1

Příloha č. 1 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls156508/2012

PŘÍBALOVÁ INFORMACE- INFORMACE PRO UŽIVATELE

Remifentanil Hospira 1 mgRemifentanil Hospira 2 mgRemifentanil Hospira 5 mg

Prášek pro koncentrát pro injekční/infuzní roztok

Remifentanilum

Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek používat.-

Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu.

-

Máte-li jakékoli další otázky, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka.

-

Tento přípravek byl předepsán Vám. Nedávejte jej žádné další osobě. Mohl by jí ublížit, a to i tehdy, má-li stejné příznaky jako Vy.

-

Pokud se kterýkoli z nežádoucích účinků vyskytne v závažné míře, nebo pokud si všimnete jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci, prosím, sdělte to svému lékaři.

V příbalové informaci naleznete: 1.

Co je přípravek Remifentanil Hospira a k čemu se používá

2.

Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek Remifentanil Hospira používat

3.

Jak se přípravek Remifentanil Hospira používá

4.

Možné nežádoucí účinky

5

Jak přípravek Remifentanil Hospira uchovávat

6.

Další informace

1.

CO JE PŘÍPRAVEK REMIFENTANIL HOSPIRA A K ČEMU SE POUŽÍVÁ

Přípravek Remifentanil Hospira patří do skupiny léků nazývaných opiody. Od jiných léčivých přípravků této skupiny se liší rychlým nástupem a velmi krátkým trváním účinku.



Přípravek Remifentanil Hospira se může používat k utišení bolesti před nebo během operace



Přípravek Remifentanil Hospira se může používat ke zmírnění bolesti, pokud jste na kontrolované umělé ventilaci na jednotce intenzivní péče (u pacientů starších 18 let)

2.

ČEMU

MUSÍTE

VĚNOVAT

POZORNOST,

NEŽ

ZAČNETE

PŘÍPRAVEK

REMIFENTANIL HOSPIRA POUŽÍVAT

Nepoužívejte přípravek Remifentanil Hospira:



jestliže máte alergii (přecitlivělost) na remifentanil nebo další složky přípravku (seznam pomocných látek je uveden v bodě 6) nebo deriváty fentanylu (jako alfentanil, fentanyl, sufentanil). Alergická reakce se může projevovat vyrážkou, svěděním, dýchacími potížemi nebo otokem obličeje, rtů, hrtanu nebo jazyku. Toto by jste mohl/a znát z dřívějších zkušeností.



jako injekce do páteřního kanálu



jako jediný lék k zahájení anestézie

Zvláštní opatrnost při použití přípravku Remifentanil Hospira je zapotřebí.

Dříve než dostanete Remifentanil Hospira, informujte svého lékaře jestliže:



jste někdy měl/a nežádoucí reakci během operace



jste někdy měl/a jakoukoliv alergickou reakci nebo jste byl/a upozorněn/a, že jste alergický/á na:

-

léčivé přípravky používané při operaci

2

-

opioidní léky (např. morfin, fentanyl, pethidin, kodein), viz také bod Přípravek Remifentanil Hospira by neměl být podáván

-

trpíte poruchou plic a/nebo jater (můžete být citlivější na dýchací potíže)

Starší nebo slabší pacienti (důsledkem snížení krevního objemu a / nebo nízkého krevního tlaku) jsou citlivější na srdeční nebo oběhové poruchy.



Tak jako jiné opioidy i remifentanil může způsobit závislost.



Po anestezii přípravkem Remifentanil Hospira byste měl/a opouštět domov pouze v doprovodu a neměl/a byste pít alkohol.



Remifentanil má být podáván pouze na pracovištích plně vybavených pro monitorování a podporu dýchacích a srdečně cévních funkcí a pouze osobami zvlášť vyškolenými v aplikaci anestetik (léky k navození anestezie) a v rozpoznávání a léčbě nežádoucích účinků silně účinných opioidů, včetně kardiopulmonální resuscitace (soubor opatření k obnovení a udržení životních funkcí).



Na jednotkách intenzivní péče není doporučeno, aby byl pacientům podáván přípravek Remifentanil Hospira více než 3 dny.



Vzhledem k rychlému odeznění účinku remifentanilu není již po 5 až 10 minutách od ukončení podávání přípravku Remifentanil Hospira přítomna žádná reziduální opioidní aktivita a pacienti mohou rychle znovu nabýt vědomí. Chirurgickým pacientům, u nichž se předpokládají pooperační bolesti, je nutné podat analgetika před ukončením podání remifentanilu.



Je možný výskyt svalové ztuhlosti i při podávání doporučených dávek. Tak jako u jiných opioidů výskyt svalové ztuhlosti souvisí s dávkou a rychlostí podání. Proto tedy podává-li se remifentanil bolusovou injekcí, nesmí být toto podání kratší než 30 sekund.

Nízký krevní tlak a zpomalení srdeční frekvence mohou být zvládnuty snížením rychlosti infuze přípravku Remifentanil Hospira nebo souběžným podáním anestetik (léky k navození anestezie) nebo podánímintavenózních tekutin, vasopresoru (látky způsobující zvýšení krevního tlaku pomocí stažení cév) nebo anticholinergických činidel (látek blokujících účinek acetylcholinu).

Vzájemné působení s dalšími léčivými přípravky:Prosím, informujte svého lékaře nebo lékárníka o všech lécích, které užíváte nebo jste užíval/a v nedávné době a to i o lécích, které jsou dostupné bez lékařského předpisu. To je obzvláště důležité s následujícímiléky, protože může dojít k interakci s přípravkem Remifentanil Hospira:



léky používané k léčbě krevního tlaku nebo problémů se srdcem (tzv. beta-blokátory nebo blokátory kalciových kanálů). Tyto léky mohou zvýšit účinek přípravku Remifentanil Hospira na srdce (snížit krevní tlak a ovlivnit srdeční tep).



další uklidňující léky, jako jsou benzodiazepiny. Váš lékař nebo lékárník změní dávkování těchto léků, pokud Vám má být podáván přípravek Remifentanil Hospira.

