nahoru

Varianty

Kód	Náz.	Forma
0103041	INH SOL 112X300MG/5ML	Roztok k rozprašování, Inhalační podání
0103042	INH SOL 168X300MG/5ML	Roztok k rozprašování, Inhalační podání
0017984	INH SOL 56X300MG/5ML	Roztok k rozprašování, Inhalační podání

nahoru

Příbalový létak TOBI 300 MG/5 ML NEBULISER SOLUTION

TOBI

300 mg/5 ml NEBULISER SOLUTION

Tobramycinum

roztok k rozprašování

Informace pro pacienty

• Před užíváním léku si pozorně přečtěte tuto příbalovou informaci. Obsahuje všechny potřebné informace, které potřebujete o přípravku TOBI znát.

• Příbalová informace však neobsahuje všechny údaje o léku. Pokud máte zájem o další informace, obraťte se na svého lékaře.

• Tuto příbalovou informaci uschovejte. Je možné, že si ji později budete potřebovat přečíst znovu.

• Tento lék byl předepsán pouze vám osobně a neměl/neměla byste jej dávat jiným osobám. Mohl by jim ublížit, i když mají stejné příznaky jako vy.

Tato příbalová informace popisuje:

A Co je TOBI a k jakému účelu se používá

B Postup před užíváním TOBI

C Způsob užívání; dávkování a potřebné pomůcky

D Možné nežádoucí účinky

E Uchovávání přípravku TOBI a manipulace s ním

A. Co je TOBI a k jakému účelu se používá

Úvod

Co je Pseudomonas aeruginosa?

Jedná se o velmi často se vyskytující bakterii, která infikuje téměř všechny pacienty s cystickou fibrózou (CF) v průběhu života. Někteří lidé touto infekcí trpí v pozdějším věku, zatímco jiní jsou jí postiženi ve velmi mladém věku.

Bakterie Pseudomonas patří u pacientů s CF k nejzávažnějším bakteriím. Pokud tato infekce není řádně vyléčena, pokračuje poškozování plic a způsobí i další problémy.

Pseudomonas a TOBI

Tento lék usmrcuje bakterie Pseudomonas, které vyvolávají v plicích zánět.Tento zánět (infekci) je možno úspěšně vyléčit, pokud se s léčbou začne včas.

Nejlepších výsledků dosáhnete, když budete lék užívat podle návodu v tomto příbalovém letáku.

Co je můj lék?

• Váš lék se nazývá TOBI.

• Aktivní (léčivou) složkou je tobramycin. Jedna ampulka obsahuje jednu dávku - 300 mg tobramycinu.

• Ostatními složkami jsou chlorid sodný, voda na injekci, roztok hydroxidu sodného 10 mol/l a roztok kyseliny sírové 5 mol/l (jsou použity k upravení kyselosti, tj. pH roztoku).

• Váš lék nebudete užívat jako prášek (tablety), ale budete jej inhalovat; je dodáván v ampulce, která je již připravena k použití. Přípravek TOBI je balen po 56, 112 nebo 168 ampulkách, které jsou dostačující k léčbě jednoho, dvou nebo tří 28denních cyklů, dle uvedeného pořadí. V každé krabičce se nachází staniolové sáčky, z nichž každý obsahuje 14 ampulek. Jeden sáček tedy obsahuje lék na sedm dnů léčení.

• Tobramycin je antibiotikum, které patří do skupiny nazývané aminoglykosidová antibiotika. Působí proti infekcím způsobeným Pseudomonas aeruginosa.
  

Kdo je výrobcem léku a držitelem rozhodnutí o registraci?

Držitelem rozhodnutí o registraci a výrobcem přípravku je Novartis s.r.o., Praha, Česká republika.

K čemu se lék používá?

TOBI se používá k léčení chronických plicních infekcí při CF způsobených bakterií Pseudomonas. Usmrcuje bakterie Pseudomonas, které způsobují závažné plicní infekce (infekční záněty) u pacientů s CF a pomáhá zlepšit dýchání. Vzhledem k tomu, že se TOBI inhaluje a neužívá se jako tablety nebo prášky, dostane se do vašich plic více antibiotika tobramycinu, který působí proti bakteriím způsobujícím zánět.

B. Postup před užíváním TOBI

Kdo by tento lék neměl nikdy užívat?

