nahoru

Varianty

Kód	Náz.	Forma
0060166	POR TBL PRO 50X600MG	Tableta s prodlouženým uvolňováním, Perorální podání

nahoru

Příbalový létak TIMONIL 600 RETARD

Příbalová informace - Rp.

Informace pro použití, čtěte pozorně!

TIMONIL 150 RETARD

TIMONIL 300 RETARD

TIMONIL 600 RETARD

(Carbamazepinum)

tablety s prodlouženým uvolňováním

Výrobce

Desitin Arzneimittel GmbH, Weg beim Jäger 214, D-22335 Hamburg, SRN.

Složení

Účinná látka

Carbamazepinum, 1 tableta obsahuje 150 mg, nebo 300 mg, nebo 600 mg karbamazepinu.

Pomocné látky

Methakrylátový kopolymer C, mikrokrystalická celulóza, mastek, koloidní bezvodý oxid křemičitý, stearan hořečnatý, sodná sůl karboxymethylškrobu.

Indikační skupina

Antiepileptikum.

Charakteristika

Karbamazepin potlačuje opakované nervové impulsy, tlumí synaptický přenos a tím snižuje další šíření křečového výboje. Protibolestivý účinek při neuralgiích nastává pravděpodobně potlačením přenosů vzruchů v jádrech trojklanného nervu. Karbamazepin se vstřebá relativně pomalu a prakticky téměř úplně.

Indikace

Timonil retard se užívá k léčbě epilepsie (padoucnice), a to u jednoduchých parciálních záchvatů (fokálních), komplexních parciálních záchvatů (psychomotorických), záchvatů typu Grand mal, zvláště ložiskového původu (spánkový grand mal, difúzní grand mal) a u smíšených epileptických poruch. Dále se používá k léčbě záchvatovité bolesti v oblasti obličeje (neuralgie trojklanného nervu) a jiných bolestivých křečových stavů různého původu

(např.: neuralgie jazykohltanového nervu, bolestivé postižení nervů při cukrovce, záchvatovité bolestivé a křečové stavy u roztroušené sklerózy).

Timonil retard se dále používá k prevenci epileptických záchvatů při odvykací léčbě závislosti na alkoholu (pouze při pobytu v nemocnici) a v psychiatrii k předcházení a léčbě bipolární afektivní poruchy (manio depresivní psychóza).

Přípravek je určen pro dospělé, mladistvé a děti od 6 let.

Kontraindikace

Karbamazepin se nesmí užívat při přecitlivělosti na účinnou látku nebo pomocné látky, při onemocněních kostní dřeně, při poruchách převodu srdečních vzruchů (síňokomorových blokádách) a při zjištěné přecitlivělosti na tricyklická antidepresiva. Dále se nesmí užívat při

akutní intermitentní porfýrii, což je vrozené onemocnění, jehož jedním z příznaků je temně rudé zbarvení moči. Karbamazepin se nesmí užívat současně, nebo nejméně 14 dní po skončení léčby tzv. inhibitory MAO (např. Parnate, Aurorix). Dále jej nelze podávat u nemocných se záchvaty absencí a s myoklony, protože může sám tyto záchvaty vyvolávat, nebo již existující zesilovat.

Pouze ze zvláště závažných důvodů mohou Timonil užívat pacienti s onemocněním krve, s těžšími poruchami jaterními, ledvinovými a srdečními a s poruchami látkové výměny sodíku.

Užívání v těhotenství a během kojení

Ženy, které si přejí otěhotnět, se musí při léčbě karbamazepinem bezpodmínečně poradit se svým ošetřujícím lékařem. V těhotenství lze lék užívat jen v nezbytných případech a po důkladném zvážení všech rizik lékařem. Na počátku těhotenství, zvláště pak mezi 20.-40. dnem těhotenství lékař upraví dávky karbamazepinu i případných jiných antiepileptik. Karbamazepin přechází do mateřského mléka, avšak jen v nepatrném množství. Pouze pokud by se u kojence projevoval malý přírůstek na váze nebo nadměrná potřeba spánku, lékař kojení přeruší.

Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky bývají častější při kombinované léčbě s jinými přípravky, než při léčbě Timonilem samotným. Zejména na počátku léčby a v závislosti na dávce se mohou projevit některé z následujících nežádoucích účinků:

malátnost, spavost, únavnost, závratě, poruchy rovnováhy a pohybová nejistota, příležitostně též bolesti hlavy, u starších nemocných vzácně i zmatenost a neklid. Ojediněle se vyskytují depresivní rozlady, agresivní jednání, zpomalené myšlení, popudlivost, až poruchy vnímání

(halucinace) a ušní šelesty. Zřídka se vyskytuje třes, mimovolní pohyby, svalové záškuby. U starších osob a u nemocných s organickým postižením mozku lze pozorovat pohybové poruchy, jako např. mimovolní pohyby ústního a obličejového svalstva, ojediněle poruchy řeči, změny citlivosti, záněty nervů, ochabnutí až ochrnutí dolních končetin a poruchy chuti. Zmíněné poruchy obvykle samy vymizí do 8-14 dní po zahájení léčby, nebo po snížení

dávky. Ojediněle se mohou vyskytnout záněty spojivek, příležitostně i poruchy zraku, jako dvojité vidění, neostré vidění, i případy zákalu čočky. Výjimečně se objevují bolesti kloubů a svalů, rovněž i svalové křeče. Po vysazení karbamazepinu tyto obtíže vymizely. Mohou se

vyskytnout kožní reakce z přecitlivělosti na přípravek, jako svědivá vyrážka, někdy i s horečkou, ojediněle i záněty kůže, puchýře, přecitlivělost na světlo, krvácení do kůže, zvýšené pocení a záněty drobných cév. Příležitostně se může projevit nechutenství, sucho

v ústech, nevolnost až zvracení, zřídka zácpa nebo průjem. Ojediněle záněty ústní sliznice a bolesti břicha. Tyto obtíže však většinou vymizí po 8-14 dnech nebo po snížení dávky léku a lze jim opatrným dávkováním předejít. Občas se zjišťují změny jaterních funkcí, zřídka se žloutenkou, zcela ojediněle se může vyskytnout zánět jater. Vzhledem ke sníženému

vylučování moči se může vzácně objevit pokles hladiny sodíku v séru se zvracením a bolestmi hlavy, ojediněle až se stavy zmatenosti. V jednotlivých případech se vyskytují otoky a váhový přírůstek, zcela ojediněle zvětšení prsních žláz u mužů nebo vylučování mléka.

