Příloha č. 2 k rozhodnutí o povolení souběžného dovozu sp. zn.:sukls106538/2011

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE

TRITACE 5

ramiprilum

Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek užívat.-

Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu.

-

Máte-li jakékoli další otázky, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka.

-

Tento přípravek byl předepsán Vám. Nedávejte jej žádné další osobě. Mohl by jí ublížit, a to i tehdy, má-li stejné příznaky jako Vy.

-

Pokud se kterýkoli z nežádoucích účinků vyskytne v závažné míře, nebo pokud si všimnete jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci, prosím, sdělte to svému lékaři nebo lékárníkovi.

V příbalové informaci naleznete: 1.

Co je TRITACE a k čemu se používá

2.

Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete TRITACE užívat

3.

Jak se TRITACE užívá

4.

Možné nežádoucí účinky

5

Jak TRITACE uchovávat

6.

Další informace

1.

CO JE TRITACE A K ČEMU SE POUŽÍVÁ

TRITACE obsahuje léčivou látku, která se nazývá ramipril. Patří do skupiny léků nazývaných ACE inhibitory (inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin).

TRITACE účinkuje takto:

snižuje ve Vašem těle tvorbu látek, které Vám mohou zvyšovat krevní tlak



uvolňuje a rozšiřuje Vám krevní cévy



ulehčuje Vašemu srdci udržování krevního oběhu v těle.

TRITACE se může používat:

k léčbě vysokého krevního tlaku (hypertenze)



ke snížení rizika, že dostanete srdeční záchvat nebo mozkovou mrtvici



ke snížení rizika nebo zpomalení zhoršujících se problémů s ledvinami (bez ohledu na to, jestli máte cukrovku nebo ne)



k léčbě srdce, pokud nemůže pumpovat dostatečné množství krve do těla (srdeční selhání)



jako léčba následující po srdečním záchvatu (infarkt myokardu) komplikovaném srdečním selháním.

2.

ČEMU MUSÍTE VĚNOVAT POZORNOST, NEŽ ZAČNETE TRITACE UŽÍVAT

Neužívejte TRITACE: 

jestliže jste alergický/á (přecitlivělý/á) na ramipril, kterýkoli jiný ACE inhibitor nebo na kteroukoli další složku přípravku TRITACE uvedenou v bodě 6.

Příznakem alergické reakce může být vyrážka, obtíže s polykáním nebo s dýcháním, otok rtů, tváře, hrdla nebo jazyka.



jestliže jste někdy měl(a) závažnou alergickou reakci, tzv. „angioedém“. Příznakem může být svědění, kopřivka, červené skvrny na rukou, nohou anebo na hrdle, otok hrdla a jazyka, otok okolo očí a rtů, potíže s dýcháním nebo s polykáním.



pokud chodíte na dialýzu nebo na jiný druh krevní filtrace. Léčba přípravkem TRITACE pro Vás nemusí být vhodná v závislosti na tom, jaký přístroj se při dialýze používá



pokud máte potíže s ledvinami, spočívající ve sníženém zásobování ledvin krví (tzv. renální arteriální stenóza)



v období posledních 6 měsíců těhotenství (viz bod níže “Těhotenství a kojení”)



pokud máte abnormálně nízký anebo nestabilní krevní tlak. To musí posoudit lékař.

Pokud se Vás týká cokoli z výše uvedeného, neužívejte TRITACE. Nejste-li si jistý(á), zeptejte se svého lékaře dříve, než začnete TRITACE užívat.

Zvláštní opatrnosti při použití TRITACE je zapotřebíDříve než začnete užívat tento lék, ověřte si u svého lékaře: 

jestli nemáte problém se srdcem, játry nebo ledvinami



jestli nemáte velký úbytek solí nebo tekutin v těle (způsobený zvracením, průjmem, větším pocením než obvykle, dietou s omezeným příjmem soli, dlouhodobým užíváním diuretik (odvodňovací tablety) nebo dialýzou)



jestli nebudete muset podstoupit léčbu na snížení alergie na štípnutí včelou nebo vosou (desenzibilizace)



zda Vám nebude v dohledné době podáváno anestetikum. Podává se kvůli operaci nebo zubnímu zákroku. Může být zapotřebí přerušit léčbu přípravkem TRITACE jeden den předem - poraďte se proto se svým lékařem



zda nemáte v krvi vysoké množství draslíku (prokazuje se krevními testy)



jestli nemáte kolagenní onemocnění cév, jako je sklerodermie nebo systémový lupus erythematodes



pokud si myslíte, že jste těhotná (nebo byste mohla otěhotnět), musíte o tom informovat lékaře. Po dobu prvních tří měsíců těhotenství se užívání přípravku TRITACE nedoporučuje a jeho užívání po 3. měsíci těhotenství může způsobit závažné poškození Vašeho dítěte, viz bod níže „Těhotenství a kojení“.

DětiU dětí a dospívajících ve věku do 18 let se užívání přípravku TRITACE nedoporučuje vzhledem k nedostatku informací pro tuto věkovou skupinu pacientů.

Pokud se Vás týká cokoli z výše uvedeného nebo si nejste jistý(á), zeptejte se svého lékaře dříve, než začnete TRITACE užívat.

Vzájemné působení s dalšími léčivými přípravkyProsím, informujte svého lékaře nebo lékárníka o všech lécích, které užíváte nebo jste užíval(a) v nedávné době, a to i o lécích, které jsou dostupné bez lékařského předpisu (včetně rostlinných přípravků). Je to kvůli tomu, že TRITACE může ovlivnit způsob účinku jiných léků a současně některé léky mohou ovlivnit způsob účinku TRITACE.

Jestliže užíváte některý z následujících léků, oznamte to, prosím, svému lékaři. Tyto léky mohou zeslabit účinek přípravku TRITACE.

Léčivé přípravky, které se užívají k úlevě od bolesti a proti zánětu (např. nesteroidní protizánětlivé léky (tzv. NSAIDs), jako je ibuprofen nebo indometacin a kyselina acetylsalicylová)



Léčivé přípravky, které se užívají k léčbě nízkého krevního tlaku, šoku, srdečního selhání, astmatu nebo alergií, jako je například efedrin, noradrenalin nebo adrenalin. Lékař Vám zkontroluje krevní tlak.

Jestliže užíváte některý z následujících léků, oznamte to, prosím, svému lékaři. Tyto léky mohou při současném užívání s TRITACE zvýšit pravděpodobnost výskytu nežádoucích účinků.

Léčivé přípravky, které se užívají k úlevě od bolesti a proti zánětu (např. nesteroidní protizánětlivé léky (tzv. NSAIDs), jako je ibuprofen nebo indometacin a kyselina acetylsalicylová)



Protinádorové léky (chemoterapie)



Léky, které brání organismu odmítat orgány po transplantaci, například cyklosporin



Diuretika (odvodňovací tablety), jako je například furosemid



Léky, které Vám mohou zvýšit množství draslíku v krvi, například spironolakton, triamteren, amilorid, draselné soli a heparin (na ředění krve)



Steroidní léky proti zánětu, jako je např. prednisolon



Alopurinol (používá se na snížení hladiny kyseliny močové v krvi)



Prokainamid (používá se při problémech se srdečním rytmem).

Jestliže užíváte některý z následujících léků, oznamte to, prosím, svému lékaři. TRITACE může mít vliv na jejich účinek. 

