestetik a benzodiazepinů používaných během anestezie (viz bod 4.2).

Jestliže se dávky souběžně aplikovaných léčiv s tlumivým účinkem

na CNS nesníží, může se u pacientů výskyt nežádoucích účinků těchto léčiv zvýšit.

U pacientů, kterým jsou souběžně aplikována léčiva s kardiodepresivními účinky, např. β-

blokátory nebo blokátory kalciových kanálů, se mohou kardiovaskulární účinky přípravku

Ultiva (hypotenze a bradykardie, viz bod 4.4 a 4.8) vystupňovat. 4.6

Fertilita, t

ěhotenství a kojení

Odpovídající a dostatečně kontrolované studie u těhotných žen nebyly provedeny. Přípravek Ultiva je možné v

těhotenství podávat pouze pokud potenciální přínos převýší potenciální

riziko pro plod.

Není známo, zda je remifentanil vylučován do lidského mateřského mléka. Protože však analo

gy fentanylu jsou do lidského mateřského mléka vylučovány a po podání remifentanilu

byly nalezeny v

mléku samic potkanů složky od remifentanilu odvozené, doporučuje se

přerušit kojení na dobu 24 hodin po podání remifentanilu.

Vliv na průběh porodu K

tomu, aby bylo možné remifentanil doporučit k aplikaci během porodu, ať už per vias

naturales nebo per sectionem caesaream

, není dostatek údajů.

Remifentanil prochází placentární bariérou a analogy fentanylu mohou u dítěte způsobit útlum dechového centra.

4.7. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Po anestezii remifentanilem by pacient neměl řídit ani obsluhovat stroje. Lékař by měl

rozhodnout, kdy tyto aktivity mohou být znovu zahájeny. Je vhodné, aby byl pacient při

návratu domů doprovázen další osobou a aby se vyvaroval konzumace alkoholických nápojů.

4.8. Nežádoucí účinky

K nejčastějším nežádoucím účinkům v souvislosti s podáním remifentanilu patří přímé

důsledky farmakologických účinků µ-opioidních agonistů. Tyto nežádoucí účinky vymizí

během několika minut po zastavení aplikace remifentanilu nebo snížení její rychlosti.

Frekvence nežádoucích účinků je definována následovně: velmi časté (≥ 1/10 ), časté (≥ 1/100 až <

1/10), méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100), vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000), velmi

vzácné (<

1/10 000), není známo (z dostupných údajů není možné stanovit).

Poruchy imunitního systému

Vzácné:

U pacientů, kterým byl podáván remifentanil v kombinaci s jedním nebo více anestetiky,

byly zaznamenány alergické reakce včetně anafylaxe.

15

Psychiatrické poruchy

Není známo:

Léková závislost.

Poruchy nervového systému

Velmi časté:

Ztuhlost (rigidita) kosterního svalstva

Vzácné:

Sedace (při probouzení z celkové anestezie)

Není známo:

Konvulze

Srdeční poruchy

Časté:

Bradykardie

Vzácné:

Asystolie/srdeční zástava, obvykle

předcházená bradykardií, byla zaznamenána u

pacientů dostávajících remifentanil spolu s dalšími anestetiky.

Není známo:

Atrioventrikulární blok

Cévní poruchy

Velmi časté:

Hypotenze

Časté:

Pooperační hypertenze

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy

Časté:

Akutní dechová deprese, apnoe

Méně časté

Hypoxie

Gastrointestinální poruchy

Velmi

časté:

Nauzea, zvracení

Méně časté:

Zácpa

Poruchy kůže a podkožní tkáně

Časté:

Pruritus

Celkové poruchy a reakce v

místě aplikace

Časté:

Pooperační třes

Méně časté:

Pooperační bolesti

Není známo:

Léková tolerance

16

Ukončení léčby

Při rychlém přerušení léčby, zvláště po prolongovaném podávání delším než 3 dny (viz bod

4.4), byly zaznamenány příznaky z vysazení remifentanilu, včetně tachykardie, hypertenze a agitace.