Toto je důležité pro podání přípravku Remifentanil Hospira a Váš lékař rozhodne co je pro Vás vhodné.

DětiPřípravek Remifentanil Hospira se nedoporučuje podávat novorozencům a kojencům (dětem mladšímjednoho

roku).

Je málo zkušeností s používáním přípravku Remifentanil Hospira při léčbě dětí na jednotkách intenzivní péče.

Starší pacientiPokud se používá přípravek Remifentanil Hospira při operaci u starších pacientů k celkové anestézii, měla by být počáteční dávka přiměřeně snížena.

Remifentanil není metabolizován plazmovou cholinesterázou, proto se nepředpokládají vzájemné reakce s jinými léky, které jsou metabolizovány tímto enzymem.

3

Používání přípravku Remifentanil Hospira s jídlem a pitímPo dávce přípravku Remifentanil Hospira byste neměl/a požívat alkohol, až do úplného zotavení.

Těhotenství a kojení:Přípravek Remifentanil Hospira by neměl být podáván těhotným ženám, pokud to není lékařsky odůvodněné. Přípravek Remifentanil Hospira se nedoporučuje během porodu nebo císařského řezu.

Doporučuje se, abyste přestala kojit 24 hodin po podání přípravku Remifentanil Hospira.Poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem dříve, než začnete užívat jakýkoliv lék. Váš lékař Vám vysvětlí možná rizika a přínosy podání přípravku Remifentanil Hospira, pokud jste těhotná nebo kojíte.

Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů:Tento lék se používá pouze u hospitalizovaných pacientů. Pokud jste brzy propuštěn/a, poté, co jste dostal/a přípravek Remifentanil Hospira, nesmíte řídit motorová vozidla, obsluhovat stroje, nebo pracovat v nebezpečných situacích.Po propuštění byste neměl/a jít domů sám/a.

Důležité informace o některých složkách Remifentanil HospiraTento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) na ml, tj. je v podstatě „bez sodíku“.

3.

JAK SE PŘÍPRAVEK REMIFENTANIL HOSPIRA POUŽÍVÁ

Remifentanil má být podáván pouze pod dohledem zkušeného lékaře a na pracovištích plně vybavených pro monitorování a podporu dýchacích a srdečně cévních funkcí a pouze osobami zvlášť vyškolenými v aplikaci anestetik a v rozpoznávání a léčbě nežádoucích účinků silně účinných opioidů, včetně kardiopulmonální resuscitace (soubor opatření k obnovení a udržení životních funkcí).

Doporučené dávkování vždy stanoví lékař v závislosti na individuálním stavu pacienta a jeho reakcí na lék.

Přípravek Remifentanil Hospira musí být podáván pouze formou injekce nebo infuze přímo do žíly, nesmí být aplikován epidurálně nebo intratekálně.

Ředění se musí přizpůsobit technickému vybavení infuzního systému a očekávaným požadavkům pacienta.Před podáním by Remifentanil Hospira neměl být míchán s jinými terapeutickými přípravky a pro intravenózní použití měl by být smíchán pouze s následujícími roztoky:Glukóza 50 mg/ml (5%) roztok pro injekciGlukóza 50 mg/ml (5%) roztok pro injekci a chlorid sodný 9 mg/ml (0,9%) roztok pro injekciChlorid sodný 9 mg/ml (0,9%) roztok pro injekciChlorid sodný 4,5 mg/ml (0,45%) roztok pro injekci

Novorozenci a kojenci:Nejsou dostupná data o podání novorozencům a kojencům mladším než 1 rok.

Dávkování u speciálních skupin pacientůU obézních nebo kriticky nemocných pacientů bude počáteční dávka přiměřeně snížena a zvýšenapodle odpovědi organizmu. U pacientů s poruchou funkce jater nebo ledvin a u pacientů podstupujících neurochirurgický zákrok nenísnížení dávky nutné.

4

Jestliže dostanete více přípravku Remifentanil Hospira než jste měl/a nebo pokud vynecháte dávku přípravku Remifentanil Hospira:Vzhledem k tomu, že přípravek Remifentanil Hospira Vám bude podávat Váš lékař nebo zdravotní sestra za pečlivě kontrolovaných podmínek, je nepravděpodobné, že byste mohl/a dostat vyšší dávku nebo byste dávku vynechal/a. Pokud jste dostal/a příliš mnoho přípravku Remifentanil Hospira, nebo je-li podezření, že jste obdržel/apříliš mnoho, budou bezodkladně zahájena příslušná opatření Vašim ošetřujícím personálem.

Máte-li jakékoli další otázky, týkající se užívání tohoto přípravku, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka.

4.

MOŽNÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY

Podobně jako všechny léky může mít i přípravek Remifentanil Hospira nežádoucí účinky, které se ale nemusí vyskytnout u každého.

Následující nežádoucí účinky byly hlášeny:

Velmi časté (více než 1 z 10 pacientů):



Svalová ztuhlost



Pocit nevolnosti (nauzea)



Nevolnost (zvracení)



Nízký krevní tlak (hypotenze)

Časté (ovlivní 1 až 10 pacientů ze 100):



Pomalá srdeční frekvence (bradykardie)



Mělké dýchání (respirační deprese)



Zastavení dýchání (apnoe)



Svědění



Svalový třes po operaci



Vysoký krevní tlak (hypertenze) po operaci

Méně časté (ovlivní 1 až 10 pacientů z 1000):



Zácpa



Bolesti po operaci



Nedostatek kyslíku (hypoxie)

Vzácné (ovlivní 1 až 10 pacientů z 10 000):



pomalá srdeční frekvence následovaná srdečním blokem u pacientů, kteří dostávají přípravek Remifentanil Hospira s jedním nebo více anestetiky



spavost (během zotavování z operace)

5



závažné alergické reakce včetně šoku, oběhového selhání a srdečního infarktu u pacientů dostávající remifentanil s jedním nebo více anestetiky

Stejně jako u ostatních léků této skupiny (opioidy), dlouhé použivání přípravku Remifentanil Hospira může vést k závislosti. Prosím, poraďte se se svým lékařem.