Karbamazepin může též ovlivnit hladiny hormonů štítné žlázy. Poruchy ledvinových funkcí se vyskytují zřídka. Patří mezi ně např. výskyt bílkoviny a krve v moči, snížené vylučování moči až k příznakům ledvinového selhávání a dalším močovým obtížím, jako ztížené močení,

zadržování moči, nebo nadměrné močení. Dále se ojediněle mohou vyskytnout poruchy sexuálních funkcí, jako poruchy potence a snížené libido. Řídce se vyskytuje zpomalení srdečního rytmu a jiné poruchy srdečního rytmu, stejně jako zhoršení již existujícího srdečního onemocnění, zvláště u starších nemocných nebo nemocných s poruchou oběhových funkcí. Ještě méně často se projevuje porucha převodu srdečních vzruchů, v ojedinělých

případech se ztrátou vědomí a změnami krevního tlaku, ojediněle i záněty žil a žilní vmetky. Zřídka se vyskytují pozdní alergické reakce, postihující více orgánových systémů s horečkami, kožními projevy, zánětem drobných cév, zvětšením mízních uzlin, bolestmi kloubů, snížením počtu bílých krvinek, zvětšením jater a sleziny anebo s poruchami jaterních

funkcí. Tyto projevy se mohou vyskytovat v nejrůznějších kombinacích. Ojediněle byly pozorovány prudké celkové alergické reakce a neinfekční záněty mozkových blan se svalovými křečemi.

Při případném výskytu jakýchkoli nežádoucích účinků vyhledejte co nejdříve svého lékaře!

Interakce

Účinky karbamazepinu a účinky jiných současně užívaných léků se mohou navzájem významně ovlivňovat. Informujte proto svého lékaře o všech lécích, které v současné době užíváte nebo které začnete užívat - ať na lékařský předpis nebo bez něj! Než začnete současně s karbamazepinem užívat nějaký volně prodejný lék, poraďte se se svým ošetřujícím lékařem!

Léky, obsahující inhibitory MAO musí být vysazeny nejméně 14 dní před zahájením léčby karbamazepinem. Při užívání antikoncepčních tablet se může v důsledku snížení jejich účinku objevit náhlé krvácení mezi obvyklou menstruací, proto je vhodné uvážit nasazení jiné, nehormonální antikoncepční metody. V průběhu léčby karbamazepinem nesmíte požívat

alkohol.

Dávkování

Přesné dávkování, délku léčby i odstup mezi dávkami určí vždy lékař. Léčba Timonilem se postupně zvyšuje od počátečních nízkých dávek, až k optimálně účinné dávce. Obvykle se užívá 300-1200 mg karbamazepinu denně a nedoporučuje se vyšší celková denní dávka než 1600 mg, protože při vyšších dávkách se zmnožuje výskyt nežádoucích účinků. Přiměřená dávka se stanoví při současném sledování hladiny karbamazepinu v krevní plazmě, zvláště při kombinované léčbě s jinými léky. Celková denní dávka se zpravidla rozděluje do několika jednotlivých dávek.

Timonil se užívá k léčbě epilepsie především samostatně. Léčbu musí sledovat odborný lékař (neurolog, dětský neurolog). Při zahájení léčby je nutno dávku před tím užívaného protizáchvatového léčiva snižovat a vysazovat postupně. Obvykle se užívá u dospělých počáteční dávka 300 mg/den, pomalu se zvyšující až do udržovací dávky 600-1200 mg/denně.

Udržovací dávka pro děti bývá obvykle 10-20 mg/kg tělesné hmotnosti. Pokud nenařídí lékař jinak, platí následující dávkovací doporučení:

počáteční denní dávka udržovací denní dávka

Dospělí 300 mg 600-1200 mg (v 1-2 dávkách)

Děti: 6-10 let 150 mg 300-600 mg (v 1-2 dávkách)

11-15 let 150 mg 600-900 mg (v 1-2 dávkách)

Záchvatovité bolesti v oblasti obličeje (neuralgie n.trigeminus)

Léčba se obvykle zahajuje počáteční denní dávkou 150-300 mg ve 2 jednotlivých dávkách a stoupá se až k dosažení úlevy od bolesti (v průměru 300-900 mg/den). Následně je pak možné v některých případech pokračovat v léčení v nižší dostatečné udržovací dávce 450 mg denně. U starších a citlivých pacientů je někdy postačující počáteční dávka

150 mg denně.

Bolestivé stavy u poškození nervů v průběhu cukrovky

Průměrná denní dávka bývá 600 mg, výjimečně až 1200 mg denně (rozděleně do 2 dávek).

Neepileptické záchvaty u roztroušené sklerózy

Průměrná denní dávka je 300-900 mg (ve 1-2 dávkách).

Prevence záchvatů u odvykací léčby

Průměrná denní dávka je 600 mg, v těžších případech až 1200 mg/den již od počátku léčby. Nedoporučuje se kombinace s jinými uklidňujícími prostředky a s léky na spaní (hypnotiky).

Profylaxe bipolární afektivní poruchy

Počáteční dávka bývá 300 mg (2krát 150 mg), která obvykle dostačuje. Výjimečně lze vystoupat až na 600-900 mg denně ve 2 dílčích dávkách.