4.9 Předávkování

Stejně jako u všech silných opioidních analgetik by se i u remifentanilu mohlo předávkování

projevit jeho vystupňovanými farmakologicky předvídatelnými účinky. Vzhledem k velmi

krátkému trvání účinku přípravku Ultiva je možnost škodlivých účinků plynoucích z

předávkování omezena na časové období bezprostředně následující po podání léčiva.

Odezva na zastavení přívodu léčiva do organismu je rychlá; návrat k výchozímu stavu nastává do deseti minut.

V

případě předávkování nebo při podezření na předávkování je třeba učinit tato opatření:

zastavit podávání přípravku Ultiva, zajistit průchodnost dýchacích cest, zahájit asistovanou

nebo řízenou ventilaci s kyslíkem a udržovat adekvátní kardiovaskulární funkce. Je-li útlum

dechu spojen se svalovou rigiditou, může být k usnadnění asistované nebo řízené ventilace

potřebná aplikace neuromuskulárního blokátoru. Hypotenzi lze léčit nitrožilním přívodem

tekutin a podáním vazopresorických léčiv; mohou být použita i další podpůrná opatření.

Jako specifické antidotum pro zvládnutí těžkého útlumu dechu a svalové rigidity lze nitro

žilně podat lék ze skupiny opioidních antagonistů, např. naloxon. Je nepravděpodobné,

že by útlum dechu po předávkování přípravkem Ultiva trval déle než účinek opioidního antagonisty. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1. Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: opioidní anestetikum ATC kód N01A H06 Remifentanil je selektivní µ-opioidní agonista s rychlým nástupem a velmi krátkým trváním účinku. µ-opioidní účinnost remifentanilu antagonizují opioidní antagonisté, jako je naloxon.

Po podání remifentanilu pacientům a zdravým dobrovolníkům v bolusových dávkách až do 30

µg/kg nenastalo zvýšení hladiny histaminu.

Novorozenci/kojenci (

děti do 1 roku)

V

randomizované (poměr remifentanilu k halotanu 2:1), otevřené, multicentrické studii

paralelních skupin hodnotící 60

kojenců a novorozenců ve věku ≤8 týdnů (průměr 5,5 týdne)

s fyzikálním stavem I-II podle klasifikace

ASA, kteří podstoupili pyloromyotomii, byla

účinnost a bezpečnost remifentanilu (podávaného formou úvodní kontinuální infuze 0,4

μg/kg/min s následnými doplňkovými dávkami nebo změnami rychlosti infuse podle potřeby) porovnávána s halotanem (podaným v 0,4% koncentraci

s dalším zvýšením podle potřeby).

Udržování anestezie bylo dosaženo pomocí dod

atečného podání 70% oxidu dusného (N

2O)

17

spolu s

30% kyslíkem. Časy do probuzení byly lepší ve skupině s remifentanilem v porovnání

se skupinou s halotanem (nesignifikantn

ě).

Užití TIVA (Total Intravenous anaesthesia) –

děti ve věku 6 měsíců až 16 let

TIVA s remifentanilem byla

při chirurgických výkonech u dětských pacientů porovnávána s

inhalační anestezií ve třech randomizovaných, otevřených studiích. Výsledky jsou shrnuty v tabulce níže. Chirurgický zákrok

Věk (rok), (N)

Studijní podmínky (udržování)

Extubace (min) (

průměr (SD))

Chirurgie

dolní části

břicha/urologický zákrok

0,5-16 (120)

TIVA: propofol (5 - 10 mg/kg/h) + remifentanil (0,125 – 1,

0 μg/kg/min)

11,8 (4,2)

Inhalační anestezie: sevofluran (1,0 – 1,5 MAC) a remifentanil (0,125 – 1,0

μg/kg/min)

15,0 (5,6) (p<0,05)

Chirurgie ORL oblasti

4-11 (50)

TIVA: propofol (3 mg/kg/h) + remifentanil (0,

5 μg/kg/min)

11 (3,7)

Inhalační anestezie: desfluran (1,3 MAC) a N2O

směs

9,4 (2,9) Není významný

Obecná chirurgie nebo chirurgie ORL oblasti

2-12 (153)