Pokud se kterýkoli z nežádoucích účinků vyskytne v závažné míře, nebo pokud si všimnete jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci, prosím, informujte svého lékaře nebo lékárníka.

5.

JAK PŘÍPRAVEK REMIFENTANIL HOSPIRA UCHOVÁVAT

Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí.

Nepoužívejte přípravek Remifentanil Hospira po uplynutí doby použitelnosti vyznačeném na obalu/lahvičce za symbolem „EXP“. Doba použitelnosti se vztahuje k poslednímu dnu měsíce.

Uchovávejte při teplotě do 25 ° C. Neuchovávejte v chladničce, chraňte před mrazem.Injekční lahvičku uchovávejte v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem.

Chemická a fyzikální stabilita po rekonstituci a naředění byla prokázána po dobu 24 hodin při teplotě 25°C. Z mikrobiologického hlediska má být přípravek použit okamžitě.

Pokud nebude použit okamžitě, doba a podmínky uchovávání po otevření před použitím jsou v odpovědnosti uživatele a normálně by neměla být delší než 24 hodin při teplotě 2 až 8 ° C, pokud rozpuštění neproběhlo za kontrolovaných a validovaných aseptických podmínek.

Po naředění vizuálně zkontrolujte přípravek, zda je čirý, bezbarvý a neobsahuje pevné částice nebo zda obal není poškozený. Jestliže objevíte takové změny, roztok musí být zlikvidován. Nepoužitý roztok musí být zlikvidován.Zředěný roztok je pouze pro jedno použití.

Léčivé přípravky se nesmí vyhazovat do odpadních vod nebo domácího odpadu. Zeptejte se svého lékárníka, jak máte likvidovat přípravky, které již nepotřebujete. Tato opatření pomáhají chránit životní prostředí.

6.

DALŠÍ INFORMACE

Co přípravek Remifentanil Hospira obsahuje

Léčivou látkou je remifentanilum (ve formě hydrochloridu). Jedna injekční lahvička obsahuje 1 mg remifentanilum (ve formě remifentanili hydrochloridum). Jedna injekční lahvička obsahuje 2 mg remifentanilum (ve formě remifentanili hydrochloridum). Jedna injekční lahvička obsahuje 5 mg remifentanilum (ve formě remifentanili hydrochloridum).

Po rozpuštění podle návodu obsahuje 1 ml roztoku 1 mg remifentanilum (ve formě remifentanilihydrochloridum).

Pomocné látky jsou glycin, kyselina chlorovodíková 35% (k úpravě pH) a roztok hydroxidu sodného 17% (k úpravě pH).

6

Jak přípravek Remifentanil Hospira vypadá a co obsahuje baleníPřípravek Remifentanil Hospira 1/2/5 mg je bílý až slabě žlutý, celistvý nebo práškový lyofilizát pro koncentrát pro injekční/infuzní roztok.

Velikosti balení:Jedno balení přípravku Remifentanil Hospira 1 mg obsahuje 5 lahviček po 3,5 ml.Jedno balení přípravku Remifentanil Hospira 2 mg obsahuje 5 lahviček po 3,5 ml.Jedno balení přípravku Remifentanil Hospira 5 mg obsahuje 5 lahviček po 8 ml.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

Držitel rozhodnutí o registraci Hospira UK LimitedQueenswayRoyal Leamington SpaWarwickshireVelká Británie

VýrobceElaiapharm2881 route des Crêtes, Z.I. Les Bouillides, Sophia Antipolis, 06560 ValbonneFrancie

Tento léčivý přípravek byl zaregistrován v členských státech EEA s následujícími jmény:Německo:

Remifentanil Hospira 1 mg Pulver zur Herstellung eines Konzentrats zur Herstellung einer Infusions- /InjektionslösungRemifentanil Hospira 2 mg Pulver zur Herstellung eines Konzentrats zur Herstellung einer Infusions- /InjektionslösungRemifentanil Hospira 5 mg Pulver zur Herstellung eines Konzentrats zur Herstellung einer Infusions- /Injektionslösung

Rakousko:

Remifentanil Hospira 1 mg Pulver zur Herstellung einer Infusions- oder InjektionslösungRemifentanil Hospira 2 mg Pulver zur Herstellung einer Infusions- oder InjektionslösungRemifentanil Hospira 5 mg Pulver zur Herstellung einer Infusions- oder Injektionslösung

Belgie:

Remifentanil Hospira 1 mg poeder voor concentraat voor oplossing voor infusie/injectieRemifentanil Hospira 2 mg poeder voor concentraat voor oplossing voor infusie/injectieRemifentanil Hospira 5 mg poeder voor concentraat voor oplossing voor infusie/injectie

Bulharsko:

Remifentanil Hospira 1 mg прах за концентрат за инфузионен/ инжекционен разтворRemifentanil Hospira 2 mg прах за концентрат за инфузионен/ инжекционен разтворRemifentanil Hospira 5 mg прах за концентрат за инфузионен/ инжекционен разтвор

Česká republika:

Remifentanil Hospira 1 mgRemifentanil Hospira 2 mgRemifentanil Hospira 5 mg

Kypr: Remifentanil Hospira 1 mg powder for concentrate for solution for infusion/injection

Remifentanil Hospira 2 mg powder for concentrate for solution for infusion/injectionRemifentanil Hospira 5 mg powder for concentrate for solution for infusion/injection

7

Dánsko: Remifentanil Hospira 1 mg pulver til koncentrat til injektions- og infusionsvæske, opløsning

Remifentanil Hospira 2 mg pulver til koncentrat til injektions- og infusionsvæske, opløsning Remifentanil Hospira 5 mg pulver til koncentrat til injektions- og infusionsvæske, opløsning

Estonsko:

Remifentanil Hospira 1 mg infusiooni-/süstelahuse kontsentraadi pulberRemifentanil Hospira 2 mg infusiooni-/süstelahuse kontsentraadi pulberRemifentanil Hospira 5 mg infusiooni-/süstelahuse kontsentraadi pulber

Řecko:

Remifentanil Hospira 1 mg κόνις για πυκνό διάλυμα για παρασκευή ενέσιμουδιάλυματος/διαλύματος προς έγχυσηRemifentanil Hospira 2 mg κόνις για πυκνό διάλυμα για παρασκευή ενέσιμουδιάλυματος/διαλύματος προς έγχυσηRemifentanil Hospira 5 mg κόνις για πυκνό διάλυμα για παρασκευή ενέσιμουδιάλυματος/διαλύματος προς έγχυση

Finsko:

Remifentanil Hospira 1 mg injektio/infuusiokuiva-aine, konsentraatti liuosta vartenRemifentanil Hospira 2 mg injektio/infuusiokuiva-aine, konsentraatti liuosta vartenRemifentanil Hospira 5 mg injektio/infuusiokuiva-aine, konsentraatti liuosta varten

Francie:

Remifentanil Hospira 1 mg poudre pour solution injectable ou pour perfusionRemifentanil Hospira 2 mg poudre pour solution injectable ou pour perfusionRemifentanil Hospira 5 mg poudre pour solution injectable ou pour perfusion

Maďarsko:

Remifentanil Hospira 1 mg por oldatos infúzióhoz vagy injekcióhoz való koncentrátumhozRemifentanil Hospira 2 mg por oldatos infúzióhoz vagy injekcióhoz való koncentrátumhozRemifentanil Hospira 5 mg por oldatos infúzióhoz vagy injekcióhoz való koncentrátumhoz

Island:

Remifentanil Hospira 1 mg stofn fyrir innrennslis/stungulyfsþykkni, lausnRemifentanil Hospira 2 mg stofn fyrir innrennslis/stungulyfsþykkni, lausnRemifentanil Hospira 5 mg stofn fyrir innrennslis/stungulyfsþykkni, lausn

Irsko:

Remifentanil Hospira 1 mg powder for concentrate for solution for infusion/injectionRemifentanil Hospira 2 mg powder for concentrate for solution for infusion/injectionRemifentanil Hospira 5 mg powder for concentrate for solution for infusion/injection

Itálie:

Remifentanil Hospira 1 mg polvere per concentrato per soluzione iniettabile o per infusioneRemifentanil Hospira 2 mg polvere per concentrato per soluzione iniettabile o per infusioneRemifentanil Hospira 5 mg polvere per concentrato per soluzione iniettabile o per infusione

Litva:

Remifentanil Hospira 1 mg pulveris injekciju vai infūziju šķīduma koncentrāta pagatavošanaiRemifentanil Hospira 2 mg pulveris injekciju vai infūziju šķīduma koncentrāta pagatavošanaiRemifentanil Hospira 5 mg pulveris injekciju vai infūziju šķīduma koncentrāta pagatavošanai

Lotyšsko:

Remifentanil Hospira 1 mg milteliai infuzinio/injekcinio tirpalo koncentratuiRemifentanil Hospira 2 mg milteliai infuzinio/injekcinio tirpalo koncentratui

8

Remifentanil Hospira 5 mg milteliai infuzinio/injekcinio tirpalo koncentratui

Lucembursko: Remifentanil Hospira 1 mg Pulver zur Herstellung einer Infusions-/Injektionslösung

Remifentanil Hospira 2 mg Pulver zur Herstellung einer Infusions-/InjektionslösungRemifentanil Hospira 5 mg Pulver zur Herstellung einer Infusions-/Injektionslösung

Malta:

Remifentanil Hospira 1 mg trab għall-konċentrat għal soluzzjoni għall-infużjoni/għall-

injezzjoniRemifentanil Hospira 2 mg trab għall-konċentrat għal soluzzjoni għall-infużjoni/għall-injezzjoniRemifentanil Hospira 5 mg trab għall-konċentrat għal soluzzjoni għall-infużjoni/għall-injezzjoni

Nizozemí:

Remifentanil Hospira 1 mg poeder voor concentraat voor oplossing voor infusie/injectieRemifentanil Hospira 2 mg poeder voor concentraat voor oplossing voor infusie/injectieRemifentanil Hospira 5 mg poeder voor concentraat voor oplossing voor infusie/injectie

Norsko:

Remifentanil Hospira 1 mg pulver til konsentrat til injeksjonsvæske/ infusionsvæske, oppløsningRemifentanil Hospira 2 mg pulver til konsentrat til injeksjonsvæske/ infusionsvæske, oppløsningRemifentanil Hospira 5 mg pulver til konsentrat til injeksjonsvæske/ infusionsvæske, oppløsning

Polsko:

Remifentanil Hospira

Portugalsko:

Remifentanil Hospira

Rumunsko:

Remifentanil Hospira mg pulbere pentru concentrat pentru soluţie perfuzabilă/ injectabilăRemifentanil Hospira 2 mg pulbere pentru concentrat pentru soluţie perfuzabilă/ injectabilăRemifentanil Hospira 5 mg pulbere pentru concentrat pentru soluţie perfuzabilă/ injectabilă

Slovensko:

Remifentanil Hospira 1 mg prášok na koncentrát na infúzny/injekčný roztokRemifentanil Hospira 2 mg prášok na koncentrát na infúzny/injekčný roztokRemifentanil Hospira 5 mg prášok na koncentrát na infúzny/injekčný roztok

Španělsko:

Remifentanil Hospira 1 mg polvo para concentrado para solución inyectable o perfusiónRemifentanil Hospira 2 mg polvo para concentrado para solución inyectable o perfusiónRemifentanil Hospira 5 mg polvo para concentrado para solución inyectable o perfusión

Švédsko:

Remifentanil Hospira 1 mg pulver till koncentrat till injektionsvätska/ infusionsvätska,lösningRemifentanil Hospira 2 mg pulver till koncentrat till injektionsvätska/ infusionsvätska,lösningRemifentanil Hospira 5 mg pulver till koncentrat till injektionsvätska/ infusionsvätska,lösning

Slovinsko:

Remifentanil Hospira 1 mg prašek za koncentrat za raztopino za injiciranje/infundiranjeRemifentanil Hospira 2 mg prašek za koncentrat za raztopino za injiciranje/infundiranjeRemifentanil Hospira 5 mg prašek za koncentrat za raztopino za injiciranje/infundiranje

Velká Británie: Remifentanil 1 mg powder for concentrate for solution for infusion/injection Remifentanil 2 mg powder for concentrate for solution for infusion/injection

9

Remifentanil 5 mg powder for concentrate for solution for infusion/injection

Tato příbalová informace byla naposledy schválena: 21.9.2012

Následující informace se týkají pouze lékařského nebo zdravotnického personálu:

Návod k užití/přípravě remifentanilu 1, 2 a 5 mg prášku pro koncentrát pro injekční/infuzní roztok

Rekonstituce:Remifentanil by měl být připraven pro intravenózní použití přidáním přiměřeného objemu (jak je uvedeno v tabulce níže) jednoho z níže uvedených roztoků, aby výsledný rekonstituovaný roztok byl o koncentraci přibližně 1 mg / ml.

Prezentace

Objem

přidaného

ředidla

Koncentrace rekonstituovaného roztoku

Remifentanil 1 mg

1 ml

1 mg/ml

Remifentanil 2 mg

2 ml

1 mg/ml

Remifentanil 5 mg

5 ml

1 mg/ml

Rekonstituovaný roztok by měl být vizuálně zkontrolován (pokud to umožňuje lahvička) na přítomnost sraženin, zabarvení a poškození lahvičky. Pokud jsou takové změny zaznamenány, roztok musí být zlikvidován. Konečný roztok je určen k jednorázovému použití. Nepoužitý roztok musí být zlikvidován.

Pro manuálně kontrolované infuze přípravek Remifentanil je doporučené další ředění na koncentraci 20 –250 mikrogramů/ml (50 mikrogramů/ml je doporučená koncentrace ředění pro dospělé a 20 - 25 mikrogramů/ml pro děti starší 1 roku).

Pro cílové-kontrolované infuze (TCI) je doporučené ředění přípravku Remifentanil Hospira 20 až 50 mikrogramů/ml.

Ředění závisí na technické způsobilosti infuzního zařízení a předpokládaných požadavcích pacienta.

Jeden z těchto uvedených roztoků, by měl být použit k dalšímu ředění: Voda na injekci Glukóza 50 mg / ml (5%) injekční roztok Glukóza 50 mg / ml (5%) injekční roztok a chlorid sodný 9 mg / ml (0,9%) injekční roztokChlorid sodný 9 mg / ml (0,9%) injekční roztokChlorid sodný 4,5 mg / ml (0,45%) injekční roztok

Přípravek Remifentanil Hospira je kompatibilní s následujícími intravenózními roztoky při podání do jižzavedeného žilního katetru:Ringer laktát injekční roztokRinger laktát a glukoza 50 mg/ml (5%) injekční roztok

Přípravek Remifentanil Hospira je kompatibilní s profololem, pokud je podán do běžícího i.v. katetru.

Jakýkoliv nepoužitý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

Pro všechny informace si přečtěte Souhrn údajů o přípravku.

1

Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls156508/2012

Souhrn údajů o přípravku

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Remifentanil Hospira 1 mgRemifentanil Hospira 2 mgRemifentanil Hospira 5 mgprášek pro koncentrát pro injekční/infuzní roztok.

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Remifentanil Hospira 1 mg prášek pro koncentrát pro injekční/infuzní roztok:Jedna injekční lahvička obsahuje 1 mg remifentanilum (jako remifentanili hydrochloridum).

Remifentanil Hospira 2 mg prášek pro koncentrát pro injekční/infuzní roztok :Jedna injekční lahvička obsahuje 2 mg remifentanilum (jako remifentanili hydrochloridum).

Remifentanil Hospira 5 mg prášek pro koncentrát pro injekční/infuzní roztok:Jedna injekční lahvička obsahuje 5 mg remifentanilum (jako remifentanili hydrochloridum).

Po rekonstituci roztok obsahuje 1 mg/ml remifentanilum (jako remifentanili hydrochloridum), pokud je připraven doporučeným způsobem (viz bod 6.6).

Pomocné látky: sodík 1,15 mg.

3. LÉKOVÁ FORMA

Prášek pro koncentrát pro injekční/infuzní roztok.

Bílý až slabě žlutý lyofilizát, celistvý nebo práškový.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1. Terapeutické indikace

Remifentanil Hospira je indikován jako analgetikum k použití během úvodu a/nebo udržování celkové anestezie.Remifentanil Hospira je indikován k navození analgezie u uměle ventilovaných pacientů starších 18 let na jednotkách intenzivní péče.

4.2. Dávkování a způsob podávání

Remifentanil Hospira má být podáván pouze na pracovištích plně vybavených pro monitorování a podporu respiračních a kardiovaskulárních funkcí a pouze osobami zvlášť vyškolenými v aplikaci anestetik a v rozpoznávání a léčbě nežádoucích účinků silně účinných opioidů, včetně kardiopulmonální resuscitace. Školení s výcvik těchto osob musí zahrnovat také zprůchodnění a udržování průchodnosti dýchacích cest a umělou plicní ventilaci.

Kontinuální infuze remifentanilu musejí být podávány kalibrovaným infuzním zařízením, buď do přívodní kanyly rychle proudící nitrožilní infuze, nebo samostatným žilním přístupem. Tato infuzní hadička by měla být připojena do venózní kanyly nebo do jejího nejbližšího okolí, aby byl minimalizován mrtvý prostor. (viz bod 6.6 včetně tabulek s příklady rychlostí infuze podle tělesné hmotnosti pro usnadnění titrace remifentanilu podle potřeb pacienta).

2

Je nutné věnovat zvláštní péči tomu, aby se zabránilo uzavření nebo rozpojení infuzního setu a aby po skončení aplikace přípravku Remifentanil Hospira byly všechny části infuze kontaminované remifentanilem (přívodní hadička a žilní kanyla) náležitě očištěny od zbytků roztoku tohoto přípravku (viz bod 4.4. Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití).