Léky na cukrovku, jako jsou například ústy podávané léky snižující hladinu cukru v krvi a inzulín. TRITACE může snížit množství cukru v krvi. Pečlivě si sledujte hladinu cukru v krvi po dobu užívání léku TRITACE.



Lithium (používá se při problémech s duševním zdravím). TRITACE Vám může zvýšit množství lithia v krvi. Lékař Vám musí důkladně sledovat hladinu lithia v krvi.

Pokud se Vás týká cokoli z výše uvedeného (nebo si nejste jistý(á)), řekněte to svému lékaři dříve, než začnete TRITACE užívat.

Užívání TRITACE s jídlem a alkoholem

Konzumace alkoholu při léčbě přípravkem TRITACE může způsobit, že budete pociťovat závrať nebo se Vám bude točit hlava. Jestliže potřebujete vědět, kolik alkoholu můžete zkonzumovat v období, kdy užíváte TRITACE, proberte to se svým lékařem, protože alkohol může znásobit účinek léků snižujících krevní tlak.



TRITACE se může užívat spolu s jídlem nebo bez jídla.

Těhotenství a kojeníPokud si myslíte, že jste těhotná (nebo byste mohla otěhotnět), musíte o tom informovat lékaře. Po dobu prvních 12 týdnů těhotenství se TRITACE nemá užívat a po 13. týdnu těhotenství jej dokonce nesmíte užívat vůbec, protože jeho užívání v těhotenství může být pro Vaše dítě škodlivé. Otěhotníte-li během léčby přípravkem TRITACE, okamžitě to řekněte svému lékaři. Přechod na jinou vhodnou alternativní léčbu se má uskutečnit ještě před plánovaným otěhotněním.

Pokud kojíte, nesmíte TRITACE užívat. Poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem dříve, než začnete užívat jakýkoliv lék.

Řízení dopravních prostředků a obsluha strojůPři léčbě přípravkem TRITACE můžete pociťovat závrať. Je to pravděpodobnější na začátku léčby přípravkem TRITACE, nebo pokud začínáte užívat vyšší dávku. Pokud se u Vás vyskytne závrať, neřiďte ani neobsluhujte žádné stroje.

3.

JAK SE TRITACE UŽÍVÁ

Vždy užívejte TRITACE přesně podle pokynů svého lékaře. Pokud si nejste jistý(á), poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem.

Užívání tohoto léčivého přípravku 

Lék užívejte ústy každý den ve stejnou denní dobu.



Tablety/tobolky spolkněte vcelku a zapijte je tekutinou.



Tablety/tobolky nedrťte ani nežvýkejte.

Jaké množství léku je třeba užívat

Léčba vysokého krevního tlaku

Obvyklá úvodní dávka je 1,25 mg nebo 2,5 mg jednou denně.



Lékař Vám bude denní dávku upravovat, dokud nebude Váš krevní tlak po kontrolou.



Maximální dávka je 10 mg jednou denně.



Jestliže už užíváte diuretika (odvodňovací tablety), může Vám lékař před zahájením léčby přípravkem TRITACE diuretika vysadit anebo snížit jejich množství, které budete užívat.

Na snížení rizika srdečního záchvatu nebo mozkové mrtvice

Obvyklá úvodní dávka je 2,5 mg jedenkrát denně.



Lékař může posléze rozhodnout o zvýšení množství léku, které budete užívat.



Obvyklá dávka je 10 mg jednou denně.

Léčba na snížení nebo oddálení zhoršení problémů s ledvinami 

Úvodní dávka může být 1,25 mg nebo 2,5 mg jednou denně.



Lékař Vám postupně upraví množství, které budete užívat.



Obvyklá dávka je 5 mg nebo 10 mg jedenkrát denně.

Léčba srdečního selhání

Obvyklá úvodní dávka je 1,25 mg jedenkrát denně.



Lékař Vám postupně upraví množství, které budete užívat.



Maximální dávka je 10 mg denně. Je lépe užít ji ve dvou dílčích dávkách.

Léčba po srdečním záchvatu

Obvyklá úvodní dávka je 1,25 mg jednou denně až 2,5 mg dvakrát denně.



Lékař Vám postupně upraví množství, které budete užívat.



Obvyklá dávka je 10 mg denně. Je lépe užít ji ve dvou dílčích dávkách.

Starší pacientiLékař Vám sníží úvodní dávku a léčbu Vám bude upravovat pomaleji.

Jestliže jste užil(a) více TRITACE, než jste měl(a)Informujte svého lékaře nebo se odeberte rovnou na pohotovost do nejbližší nemocnice. Cestou do nemocnice neřiďte – požádejte někoho o odvoz, nebo si zavolejte sanitku. Vezměte si s sebou balení léku, aby lékař věděl, co jste užil(a).

Jestliže jste zapomněl(a) užít TRITACE

Jestliže vynecháte dávku, užijte až dávku, která má následovat, a to v obvyklém čase.



Neužívejte dvojnásobnou dávku, abyste nahradil(a) vynechanou tabletu/tobolku.

Máte-li jakékoli další otázky, týkající se užívání tohoto přípravku, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka.

4.

MOŽNÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY

Podobně jako všechny léky, může mít i TRITACE nežádoucí účinky, které se ale nemusí vyskytnout u každého.Přestaňte užívat TRITACE a jděte rovnou k lékaři, pokud zpozorujete jakýkoli z následujících závažných nežádoucích účinků – možná bude nutné poskytnout Vám neodkladnou lékařskou pomoc:

Otok tváře, rtů nebo hrdla, což může způsobit obtíže s polykáním nebo s dýcháním, stejně jako svědění a vyrážka. Může se jednat o příznaky těžké alergické reakce na TRITACE.



Závažné kožní reakce, ke kterým patří vyrážka, vředy v ústech, zhoršení stávajícího kožního onemocnění, zčervenání, puchýře anebo olupování kůže (jako je Stevens-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza nebo multiformní erytém).

Okamžitě informujte svého lékaře, pokud zaznamenáte: 

Zrychlený srdeční tep, nepravidelný nebo zesílený srdeční tep (palpitace), bolest na hrudi, tlak na hrudníku nebo těžší problémy včetně srdečního záchvatu a mozkové příhody



Ztížené dýchání nebo kašel. Může jít o příznaky plicních problémů.



Snadno se tvořící modřiny, krvácení trvající delší dobu než obvykle, jakékoli krvácení (např. krvácení z dásní), skvrny na kůži skládající se z červených teček nebo častější výskyt infekcí než obvykle, bolest v krku a horečku, pocit únavy, mdloby, závrať nebo bledost pokožky. Může jít o příznaky problémů s krví nebo kostní dření.



Silnou bolest žaludku, která může vystřelovat do zad. Může to být příznak pankreatitidy (zánět slinivky břišní).



Horečku, zimnici, únavu, ztrátu chuti k jídlu, bolest žaludku, pocit na zvracení, zežloutnutí kůže nebo očí (žloutenka). Může jít o příznaky problémů s játry, jako je např. hepatitida (zánět jater) nebo poškození jater.

Další nežádoucí účinky jsou:Pokud některý nežádoucí účinek přechází do těžší formy nebo trvá déle než několik dní, řekněte to, prosím, svému lékaři.

Časté (projevují se u méně než 1 z 10 pacientů)

Bolest hlavy nebo pocit únavy



Pocit závrati. Výskyt je pravděpodobnější na začátku léčby přípravkem TRITACE nebo když začnete užívat vyšší dávku.



Mdloby, hypotenze (abnormálně nízký krevní tlak), zejména pokud se rychle postavíte anebo si rychle sednete.