TIVA: remifentanil (0,2 – 0,5

μg/kg/min) + propofol (100 - 200

μg/kg/min)

Srovnatelný čas extubace (na

základě omezených

údajů)

Inhalační anestezie: sevofluran (1 – 1,5 MAC) + N2O

směs

Ve studii hodnotící podávání remifentanilu/propofolu ve srovnání s

remifentanilem/sevofluranem při chirurgických zákrocích v dolní části břicha/urologických

operacích

se při podání remifentanilu/sevofluranu objevovala významně častěji hypotenze a

při použití remifentanilu/propofolu pak bradykardie. Ve studii hodnotící podávání remifentanilu/propofolu ve srovnání s kombinací desfluran/oxid dusný

při chirurgických

zákrocích v ORL oblasti byla u

subjektů dostávajících desfluran/oxid dusný pozorována

významně vyšší srdeční frekvence ve srovnání se subjekty dostávajícími remifentanil/propofol i ve srovnání s výchozími hodnotami. 5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Po aplikaci doporučených dávek remifentanilu se biologický poločas pohyboval v rozmezí 3

až 10 minut. Průměrná clearance remifentanilu u mladých zdravých dospělých osob dosahuje 40 ml/min/kg.

Distribuční objem centrálního kompartmentu je 100 ml/kg a distribuční objem v ustáleném stavu je 350 ml/kg. Koncentrace remifentanilu v krvi jso

u úměrné podanému množství v

celém rozmezí doporučených dávek. Při každém zvýšení rychlosti infuze o 0,1 µg/kg/min se

zvýší koncentrace remifentanilu v krvi o 2,5 ng/ml. Přibližně 70 % remifentanilu se váže na plazmatické proteiny. Metabolismus Remifentanil je opioid metabolizovaný esterázami, který je citlivý na hydrolýzu

nespecifickými krevními a tkáňovými esterázami. Produktem této metabolizace je karboxylový metabolit, který je

u psů 4600krát méně účinný než remifentanil. Studie u

člověka naznačují, že veškerá farmakologická aktivita je spojena s mateřskou látkou. Aktivita

18

tohoto metabolitu proto nemá žádný klinický význam.

Poločas metabolitu u zdravých

dospělých činí 2 hodiny. U pacientů s normální renální funkcí je čas k vyloučení 95 %

primárního metabolitu remifentanilu ledvinami přibližně 7 až 10 hodin. Remifentanil není substrátem plazmatické cholinesterázy.

Přestup placentou a vylučování do mateřského mléka

Studie zkoumající přestup remifentanilu placentou u březích potkaních a králičích samic

prokázaly, že jejich mláďata byla před narozením, během intrauterinního růstu a vývoje,

exponována remifentanilu a/nebo jeho metabolitům. Složky odvozené od remifentanilu byly

vylučovány do mléka laktujících samic potkanů. V klinické studii u lidí byla koncentrace remifentanilu v

krvi plodu asi poloviční než v krvi

matky. Koncentrace remifentanilu v

umbilikální arterii plodu představovala přibližně 30 %

jeho koncentrace v

umbilikální véně, což svědčí o tom, že remifentanil je v těle plodu

metabolizován. Anestezie v kardiochirurgii V

průběhu kardiochirurgických výkonů v mimotělním oběhu (kardiopulmonálním bypassem)

v

řízené hypotermii (28 °C) klesá clearance remifentanilu o přibližně 20 %. Snížením tělesné

teploty o 1 °C klesne clearance remifentanilu o 3 %. Porucha funkce ledvin

Rychlost ústupu sedativního a analgetického účinku remifentanilu není ovlivněna funkcí ledvin.

Farmakokinetika remifentanilu není významně ovlivněna u pacientů s různým stupněm

snížení renálních funkcí ani při podávání až do doby 3 dnů u pacientů na jednotce intenzivní

péče.