Je nutno se vyvarovat neúmyslnému podání a proto by se měl hadičkový set (infuzníkanyly/infuzní systém) po skončení podávání odstraněn. Remifentanil Hospira může být také podáván systémem „target controlled infusion“ (TCI-cílově kontrolovanané infuze), tj. programovanou infuzí s regulací cílové hladiny pomocí speciální infuzní pumpy vybavené farmakokinetickým modelem (podle Minta) zohledňujícím věk pacienta a ideální tělesnou hmotnost (LBM).

Je nutné se vyhnout hromadění infuzních kapek nebo nárazového podání většího množství kapeka infuzní souprava se po přerušení infuze musí dostatečně propláchnout, aby se odstranily zbytky přípravku Remifentanil Hospira po ukončení léčby (viz bod 4.4).

Remifentanil je určen výhradně k nitrožilnímu podání a nesmí se podávat epidurálně ani intrathékálně (viz bod 4.3).

ŘeděníRemifentanil se nesmí podávat neředěný, po rekonstituci lyofilizovaného prášku. Podmínky uchovávání viz bod 6.3 a bod 6.6 doporučení roztoků k ředění a návod na rekonstituci/ředění přípravku před podáním.Pro manuálně kontrolovanou infuzi přípravek Remifentanil Hospira může být ředěn na koncentraci 20 až 250 μg/ml (50 μg/ml je doporučené ředění pro dospělé a 20 až 25 μg/ml pro děti starší 1 roku).Doporučené ředění pro TCI je 20 až 50 μg/ml.

Celková anestezie

Podávání přípravku Remifentanil Hospira je individuální podle odpovědi pacienta.

Dospělí

Podání manuálně kontrolovanou infuzí (MCI)

DOPORUČENÉ DÁVKOVÁNÍ U DOSPĚLÝCH

Bolusová injekcepřípravku Remifentanilu Hospira(g/kg)

Kontinuální infuze přípravku Remifentanilu Hospira(µg/kg/min)Počáteční rychlost

Rozmezí

Uvedení anestezie

1(podání nesmí být kratší

než

30

sekund)

0,5 to 1

_

Současné anestetikum

Udržování anestezie u ventilovaných pacientů

• oxid dusný (66%)

0,5 až 1

0,4

0,1 to 2

•

isofluran

(počáteční dávka 0,5 MAC)

0,5 až 1

0,25

0,05 to 2

•

propofol

(počáteční dávka 100 g/kg/min)

0,5 až 1

0,25

0,05 to 2

3

Podává-li se remifentanil při úvodu do anestezie formou bolusové injekce, nesmí být toto podání kratší než 30 sekund.

Při doporučených dávkách remifentanil významně snižuje množství hypnotika potřebného k udržení anestezie. Aby se předešlo zvýšenému výskytu nežádoucích hemodynamických účinků (hypotenzi a bradykardii) musí se isofluran a propofol podávat v doporučených dávkách, jak je uvedeno výše.Nejsou k dispozici žádné údaje pro doporučení dávkování při současném podání s jinými hypnotiky, než které jsou uvedeny v tabulce s remifentanilem.

Úvod do anestezie

Při úvodu do anestezie je nutné podávat přípravek Remifentanil Hospira spolu s hypnotikem, např. propofolem, thiopentalem nebo isofluranem. Podání remifentanilu po hypnotiku snižuje svalovou ztuhlost. Remifentanil lze aplikovat infuzí rychlostí 0,5 až 1 g/kg/min, zpravidla po úvodním bolusovém podání infuzí v dávce 1 g/kg po dobu minimálně 30 sekund nebo i bez této úvodní bolusové infuze. Pokud se endotracheální intubace provádí později než 8 až 10 minut po zahájení infuze přípravku Remifentanil Hospira, není úvodní bolusová injekce nutná.

Udržování anestezie u ventilovaných pacientů

Po endotracheální intubaci je nutné snížit rychlost infuze remifentanilu podle použité anestetické techniky, jak je uvedeno v tabulce výše. Vzhledem k rychlému nástupu a krátkému trvání účinku remifentanilu lze rychlost jeho podávání v průběhu anestezie titrovat, a to vzhůru 25% až 100% inkrementy nebo dolů 25% až 50% dekrementy, každé 2 minuty až každých 5 minut tak, aby bylo dosaženo požadované úrovně -opioidní odezvy. Při nedostatečně hluboké anestezii může býtdalší pomalá bolusová injekce podána každé 2 minuty až každých 5 minut.

Anestezie při spontánním dýchání u pacientů

Při spontánní ventilační anestezii u pacientů se zabezpečením dýchacích cest je pravděpodobné, že dojde k dechovému útlumu. Je třeba věnovat zvýšenou pozornost respiračním účinkům, eventuálně kombinovaným se svalovou ztuhlostí. Zvláštní opatrnost je nutná při úpravě dávky podle potřeb pacienta; může nastat i potřeba podpůrné ventilace. Mělo by být k dispozici adekvátní monitorovací zařizení pro pacienty, kterým se podává remifentanil. Je bezpodmínečně nutné, aby toto zařizení bylo plně vybavené k odstranění všech stupňů respirační deprese (možnost umělé plicní ventilace včetně provedení tracheální intubace) a/nebo svalové rigidity (více informací viz bod 4.4).

Doporučená počáteční rychlost infuze k úvodu a udržení anestezie je 0,04 g/kg/min, s titrací podle účinku. Hodnoceno bylo rozmezí rychlosti infuze 0,025 až 0,1 μg/kg/min.

Bolusové injekce se nedoporučují u pacientů se spontánním dýcháním.

Remifentamil se nesmí podávat jako analgetikum u výkonů, kdy pacienti zůstávají při vědomí nebo nemají zajištěnou podporu dýchaní v průběhu výkonu.

Souběžná medikace

Remifentanil snižuje množství nebo dávky inhalovaných anestetik, hypnotik a benzodiazepinů potřebných k anestézii (viz bod 4.5).

Používá-li se při anestezii současně s remifentanilem isofluran, thiopental, propofol nebo temazepam, snižují se dávky těchto léčiv až o 75 %.