Suchý, dráždivý kašel, zánět vedlejších nosních dutin (sinusitida) nebo zánět průdušek (bronchitida), ztížené dýchání



Bolest žaludku nebo střev, průjem, špatné trávení, pocit na zvracení nebo zvracení



Kožní vyrážka, která může i nemusí vyčnívat z kůže



Bolest na hrudníku



Křeče ve svalech nebo bolest svalů



Více draslíku v krvi (prokázané krevními testy) než obvykle.

Méně časté (projevují se u méně než 1 ze 100 pacientů)

Problémy s rovnováhou (vertigo)



Svědění nebo neobvyklý pocit na kůži, jako např. necitlivost, brnění, píchání nebo pálení na kůži (parestézie)



Ztráta chuti nebo změna vnímání chuti



Poruchy spánku



Pocit deprese, úzkosti, větší nervozita než obvykle nebo neklid



Ucpaný nos, potíže s dýcháním nebo zhoršení astmatu



Otok střeva, tzv. “intestinální angioedém”, který se projevuje bolestí břicha, zvracením a průjmem



Pálení žáhy, zácpa nebo sucho v ústech



Vylučování většího množství tekutiny (moč) za den, než je obvyklé



Intenzivnější pocení než obvykle



Ztráta nebo snížení chuti k jídlu (anorexie)



Zrychlený nebo nepravidelný srdeční tep. Oteklé ruce a nohy. Může jít o příznak toho, že Vaše tělo zadržuje více vody než obvykle.



Zčervenání



Rozmazané vidění



Bolest kloubů



Horečka



Impotence u mužů, snížená sexuální touha u mužů i žen



Zvýšený počet určitého druhu bílých krvinek (tzv. eozinofilie), což se zjistí krevním testem



Změna funkce jater, slinivky nebo ledvin prokázaná krevním testem.

Vzácné (projevují se u méně než 1 z 1 000 pacientů)

Pocit nejistoty nebo zmatenosti



Červený a oteklý jazyk



Silné popraskání nebo odlupování kůže, svědící, boulovitá vyrážka



Problémy s nehty (například uvolňování nebo odlučování nehtů z nehtového lůžka)



Kožní vyrážka nebo modřiny



Skvrny na kůži a studené končetiny



Červené, svědící, oteklé oči nebo slzení



Porucha sluchu a zvonění v uších



Pocit slabosti



Pokles počtu červených krvinek, bílých krvinek nebo krevních destiček nebo množství hemoglobinu – prokazuje se krevními testy.

Velmi vzácné (projevují se u méně než 1 z 10 000 pacientů)

vyšší citlivost na sluneční záření než obvykle.

Další hlášené nežádoucí účinky:Pokud některý z následujících nežádoucích účinků přechází do těžší formy nebo trvá déle než několik dní, řekněte to, prosím, svému lékaři. 

Problémy se soustředěním



Otok úst



Příliš málo krvinek v krvi - prokázáno krevním testem



Méně sodíku v krvi než obvykle – prokázáno krevním testem



Prsty na rukou a nohou mění barvu, pokud jsou studené, a když se posléze opět zahřejí, brní nebo jsou bolestivé (Raynaudův fenomén)



Zvětšení prsů u mužů



Zpomalené nebo zhoršené reakce



Pocit pálení



Změny vnímání vůně



Vypadávání vlasů

Pokud si všimnete jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci, prosím, sdělte to svému lékaři nebo lékárníkovi.

5.

JAK TRITACE UCHOVÁVAT

Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí.

Uchovávejte při teplotě do 25°C.

6.

DALŠÍ INFORMACE

Co TRITACE obsahuje

Léčivou látkou je ramiprilum 5 mg v 1 tabletě.Pomocnými látkami jsou hypromelosa, předbobtnalý kukuřičný škrob, mikrokrystalická celulosa, natrium-stearyl-fumarát, červený oxid železitý.

Jak TRITACE vypadá a co obsahuje toto balení

Růžová až červená podlouhlá tableta s půlicí rýhou na obou stranách, s označením na jedné straně “5” nad a logem “Hoechst” pod rýhou a na druhé straně s označením “HMP” nad a “5” pod rýhou.

Přípravek je dodáván v papírových krabičkách obsahujících 30 a 50 tablet v Al/PVC blistrech.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

Držitel rozhodnutí o registraci a výrobce

Držitel rozhodnutí o registraci: sanofi-aventis Slovakia s.r.o., Bratislava, Slovenská republika

Výrobce přípravku:Sanofi Winthrop Industrie, Quétigny, FrancieSanofi-Aventis S.p.A., Brindisi, Itálie

Souběžný dovozceChemark s.r.o., Praha, Česká republika

Tato příbalová informace byla naposledy schválena: 14.9. 2011

Tato příbalová informace neobsahuje všechny údaje o Vašem léku. Pokud máte jakékoli otázky nebo si něčím nejste jistý(á), zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka.

Příloha č. 3 k rozhodnutí o povolení souběžného dovozu sp. zn.:sukls106538/2011

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1.

NÁZEV PŘÍPRAVKU

TRITACE 5

2.

KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Léčivá látka: ramiprilum 5 mg v 1 tabletě

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3.

LÉKOVÁ FORMA

Tableta

TRITACE 5Růžová až červená podlouhlá tableta s půlicí rýhou na obou stranách, s označením na jedné straně “5”nad a logem “Hoechst” pod rýhou a na druhé straně s označením “HMP” nad a “5” pod rýhou.

4.

KLINICKÉ ÚDAJE

4.1

Terapeutické indikace

-

Léčba hypertenze

-

Kardiovaskulární prevence: snížení kardiovaskulární morbidity a mortality u pacientů:

s

manifestním

aterotrombotickým

kardiovaskulárním

onemocněním

(anamnéza

onemocnění koronárních tepen nebo mozkové příhody, nebo onemocnění periferních cév)nebo

s diabetem a s nejméně jedním kardiovaskulárním rizikovým faktorem (viz bod 5.1).

-

Léčba onemocnění ledvin:

incipientní glomerulární diabetická nefropatie definovaná přítomností mikroalbuminuriemanifestní glomerulární diabetická nefropatie definována makroproteinurií u pacientů s

nejméně jedním dalším kardiovaskulárním rizikovým faktorem (viz bod 5.1)

manifestní glomerulární nediabetická nefropatie definovaná makroproteinurií ≥ 3 g/den

(viz bod 5.1).

-

Léčba symptomatického selhání srdce

-

Sekundární prevence po akutním infarktu myokardu: snížení mortality v akutní fázi infarktumyokardu u pacientů s klinickými příznaky selhání srdce, se začátkem léčby > 48 hod poakutním infarktu myokardu

4.2

Dávkování a způsob podání

Perorální podání.

Doporučuje se užívat TRITACE každý den ve stejnou denní dobu.TRITACE je možné užívat před jídlem, spolu s jídlem anebo po jídle, protože příjem potravy nemá vliv najeho biologickou dostupnost (viz bod 5.2).TRITACE je nutné polknout a zapít tekutinou. Nesmí se kousat ani drtit.