Neužívejte tento přípravek, pokud jste alergický/alergická na některé aminoglykosidové antibiotikum. Poraďte se se svým lékařem, pokud vám bylo po užívání nějakého antibiotika špatně, nebo jste po něm měl/a zdravotní obtíže.

Je třeba dávat při užívání léku na něco pozor?

Tobramycin obsažený v TOBI patří do skupiny léků, které mohou občas způsobit nedoslýchavost, závratě a poškození ledvin, nebo mohou poškodit vyvíjející se plod v těle matky. (Viz též Část (4) B, Možné nežádoucí účinky). Je tedy důležité informovat vašeho lékaře v případě, že se vás týká kterýkoli z následujících bodů:

• Těhotenství

Plánujete-li těhotenství nebo jste-li těhotná, měla byste si se svým lékařem promluvit o tom, zda vám tento lék nemůže ublížit.

Nežádoucí účinky, k nimž může při inhalaci TOBI v těhotenství dojít, nejsou známy. Vyšší hladiny tobramycinu a podobných léků v krvi, které se mohou objevit při podávání těchto léků v injekcích, však mohou poškodit vyvíjející se plod v těle matky (mohou například způsobit hluchotu).

• Kojení

Pokud kojíte, měla byste se před tím, než lék začnete užívat, poradit se svým lékařem.

• Potíže se sluchem

Pokud jste kdykoli v minulosti měl/měla některé z následujících potíží, měl/měla byste o nich informovat svého lékaře:

- zvonění (hučení) v uších,

- jakékoli další problémy se sluchem,

- závratě.

Váš lékař vás v takovém případě může poslat na vyšetření sluchu a to jak před tím, než začnete TOBI užívat, tak i kdykoli v průběhu léčení.

• Potíže s ledvinami

Pokud jste v minulosti měl/měla potíže s ledvinami, měl/měla byste o tom informovat lékaře.

Váš lékař může předtím, než začnete TOBI užívat, zkontrolovat, zda vaše ledviny pracují normálně. Tuto kontrolu může pravidelně v průběhu léčení opakovat.

• Svalová slabost

Měl/měla byste lékaře informovat, pokud jste někdy měl/měla nějaké potíže se svalovou slabostí.

• Rezistence Pseudomonas na antibiotika

Rezistence, tj. necitlivost na antibiotika, se může rozvinout při léčbě jakýmkoli antibiotikem. U pacientů, kteří užívají TOBI, se mohou objevit rezistentní kmeny Pseudomonas. Pokud máte z rezistence obavy, promluvte si o tom s lékařem.

• Tlak na prsou

Inhalace léků může vyvolat pocit tlaku na prsou a může se to stát také při užívání TOBI. Váš lékař na vás při inhalaci první dávky TOBI dohlédne a zkontroluje při tom funkci vašich plic jak před první inhalací, tak i po ní. Pokud neužíváte lék na rozšíření průdušek (např. salbutamol), může vás lékař před inhalací TOBI požádat, abyste jej použil/použila.

• Krev ve vykašlaném hlenu

Pokud v poslední době pozorujete ve vykašlaném hlenu krev, řekněte o tom svému lékaři. Inhalace léků u vás může vyvolat kašel a lékař vám může doporučit, abyste užívání TOBI přerušil/přerušila do doby, než se množství krve ve vykašlaném hlenu sníží na malé množství nebo se zcela ztratí.

Pokud nemáte jistotu, jestli tyto potíže máte, promluvte si se svým lékařem.

Mají na tento lék vliv jiné léky?

Některé léky by neměly být užívány současně s TOBI. TOBI byste neměl/neměla bez předchozího pohovoru s vaším lékařem užívat pokud užíváte diuretika (léky na močení), které obsahují furosemid. TOBI by také neměl být užíván současně s močovinou nebo mannitolem (tyto léky se užívají při léčení závažných nemocí u pacientů přijatých do nemocnice). Některé jiné léky mohou někdy poškozovat ledviny nebo sluch a toto poškození se může při léčení TOBI zhoršit.