4

Ukončení/pokračování aplikace v bezprostřední pooperační fázi

Vzhledem k velmi rychlému odeznění účinku remifentanilu není již po 5 až 10 minutách od ukončení jeho podávání přítomna žádná reziduální opioidní aktivita. Chirurgickým pacientům, u nichž se předpokládají pooperační bolesti, je nutné podat analgetika před ukončením podání remifentanil. U analgetik s delším účinkem je třeba ponechat dostatečně dlouhou dobu k dosažení maximálního účinku. Volba analgetika se musí přizpůsobit typu operace a úrovni pooperační péče.

Jestliže před koncem chirurgického výkonu nebyla dostatečně včas podána dlouhodoběji působící analgetika, může být zapotřebí bezprostředně po operaci pokračovat v aplikaci remifentanilu, dokud dlouhodoběji působící analgetika nedosáhnou maxima svého účinku.

Pokud se v podávání remifentanilu pokračuje po výkonu, musí být podáván v prostředí plně

vybaveném pro monitorování a podporu respiračních a kardiovaskulárních funkcí a pod pečlivým dohledem osob zvláště vyškolených v rozpoznávání a zvládání respiračních účinků silně účinkujících opioidů.

Dále se doporučuje, aby byli pacienti po operačním výkonu pozorně sledováni pro riziko výskytu

bolesti, hypotenze a bradykardie.

Další informace týkající se podávání u mechanicky ventilovaných pacientů na jednotce intenzivní

péče jsou uvedeny v bodě 4.2.

U pacientů dýchajících spontánně se má rychlost infuze remifentanilu zpočátku snížit na 0,1 g/kg/min, a potom se rychlost infuze může každých pět minut zvyšovat nebo snižovat nejvýše o 0,025 g/kg/min, aby se vyvážila úroveň analgézie oproti riziku dechové deprese.

U spontánně dýchajících pacientů se k tlumení bolesti bezprostředně po operaci nedoporučuje podávat přípravek Remifentanil Hospira bolusovou injekcí.

Podávání pomocí „ Target-Controlled Infusion“ (TCI)- cílově kontrolované infuze

Úvod do anestezie a udržování anestezie u ventilovaných pacientů

U dospělých ventilovaných pacientů je při úvodu do anestezie nebo při udržování anestezie při užití TCI nutné podávat remifentanil spolu s intravenozním nebo inhalačním hypnotikem (viz tabulka 1 pro manuální konrolovanou infuzi(MCI)). V kombinaci s těmito látkami se analgezie dostečná pro indukci anestezie a k operačnímu výkonu obvykle dosahuje s cílovými krevními koncentracemi remifentanilu v rozmezí 3 až 8 ng/ml. Remifentanil by měl být titrován v závislosti na individuální odpovědi pacienta. Během zvláště zatěžujících chirurgických výkonů mohou být nezbytné dávky až 15 ng/ml.

Ve výše uvedených dávkách remifentanil významně snižuje dávky hypnotik nutných k udržení anestezie. Aby se zabránilo zvýšení hemodynamických účinků (hypotenze a bradykardie), je třeba podávat isofluran a propofol tak, jak je uvedeno výše - viz tabulka 1 pro MCI.

Následující tabulka se týká krevních koncentrací remifentanilu v rozvnovážném stavu při použití TCI u různých rychlostí manuálně kontrolované infuze:

Krevní koncentrace remifentanilu (nanogramy/ml) použitím Minto (1997) farmakokinetického modelu pacienta těl.hm. 70 kg, výška 170 cm, věk 40 let pohlaví mužské při různě manuálně kontrolované infuzní rychlosti (mikrogramy/kg/min) při rovnovážném stavuInfuzní

rychlost

remifentanilu(mikrogramy/kg/min)

Krevní koncentraceRemifentanilu(nanogramy/ml)

0,05

1,3

5

0,10

2,6

0.25

6,3

0,40

10,4

0,50

12,6

1,0

25,2

2,0

50,5

Vzhledem k nedostatečným údajům se nedoporučuje podání remifentaminu za pomoci TCI při anestezii u spontánně dýchajících.

Ukončení aplikace/ pokračování aplikace v bezprostřední pooperační fázi

Na konci operace, kdy je infuze za pomoci TCI ukončena nebo jsou sníženy cílové koncentrace, dojde k obnovení spontánní respirace pravděpodobně při vypočtené koncentraci remifentanilu v rozmezí 1 až 2 ng/ml. Podobně jako u manuálně kontrolované infuze je třeba ještě před ukončením operace podat dlouhodobě působící analgetika ( viz Ukončení aplikace/ pokračování aplikace v bezprostřední pooperační fázi výše viz Manuálně kontrolované infuze).

Vzhledem k nedostatečným údajům se nedoporučuje podávat remifentanil formou TCIk pooperační analgezii.

Pediatričtí pacienti (ve věku 1 – 12 let)

Současné podání přípravku remifentanilu s přípravky používanými při úvodu do anestezie nebylo hodnoceno. Podávat remifentanil formou TCI při úvodu do anestézie se u dětí ve věku 1 – 12 let nedoporučuje, neboťo této formě podávání nejsou žádné údaje.

Udržování anestezieNásledující dávky jsou doporučeny (viz tab.) k udržování celkové anestézie: DOPORUČENÉ DÁVKOVÁNÍ PRO PEDIATRICKÉ PACIENTY ( ve věku od 1 do 12 let)

Souběžně

používané

anestetikum*

Bolusová injekce (g/kg)

Kontinuální infuze přípravku (g/kg/min)počáteční rychlost

udržovací

rychlost

halothan (počáteční dávka 0,3 MAC)

1

0,25

0,05 až 1,3

sevofluran (počáteční dávka 0,3 MAC)

1

0,25

0,05 až 0,9

isofluran (počáteční dávka 0,3 MAC)

1

0,25

0,06 až 0,9

*Současné podávání s oxidem dusným/kyslíkem v poměru 2:1.