Dospělí

Pacientil léčení diuretikyPo zahájení léčby přípravkem TRITACE může dojít k hypotenzi, která je pravděpodobnější u pacientůsoučasně léčených diuretiky. U těchto pacientů se doporučuje postupovat s opatrností, neboť titopacienti mohou mít depleci objemu a/nebo solí v organismu.Pokud je to možné, měla by být diuretika vysazena 2-3 dny před zahájením léčby přípravkemTRITACE (viz bod 4.4).U pacientů s hypertenzí, kterým nebyla diuretika vysazena, by měla být zahájena léčba přípravkemTRITACE v dávce 1,25 mg. Je třeba monitorovat funkce ledvin a hladinu draslíku v séru. Následnédávkování TRITACE má být přizpůsobeno podle cílového krevního tlaku.

Hypertenze

Dávku je zapotřebí individuálně upravit podle profilu pacienta (viz bod 4.4) a kontroly krevního tlaku. TRITACE může být použit v monoterapii nebo v kombinaci s jinými skupinami antihypertenziv.

Úvodní dávkaLéčba přípravkem TRITACE má začínat postupně s doporučenou úvodní dávkou 2,5 mg jednou denně. U pacientů s výrazně aktivovaným systémem renin-angiotenzin-aldosteron může nastat nadměrný pokles krevního tlaku po úvodní dávce. U těchto pacientů se doporučuje úvodní dávka 1,25 mg a úvodníléčba musí probíhat po dohledem lékaře (viz bod 4.4).

Titraceaudržovací dávkaDávku je možné zdvojnásobit v časovém intervalu 2 až 4 týdnů s cílem postupně dosáhnout požadovaného krevního tlaku. Maximální povolená dávka TRITACE je 10 mg za den. Obvykle sedávka podává jednou denně.

Kardiovaskulární prevence

Úvodní dávkaDoporučená úvodní dávka je 2,5 mg TRITACE jednou denně.

Titrace a udržovací dávkaDávka se má postupně zvyšovat v závislosti na tom, jak pacient léčbu snáší. Doporučuje se po jednomanebo dvou týdnech léčby dávku zdvojnásobit a po dalších dvou až třech týdnech ji zvýšit na cílovouudržovací dávku 10 mg TRITACE jednou denně.

Viz též výše dávkování u pacientů léčených diuretiky.

Léčba onemocnění ledvin

Pacienti s diabetem a mikroalbuminurií

Úvodní dávka

Doporučená úvodní dávka je 1,25 mg TRITACE jednou denně.

Titraceaudržovací dávkaDávka se má postupně zvyšovat v závislosti na tom, jak pacient léčbu snáší. Doporučuje se po dvoutýdnech léčby zdvojnásobit dávku na 2,5 mg jednou denně a potom po dalších dvou týdnech na 5 mgjednou denně.

Pacienti s diabetem a ještě nejméně jedním kardiovaskulárním rizikovým faktorem

Úvodní dávkaDoporučená úvodní dávka je 2,5 mg TRITACE jednou denně.

Titrace a udržovací dávkaDávka se má postupně zvyšovat v závislosti na tom, jak pacient léčbu snáší. Doporučuje se po jednom aždvou týdnech léčby zdvojnásobit dávku na 5 mg jednou denně a potom po dalších dvou až třech týdnechna 10 mg TRITACE jednou denně. Cílová denní dávka je 10 mg.

Pacienti s nediabetickou nefropatií definovanou makroproteinurií ≥3g/den

Úvodní dávkaDoporučená úvodní dávka je 1,25 mg TRITACE jednou denně.

Titrace a udržovací dávkaDávka se má postupně zvyšovat v závislosti na tom, jak pacient léčbu snáší. Doporučuje se po dvoutýdnech léčby zdvojnásobit dávku na 2,5 mg jednou denně a potom po dalších dvou týdnech na 5 mgjednou denně.

Symptomatické selhání srdce

Úvodní dávkaU pacientů stabilizovaných na léčbě diuretiky se doporučuje úvodní dávka 1,25 mg jednou denně.

Titrace a udržovací dávkaDávka TRITACE se má titrovat zdvojnásobením dávky každý jeden až dva týdny až do dosažení maximální denní dávky 10 mg. Výhodnější je podat denní dávku ve dvou dílčích dávkách.

Sekundární prevence po akutním infarktu myokardu a se srdečním selháním

Úvodní dávka

U klinicky a hemodynamicky stabilních pacientů je po 48 hodinách po infarktu myokardu úvodní dávka2,5 mg dvakrát denně po dobu tří dnů. Pokud pacient netoleruje úvodní dávku 2,5 mg, je třeba mupodat dávku 1,25 mg dvakrát denně po dobu dvou dnů a poté zvýšit dávku na 2,5 mg a 5 mg dvakrátdenně. Jestliže není možné dávku zvýšit na 2,5 mg dvakrát denně, je třeba léčbu ukončit.

Viz též výše dávkování u pacientů léčených diuretiky.

Titrace a udržovací dávkaDenní dávka se postupně zvyšuje zdvojnásobením dávky v intervalech jednoho až tří dnů, a to až dodosažení cílové udržovací dávky 5 mg dvakrát denně.Je-li to možné, má být udržovací dávka rozdělena do dvou dílčích dávek za den.Pokud nelze dávku zvýšit na 2,5 mg dvakrát denně, je třeba léčbu ukončit. Dosud není dostatek zkušeností s léčbou pacientů s těžkým srdečním selháním (NYHA IV) bezprostředně po infarktu

myokardu. Bude-li rozhodnuto tyto pacienty léčit, doporučuje se zahájit léčbu na dávce 1,25 mg jednoudenně a pří každém zvýšení dávky je třeba postupovat se zvýšenou opatrností.

Zvláštní skupiny pacientů

Pacienti s poruchou funkce ledvin

U pacientů s poruchou funkce ledvin je denní dávka založena na clearance kreatininu (viz bod 5.2):

- Pokud je clearance kreatininu ≥ 60 ml/min, není nutné upravovat úvodní dávku (2,5 mg/den);

maximální denní dávka je 10 mg;

- Pokud je clearance kreatininu v rozsahu 30-60 ml/min, není nutné upravovat úvodní dávku

(2,5 mg/den); maximální denní dávka je 5 mg;

- Pokud je clearance kreatininu v rozsahu 10-30 ml/min, úvodní dávka je 1,25 mg/den a maximální

denní dávka je 5 mg;

- U hemodialyzovaných pacientů s hypertenzí: ramipril je mírně dialyzovatelný; úvodní dávka je

1,25 mg/den a maximální denní dávka je 5 mg; lék je třeba podávat několik hodin po dialýze.

Pacienti s poruchou funkce jaterU pacientů s poruchou funkce jater je možné léčbu přípravkem TRITACE zahájit pouze pod důslednýmlékařským dohledem a maximální denní dávka je 2,5 mg TRITACE.

Starší pacientiÚvodní dávka musí být nižší a následná titrace dávky musí být pomalejší kvůli vyšší pravděpodobnostivýskytu nežádoucích účinků, a to zejména u velmi starých a slabých pacientů. Je třeba uvážit sníženíúvodní dávky ramiprilu na 1,25 mg.

Pediatričtí pacientiU dětí a dospívajících ve věku do 18 let se léčba přípravkem TRITACE nedoporučuje z důvodu nedostatečných údajů o bezpečnosti a účinnosti.