Při inhalaci TOBI můžete dostávat také injekce tobramycinu nebo jiných aminoglykosidových antibiotik. Tyto injekce mohou zvýšit velmi nízkou hladinu aminoglykosidového antibiotika v těle způsobenou inhalací TOBI a jejich podávání se proto nedoporučuje v průběhu užívání následujících léků:

• amfotericin B, cefalotin, cyklosporin, takrolimus, polymyxiny

• sloučeniny obsahující platinu (například karboplatina a cisplatina)

• inhibitory cholinesterázy (např. neostigmin a pyridostigmin), botulotoxin
  

Pokud některé z těchto léků užíváte, měl/měla byste si promluvit s vaším lékařem.

Obecně platí, že byste se měl/měla poradit se svým lékařem vždy, když užíváte jakékoli jiné léky, což platí i pro zakoupené volně prodejné léky. Zeptejte se svého lékaře a ten vám jistě poradí.

Je možno smísit TOBI s jinými léky?

Ne, nikdy byste neměl/neměla do vašeho nebulizátoru přidávat jiné léky nebo je používat k ředění TOBI.

V jakém pořadí mám užívat předepsané léky na léčení CF a absolvovat fyzikální léčbu?

Léčíte-li se několika různými léčebnými postupy s CF, měl/měla byste je absolvovat v následujícím pořadí:

• lék na rozšíření průdušek (např. salbutamol)

• fyzikální léčba dýchacích cest

• jiné inhalované léky, například alfa dornása (deoxyribonukleáza)

• jako poslední TOBI

Promluvte si o tomto pořadí také se svým lékařem.

C Způsob užívání; dávkování a potřebné pomůcky

Jaké množství léku mám užívat a jak často?

• Dávka léku je stejná pro všechny osoby ve věku 6 let a starší.

• Užívejte dvě ampulky denně po dobu 28 dnů. K inhalaci použijte obsah jedné ampulky ráno a obsah jedné ampulky večer. Mezi oběma dávkami by měl být odstup 12 hodin.

• Potom nebudete lék 28 dní užívat a po této pauze začnete lék užívat znovu v další léčebné kúře trvající opět 28 dnů.

• Je důležité, abyste lék užíval/užívala stále stejně, tj. dvakrát denně během 28 denní léčby a vždy dodržoval/dodržovala cyklus 28 dnů léčby/ 28 dnů bez léčby.

Dávkovací schéma přípravku TOBI v kontrolovaných klinických studiích

1. Cyklus		2. Cyklus		3. Cyklus
28 dnů	28 dnů	28 dnů	28 dnů	28 dnů	28 dnů
TOBI 300 mg dvakrát denně plus standardní léčba	standardní léčba	TOBI 300 mg dvakrát denně plus standardní léčba	standardní léčba	TOBI 300 mg dvakrát denně plus standardní léčba	standardní léčba

Je potřeba k užívání léku používat nějaké speciální pomůcky nebo přístroje?

• Ano! Lék je nutno užívat pomocí čistého, suchého nebulizátoru k opakovanému použití PARI LC PLUS s vhodným kompresorem (zdrojem stlačeného vzduchu). Požádejte svého lékaře nebo fyzioterapeuta, aby vám poradil, jaký máte použít kompresor.

Váš lékař nebo fyzioterapeut vám vysvětlí, jak lék správně užívat a jaké pomůcky k tomu potřebujete. Je možné, že k užívání jiných inhalovaných léků, například alfa dornásy, budete potřebovat jiný nebulizátor.

Jaké pomůcky k užívání léku potřebuji?

Před tím, než lék začnete užívat, se musíte ujistit, že máte následující pomůcky:

√ TOBI ampulky

√ Vhodný kompresor

√ Nebulizátor k opakovanému použití PARI LC PLUS

√ Spojovací hadičky pro spojení nebulizátoru s kompresorem

√ Čisté papírové nebo látkové ručníky

√ Nosní svorky (pokud je potřebujete)

• Zkontrolujte podle pokynů a návodu výrobce správnou funkci nebulizátoru a kompresoru předtím, než začnete lék užívat.

Příprava léku na inhalaci

1. Umyjte si důkladně ruce mýdlem a vodou.

2. Každý staniolový sáček obsahuje jedno plato se 14 ampulkami. Sáček rozřízněte nebo roztrhněte a vyjměte z plata jednu ampulku. Vložte plato zpět do sáčku a uložte sáček s platem do chladničky.