Clearance metabolitu obsahujícího karboxylovou skupinu je snížená u pacientů s poruchou funkce ledvin

. U pacientů vyžadujících intenzivní péči se středně těžkou/těžkou poruchou

funkce ledvin

může koncentrace metabolitu s karboxylovou skupinou dosáhnout hodnot 100

krát vyšších, než jsou hodnoty hladiny remifentanilu v

případě rovnovážného stavu. Klinické

údaje prokazují, že nahromadění metabolitu nemá za následek klinicky významné µ-opioidní

účinky, a to i přes podávání remifentanilu v infuzích až po dobu 3 dnů. Pro podávání

přípravku Ultiva delší než 3 dny nejsou k dispozici žádné dostupné údaje o bezpečnosti a farmakokinetickém profilu metabolitu.

Neexistují důkazy, že by při umělé náhradě renálních funkcí docházelo k eliminaci remifentanilu. Hemodialýza snižuje hladiny metabolitu obsahujícího karboxylovou skupinu

minimálně o 30

%. Porucha funkce jater

Farmakokinetika remifentanilu se u pacientů s těžkou poruchou funkce jater čekajících na

transplantaci jater nebo během anhepatické fáze transplantace jater nemění. Pacienti s těžkou poruchou funkce jater mohou být

citlivější na respiračně depresivní účinky remifentanilu.

Tyto pacienty je třeba pečlivě sledovat a dávku remifentanilu jim upravovat podle

individuálních potřeb.

19

Pediatričtí pacienti

U pediatrických pacientů platí, že průměrné hodnoty clearance remifentanilu a jeho

distribučního objemu v ustáleném stavu jsou u mladších dětí vyšší a s přibývajícím věkem až

asi do 17 let klesají na hodnoty mladých zdravých dospělých. Eliminační poločas

remifentanilu u novorozenců není významně odlišný, což svědčí o tom, že změny

analgetického účinku po změnách rychlosti infuze remifentanilu by měly být rychlé a

podobné jako u mladých zdravých dospělých. Farmakokinetika karboxylového metabolitu je

po korekci podle rozdílů v tělesné hmotnosti u pediatrických pacientů ve věku 2 až 17 let

podobná jako u dospělých. Starší pacienti

U starších pacientů (> 65 let) je v porovnání s mladými pacienty clearance remifentanilu

mírně snížena. S přibývajícím věkem se farmakodynamická účinnost remifentanilu zvyšuje.

Střední účinná koncentrace (EC

50

) remifentanilu potřebná k vytvoření δ vln na

elektroencefalogramu (EEG) je u starších pacientů přibližně o 50 % nižší než u mladých

pacientů. U starších pacientů proto má být úvodní dávka remifentanilu nižší o 50 % a další dávkování má bý

t pečlivě titrováno podle individuálních potřeb nemocného.

5.3. Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti přípravku

Remifentanil, podobně jako další analogy fentanylu, vyvolával prodloužení akčního

potenciálu (ADP) izolovaných psích Purkyňových vláken. Při koncentracích 0,1 µmol (38

ng/ml) nebyly pozorovány žádné účinky. Účinky byly pozorovány při koncentracích 1 µmol

(377 ng/ml) a byly statisticky významné při koncentracích 10 µmol (3770 ng/ml). Tyto koncentrace byly 12násobkem, resp. 119násobkem nejvyšších možných volných koncentrací (nebo 3násobkem resp. 36násobkem nejvyšších možných koncentrací v plné krvi) po podání

maximálních doporučených dávek. Akutní toxicita

Očekávané příznaky µ-opioidní intoxikace byly pozorovány u neventilovaných myší, potkanů

a psů po podání velkého jednotlivého bolusu intravenózních dávek remifentanilu. V těchto studiích

přežily nejcitlivější druhy (potkaní samci) podání 5 mg/kg. Hypoxií indukované

mozkové mikrohemoragie pozorované u psů byly během 14 dnů od ukončení dávkování reverzibilní. Toxicita opakované dávky Bolusové podání

remifentanilu neventilovaným potkanům a psům vedlo k respirační depresi

ve všech dávkovacích skupinách a k reverzibiln

ím mozkovým mikrohemoragiím u psů.