4.3

Kontraindikace

- Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku nebo na jakýkoli jiný ACE (angiotenzin konvertující enzym) inhibitor (viz bod 6.1)- Angioedém v anamnéze (hereditární, idiopatický nebo angioedém při předchozím užití ACE inhibitorunebo antagonistů receptoru pro angiotenzin II (AIIRA)- Extrakorporální léčba umožňující kontakt krve s negativně nabitým povrchem (viz bod 4.5)- Signifikantní bilaterální renální arteriální stenóza anebo renální arteriální stenóza v jediné funkčníledvině- Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz body 4.4 a 4.6)- Ramipril se nesmí používat u pacientů s hypotenzí anebo u pacientů hemodynamicky nestabilních.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Zvláštní skupiny pacientů

Těhotenství: v těhotenství nesmí být zahájena léčba ACE inhibitory, jako je např. ramipril, ani antagonisty receptoru pro angiotenzin

II (AIIRA).

Pokud

se

pokračování léčby

ACE

inhibitory/antagonisty AIIR nepovažuje vysloveně za nezbytné, musí být u pacientek plánujícíchotěhotnění změněna léčba na alternativní antihypertenzní léčbu s prokázaným bezpečnostním profilem pro používání v době těhotenství. Jestliže se zjistí, že je pacientka těhotná, musí být léčba ACE inhibitory/antagonisty AIIR okamžitě ukončena a, pokud je to vhodné, musí být zahájena alternativní

léčba (viz body 4.3 a 4.6).

Pacienti s mimořádným rizikem hypotenze

-

Pacienti s výrazně aktivovaným renin-angiotenzin-aldosteronovým systémem

U pacientů s výrazně aktivovaným renin-angiotenzin-aldosteronovým systémem existuje riziko akutníhovýrazného poklesu krevního tlaku a zhoršení funkce ledvin v důsledku ACE inhibice, především pokud jeACE inhibitor anebo diuretikum jako doprovodná léčba podáván poprvé, anebo pokud se podává poprvézvýšená dávka.Předpokládat významnou aktivaci renin-angiotenzin-aldosteronového systému a počítat s lékařskýmdohledem včetně sledování krevního tlaku je nutné například u těchto pacientů:

-

Pacienti se závažnou hypertenzí

-

Pacienti s dekompenzovaným městnavým selháním srdce

-

Pacienti s hemodynamicky relevantní přítokovou nebo odtokovou překážkou v levé komoře

(např. stenóza aortální anebo mitrální chlopně)

-

Pacienti s unilaterální renální arteriální stenózou, přičemž druhá ledvina je funkční

-

Pacienti, kteří mají, anebo u nichž může vzniknout nedostatek tekutin a solí (včetně pacientů

užívajících diuretika)

-

Pacienti s cirhózou jater a/nebo s ascitem

-

Pacienti podstupující velkou operaci nebo během anestézie látkami, které navozují hypotenzi.

Všeobecně se doporučuje před zahájením léčby upravit dehydrataci, hypovolémii nebo depleci solí (upacientů se srdečním selháním se však úprava musí důkladně uvážit s ohledem na riziko objemovéhopřeplnění).

- Přechodné nebo trvalé selhávání srdce po infarktu myokardu

- Pacienti s rizikem srdeční anebo mozkové ischémie v případě akutní hypotenzeÚvodní fáze léčby vyžaduje zvláštní lékařský dohled.

Starší pacienti

Viz bod 4.2.

OperaceTam, kde je to možné, se doporučuje ukončit léčbu inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, jako jenapř. ramipril, jeden den před operací.

SledovánírenálníchfunkcíPřed zahájením léčby a po dobu léčby, především v počátečních týdnech, musí být sledovány funkceledvin a popřípadě upraveno dávkování. Zvláště důkladné sledování je nutné u pacientů s poruchoufunkce ledvin (viz bod 4.2). Riziko zhoršení funkce ledvin existuje hlavně u pacientů s městnavýmselháním srdce anebo po transplantaci ledviny.

AngioedémU pacientů léčených ACE inhibitory včetně ramiprilu byl hlášen výskyt angioedému (viz bod 4.8).V případě angioedému musí být léčba přípravkem TRITACE ukončena.Pacient musí být okamžitě léčen na pohotovosti. Musí zde zůstat na pozorování nejméně 12 až 24 hodin amůže být propuštěn až po úplném vymizení příznaků.U pacientů léčených ACE inhibitory včetně TRITACE (viz bod 4.8) byl hlášen intestinální angioedém,který se projevil bolestí břicha (s nauzeou nebo se zvracením anebo bez těchto příznaků).AnafylaktickéreakcepodobudesenzibilizacePravděpodobnost a závažnost anafylaktických a anafylaktoidních reakcí na jed hmyzu a další alergeny sev důsledku ACE inhibice zvyšuje. Před desenzibilizací je potřeba zvážit dočasné pozastavení léčbypřípravkem TRITACE.

HyperkalémieU některých pacientů léčených ACE inhibitory včetně TRITACE byla pozorována hyperkalémie.K pacientům s rizikem výskytu hyperkalémie patří pacienti s renální insuficiencí, starší pacienti (> 70 let),pacienti s nekontrolovaným diabetem mellitem anebo pacienti užívající draselné soli, draslík šetřící diuretikaa další léky zvyšující hladinu draslíku v plazmě, anebo stavy, jako je například dehydratace, akutnísrdeční dekompenzace, metabolická acidóza. Pokud je současné užívání výše uvedených léků považovánoza potřebné, doporučuje se pravidelně sledovat hladinu draslíku v séru (viz bod 4.5).

Neutropénie/agranulocytózaVzácně se vyskytla neutropénie/agranulocytóza stejně jako trombocytopénie a anémie a rovněž bylhlášen útlum kostní dřeně. Doporučuje se sledovat počet bílých krvinek, aby bylo možné odhalitmožnou leukopénii. Častější sledování je doporučeno v počátečních fázích léčby a u pacientů sporuchami funkce ledvin, u pacientů, kteří mají současně kolagenové onemocnění (např. lupuserythematodes nebo sklerodermii) a u pacientů léčených jinými přípravky, které mohou navozovatzměny krevního obrazu (viz body 4.5 a 4.8).

Rozdíly mezi etnikyACE inhibitory způsobují vyšší výskyt angioedému u pacientů černé pleti v porovnání s ostatními.Podobně jako další ACE inhibitory může být ramipril méně účinný při snižování krevního tlaku u pacientů černé pleti, pravděpodobně kvůli vyšší prevalenci hypertenze s nízkou hladinou reninu včernošské populaci s hypertenzí.

KašelPři užívání ACE inhibitorů byl hlášen kašel. Charakterizuje se jako neproduktivní, přetrvávající, a vymizí po ukončení léčby. Kašel vyvolaný ACE inhibitorem je třeba zvážit v rámci diferenciálnídiagnózy kašle.

4.5

Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Kontraindikované kombinace

Mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve s negativně nabitými povrchy, jako např. dialýza nebo hemofiltrace při použití některých vysoce propustných dialyzačních membrán (např. polyakrylonitrilové membrány), a aferéza lipoproteinů s nízkou denzitou se sulfátem dextranu z důvodu zvýšeného rizikazávažných anafylaktoidních reakcí (viz bod 4.3). Při léčbě tohoto typu je nutné uvážit použití jiného typudialyzační membrány, nebo léčivého přípravku z jiné skupiny antihypertenziv.

Upozornění pro použití

Soli draslíku, heparin, kalium šetřící diuretika a další přípravky zvyšující hladinu draslíku v plazmě (včetně antagonistů angiotenzinu II, trimetoprimu, takrolimu, cyklosporinu): Může se vyskytnout hyperkalémie, proto se vyžaduje sledování hladiny draslíku v séru.