Způsob užívání

Tablety Timonil retard je opatřeny půlící rýhou - lze je rozdělit. Užívají se během jídla nebo po jídle s trochou vody nebo je můžete nechat rozpadnout ve vodě a užít jako suspenzi. V některých případech může lékař doporučit rozdělit denní dávku na více (4-5) dílčích dávek, pak jsou vhodnější tablety bez prodlouženého účinku.

Vynechání dávky

Pokračujte dále podle léčebného rozpisu. Nikdy se nepokoušejte další dávku zdvojnásobit!!! Pokud vynecháte více dávek, musíte se poradit se svým lékařem.

Délka užívání

Délka užívání a léčby je dána druhem onemocnění a individuální reakcí nemocného, a stanoví ji vždy ošetřující lékař. V žádném případě nevysazujte lék svévolně. Protizáchvatová (antiepileptická) léčba je v zásadě dlouhodobá. O nasazení léčby, jejím trvání, změnách a případném vysazení rozhoduje vždy odborný lékař (neurolog, dětský neurolog), který

je za antiepileptickou léčbu odpovědný. Při léčbě bolestivých stavů (neuralgii) se osvědčilo po odeznění bolesti pokračovat ještě po několik týdnů v léčbě v dostatečné udržovací dávce

a poté opatrným snižováním dávek ověřit, zda již došlo k vymizení obtíží (spontánní remisi). Pokud by došlo ke znovuobjevení bolestivých záchvatů, bude lékař pokračovat v dosavadní udržovací léčbě.

Upozornění

Při výskytu horeček, bolestí v krku, alergických kožních projevů (jako vyrážky se zvětšením mízních uzlin) nebo příznaků chřipkovitého onemocnění v průběhu léčby karbamazepinem vyhledejte ihned lékaře. Rovněž, pokud by se vyskytly příznaky zánětu jater, jako malátnost, nechutenství, nevolnost, žloutenka a zvětšení jater, vyhledejte bez odkladu lékaře.

Vzhledem k uvedeným možným nežádoucím účinkům a alergickým reakcím jsou nutné pravidelné kontroly krevního obrazu a sledování funkce jater a ledvin, zvláště při dlouhodobé léčbě. Při kombinaci karbamazepinu s jinými antiepileptiky bude lékař kontrolovat hladiny léků v krevní plazmě a jejich dávky přiměřeně upravovat. U nemocných se zeleným zákalem

(glaukomem) bude lékař pravidelně kontrolovat nitrooční tlak.

Předávkování

Dojde-li k předávkování, mohou se zesílit nežádoucí příznaky (viz. odst. Nežádoucí příznaky) dále se může objevit třes, předrážděnost, záchvaty křečí, poruchy dechu, srdečního rytmu a změny EKG, změny krevního tlaku nebo laboratorních testů. Speciální protilátka proti karbamazepinu není známa, léčba se provádí v nemocnici podle příznaků. Při předávkování nebo náhodném požití přípravku dítětem vyhledejte lékaře.

Řízení motorových vozidel a obsluha strojů

I při správném a řádném užívání předepsaných dávek může tento lék nepříznivě ovlivnit činnost, vyžadující zvýšenou pozornost, koordinaci pohybů a rychlé rozhodování (např. při řízení motorových vozidel, obsluze strojů, práci ve výškách apod.). Tuto činnost byste měl(a) vykonávat pouze na základě výslovného souhlasu lékaře.

Varování

Přípravek nesmí být používán po uplynutí doby použitelnosti vyznačené na obalu.

Přípravek musí být uchováván mimo dosah dětí!

Balení

Timonil 150 retard: 50 tablet.

Timonil 300 retard: 50 a 100 tablet.

Timonil 650 retard: 50 tablet.

---

nahoru

Souhrn údajů o léku (SPC)

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

TIMONIL (R) 150 RETARD

TIMONIL (R) 300 RETARD

TIMONIL (R) 600 RETARD

2. SLOŽENÍ PŘÍPRAVKU

Účinná látka

1 tableta s prodlouženým účinkem obsahuje 150, resp. 300, resp. 600 mg Carbamazepinum.

3. LÉKOVÁ FORMA

Tablety s prodlouženým účinkem.

Popis přípravku

Timonil 150 retard: ploché bílé tablety s dělícím křížem na jedné straně, na druhé straně znak "T"

Timonil 300 retard: bílá kulatá plochá tableta s dělícím křížem na jedné straně, na druhé straně znak "T"

Timonil 600 retard: bílá podlouhlá talbeta, na jedné straně půlící rýha, na druhé straně znak "T"

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1. Indikace

Epilepsie:

- simplexní parciální záchvaty (fokální záchvaty);

- komplexní parciální záchvaty (psychomotorické záchvaty);

- Grand mal, zvláště fokální geneze (spánkový grand mal, difuzní grand mal);

- smíšené epileptické formy.

Neuralgie trigeminu.

Genuinní neuralgie n. glosopharyngici.

Bolesti při diabetické neuropatii.

Neepileptické záchvaty u roztroušené sklerózy

jako např. neuralgie trigeminu, tonické záchvaty, paroxysmální dysartrie a ataxie, paroxysmální parestézie a záchvaty bolestí.

Prevence záchvatů u alkoholového abstinenčního syndromu.

Upozornění: Při použití jako profylaktika záchvatů u alkoholového abstinenčního syndromu lze karbamazepin podávat jen při současné hospitalizaci pacienta.

K profylaxi a léčbě bipolární afektivní poruchy, pokud lithioprofylaxe selhává, resp. pokud se u pacientů při léčbě lithiem fáze rychle střídají anebo pokud je léčba lithiem nebo neuroleptiky z nejrůznějších příčin kontraindikována.