Následující vyšetřování prokázalo, že mikrohemoragie byly způsobené hypoxií a nebyly specifické pro remifentanil. Mozkové mikrohemoragie nebyly pozorovány ve studiích s podáváním infuzí u

neventilovaných potkanů a psů, protože tyto studie byly prováděny

s

dávkami, které nezpůsobovaly závažnou respirační depresi.

Z

preklinických studií bylo odvozeno, že respirační deprese a její následky jsou

nejpravděpodobnějšími příčinami závažných nežádoucích účinků u lidí.

20

Intratékál

ní podání glycinového přípravku bez remifentanilu psům vedlo k neklidu, bolestem

a ztrátě koordinace a pohybu zadních končetin. Soudí se, že tyto účinky jsou následkem použití glycinu jako pomocné látky. Vzhledem k lepším pufrovacím vlastnostem krve, rychlejší diluci a nízké koncentraci glycinu v

přípravku Ultiva nemají tyto nálezy klinický

význam pro intravenózní podávání přípravku Ultiva.

Studie reprodukční toxicity

Remifentanil snižoval fertilitu u samců potkanů při denním podávání po dobu alespoň 70

dnů. Nebyla prokázána neúčinná dávka. U samic potkanů nebyla fertilita narušena.

Teratogenní účinky nebyly u potkanů ani králíků pozorovány. Podávání remifentanilu

potkanům v průběhu pozdní gestace a laktace neovlivnilo významně přežití, rozvoj ani rep

rodukční schopnosti F

1 generace.

Genotoxicita Remifentanil nevede k

pozitivním nálezům v sériích in vitro ani in vivo testů genotoxicity,

s výjimkou in vitro studie lymfomu u myší, která vykazovala pozitivní výsledky s aktivací metabolismu. Protože výsle

dky lymfomů u myší nemohly být potvrzeny v dalších in vitro ani

in vivo

testech, nepředpokládá se, že by použití remifentanilu představovalo genotoxické

riziko pro pacienty. Kancerogenita Dlouhodobé studie kancerogenity nebyly provedeny. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1. Seznam pomocných látek Glycin Kyselina chlorovodíková (k nastavení pH) 6.2. Inkompatibility

Přípravek Ultiva se smí mísit pouze s doporučenými infuzními roztoky (viz bod 6.6).

Přípravek Ultiva se nesmí mísit s injekčním roztokem Ringer-laktátu ani s Ringer-laktátem a 5% roztokem glukózy.

Přípravek Ultiva nesmí být smíchán ve stejném intravenózním roztoku s propofolem.

Aplikace přípravku Ultiva v jednom infuzním setu s krví, sérem nebo plazmou se

nedoporučuje. Přítomnost nespecifické esterázy v krevních derivátech může vést k hydrolýze remifentanilu a jeho inaktivaci.

Přípravek Ultiva by se neměl před podáním mísit s jinými léčivými přípravky. 6.3. Doba použitelnosti

Lahvičky:

1 mg lahvičky - 18 měsíců.

21

2 mg lahvičky - 2 roky. Rekonstituovaný roztok

Chemická a fyzikální stabilita po rekonstituci byla prokázána po dobu 24 hodin při 25 °C. Z

mikrobiologického hlediska má být přípravek použit okamžitě. Není-li použit okamžitě,

doba a podmínky uchovávání přípravku po otevření před použitím jsou v odpovědnosti

uživatele a normálně by doba neměla být delší než 24 hodin při 2 ºC až 8 ºC, pokud

rekonstituce neproběhla za kontrolovaných a validovaných aseptických podmínek.

Naředěný roztok

Všechny směsi přípravku Ultiva s infuzními roztoky by měly být užity okamžitě. Veškerý

nepoužitý roztok by měl být vyřazen.

6.4. Zvláštní opatření pro uchovávání

Přípravek uchovávejte při teplotě do 25 °C.

Podmínky uchovávání po rekonstituci a naředění viz bod 6.3. 6.5. Druh obalu a obsah balení

Přípravek Ultiva je k dispozici jako injekční lahvička z čirého skla typu I s gumovou bromobutylovou zátkou a hliníkovým krytem:

1 mg lyofilizovaného prášku v 3ml lahvičkách v balení po 5. 2 mg lyofilizovaného

prášku v 5ml lahvičkách v balení po 5.