Antihypertenziva (např. diuretika) a jiné látky snižující krevní tlak (např. nitráty, tricyklická antidepresiva, anestetika, akutní požití alkoholu, baklofen, alfuzosin, doxazosin, prazosin, tamsulosin, terazosin): je třeba očekávat zvýšení rizika hypotenze (viz bod 4.2 pro diuretika)

Vasopresorická sympatomimetika a další léky (např. izoproterenol, dobutamin, dopamin, epinefrin), které mohou snižovat antihypertenzní účinek TRITACE: Doporučuje se sledovat krevní tlak. Alopurinol, imunosupresiva, kortikosteroidy, prokainamid, cytostatika a další látky, které mohou měnit počet krvinek: zvýšená pravděpodobnost hematologických reakcí (viz bod 4.4).

Soli lithia: ACE inhibitory mohou snižovat vylučování lithia, a proto může být toxicita lithia vyšší.Proto je třeba sledovat hladinu lithia.

Antidiabetika včetně inzulínu: Mohou se vyskytnout hypoglykemické reakce. Doporučuje se sledovathladinu glukózy v krvi.

Nesteroidní protizánětlivé látky a kyselina acetylsalicylová: Je třeba očekávat oslabení antihypertenzního účinku TRITACE. Současné podání ACE inhibitorů a NSAID může mimoto vést ke zvýšenému riziku zhoršení renálních funkcí a ke zvýšení hladiny draslíku v krvi.

4.6

Těhotenství a kojení

Nedoporučuje se užívat TRITACE v prvním trimestru těhotenství (viz bod 4.4) a užívání ve druhém a třetímtrimestrutěhotenstvíjekontraindikováno(vizbod4.3).

Pokud jde o riziko teratogenity, epidemiologický důkaz po expozici ACE inhibitorům během prvníhotrimestru těhotenství nebyl přesvědčivý, přesto nelze vyloučit malé zvýšení rizika. Pokud sepokračování léčby ACE inhibitory nepovažuje vysloveně za nezbytné, musí být u pacientek plánujícíchotěhotnění změněna léčba na alternativní antihypertenzní léčbu s prokázaným bezpečnostním profilem pro používání v době těhotenství.

Jestliže se zjistí, že je pacientka těhotná, musí být léčba ACE

inhibitory okamžitě ukončena a, pokud je to vhodné, musí být zahájena alternativní léčba.Je známo, že expozice léčbě ACE inhibitorem / antagonistou receptoru pro angiotenzin II (AIIRA) vdobě druhého a

třetího trimestru způsobuje u lidí fetotoxicitu (snížená funkce ledvin,

oligohydramnion, retardovaná osifikace lebky) a neonatální toxicitu (selhání ledvin, hypotenze, hyperkalémie) (viz také bod 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti). Dojde-li k expozici ACE inhibitorům od druhého trimestru, doporučuje se kontrola ledvin a lebky ultrazvukem.Novorozenci, jejichž matky užívaly ACE inhibitory, musí být důkladně sledováni, jestli se u nichnevyskytuje hypotenze, oligurie nebo hyperkalémie (viz také body 4.3 a 4.4).

Vzhledem k nedostatku informací o používání ramiprilu během kojení (viz bod 5.2) se ramipril nedoporučuje a je upřednostňována alternativní léčba s lépe prokázaným bezpečnostním profilem při kojení, a to hlavně v případě novorozenců nebo předčasně narozených dětí.

4.7

Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Některé nežádoucí účinky (např. příznaky sníženého krevního tlaku, jako je závrať) mohou zhoršitschopnost pacienta soustředit se a reagovat, a proto představují riziko v situacích, kdy jsou tytoschopnosti obzvlášť důležité (např. při řízení vozidla nebo obsluze strojů).Může k tomu dojít především na začátku léčby anebo při přecházení z jiných léčivých přípravků naramipril. Po užití první dávky, stejně jako po prvním užití zvýšené dávky, se doporučuje několik hodinneřídit vozidlo a neobsluhovat stroje.

4.8

Nežádoucí účinky

Součástí bezpečnostního profilu ramiprilu je výskyt přetrvávajícího suchého kašle a reakcí souvisejících shypotenzí. K závažným nežádoucím účinkům patří angioedém, hyperkalémie, zhoršení funkce ledvin nebojater, pankreatitida, závažné kožní reakce a neutropénie/agranulocytóza.

Frekvence nežádoucích účinků jsou definovány podle následující konvence:Velmi časté (≥ 1/10); časté (≥ 1/100 až < 1/10); méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100); vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000); velmi vzácné (< 1/10 000), neznámé (z dostupných údajů nelze zjistit).V každé skupině četností jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti.

Časté

Méně časté

Vzácné

Velmi vzácné

Neznámé

Srdeční poruchy

Ischémie myokardu včetně anginy pectoris anebo infarktu myokardu, tachykardie, arytmie, palpitace, periferní edém

Poruchy krve a lymfatického systému

Eozinofilie

Snížený počet bílých krvinek (včetně neutropénie anebo agranulocytó-zy), snížený počet červených krvinek, pokles hemoglobinu, snížený počet krevníchdestiček

Selhání kostní dřeně, pancytopénie, hemolytická anémie

Poruchy nervového systému

Bolest hlavy, závrať

Vertigo, parestézie, ageuzie, dysgeuzie

Třes, poruchy rovnováhy

Mozková ischémie včetně mozkové příhody a tranzitorní ischemické ataky, zhoršené psychomoto-rické schopnosti, pocit pálení, parosmie

Poruchy oka

Poruchy zraku včetně zamlženého vidění

Konjunktiviti-da

Poruchy ucha a labyrintu

Zhoršený sluch, tinitus

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy

Neproduktivní dráždivý kašel, bronchitida,

Broncho-spasmus včetně zhoršení

sinusitida, dyspnoe

astmatu, neprůchodný nos

Gastrointestinální poruchy

Zánět gastrointestinální-ho traktu, poruchy trávení, břišní diskomfort, dyspepsie, průjem, nausea, zvracení

Pankreatitida (při užívání ACE inhibitorů byly velmi výjimečně hlášeny případy s fatálním průběhem), zvýšené pankreatické enzymy, angioedém tenkého střeva, bolest v horní časti břicha včetněgastritidy, zácpa, suchov ústech

Glositida

Aftózní stomatitida

Poruchy ledvina močových cest

Porucha funkce ledvin včetně akutního selhání ledvin, zvýšené vylučovánímoči, zhoršení preexistující proteinurie, zvýšená hladina močoviny v krvi, zvýšená hladina kreatininu v krvi

Poruchy kůžea podkožní tkáně

Vyrážka, hlavně makulopapulární

Angioedém; velmi výjimečně může být obstrukce dýchacích cestv důsledku angioedému fatální; pruritus, hyperhidróza

Exfoliativní dermatitida, kopřivka, onycholýza

Fotosenziti vní reakce

Toxická epidermální nekrolýza, Stevens-Johnsonův syndrom, multiformní erytém, pemfigus, zhoršená psoriáza, psoriatiformní dermatitida, pemfigoidní nebo lichenoidní exantém nebo enantém, alopecie