4.2. Dávkování

Léčba karbamazepinem se nasazuje postupně - od počátečních nízkých dávek, podle druhu a závažnosti klinického obrazu a podle individuálního přístupu dávku postupně zvyšovat až k dosažení optimálně účinné udržovací dávky. Obvyklý rozptyl denní dávky se pohybuje mezi 300-1200 mg. Zpravidla by se neměla překročit celková denní dávka 1600 mg, protože při vyšším dávkování se zmnožuje výskyt nežádoucích účinků. Je vhodné nastavit terapeutickou dávku za kontroly hladiny plazmatické koncentrace, zvláště při kombinované terapii. Terapeutická plazmatická hladina se podle klinických zkušeností pohybuje mezi 4-12 mikrog/ml. Výjimečně je nutná dávka výrazně vyšší, než doporučená počáteční a udržovací, např. při urychleném odbourávání karbamazepinu v důsledku enzymatické indukce anebo při interakci, resp. kombinaci s jinými léky. Denní dávka se obvykle dělí do 2 jednotlivých dávek. V některých případech je však výrazně účinnější rozdělení denní dávky na 4-5 jednotlivých dávek. K tomu účelu se však lépe hodí neratardované formy.

Antikonvulzivní terapie

K léčbě epilepsie se karbamazepin nasazuje především jako monoterapie. Léčbu má sledovat odborník (neurolog, neuropediatr). Při vysazování medikace je nutno dávku postupně nahrazovat jiným antiepileptikem. Obvyklá počáteční dávka u dospělých je 300 mg/den, od níž se pozvolna stoupá až k udržovací dávce 600-1200 mg/den.

U dětí se obvykle podává jako udržovací dávka průměrně 10-20 mg/kg tělesné hmotnosti/den a nemá překročit dávku 35 mg/kg/den.

Lze doporučit následující dávkovací schéma:

Timonil počáteční dávka Timonil udržovací dávka

v jedné dávce v 1-2 jednotlivých dávkách

dospělí: 300 mg 600-1200 mg

děti: 6-10 let 150 mg 300-600 mg

11-15 let 150 mg 600-900 mg

Neuralgie trigeminu, genuinní neuralgie n.glossopharingici

Iniciální denní dávka je 150-300 mg/den, postupně zvyšovaná až k ústupu bolesti - průměrně 300-900 mg denně (ve 2 jednotlivých dávkách). V závěru léčby je možné u některých pacientů pokračovat v udržovací terapii 300-450 mg denně, rozdělené do 2 jednotlivých dávek. U starších a citlivých pacientů je někdy postačující iniciální denní dávka 150 mg (rozděleně ráno a večer).

Bolestivé stavy u diabetických neuropatií

Průměrná denní dávka bývá 600 mg, výjimečně až 1200 mg/den (rozdělená do 2 jednotlivých dávek).

Neepileptické záchvaly u sklerosis multiplex

Průměrná denní dávka činí 300-900 mg (v 1-2 jednotlivých dávkách).

Prevence záchvatů při stacionární léčbě alkoholových abstinenčních syndromů

Průměrná denní dávka je 600 mg rozděleně ve 2 jednotlivých dávkách. V těžších případech může být dávka již v prvém dni zvýšena na 1200 mg. Kombinace karbamazepinu se sedativně-hypnotickými léčivy se nedoporučuje. Ve shodě s klinickými zkušenostmi lze však karbamazepin kombinovat v případě potřeby s jinými farmaky používanými při léčbě alkoholového abstinenčního syndromu. Důležité jsou pravidelné kontroly plazmatické hladiny karbamazepinu. Vzhledem k centrálním a vegetativním nežádoucím účinkům je v průběhu léčby nezbytné soustavné klinické sledování (viz upozornění v odst. nežádoucí účinky).

Profylaxe a léčba bipolární afektivní poruchy

Iniciální dávka je 300 mg karbamazepinu, (obvykle 2krát 150 mg denně), která zpravidla bývá dostačující. V případě nutnosti lze dávku zvýšit až na 2krát denně 300-450 mg.

Upozornění: U pacientů s těžšími poruchami kardiovaskulárního systému, chorobami jater nebo ledvin a u starších pacientů se doporučuje nižší dávkování. Při GF nižší než 10 ml/min a u dialyzovaných pacientů podávat cca 75% obvyklé denní dávky.

Způsob a trvání léčby

Retardované tablety jsou dělitelné a podávají se po jídle nebo během jídla, nerozkousané s trochou tekutiny, také lze je nechat rozpadnout ve vodě a vzniklou suspenzi vypít, bez ovlivnění retardovaného účinku. Délka podávání se řídí podle indikace a individuální terapeutické odpovědi (reakce) pacienta. V žádném případě nemá pacient přípravek svévolně vysazovat. Antiepileptická terapie je v zásadě dlouhodobá. O nasazení léčby, jejím trvání a vysazení vždy rozhoduje odborný lékař (neurolog, neuropediatr). Vzhledem k tomuto vymezení se nemá dávka měnit, a to i u pacientů bez záchvatů, není-li k tomu jiný závažný medicinský důvod. Vzhledem k úzké terapeutické šíři již zcela nepatrná změna plazmatické hladiny může vést k recidivě záchvatů anebo naopak k intoxikaci. Všeobecně platí, že o redukci dávek nebo vysazení medikace lze uvažovat nejdříve po 2-3 letém období bez záchvatů. Vysazování musí být pozvolné - redukcí dávky po dobu 2-3 let. U dětí se může stát, že dávce, stanovené pro kg tělesné hmotnosti "odrostou", při čemž se však nesmí zhoršit EEG nález.