6.6.

Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Přípravek Ultiva se pro intravenózní podání připravuje přidáním 1 nebo 2 ml ředidla tak, aby se získal rekonstituovaný roztok remifentanilu o koncentraci 1 mg/ml. Rekonstituovaný

roztok je čirý, bezbarvý, bez viditelných částic. Po rekonstituci zkontrolujte roztok (pokud to

kontejner dovolí) pro přítomnost částic, zbarvení nebo poškození kontejneru. Vyřaďte veškerý roztok, u kterého tyto vady pozorujete. Rekonstituovaný roztok je pouze pro jedno po

užití. Veškerý nepoužitý materiál musí být vyřazen.

Přípravek Ultiva nemá být podáván manuálně kontrolovanou infuzí bez dalšího ředění na koncentrace 20 až 250

µg/ml (50 µ

g/ml je doporučené ředění pro dospělé a 20 až 25 µg/ml

pro pediatrické pacienty ve věku od 1 roku a starší).

Přípravek Ultiva nemá být podáván pomocí TCI bez dalšího ředění (doporučené ředění pro TCI je 20 až 50

µg/ml).

Ředění je závislé na technických parametrech infuzního zařízení a na předpokládaných

potřebách pacienta.

Pro ředění použijeme jednu z následujících tekutin pro nitrožilní aplikaci:

voda na injekci (aqua pro injectione)

injekční roztok 5% glukózy

injekční roztok 5% glukózy a 0,9% chloridu sodného

injekční roztok 0,9% chloridu sodného

22

injekční roztok 0,45 % chloridu sodného

Po naředění zkontrolujte roztok, abyste se ujistili, že je čirý, bezbarvý, neobsahuje volné

částice a kontejner je nepoškozený. Pokud objevíte jakékoli vady, veškerý roztok vyřaďte.

Bylo prokázáno, že přípravek Ultiva je kompatibilní s následujícími infuzními roztoky, pokud

je podán do běžící nitrožilní infuze:

•

injekční roztok Ringer-laktátu,

•

injekční roztok Ringer-laktátu a 5% glukózy.

Bylo prokázáno, že přípravek Ultiva je kompatibilní s propofolem, pokud je podán do běžící nitrožilní infuze.

Tabulky 6 - 11

ukazují doporučené rychlosti infuzí přípravku Ultiva při manuálně

kontrolované infuzi: Tabulka 6

Rychlost infuze přípravku Ultiva (ml/kg/h)

Rychlost podávání

léčiva

(

µg/kg/min)

Rychlost infuze (ml/kg/h) roztoku o koncentraci

20

µg/ml

1 mg/50 ml

25

µg/ml

1 mg/40 ml

50

µg/ml

1 mg/20 ml

250

µg/ml

10 mg/40 ml

0,0125

0,038

0,03

0,015

nedoporučuje

se

0,025

0,075

0,06

0,03

nedoporučuje

se

0,05

0,15

0,12

0,06

0,012

0,075

0,23

0,18

0,09

0,018

0,1

0,3

0,24

0,12

0,024

0,15

0,45

0,36

0,18

0,036

0,2

0,6

0,48

0,24

0,048

0,25

0,75

0,6

0,3

0,06

0,5

1,5

1,2

0,6

0,12

0,75

2,25

1,8

0,9

0,18

1,0

3,0

2,4

1,2

0,24

1,25

3,75

3,0

1,5

0,3

1,5

4,5

3,6

1,8

0,36

1,75

5,25

4,2

2,1

0,42

2,0

6,0

4,8

2,4

0,48

Tabulka 7

Rychlost infuze (ml/h) přípravku Ultiva v roztoku o koncentraci 20 µg/ml

Rychlost infuze

(

µg/kg/min)

Tělesná hmotnost pacienta (kg)