Poruchy svalové a kosterní soustavya pojivové tkáně

Svalový spasmus, myalgie

Artralgie

Poruchy

Zvýšená hladina

Anorexie,

Snížená

metabolismu a výživy

draslíku v krvi

snížená chuť k jídlu

hladina sodíku v krvi

Cévní poruchy

Hypotenze, snížený ortostatický krevní tlak, synkopa

Zčervenání

Vaskulární stenóza, hypoperfúze, vaskulitida

Raynaudův fenomén

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace

Bolest na hrudi, únava

Pyrexie

Asténie

Poruchy imunitního systému

Anafylaktické nebo anafylaktoidní reakce, zvýšené antinukleární protilátky

Poruchy jater a žlučových cest

Zvýšené hladiny jaterníchenzymů a/nebo konjugovaného bilirubinu

Cholestatická žloutenka, hepatocelulární poškození

Akutní selhání jater, cholestatická nebo cytolytická hepatitida (velmi výjimečněs fatálním průběhem)

Poruchy reprodukčního systému a prsů

Přechodná erektilní impotence, snížené libido

Gynekomastie

Psychické poruchy

Zhoršená nálada, úzkost,nervozita, neklid, poruchy spánku včetně somnolence

Stav zmatenosti

Poruchy pozornosti

4.9

Předávkování

K příznakům spojeným s předávkováním ACE inhibitory může patřit výrazná periferní vazodilatace (svýraznou hypotenzí, šokem), bradykardie, poruchy elektrolytů a selhání ledvin. Pacienta je třeba důkladně monitorovat, léčba je podpůrná a symptomatická. Navrhovaná opatření zahrnují primárnídetoxifikaci (výplach žaludku, podání adsorbentů) a opatření pro obnovu hemodynamické stability,včetně podání alfa-1 adrenergních agonistů nebo podání angiotenzinu II (angiotenzinamid). Ramiprilát, aktivní metabolit ramiprilu, se hemodialýzou obtížně odstraňuje z krevního oběhu.

5.

FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1

Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: ACE inhibitory, samotné, ATC kód: C09AA05.

Mechanismus účinku

Ramiprilát, aktivní metabolit proléčiva ramiprilu, inhibuje enzym dipeptidylkarboxypeptidázu I (synonyma: angiotenzin konvertující enzym, kinináza II). V plazmě a v tkáních tento enzym katalyzuje

přeměnu angiotenzinu I na aktivní vazokonstrikční látku angiotenzin II a štěpí aktivní vazodilatátor bradykinin. Snížená tvorba angiotenzinu II a inhibice štěpení bradykininu vede k vazodilataci.Protože angiotenzin II stimuluje také uvolňování aldosteronu, vyvolává ramiprilát snížení sekrece aldosteronu. Průměrná odpověď na monoterapii ACE inhibitorem byla nižší u pacientů černé pleti (afrokaribská populace) s hypertenzí (obvykle jde o populaci s nízkoreninovou hypertenzí) než u pacientů jiné barvy pleti.

Farmakodynamické účinky

Antihypertenzní vlastnosti:Podání ramiprilu vyvolává výrazné snížení periferní arteriální rezistence. Obvykle nedochází k velkýmzměnám v renálním plazmatickém průtoku a v glomerulární filtraci. Podávání ramiprilu pacientům s hypertenzí vede ke snížení krevního tlaku vleže a vstoje bez kompenzace zvýšením tepové frekvence.U většiny pacientů dochází po jednorázovém perorálním podání k nástupu antihypertenzího účinkuběhem 1 až 2 hodin, maximálního účinku je obvykle dosaženo během 3 až 6 hodin a obvykle trvá 24 hodin.Maximální antihypertenzní účinek při kontinuálním podávání ramiprilu je obvykle pozorován po 3 až 4 týdnech. Bylo prokázáno, že antihypertenzní účinek přetrvává při dlouhodobém podávání po dobu 2 let.Náhlé vysazení ramiprilu nevyvolává rychlý a výrazný vzestup krevního tlaku.

Selhání srdce:Kromě konvenční léčby diuretiky a volitelnými srdečními glykosidy byla prokázána účinnost ramipriluu pacientů s funkční třídou II-IV New York Heart Association. Lék měl prospěšné účinky na hemodynamiku srdce (snížený plnicí tlak levé a pravé komory, snížená celková periferní vaskulárnírezistence, zvýšený srdeční výdej a zlepšení srdečního indexu). Také byla snížena neuroendokrinníaktivace.

Klinická účinnost a bezpečnostKardiovaskulární prevence/ Nefroprotekce

Byla provedena preventivní placebem kontrolovaná studie (studie HOPE), která zahrnovala více než9200 pacientů, jimž byl ke standardní léčbě přidáván ramipril. Do studie byli zařazeni pacienti sezvýšeným kardiovaskulárním rizikem buď po aterotrombotickém kardiovaskulárním onemocnění(koronární onemocnění srdce v anamnéze, mozková příhoda nebo onemocnění periferních cév), anebos diabetem mellitem

a

nejméně ještě

jedním přídatným

rizikovým faktorem

(prokázaná

mikroalbuminurie, hypertenze, zvýšená hladina celkového cholesterolu, nízká hladina HDL cholesteroluanebo kouření cigaret).Studie prokázala, že ramipril statisticky významně snižuje incidenci infarktu myokardu, úmrtíz kardiovaskulárních příčin a z důvodu mozkové příhody, samotných a kombinovaných (primárně kombinované události).

Studie HOPE: hlavní výsledky

Ramipril

Placebo

Relativní riziko (95% interval spolehlivosti

p-hodnota

%

%

Všichni pacienti

n=4 645

N=4 652

Primárně kombinované události

14,0

17,8

0,78 (0,70-0,86)

<0,001

Infarkt myokardu

9,9

12,3

0,80 (0,70-0,90)

<0,001

Úmrtí z kardiovaskulární příčiny

6,1

8,1

0,74 (0,64-0,87)

<0,001

Mozková příhoda

3,4

4,9

0,68 (0,56-0,84)

<0,001

Sekundární cíle

Úmrtí z jakékoli příčiny

10,4

12,2

0,84 (0,75-0,95)

0,005

Potřeba revaskularizace

16,0

18,3

0,85 (0,77-0,94)

0,002

Hospitalizace kvůli nestabilní

angině pectoris

12,1

12,3

0,98 (0,87-1,10)

NS

Hospitalizace kvůli selhání srdce

3,2

3,5

0,88 (0,70-1,10)

0,25

Komplikace související s diabetem

6,4

7,6

0,84 (0,72-0,98)

0,03

Studie MICRO-HOPE, předdefinovaná podstudie studie HOPE, zkoumala účinek přidání ramiprilu10 mg k současnému léčebnému režimu v porovnání s placebem u 3577 pacientů ve věku ≥ 55 let (bezomezení horní hranice věku) s převahou pacientů s diabetem 2. typu (a alespoň jedním dalšímkardiovaskulárním rizikovým faktorem), s normálním anebo s vysokým tlakem.

Primární analýza ukázala, že u 117 (6,5 %) pacientů, kteří ve studii užívali ramipril, a u 149 (8,4 %)pacientů užívajících placebo se rozvinula zjevná nefropatie, což odpovídalo RRR 24 %; 95% CI [3-40], p = 0,027.Multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná klinická studie REIN sedvěma paralelními skupinami byla zaměřena na vyhodnocení účinku léčby ramiprilem na rychlostpoklesu glomerulární filtrace (GFR). Studie zahrnovala 352 normotenzních nebo hypertenzníchpacientů (ve věku 18-70 let), kteří měli mírnou (tj. průměrnou exkreci proteinu v moči > 1 a < 3 g/24 h) nebo těžkou proteinurii (≥ 3 g/24 h) zapříčiněnou chronickou nediabetickou nefropatií. Obě skupinypacientů byly prospektivně stratifikovány.