Při léčbě neuralgií se osvědčilo po vymizení bolesti pokračovat ještě po dobu několika týdnů v léčbě dostatečnou udržovací dávkou. Opatrným snižováním dávky lze poté ověřit, zda mezitím již došlo ke spontánní remisi. Při recidivě bolestí je nutno pokračovat v původní udržovací dávce. Totéž platí i pro léčbu bolestivých stavů u diabetické polyneuropatie a neepileptických záchvatů u sklerozy multiplex. Při profylaxi záchvatů u alkoholového abstinenčního syndromu lze léčbu karbamazepinem při postupném snižování dávky po 7-10 dnech ukončit. Profylaxe manicko-depresivních fází je dlouhodobá.

4.3. Kontraindikace

Karbamazepin se nesmí podávat:

- při poruchách funkce kostní dřeně (i v anamnéze);

- při závažnějších změnách hladiny plazmatického železa;

- při A-V bloku;

- při přecitlivělosti na karbamazepin, pomocné látky (viz složení) nebo tricyklická antidepresiva;

- při akutní intermitentní porfyrii.

Karbamazepin nelze podávat současně, nebo po dobu nejméně 14 dní od ukončení léčby inhibitory MAO. Nesmí se dále podávat u pacientů se záchvaty absencí, protože může sám tyto záchvaty vyvolávat, nebo již existující potencovat a při záchvatech myoklonických.

4.4. Speciální upozornění

Jen s velkou opatrností, při zvážení všech možných rizik a za dodržení nezbytných opatření lze karbamazepin podávat:

- při hematologických onemocněních (hemofilie);

- při těžkých poruchách jater, ledvin a srdečních;

- při poruchách sodíkového metabolismu.

Při nutnosti náhlého vysazení přípravku (při zhoršení KO, alergických reakcích, zhoršení jaterních funkcí apod.) se přípravek vysazuje pod clonou barbiturátů nebo diazepamu.

U dětí mladších 6 let lze karbamazepin podávat jen po důkladném zvážení nezbytnosti a všech rizik léčby.

Vzhledem k možným nežádoucím účinkům, stejně jako k možným alergickým reakcím je třeba, zvláště při dlouhodobé terapii, pravidelně kontrolovat krevní obraz, ledvinové a jaterní funkce a hladinu karbamazepinu v plazmě. Rovněž při kombinované léčbě s jinými antiepileptiky sledovat jejich plazmatickou koncentraci a případně jejich dávku přiměřeně upravit. Doporučuje se vyšetřit KO a JT nejprve před zahájením léčby karbamazepinem a poté kontrolovat v prvém měsíci léčby v týdenních intervalech, v dalším období pak v měsíčních intervalech. Po 6 měsíční léčbě lze interval kontrol prodloužit na 2-4krát za rok. U pacientů s glaukomem je nutno pravidelně měřit nitrooční tlak. Při změně léčby karbamazepinem u pacientů s epilepsií je nutno dbát toho, aby změna nebyla příliš náhlá a aby převedení na léčbu jiným antiepileptikem bylo pozvolné. Je nutno dále upozornit na to, že při léčbě alkoholového abstinenčního syndromu karbamazepinem mohou být nežádoucí účinky medikace podobné abstinenčním příznakům anebo mohou být s nimi zaměněny.

Upozornění k laboratorním vyšetřením:

1. Při horečnatých stavech, infekcích, kožních vyrážkách, všeobecném pocitu slabosti, zánětech hrdla, ulceracích ústní sliznice, náhlém výskytu kožních hemoragií, vzestupu transamináz, poklesu leukocytů pod 3000/cmm, resp. granulocytů pod 1500/cmm, poklesu trombocytů pod 125000/cmm, poklesu retikulocytů pod 0,3% t.j. 20000/cmm, a vzestupu železa v séru nad 150 mikrog% jsou na místě laboratorní kontroly v krátkých intervalech (1krát týdně).

2. Při petechiích nebo purpuře, poklesu erytrocytů pod 4 mil/cmm, poklesu hematokritu pod 32%, poklesu hemoglobinu pod 11 g%, poklesu leukocytů pod 2000/cmm, resp. granulocytů pod 1000/cmm, resp. trombocytů pod 80000/cmm je nutné vysazení karbamazepinu.

4.5. Interakce

Léčba karbamazepinem může být zahájena nejdříve za dva týdny po ukončení terapie inhibitory MAO.

Ovlivnění plazmatické koncentrace jiných léků karbamazepinem

Karbamazepin může zvyšovat aktivitu některých jaterních enzymů a proto se může plazmatická hladina jiných léků snižovat. Účinek jiných současně podávaných léků, které jsou odbourávány stejným způsobem jako karbamazepin, může být proto nižší anebo naopak zvýšený. Při současném podání karbamazepinu je nutno upravit dávky, případně i klinický postup u následujících léků: clobazam, clonazepam, etosuximid, primidon, valproová kys., alprazolam, kortikosteroidy (jako např. prednisolon, dexametazon), cyklosporin, digoxin, tetracykliny, felodipin, neuroleptika (např. haloperidol), imipramin, lamotrigin, methadon, teofylin, antikoagulační prostředky jako warfarin, fenprocumon, dikumarol, hormonální kontraceptiva. Při užívání antikoncepčních tablet se může v důsledku oslabení účinku hormonálních kontraceptiv objevit náhlé krvácení mezi obvyklou menstruací. Proto je vhodné zvážit nasazení jiné, nehormonální antikoncepční metody. Plazmatická koncentrace fenytoinu může být působením karbamazepinu jak snížena, tak i zvýšena, což může ve výjimečných případech vést až ke stavům zmatenosti, případně ke kómatu.

Snížení plazmatické koncentrace karbamazepinu

Plazmatická koncentrace karbamazepinu může být snížena při podání fenobarbitalu, fenytoinu, primidonu, valproové kyseliny, teofylinu. Na druhé straně může být podáním valproátu nebo primidonu zvýšena plazmatická hladina farmakologicky účinného metabolitu karbamazepin-10,11 epoxidu. Vzhledem k tomuto proměnlivému ovlivnění se doporučuje - zejména při současném podání více antiepileptik - sledovat plazmatickou hladinu karbamazepinu a jeho dávkování přiměřeně upravit, jakož i dávkování ostatních současně podávaných antiepileptik.