3. Rozložte jednotlivé součásti nebulizátoru PARI LC PLUS na čistý suchý papírový nebo látkový ručník. Měl/měla byste mít následující součásti:

√ Horní část (a) a dolní část (b) nebulizátoru

√ Ochranné víko vdechového ventilu (c)

√ Náustek s ventilem (d)

√ Spojovací hadička (e)

4. Uvolněte horní část nebulizátoru (a) z jeho dolní části (b) otáčením horní části proti směru hodinových ručiček a poté jej sejměte. Položte horní část na připravený ručník; vlastní nebulizátor postavte na ručník dnem vzhůru.

5. Připojte jeden konec spojovací hadičky na výstup vzduchu kompresoru. Dbejte na to, aby připojení spojovací hadičky dobře těsnilo. Připojte kompresor do síťové zásuvky.

6. Držte dolní část ampulky v jedné ruce a otevřete ji otáčením horní části druhou rukou. Dejte pozor na to, abyste nezmáčkl/nezmáčkla ampulku dříve než její obsah vyprázdníte do dolní části nebulizátoru.

7. Stlačením ampulky vyprázdněte všechen její obsah do dolní části nebulizátoru (b).

---

nahoru

Souhrn údajů o léku (SPC)

Souhrn údajů o přípravku

1. Název přípravku

TOBI 300 mg/ 5 ml NEBULISER SOLUTION

2. Kvalitativní a kvantitativní složení

Jedna ampulka o objemu 5 ml obsahuje 300 mg tobramycinum jako jednu dávku.

Pomocné látky viz 6.1.

3. Léková forma

Roztok k rozprašování.

Čirý, slabě žlutý roztok.

4. Klinické údaje

4.1 Terapeutické indikace

Dlouhodobá léčba chronických plicních infekcí vyvolaných Pseudomonas aeruginosa při cystické fibróze (CF) u pacientů ve věku šest let a starších.

4.2 Dávkování a způsob podání

TOBI je dodáván jako lék k inhalačnímu použití a není určen pro parenterální použití.

Dávkování

Doporučená dávka pro dospělé a děti je jedna ampulka dvakrát denně po dobu 28 dnů. Interval mezi dávkami by se měl co nejvíce blížit 12 hodinám a neměl by být kratší než 6 hodin. Pacienti by měli po 28 dnech léčbu přípravkem TOBI na dalších 28 dnů přerušit. Je třeba dodržovat cyklus 28 dnů léčby a 28 dnů přerušení léčby.

Dávkování se neupravuje podle tělesné hmotnosti. Všichni pacienti by měli dostávat jednu ampulku přípravku TOBI (300 mg tobramycinu) dvakrát denně.

V kontrolovaných klinických studiích, které probíhaly po dobu 6 měsíců a používaly následující dávkovací schéma přípravku TOBI, bylo prokázáno, že ve 28 denních obdobích bez léčby se zlepšení plicních funkcí udrželo nad úrovní před zahájením léčby.

Dávkovací schéma přípravku TOBI v kontrolovaných klinických studiích

1. Cyklus		2. Cyklus		3. Cyklus
28 dnů	28 dnů	28 dnů	28 dnů	28 dnů	28 dnů
TOBI 300 mg dvakrát denně plus standardní léčba	standardní léčba	TOBI 300 mg dvakrát denně plus standardní léčba	standardní léčba	TOBI 300 mg dvakrát denně plus standardní léčba	standardní léčba

Bezpečnost a účinnost byly hodnoceny v kontrolovaných a otevřených (open label) studiích po dobu až 96 týdnů (12 cyklů), hodnocení však nezahrnovalo pacienty mladší 6 let, pacienty s usilovným výdechovým objemem za 1 sekundu (FEV₁) <25 % nebo >75 % náležitých hodnot nebo pacienty s kolonizací Burkholderia cepacia.

Léčbu by měl zahajovat lékař se zkušenostmi s léčbou cystické fibrózy. Léčba přípravkem TOBI cyklickým způsobem by měla probíhat po dobu, po kterou je začlenění přípravku TOBI do léčebného režimu podle názoru lékaře pro pacienty klinickým přínosem. Pokud je zjevné, že dochází ke klinickému zhoršení stavu plicních funkcí, je třeba zvážit přidání dodatečné léčby léky proti pseudomonádové infekci. Klinické studie prokázaly, že mikrobiologický nález svědčící o lékové rezistenci in vitro nevylučuje, že léčba je pro pacienta klinickým přínosem.