5

10

20

30

40

50

60

0,0125

0,188

0,375

0,75

1,125

1,5

1,875

2,25

0,025

0,375

0,75

1,5

2,25

3,0

3,75

4,5

0,05

0,75

1,5

3,0

4,5

6,0

7,5

9,0

0,075

1,125

2,25

4,5

6,75

9,0

11,25

13,5

0,1

1,5

3,0

6,0

9,0

12,0

15,0

18,0

0,15

2,25

4,5

9,0

13,5

18,0

22,5

27,0

0,2

3,0

6,0

12,0

18,0

24,0

30,0

36,0

0,25

3,75

7,5

15,0

22,5

30,0

37,5

45,0

23

0,3

4,5

9,0

18,0

27,0

36,0

45,0

54,0

0,35

5,25

10,5

21,0

31,5

42,0

52,5

63,0

0,4

6,0

12,0

24,0

36,0

48,0

60,0

72,0

Tabulka 8

Rychlost infuze (ml/h) přípravku Ultiva v roztoku o koncentraci 25 µg/ml

Rychlost infuze

(

µg/kg/min)

Tělesná hmotnost pacienta (kg)

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0,0125

0,3

0,6

0,9

1,2

1,5

1,8

2,1

2,4

2,7

3,0

0,025

0,6

1,2

1,8

2,4

3,0

3,6

4,2

4,8

5,4

6,0

0,05

1,2

2,4

3,6

4,8

6,0

7,2

8,4

9,6

10,8 12,0

0,075

1,8

3,6

5,4

7,2

9,0

10,8

12,6

14,4 16,2 18,0

0,1

2,4

4,8

7,2

9,6

12,0 14,4

16,8

19,2 21,6 24,0

0,15

3,6

7,2

10,8

14,4 18,0 21,6

25,2

28,8 32,4 36,0

0,2

4,8

9,6

14,4

19,2 24,0 28,8

33,6

38,4 43,2 48,0

Tabulka 9

Rychlost infuze (ml/h) přípravku Ultiva v roztoku o koncentraci 50 µg/ml

Rychlost infuze

(

µg/kg/min)

Tělesná hmotnost pacienta (kg)

30

40

50

60

70

80

90

100

0,025

0,9

1,2

1,5

1,8

2,1

2,4

2,7

3,0

0,05

1,8

2,4

3,0

3,6

4,2

4,8

5,4

6,0

0,075

2,7

3,6

4,5

5,4

6,3

7,2

8,1

9,0

0,1

3,6

4,8

6,0

7,2

8,4

9,6

10,8

12,0

0,15

5,4

7,2

9,0

10,8

12,6

14,4

16,2

18,0

0,2

7,2

9,6

12,0

14,4

16,8

19,2

21,6

24,0

0,25

9,0

12,0

15,0

18,0

21,0

24,0

27,0

30,0

0,5

18,0

24,0

30,0

36,0

42,0

48,0

54,0

60,0

0,75

27,0

36,0

45,0

54,0

63,0

72,0

81,0

90,0

1,0

36,0

48,0

60,0

72,0

84,0

96,0

108,0

120,0

1,25

45,0

60,0

75,0

90,0

105,0

120,0

135,0

150,0

1,5

54,0

72,0

90,0

108,0

126,0

144,0

162,0

180,0

1,75

63,0

84,0

105,0

126,0

147,0

168,0

189,0

210,0

2,0

72,0

96,0

120,0

144,0

168,0

192,0

216,0

240,0

Tabulka 10

Rychlost infuze (ml/h) přípravku Ultiva v roztoku o koncentraci 250 µg/ml

Rychlost infuze

(

µg/kg/min)

Tělesná hmotnost pacienta (kg)