Zvýšení plazmatické koncentrace karbamazepinu

Plazmatickou hladinu karbamazepinu mohou zvyšovat následující látky: makrolidová antibiotika (jako např. erythromycin, josamycin), izoniazid, antagonisté kalcia (např. verapamil, diltiazem), acetazolamid, dextropropoxyfen/propoxyfen, viloxazin, danazol, nikotinamid (ve vyšších dávkách u dospělých), pravděpodobně také cimetidin a desipramin. Zvýšená plazmatická hladina karbamazepinu se může projevit příznaky, uvedenými pod nežádoucími účinky, jako např. závratěmi, únavností, nejistotou při chůzi, diplopií. Proto je nutno při výskytu podobných příznaků zkontrolovat plazmatickou koncentraci karbamazepinu a dávku v případě nutnosti snížit.

Jiné interakce

Současné podání karbamazepinu a neuroleptik nebo metoclopramidu může podporovat výskyt neurologických nežádoucích účinků. U pacientů léčených neuroleptiky je nutno upozornit, že karbamazepin může snižovat plazmatickou hladinu těchto léků a tak způsobit i zhoršení klinického obrazu nemoci. Je proto nutno přiměřeně upravit dávku současně podávaného neuroleptika (je-li jeho podávání nezbytné). Dále je nutno upozornit na to, že současné podávání lithia a karbamazepinu může zvyšovat neurotoxické působení obou látek. Proto je nutné zvláště pečlivé sledování plazmatické hladiny obou preparátů. Je nutno sledovat zejména následující známky možných neurotoxických příznaků: nejistá chůze, ataxie, horizontální nystagmus, zvýšená svalová dráždivost a svalové fascikulace. Při současném podání karbamazepinu se může zhoršit poškození jater isoniazidem. Kombinované podání karbamazepinu a některých diuretik (hydrochlorothiazid, furosemid) může vést k hyponatrémii. Účinnost myorelaxancií (např. pancuroninu) může být při podávání karbamazepinu nižší a může též dojít k prudkému zvýšení neuromuskulární blokády. Pacienti, léčení myorelaxancii, by měli být na tuto možnost upozorněni a dávka těchto léků případně zvýšena. Při současném podání isotretinoinu a karbamazepinu je nutno sledovat plazmatickou hladinu karbamazepinu. Karbamazepin zřejmě zvyšuje eliminaci hormonů štítné žlázy a potřeba těchto hormonů se u pacientů s hypothyreozou zvyšuje. Proto je nutno u pacientů se substituční thyreoidální terapií při zahájení a při ukončení terapie karbamazepinem stanovit hladiny thyreoidálních hormonů a přiměřeně tomu upravit dávky substitučních preparátů. Současné podání antidepresiv typu blokátorů reuptake serotoninu (jako např. fluoxetin) může vést až k toxickému serotoninovému syndromu.

4.6. Těhotenství a laktace

Na počátku a v průběhu těhotenství, zvláště pak mezi 20.-40. dnem gravidity je nutno podávat co možno nejnižší udržovací antikonvulzivní dávky. Vývojové vady jsou s největší pravděpodobností způsobeny maximy (hroty) plazmatické koncentrace, proto je nutno, zvláště v uvedeném kritickém období, podávat denní dávku rozdělenou do několika nižších dávek v průběhu dne. Doporučuje se sledovat plazmatickou hladinu. Je na místě maximálně omezit v průběhu celého těhotenství kombinace s jinými antikonvulzivy, jakož i s jinými léčivy, protože riziko vývojových vad vzrůstá právě při kombinované terapii s jinými antiepileptiky. Vzhledem k enzymatické indukci může mít příznivý vliv současné podání kyseliny listové na počátku i v průběhu těhotenství. Lze též doporučit podávání vitaminu K 1 matce v posledních týdnech těhotenství, resp. i novorozenci v poporodním období. Ženy v reprodukčním věku mají být upozorněny na nezbytnost plánovaného těhotenství a nutnost lékařského sledování v průběhu případné gravidity. V průběhu těhotenství se doporučuje pravidelně sledovat plazmatickou hladinu karbamazepinu a udržovat ji na dolní hranici terapeutické účinnosti (3-7 mikrog/ml). Účinná látka karbamazepin a jeho farmakologicky účinné metabolity sice přecházejí do mateřského mléka, ale jejich koncentrace při terapeutických dávkách obvykle neznamená vážnější riziko pro kojence. Pouze v případě, že kojenec špatně přibývá na váze nebo jeví zvýšenou potřebu spánku, je nutno kojení přerušit.

4.7. Možnost snížení pozornosti při řízení motorových vozidel a obsluze strojů

Vzhledem k možnosti výskytu centrálně-nervových nežádoucích účinků, jako závratě, malátnost, únavnost na počátku léčby, nebo při vyšších dávkách anebo při současném podávání jiných, centrální nervový systém ovlivňujících látek může Timonil ovlivňovat reakční schopnosti - nehledíc na vliv základního onemocnění, pro které je podáván. Schopnost aktivní účasti v dopravě, řízení motorových vozidel, nebo obsluhy strojů, či při jiné rizikové práci a činnosti může být proto zhoršena. To platí ve zvýšené míře zvláště při současném požití alkoholu.

4.8. Nežádoucí účinky

Pozorované nežádoucí účinky, byly častější v kombinaci s jinými léky než při monoterapii. Podle dávky a zvláště na počátku léčby se mohou projevit následující nežádoucí účinky:

Centrální nervový systém, psychické příznaky.