Způsob podávání

Obsah jedné ampulky se vyprázdní do rozprašovače (nebulizátoru) a inhaluje se po dobu přibližně 15 minut ručním rozprašovačem k opakovanému použití PARI LC PLUS ve spojení s vhodným kompresorem (zdrojem stlačeného vzduchu). Mezi vhodné kompresory se řadí ty, které po připojení k rozprašovači PARI LC Plus umožní dosažení průtoku 4-6 l/min a/nebo zpětného tlaku 110-217 kPa. Při používání a ošetřování rozprašovače a kompresoru je třeba dodržovat pokyny výrobce.

Přípravek TOBI se inhaluje ve vzpřímené poloze vsedě nebo vestoje a pacient přitom normálně dýchá náustkem rozprašovače. Dýchání ústy může usnadnit použití nosních svorek. Pacienti by měli pokračovat ve standardní fyzikální léčbě dýchacích cest. Podle klinického stavu pacienta je třeba pokračovat v užívání vhodných bronchodilatancií. Pokud mají pacienti různé druhy léčby dýchacích cest, doporučuje se jejich použití v následujícím pořadí: bronchodilatační lék, fyzikální léčba dýchacích cest, další inhalované léky a jako poslední přípravek TOBI.

Maximální tolerovaná denní dávka

Maximální tolerovaná denní dávka TOBI nebyla stanovena.

4.3 Kontraindikace

Podávání přípravku TOBI je kontraindikováno u všech pacientů se známou přecitlivělostí na aminoglykosidy.

4.4 Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití

Obecná upozornění

Informace o použití při těhotenství a kojení viz 4.6.

U pacientů se známou nebo suspektní renální, sluchovou, vestibulární nebo neuromuskulární poruchou či s masivní floridní hemoptýzou by měl být TOBI užíván se zvýšenou opatrností.

Sérová koncentrace tobramycinu by měla být monitorována pouze venepunkcí a ne odběrem krve z prstu, jež není validní metodou dávky. Bylo prokázáno, že kontaminace kůže prstů přípravkem a rozprašováním TOBI může vést k falešnému zvýšení sérové hladiny přípravku. Této kontaminaci nelze zcela zabránit ani mytím rukou před odběrem.

Bronchospasmus

Při inhalaci léků může dojít k bronchospasmu a jeho výskyt byl hlášen také při léčbě nebulizovaným tobramycinem. První dávka přípravku TOBI by měla být aplikována v přítomnosti lékaře a před vlastní nebulizací by mělo být podáno bronchodilatans, pokud je součástí aktuálně prováděné léčby pacienta. Před nebulizací a po jejím skončení je třeba provést měření FEV₁. Pokud jsou známky bronchospasmu vyvolaného léčbou zjištěny u pacienta, který neužívá bronchodilatans, je nezbytné opakovat aplikaci jiný den s použitím bronchodilatancia. Rozvoj bronchospasmu u pacienta, který užívá bronchodilatační léky, může být vyvolán alergickou reakcí. Pokud je podezření na alergickou reakcí, je přípravek TOBI nutno vysadit. Bronchospasmus by měl být léčen v souladu s běžnými medicínskými postupy.

Neuromuskulární poruchy

U pacientů s neuromuskulárními poruchami, např. s parkinsonismem nebo jinými onemocněními, které se projevují myastenií včetně myasthenia gravis, by měl být TOBI užíván s maximální opatrností, protože aminoglykosidy mohou vést ke zhoršení svalové slabosti v důsledku potencionálního kurariformního účinku na neuromuskulární funkce.

Nefrotoxicita

I když byla léčba parenterálními aminoglykosidy spojována s výskytem nefrotoxicity, nebyly v klinických studiích s přípravkem TOBI zjištěny žádné nefrotoxické účinky.

Přípravek by měl být podáván se zvýšenou opatrností pacientům se známou nebo suspektní poruchou funkce ledvin a sérové koncentrace tobramycinu by u těchto pacientů měly být monitorovány. Do uvedených studií nebyli zařazováni pacienti s těžkou poruchou ledvin, tj. s hodnotami sérového kreatininu >2 mg/dl (176,8 μmol/l).