30

40

50

60

70

80

90

100

0,1

0,72

0,96

1,20

1,44

1,68

1,92

2,16

2,40

0,15

1,08

1,44

1,80

2,16

2,52

2,88

3,24

3,60

0,2

1,44

1,92

2,40

2,88

3,36

3,84

4,32

4,80

0,25

1,80

2,40

3,00

3,60

4,20

4,80

5,40

6,00

0,5

3,60

4,80

6,00

7,20

8,40

9,60

10,80

12,00

0,75

5,40

7,20

9,00

10,80

12,60

14,40

16,20

18,00

1,0

7,20

9,60

12,00

14,40

16,80

19,20

21,60

24,00

1,25

9,00

12,00

15,00

18,00

21,00

24,00

27,00

30,00

1,5

10,80

14,40

18,00

21,60

25,20

28,80

32,40

36,00

1,75

12,60

16,80

21,00

25,20

29,40

33,60

37,80

42,00

2,0

14,40

19,20

24,00

28,80

33,60

38,40

43,20

48,00

24

V Tabulce 11 jsou uvedeny koncentrace remifentanilu v krvi v

ustáleném stavu při použití

TCI ekvivalentní různým rychlostem manuálně kontrolované infuze. Tabulka 11

Předpokládané koncentrace remifentanilu v krvi (ng/ml) při použití

farmakokinetického modelu podle Minta (1997) u 40letého pacienta (o hmotnosti 70 kg a výšce 170 cm) pro různé rychlosti manuálně kontrolované infuze (µg/kg/min)

Rychlost infuze přípravku Ultiva (

µg/kg/min)

Koncentrace remifentanilu v krvi (ng/ml)

0,05 0,10 0,25 0,40 0,50

1,0 2,0

1,3 2,6 6,3

10,4 12,6 25,2 50,5

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Glaxo Group Ltd., Greenford, Middlesex, Velká Británie

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) Ultiva 1 mg: 05/025/98-C Ultiva 2 mg: 05/026/98-C 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/ DATUM PRODLOUŽENÍ REGISTRACE Datum první registrace: 10.6.1998 Datum posledního prodloužení:14.12.2011. 10. DATUM REVIZE TEXTU 14.12.2011

ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU

KRABIČKA

1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

Ultiva 2 mg

Prášek pro přípravu injekčního nebo infuzního roztoku

Remifentanili hydrochloridum

2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK

Léčivá látka: Remifentanili hydrochloridum 2,2 mg odpovídá 2 mg remifentanilu báze v jedné

lahvičce.

3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK

Pomocné látky: Glycin, kyselina chlorovodíková 10%.

4. LÉKOVÁ FORMA A VELIKOST BALENÍ

Prášek pro přípravu injekčního nebo infuzního roztoku

5 x 2 mg

5. ZPŮSOB A CESTA /CESTY PODÁNÍ

Před použitím si přečtěte příbalovou informaci.

Intravenózní podání.

Pouze k jednorázovému použití.

6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO

DOSAH A DOHLED DĚTÍ

Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí.

7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ

8. POUŽITELNOST

EXP:

9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ

Uchovávejte při teplotě do 25 °C.

10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ

NEBO ODPADU Z TAKOVÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ, POKUD JE TO VHODNÉ

Nepoužitelné léčivo vraťte do lékárny.

11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Držitel rozhodnutí o registraci: Glaxo Group Ltd., Greenford, Middlesex, Velká Británie.

12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA

Registrační číslo: 05/026/98-C

13. ČÍSLO ŠARŽE

Lot:

14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ

Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis.

15. NÁVOD K POUŽITÍ

16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU

Nevyžaduje se - odůvodnění přijato

MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA MALÉM VNITŘNÍM OBALU

ŠTÍTEK NA LAHVIČCE

1.

NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU A CESTA/CESTY PODÁNÍ

Ultiva 2 mg

Prášek pro přípravu injekčního nebo infuzního roztoku

Remifentanili hydrochloridum

2.

ZPŮSOB PODÁNÍ

i.v.

3.

POUŽITELNOST

EXP:

4.

ČÍSLO ŠARŽE

Lot:

5.

OBSAH UDANÝ JAKO HMOTNOST, OBJEM NEBO POČET

Remifentanilum 2 mg

6.

JINÉ

Glaxo Group Ltd.

ODLEPOVACÍ ŠTÍTKY

1.

NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU A CESTA/CESTY PODÁNÍ

Ultiva 2 mg

Remifentanili hydrochloridum

2.

ZPŮSOB PODÁNÍ

3.

POUŽITELNOST

EXP:

4.

ČÍSLO ŠARŽE

LOT:

5.

OBSAH UDANÝ JAKO HMOTNOST, OBJEM NEBO POČET

6.

JINÉ