Často se vyskytuje útlum, somnolence a spavost, ataxie (ataktické a cerebelární poruchy), příležitostně též bolesti hlavy, u starších pacientů zmatenost a neklid (agitovanost). V psychické oblasti se ojediněle vyskytly depresivní rozlady, agresivní chování, poruchy myšlení (bradypsychismus), popudlivost, někdy až halucinace a ušní šelesty (tinitus). Během léčby, karbamazepinem se mohou aktivovat i latentní psychózy. Jen zřídka bývají mimovolní pohyby, jako např. asterixis, tiky, nebo nystagmus. Kromě toho lze u starších pacientů, nebo u pacientů s organickým mozkovým postižením pozorovat diskinetické poruchy, jako orofaciální diskinézy, grimasování, choreoatetózy (šroubovité pohyby). Existují ojedinělé zprávy o poruchách řeči, změnách citlivosti, svalové slabosti, zánětech nervů (periferní neuritidy), parézách dolních končetin a poruchách chuti. Většina z těchto poruch obvykle vymizí spontánně do 8-14 dní, nebo po snížení dávky. Proto by měla být dávka preparátu zvyšována pozvolna.

Oči:

Ojediněle byly udávány konjunktivitidy, příležitostně i přechodné poruchy zraku, jako poruchy akomodace a diplopie. Existují i případy zákalu čočky.

Pohybové ústrojí:

Ojedinělé artralgie, myalgie a křeče svalstva dolních končetin. Tyto poruchy po vysazení léku vymizely.

Kůže, sliznice a cévní systém:

Příležitostně ale i častěji byly pozorovány alergické kožní reakce s horečkou nebo bez ní, např. urtikaria, pruritus, ojediněle i exfoliativní dermatitidy, erytrodermie, Lyell-syndrom, fotosensibilita, erythema exsudativum multiforme a nodosum, Stevens-Johnsonův syndrom, purpura, lupus erythematodus disseminatus. Vzácně a příležitostně byly hlášeny alopecie, diaforézy a vaskulitidy.

Krevní a lymfatický systém

Příležitostně až častěji se vyskytují změny krevního obrazu ve smyslu leukocytózy, eozinofílie, nebo leukopénie a trombocytopénie. Podle literárních údajů se nejčastěji vyskytuje benigní leukopénie, v cca 10% případů ustupující, ve 2% perzistující. Ojediněle byly hlášeny i případy až život ohrožujících změn krevního obrazu, jako aplastické anémie, agranulocytózy - kromě jiných anémií (hemolytické a megaloblastické) a lymfadenopatie se zvětšením sleziny. Při výskytu leukocytopénie (nejčastěji neutropénie), či trombocytopénie, anebo při společném výskytu těchto změn s alergickými reakcemi a febriliemi je nutno karbamazepin vysadit.

Gastrointestinální trakt

Příležitostně se může na začátku léčby objevit nechutenství, pocit sucha v ústech, nauzea a zvracení, řidčeji průjem či zácpa. V ojedinělých případech bolesti břicha a stomatitida. Tyto změny však odeznívají většinou spontánně po 8-14 dnech nebo po dočasném snížení dávky. Rovněž pozvolným postupným dávkováním je možno výše uvedené příznaky zmírnit. V literatuře se vyskytují údaje, že karbamazepin může vyvolat pankreatitidu.

Játra a žlučové cesty

Někdy se vyskytují změny hodnot testů jaterních funkcí, zřídka ikterus, ojediněle i různé druhy hepatitid (cholestatické, hepatocelulární, granulomatozní nebo smíšené).

Metabolismus - vodní a iontový, hormonální hladiny

Vzhledem k antidiuretickému účinku karbamazepinu se zřídka vyskytuje hyponátrémie, při současném zvracení a bolestech hlavy, ojediněle až se zmateností. V jednotlivých případech byly pozorovány edémy a váhový přírůstek. Karbamazepin může díky urychlení metabolismu 25-OH-cholecalciferolu snižovat hladinu kalcia v séru, což může výjimečně vést až k osteomalácii. Ojediněle byl hlášen výskyt gynekomastie a galaktorhey. Karbamazepin může ovlivnit parametry thyreoidálních funkcí (hladiny T3, T4, TSH a FT4), zvláště při kombinované léčbě s jinými antiepileptiky. Ve 2 případech se vyskytla akutní intermitentní porfyrie.

Dýchací systém

V literatuře byly popsány ojedinělé případy plicní formy hypersenzitivní reakce s febriliemi, dyspnoí a s pneumonitidou, nebo s pneumonií (alveolitis) a s plicní fibrózou.

Urogenitální trakt

Zřídka se objevuje porucha ledvinových funkcí, která je částečně způsobena antidiuretickým účinkem karbamazepinu, např. oligurie, proteinurie, hematurie nebo další příznaky ledvinového onemocnění, ojediněle až k obrazu renálního selhání, nebo jiné močové obtíže (dysurie, polakisurie, retence moči). Dále lze v ojedinělých případech pozorovat poruchy sexuálních funkcí, jako impotence a snížení libida.

Srdeční a oběhový systém

Zřídka až ojediněle se mohou vyskytnout bradykardie a poruchy srdečního rytmu a dále zhoršení existujícího koronárního onemocnění, zvláště u starších pacientů nebo u pacientů s poruchou oběhových funkcí. Řidčeji se setkáváme s A-V blokem, v ojedinělých případech se synkopami a s hypertenzí nebo hypotenzí. Zvláště při vyšším dávkování se může projevit pokles krevního tlaku. Kromě toho byly udávány i tromboflebility a tromboembolie.

Alergické reakce

Zřídka se vyskytují pozdní alergické reakce, postihující více orgánových systémů, s horečkami, kožními erupcemi, vaskulitidou, zvětšením lymfatických uzlin, bolestmi kloubů, leukopénií, zvětšením jater a sleziny anebo se změnami jaterních funkcí. Tyto projevy se mohou vyskytnout v nejrůznějších kombinacích a mohou postihnout i jiné orgány, jako plíce, ledviny, pankreas a myokard. Ojediněle byly pozorovány akutní celkové alergické reakce a aseptické meningitidy s myoklonem a eosinofilií.