V souladu se současnými klinickými poznatky by se před zahájením léčby měly vyšetřit základní renální funkce. Koncentrace urey a kreatininu je třeba vyšetřit vždy po šesti dokončených cyklech léčby přípravkem TOBI (180 dnů léčby nebulizovaným glykosidovým antibiotikem). Při zjištění známek nefrotoxicity je třeba léčbu tobramycinem ukončit a nezahajovat ji do té doby, než se minimální sérové koncentrace léku sníží pod 2 μg/ml. Poté je v léčbě přípravkem TOBI^® možno podle uvážení lékaře pokračovat. Pacienti, kteří jsou současně léčeni parenterálními aminoglykosidy, by měli být monitorováni podle klinického uvážení a potřeb, a je třeba přitom brát v úvahu riziko kumulativní toxicity.

Ototoxicita

Ototoxicita, která se manifestuje jako kochleární i vestibulární toxicita, byla popsána po parenterálním podání aminoglykosidů. Vestibulární toxicita se může projevit vertigem, ataxií nebo závratí. Ototoxicita, měřená pomocí ztráty sluchu nebo audiometrickým vyšetřením, nebyla při léčbě přípravkem TOBI v průběhu kontrolovaných klinických studií zjištěna. V otevřených studiích a na základě následných klinických zkušeností došlo u některých pacientů s anamnézou déle trvajícího nebo současného podávání intravenózních aminoglykosidů k výskytu nedoslýchavosti. Lékaři by v průběhu léčby TOBI měli brát v úvahu, že aminoglykosidy mohou způsobit vestibulární nebo kochleární poškození a provést odpovídající vyšetření sluchu. U predisponovaných pacientů, kteří mají v důsledku předcházející déle trvající systémové léčby aminoglykosidy zvýšené riziko ototoxicity, je vhodné provést audiologické vyšetření před zahájením léčby přípravkem TOBI. Při začátku tinitu je třeba postupovat velmi opatrně, neboť se jedná o varovný signál ototoxicity. Pokud si pacient v průběhu léčby aminoglykosidy stěžuje na tinitus nebo nedoslýchavost, měl by lékař zvážit jeho odeslání na odborné audiologické vyšetření. Pacienti léčení současným podáváním parenterálních aminoglykosidů by měli být klinicky vhodným způsobem monitorováni a při jejich léčení je třeba brát v úvahu riziko kumulativní toxicity.

Hemoptýza

Inhalace nebulizovaných roztoků může vyvolat reflex kašle. Aplikace TOBI u pacientů s aktivní závažnou hemoptýzou je indikována pouze v případě, že přínos léčby převýší riziko vyvolání další hemoptýzy.

Rezistence mikroorganismů

V klinických studiích bylo u některých pacientů léčených přípravkem TOBI ve vyšetřených izolátech zjištěno zvýšení minimálních inhibičních koncentrací (MIC) pro P. aeruginosa. Teoreticky existuje riziko, že u pacientů může v průběhu léčení nebulizovaným tobramycinem dojít ke vzniku izolátů P. aeruginosa rezistentních na intravenózně podaný tobramycin (viz 5.1).

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

V klinických studiích byly u pacientů léčených přípravkem TOBI současně s alfa dornásou (deoxyriboribonukleázou), beta-agonisty, inhalačními kortikoidy a dalšími parenterálními antibiotiky k léčbě pseudomonádových infekcí zjištěny profily nežádoucích reakcí, které byly podobné profilům nežádoucích reakcí v kontrolní skupině.

Je třeba se vyhnout současnému nebo následnému užívání přípravku TOBI a jiných léků s nefrotoxickým nebo ototoxickým potenciálem. Některá diuretika mohou zvyšovat toxicitu aminoglykosidů změnou koncentrací antibiotika v séru a ve tkáních. TOBI by neměl být podáván současně s furosemidem, ureou nebo mannitolem.

K dalším léčivým přípravkům, u kterých bylo hlášeno zvýšení potenciální toxicity parenterálně podávaných aminoglykosidů, patří:

Amfotericin B, cefalotin, cyklosporin, takrolimus, polymyxiny (riziko zvýšené nefrotoxicity);

Sloučeniny obsahující platinu (riziko zvýšení nefrotoxicity a ototoxicity);

Inhibitory cholinesterázy, botulotoxin (neuromuskulární účinky).