Základní analýza pacientů s nejtěžší proteinurií (v této skupině pacientů byla studie předčasně ukončenakvůli benefitu ve skupině s ramiprilem) ukázala, že průměrná rychlost poklesu GFR za měsíc byla nižšípři užívání ramiprilu v porovnání s placebem; -0,54 (0,66) proti -0,88 (1,03) ml/min/měsíc, p = 0,038.Rozdíl mezi skupinami byl 0,34 [0,03-0,65] za měsíc a kolem 4 ml/min/rok; 23,1 % pacientů veskupině s ramiprilem dosáhlo kombinovaný sekundární výstupní bod zdvojnásobení výchozíkoncentrace kreatininu v séru a/nebo konečného stádia onemocnění ledvin (“end-stage of renal disease”- ESRD) (potřeba dialýzy nebo transplantace ledvin), zatímco ve skupině s placebem to bylo 45,5 %pacientů (p = 0,02).

Sekundární prevence po akutním infarktu myokardu

Do studie AIRE bylo zařazeno více než 2 000 pacientů s přechodnými/přetrvávajícimi klinickýmipříznaky srdečního selhání po zjištěném infarktu myokardu. Léčba ramiprilem byla zahájena 3 až 10 dní po akutním infarktu myokardu. Studie ukázala, že po uplynutí času sledování v průměru 15 měsícůbyla mortalita u pacientů léčených ramiprilem 16,9 % oproti 22,6 % u pacientů, kteří dostávali placebo.Znamená to, že absolutní snížení mortality bylo 5,7 % a snížení relativního rizika 27 % (95 % CI [11-40 %]).

5.2

Farmakokinetické vlastnosti

Farmakokinetika a metabolismusAbsorpce

Ramipril se po perorálním podání rychle vstřebává z gastrointestinálního traktu: maximální plazmatické koncentrace ramiprilu je dosaženo v průběhu jedné hodiny. Na základě údajů analýzy moče je rozsahabsorpce nejméně 56 % a absorpce není významně ovlivněna přítomností potravy v gastrointestinálnímtraktu. Biologická dostupnost aktivního metabolitu ramiprilátu je po perorálním podání 2,5 mg a 5 mgramiprilu 45

%.

Maximální plazmatické koncentrace ramiprilátu, jediného aktivního metabolitu ramiprilu, je dosaženo2-4 hodiny po užití ramiprilu. Rovnovážného stavu plazmatické koncentrace ramiprilátu po užitíobvyklých dávek ramiprilu jednou denně je dosaženo přibližně čtvrtý den léčby.

Distribuce

Na sérové proteiny se vyvazuje přibližně 73 % ramiprilu a v případě ramiprilátu je to přibližně 56 %.

MetabolismusRamipril se téměř

úplně metabolizuje na

ramiprilát a ester diketopiperazinu, kyselinu

diketopiperazinovou a glukuronidy ramiprilu a ramiprilátu.

EliminaceMetabolity jsou primárně vylučovány ledvinami.Pokles plazmatické koncentrace ramiprilátu je vícefázový. Pro svou silnou saturovatelnou vazbu naACE a slabou disociaci z enzymu má ramiprilát prodlouženou terminální eliminační fázi při velminízkých plazmatických koncentracích.Po vícenásobných dávkách ramiprilu podávaných jednou denně byl účinný poločas koncentrace ramiprilátu 13-17 hodin po dávkách 5-10 mg a delší po nižších dávkách 1,25-2,5 mg. Tento rozdílsouvisí se saturovatelnou kapacitou enzymu vázat ramiprilát.Při jednorázové perorální dávce ramiprilu je hladina ramiprilu a jeho metabolitu v mateřském mléku nedetekovatelná. Účinek opakovaných dávek však není znám.

Pacienti se selháním ledvin (viz bod 4.2)U pacientů se zhoršenou funkcí ledvin je renální exkrece ramiprilátu snížená a renální clearance ramiprilátu proporčně souvisí s clearance kreatininu. To má za následek zvýšenou plazmatickou koncentraci ramiprilátu, která klesá pomaleji než u pacientů s normální funkcí ledvin.

Pacienti se zhoršenou funkcí jater (viz bod 4.2)U pacientů se zhoršenou funkcí jater je metabolismus ramiprilu na ramiprilát opožděný kvůli sníženéaktivitě jaterních esteráz a plazmatická hladina ramiprilu je u těchto pacientů zvýšená. Maximálníkoncentrace ramiprilátu u těchto pacientů se však neliší od pacientů s normální funkcí jater.

5.3

Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Na akutní toxicitu u hlodavců a psů se perorální podání ramiprilu ukázalo jako nedostatečné.Studie s chronickým perorálním podáváním byly prováděny na potkanech, psech a opicích. U těchto tří druhů byly zjištěny změny hodnot plazmatických elektrolytů a změny krevního obrazu.V

důsledku

farmakodynamické

aktivity

ramiprilu

bylo

zaznamenáno

výrazné

zvětšení

juxtaglomerulárního aparátu u psa a opice, od denních dávek 250 mg/kg/den. Potkani tolerovali dennídávky 2 mg/kg/den, psi 2,5 mg/kg/den a opice 8 mg/kg/den bez škodlivých účinků.Toxikologické studie reprodukce u potkana, králíka a opice neprokázaly žádné teratogenní vlastnosti.Fertilita nebyla u potkanů zhoršená u samic ani u samců. Podání ramiprilu samicím potkanů vefetálním období a v období laktace způsobilo nevratné poškození ledvin (dilatace ledvinné pánvičky) u mláďat při denních dávkách 50 mg/kg tělesné hmotnosti nebo vyšších.Rozsáhlé testování mutagenity s použitím několika testovacích systémů neprokázalo mutagenní ani genotoxické vlastnosti ramiprilu.

6.

FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1

Seznam pomocných látek

Pomocné látky: hypromelosa, předbobtnalý kukuřičný škrob, mikrokrystalická celulosa, natrium-stearyl-fumarát, červený oxid křemičitý.

6.2.

Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3.

Doba použitelnosti

5 let.

6.4.

Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 25°C.

6.5.

Druh obalu a velikost balení

Blistr Al/PVC, krabička. Velikost balení: 30 a 50 tablet

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6

Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Všechen nepoužitý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

7.

DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

sanofi-aventis Slovakia s.r.o., Bratislava, Slovenská republika

SOUBĚŽNÝ DOVOZCE

Chemark s.r.o. Praha, Česká republika

8.

REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

58/126/98-C/PI/001/11

9.

DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

14.9. 2011

10.

DATUM REVIZE TEXTU

14.9. 2011

Tritace 5 – 30 tabletPřelepka přes EAN; rozměr: 8,7 cm x 2, 6 cm

EAN

Držitel rozhodnutí o registraci referenčního přípravku v ČR:sanofi-aventis, s.r.o., Praha, Česká republika

Souběžný dovozce: Chemark s.r.o., Praha, Česká republika

Registrační číslo: 58/126/98-C/PI/001/11

Tritace 5 – 50 tabletPřelepka 1: přes EAN; rozměr: 4,5 cm x 3,5 cm

EAN

Souběžný dovozce:Chemark s.r.o., Praha, Česká republika

Registrační číslo: 58/126/98-C/PI/001/11

Přelepka 2: volný prostor zadní strana; rozměr: 4 cm x 2 cm

Držitel rozhodnutí o registraci referenčního přípravku v ČR:sanofi-aventis, s.r.o., Praha, Česká republika