Upozornění: Při výskytu horečky, bolesti v krku, alergických kožních reakcí, jako vyrážky se zvětšením uzlin a/nebo s příznaky chřipkovitého onemocnění v průběhu léčby karbamazepinem musí být pacient ihned vyšetřen lékařem a vyšetřen krevní obraz. Při těžších alergických reakcích je nutno karbamazepin ihned vysadit. Je nutné dále upozornit pacienta, aby při příp. výskytu příznaků hepatitidy, tj. např. malátnosti, nechutenství, nevolnosti, ikteru a zvětšení jater bez odkladu navštívil lékaře.

4.9. Předávkování

Při zjištěné intoxikaci je nutno pomýšlet i na možnost kombinované intoxikace, např. při požití více druhů léků v suicidiálním úmyslu. Při intoxikaci karbamazepinem se často setkáváme s velmi vysokými dávkami (4-20 g), kdy plazmatická hladina přesahuje 20 mikrog/ml. V literatuře byly popsány případy letálního zakončení při požití karbamazepinu v suicidiálním úmyslu, nebo při kombinovaném požití s jinými léky, naopak v jiných případech osoby s plazmatickou koncentrací až 38 mikrog/ml intoxikaci přežily.

Příznaky intoxikace:

Při každém předávkování se mohou ve zvýšené míře projevit příznaky popsané pod nežádoucími účinky, jako jsou závrati, ataxie, pocity omámenosti, stupor, nauzea, zvracení, neklid, zmatenost, mimovolní pohyby, mydriáza, nystagmus, flush, retence moči, cyanoza, opistotonus, abnormity reflexů (zvýšení nebo snížení). Dále se mohou objevit ještě následující symptomy: tremor, excitace, tonicko-klonické křeče, také respirační a kardiovaskulární poruchy, spíše s poklesem krevního tlaku (ale i s jeho vzestupem), tachykardie a A-V blok, poruchy vědomí až k zástavě dechu a srdeční činnosti. Mohou se též objevit EEG dysrytmie a změny na EKG (arytmie, převodní poruchy). V ojedinělých případech mohou být zjišťovány i změny laboratorních parametrů - leukocytoza, leukopenie, neutropenie, glykosurie, ketonurie.

Léčba intoxikace

Specifické antidotum při akutní intoxikaci karbamazepinem neexistuje. Léčba předávkování je proto symptomatická, tj. co nejrychlejší eliminace noxy, vyvolání zvracení a/nebo výplach žaludku, dále zabránění resorpce včasným podáním aktivního uhlí nebo laxativa. Za soustavného klinického sledování je nutno zajistit vitální funkce, sledovat plazmatickou koncentraci a srdeční funkce, v případě potřeby úprava změn elektrolytické rovnováhy. Při záchvatech křečí lze podat vhodná antikonvulziva (např. benzodiazepiny i.v.). Nelze doporučit podání barbiturátů vzhledem k možné depresi dechových funkcí a to zvláště u dětí. Forsírovaná diuréza, stejně jako hemo- či peritoneální dialýza nezaručují valný úspěch, vzhledem k vysoké vazbě karbamazepinu na plazmatické bílkoviny.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1. Farmakodynamické vlastnosti

Farmaceutická skupina

Antiepileptikum, antikonvulsivum.

Karbamazepin je dibenzoazepinový derivát. Účinná látka vykazuje chemicky podobné vlastnosti jako tricyklická antidepresiva a farmakologicky podobné jako fenytoin. Mechanismus účinku není dosud zcela jasný. Podobně jako fenytoin potlačuje karbamazepin synaptické přenosy a tím redukuje další přenos konvulzivního výboje. Ve vyšší koncentraci působí snížení posttetanického potenciálu. Analgetický účinek při neuralgiích (např. n.trigeminu) nastává pravděpodobně v důsledku inhibice synaptických přenosů vzruchu v míšních jádrech nervus trigeminus.

5.2. Farmakokinetické vlastnosti

Resorpce, plazmatická hladina

Karbamazepin je absorbován (v závislosti na galenické formě) po perorálním podání relativně pomalu a prakticky téměř úplně. Resorpční poločas se udává v průměru 8,5 hodin a vykazuje velké intra- i interindividuální rozdíly (od 1,7 do 12 hodin). Maximální plazmatické hladiny po jednorázové dávce je dosaženo - opět v závislosti na galenické formě - u dospělého po 4-16 hodinách (velmi zřídka až - po 35 hodinách), u dětí po 4-6 hodinách. Plazmatická hladina je nelineárně závislá na dávce a vykazuje při vyšším dávkování plochý průběh křivky. Maximální plazmatické koncentrace se dosahuje rychleji při podání suspenze, než při podání tablet či retardovaných tablet. Po 2-8 dnech se dosahuje "steady-state". Neexistuje žádná úzká korelace mezi dávkou karbamazepinu a plazmatickou koncentrací ve steady-state. Ve steady-state jsou fluktuace plazmatické hladiny karbamazepinu a jeho metabolitu karbamazepin 10,11-epoxidu při intervalu dávek 8-12 hodin jen nepatrné. V literatuře se připomíná, že pokud se týká terapeutické a toxické koncentrace, dojde obvykle k vymizení záchvatů při plazmatické hladině mezi 4-12 mikrog/ml. Překročení plazmatické hladiny nad 20 mikrog/ml vedlo ke zhoršování klinického obrazu. Zmírnění bolestí při neuralgii trigeminu lze dosáhnout při plazmatické koncentraci 5-18 mikrog/ml. Prahová koncentrace výskytu nežádoucích účinků se uvádí mezi cca 8-9 mikrog/ml.

Distribuce, vazba na plazmatické bílkoviny

---