4.6 Těhotenství a kojení

TOBI by neměl být užíván v průběhu těhotenství nebo laktace s výjimkou případů, kdy přínos léčby pro matku převýší riziko pro plod nebo novorozence.

Těhotenství

Nejsou k dispozici dostatečné údaje o použití tobramycinu ve formě inhalací u těhotných žen. Studie provedené u zvířat nesvědčí pro teratogenní účinky tobramycinu (viz 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti přípravku). Aminoglykosidy však mohou způsobit poškození plodu (např. vrozenou hluchotu), pokud jsou u těhotné ženy při léčbě dosaženy vysoké systémové koncentrace. Pokud je TOBI užíván v průběhu těhotenství nebo pokud pacientka otěhotní v průběhu aplikace TOBI, je třeba ji informovat o možnosti poškození plodu.

Kojení

Tobramycin přestupuje z krve do mateřského mléka. Není známo, zda podávání přípravku TOBI kojícím ženám vede k takovým sérovým koncentracím, které vedou k jeho průkazu v mateřském mléce. Vzhledem k možnosti ototoxického a nefrotoxického účinku tobramycinu u kojenců je třeba rozhodnout, zda ukončit kojení nebo přerušit léčbu přípravkem TOBI.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Na základě hlášených nežádoucích účinků se předpokládá, že ovlivnění schopnosti řídit nebo obsluhovat stroje je při užívání přípravku TOBI nepravděpodobné.

4.8 Nežádoucí účinky

V kontrolovaných klinických studiích byly změna (zhrubění) hlasu (13% u TOBI versus 7% u kontrol) nebo tinitus (3% u TOBI versus 0% u kontrol) jedinými hlášenými nežádoucími účinky, které se vyskytly u významně vyššího počtu pacientů léčených přípravkem TOBI. Epizody tinitu byly přechodné a ustoupily bez přerušení léčby přípravkem TOBI a nebyly spojeny s trvalým zhoršením sluchu při audiometrickém vyšetření. Riziko vzniku tinitu se nezvyšovalo s počtem opakovaných cyklů léčby přípravkem TOBI.

Další nežádoucí účinky, z  nichž některé patří k častým následkům základního onemocnění a nebylo možno vyloučit jejich kauzální vztah k přípravku TOBI, byly: změna barvy sputa, infekce dýchacích cest, myalgie, nosní polypy a otitis media.

Na základě dalších klinických zkušeností byly hlášeny následující četnosti výskytu nežádoucích účinků:

Organismus jako celek

Vzácné:

Bolest na hrudi, slabost, horečka, bolest hlavy, nespecifická bolest

Velmi vzácné:

Bolesti břicha, mykózy, nevolnost, bolest zad. Alergické reakce včetně kopřivky a pruritu.

Zažívací ústrojí

Vzácné:

Nauzea, nechutenství, ulcerace v ústech, zvracení

Velmi vzácné:

Průjem, moniliáza dutiny ústní (kandidóza)

Krevní a lymfatický systém

Velmi vzácné:

Lymfadenopatie

Nervový systém

Vzácné:

Závratě

Velmi vzácné:

Somnolence

Respirační ústrojí

Méně časté:

Změna hlasu (včetně chrapotu), dušnost, zvýšené dráždění ke kašli, faryngitida

Vzácné:

Bronchospasmus, napětí na hrudi, kašel, zkrácený dech, plicní nemoci, zvýšená tvorba sputa, hemoptýza, zhoršení plicních funkcí, laryngitida, epistaxe,

rhinitida, astma

Velmi vzácné:

Hyperventilace, hypoxie, sinusitida

Smyslové orgány

Vzácné:

Tinitus, změny vnímání chuti, nedoslýchavost, ztráta hlasu

Velmi vzácné:

Ušní nemoci, otalgie

Kožní

Vzácné:

Exantém

V otevřených studiích a v rámci dalších klinických zkušeností došlo u některých pacientů, kteří byli dříve nebo současně s přípravkem TOBI léčeni intravenózními aminoglykosidy, ke vzniku nedoslýchavosti (viz 4.4). Je známo, že léčba parenterálně podávanými aminoglykosidy je spojena s výskytem alergických reakcí, ototoxicity a nefrotoxicity (viz 4.3, 4.4).

4.9 Předávkování

Podávání ve formě inhalací je spojeno s nízkou systémovou biologickou dostupností tobramycinu. Předávkování aerosolem se může projevit silným chrapotem.

Vzhledem k tomu, že se tobramycin z nepoškozeného zažívacího ústrojí špatně vstřebává, je v případě náhodného požití TOBI rozvoj toxicity nepravděpodobný.

V případě neúmyslného intravenózního podání TOBI se mohou objevit známky a příznaky předávkování parenterálně podaným tobramycinem, k nimž patří závratě, tinitus, vertigo, zhoršení sluchu, dechové potíže a/nebo neuromuskulární porucha a poškození ledvin.

Při příznacích akutních toxických účinků by léčba měla spočívat v okamžitém vysazení TOBI a ve vyšetření základních renálních funkcí. Monitorování předávkování usnadňuje stanovení sérových koncentrací tobramycinu. V případě jakéhokoli předávkování je třeba zvážit možnost lékových interakcí, které mohly zhoršit vylučování TOBI nebo jiných současně užívaných léků.

5. Farmakologické vlastnosti

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina (ATC kód)

Aminoglykosidová antibiotika J01GB01

Obecné vlastnosti

Tobramycin je aminoglykosidové antibiotikum produkované Streptomyces tenebrarius. Primárně působí mechanismem narušením proteosyntézy, což vede k poškození permeability buněčné membrány, postupnému narušení buňky a nakonec k jejímu zániku. Působí baktericidně ve stejné nebo mírně vyšší koncentraci než je inhibiční koncentrace.

Hranice koncentrace pro citlivost

Stanovené hraniční hodnoty citlivosti při parenterálním podání tobramycinu nelze použít při podání léku ve formě aerosolu. Sputum pacientů s cystickou fibrózou (CF) inhibuje místní biologickou aktivitu nebulizovaného aminoglykosidu. Je proto nutné, aby při podání tobramycinu formou aerosolu byly jeho koncentrace ve sputu přibližně 10x vyšší než MIC pro potlačení růstu P. aeruginosa a 25x vyšší než MIC pro baktericidní účinek. V kontrolovaných klinických studiích dosáhlo 97% pacientů, kteří byli léčeni přípravkem TOBI koncentrace ve sputu 10x vyšší než byla MIC pro P. aeruginosa kultivované od pacienta a 95% pacientů s TOBI dosáhlo 25x vyšší MIC. Klinický přínos léčby byl zjištěn také u většiny pacientů, u kterých byly vykultivované kmeny s hodnotami MIC nad hraničními hodnotami pro parenterální léčbu.

Citlivost

Vzhledem k tomu, že nejsou stanoveny konvenční hraniční hodnoty citlivosti při podávání nebulizovaného tobramycinu, je třeba při definici citlivosti nebo rezistenci mikroorganismů vůči nebulizovanému tobramycinu postupovat opatrně.

V klinických studiích s přípravkem TOBI bylo zlepšení plicních funkcí po léčbě tímto přípravkem zjištěno u většiny pacientů s izoláty P. aeruginosa s tobramycinovými MIC <128 µg/ml při zahájení léčby. U pacientů s izoláty P. aeruginosa s MIC ≥ 128 µg/ml při zahájení léčby je pravděpodobnost dosažení klinické odpovědi nižší. V placebem kontrolovaných studiích však došlo ke zlepšení plicních funkcí u 7 ze 13 pacientů (54 %) léčených přípravkem TOBI, kteří měli izoláty s MIC ≥ 128 µg/ml.

Na základě údajů získaných in vitro a/nebo zkušeností z klinických studií je možno očekávat, že odpovědi mikroorganismů vyvolávajících plicní infekce při CF na léčbu přípravkem TOBI budou následující:

Citlivé	Pseudomonas aeruginosa Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus
Necitlivé	Burkholderia cepacia Stenotrophomonas maltophilia Alcaligenes xylosoxidans

V klinických studiích byla léčba dávkovacím schématem používaným pro přípravek TOBI spojena s malým, ale zřetelným zvýšením minimálních inhibičních koncentrací tobramycinu, amikacinu a gentamycinu pro testované izoláty P. aeruginosa

---