Podává-li se Remifentanil Hospira bolusovou injekcí, nesmí být toto podání kratší než 30 sekund. Vlastní chirurgický výkon nesmí začít dříve než 5 minut po zahájení infuze přípravku Remifentanil Hospira, pokud nebyla simultánně podána bolusová dávka tohoto přípravku. Při podávání samotného oxidu dusného (70%) s přípravkem Remifentanil Hospira je typická udržovací infuzní rychlost 0,4 až 3 g/kg/min. Ačkoli nebyly provedeny specifické studie u dětí, údaje z klinických studií u dospělých naznačují, že vhodnou počáteční rychlostí je 0,4 g/kg/min.

Pediatričtí pacienti mají být monitorováni a dávka se jim má titrovat podle hloubky analgézie vhodné pro daný chirurgický výkon.

6

Souběžná medikace

Ve výše uvedených doporučených dávkách remifentanil významně snižuje množství hypnotika potřebné k udržení anestezie. Aby se předešlo zvýšení výskytu nežádoucích hemodynamických účinků, jako je hypotenze a bradykardie, měly by se isofluran, halothan a sevofluran podávat vevýše uvedených doporučených dávkách. Nejsou k dispozici žádná doporučení pro dávkování při simultánní aplikaci jiných hypnotik spolu s remifentanilem (viz také výše: Podávání manuálně kontrolovanou infuzí (MCI), Souběžná medikace).

Doporučené postupy pro pacienty v bezprostřední pooperační fáziZahájení podávání alternativních analgetik před ukončením podávání remifentanilu:Vzhledem k velmi rychlému odeznění účinku remifentanilu není již po 5 až 10 minutách od ukončení jeho podávání přítomna žádná reziduální opioidní aktivita. Chirurgickým pacientům, u nichž se předpokládají pooperační bolesti, je nutné podat analgetika před ukončením podání remifentanilu. U analgetik s delším účinkem je třeba ponechat dostatečně dlouhou dobu k dosažení maximálního účinku. Volba analgetika, jeho dávka a doba podávání by měla být předem naplánována a musí se přizpůsobit typu chirurgického zásahu a úrovni pooperační péče (viz bod 4.4).

Novorozenci a děti (ve věku do l roku)Farmakokinetický profil remifentanilu u novorozenců a dětí ve věku do 1 roku je - po korekci podle rozdílů v tělesné hmotnosti – srovnatelný s farmakokinetickým profilem u dospělých. Protože není k dispozici dostatek klinických údajů, remifentanil se u této věkové skupiny nedoporučuje.

Speciální skupiny pacientů

Doporučené dávkování pro specielní skupiny pacientů (starší a obézní pacienty, pacienty s jaterní a renální poruchou, pacienti podstupující neurochirurkycký zákrok a pacienti s ASA III/IV; viz bod 4.2).

Anestezie v kardiochirurgii

Podávání manuálně kontrolované infuzeDávkovaní pro pacienty podstupující kardiochirurgickou operaci viz tabulka 4 níže.

DOPORUČENÉ DÁVKOVÁNÍ PŘI ANESTEZII V KARDIOCHIRURGII

Indikace

Bolusová

injekce

přípravku Remifentanil Hospira(g/kg)

Kontinuální

infuze

přípravku

Remifentanil

Hospira(g/kg/min)Počáteční rychlost

Typická udržovací rychlost

Intubace

nedoporučuje se

1

–—

Udržování anestezie

-

-

-

- isofluran

(počáteční dávka 0,4 MAC)

0,5 až 1

1

0,003 až 4

- propofol

(počáteční dávka 50 g/kg/min)

0,5 až 1

1

0,01 až 4,3

Pokračování

v pooperační

analgezii před extubací

nedoporučuje se

1

0 až 1

Úvod do anesteziePo podání hypnotika k dosažení ztráty vědomí se má Remifentanil Hospira podávat infuzí o počáteční rychlosti 1 g/kg/min. Použití bolusových infuzí přípravku Remifentanil Hospira se

7

během indukci anestezie u kardiochirurgických pacientů nedoporučuje. K endotracheální intubaci se má přistoupit nejdříve 5 minut po zahájení infuze.

Udržování anesteziePo endotracheální intubaci se má rychlost infuze přípravku Remifentanil Hospira titrovat podle individuálních potřeb pacienta. V případě potřeby je možné podávat i doplňkové bolusové dávky. Vysoce rizikovým kardiakům, těm, kteří podstupují operaci chlopně nebo nemocným se slabou ventrikulární funkcí, má být podávána bolusová dávka maximálně 0,5 g/kg.

Tato doporučení pro dávkování platí také při kardiochirurgických výkonech v mimotělním oběhu(viz bod 5.2).

Souběžná medikace

Ve výše uvedených doporučených dávkách remifentanil významně snižuje množství hypnotika potřebné k udržení anestezie. Aby se předešlo zvýšení rizika nežádoucích hemodynamických účinků, jako je hypotenze a bradykardie, měl by se isofluran nebo propofol podávat ve výše uvedených doporučených dávkách. Nejsou k dispozici údaje pro doporučení dávkování při simultánní aplikaci jiných hypnotik spolu s remifentanilem (viz také bod výše Podávání manuelně kontrolované infuze (MCI), Souběžná medikace).

Doporučení pro pooperační podáváníPokračování podávání remifentanilu v pooperační analgezii před extubacíDoporučuje se, aby se během převozu pacientů na oddělení pooperační péče zachovala rychlost infuze přípravku Remifentanil Hospira z poslední operační fáze. Po přijetí na oddělení pooperační péče musí být pečlivě monitorována hloubka anestezie a sedace a rychlost infuze přípravkuRemifentanil Hospira přizpůsobena individuálním potřebám pacienta (další informace o péči pacienta na oddělení intenzivní péče viz bod 4.2.3).

Zvolení alternativní analgezie před ukončením podávání Remifentanilu HospiraVzhledem k velmi rychlému odeznění účinku remifentanilu není již po 5 až 10 minutách od ukončení jeho podávání přítomna žádná reziduální opioidní aktivita. V dostatečném předstihu před zastavením aplikace přípravku Remifentanil Hospira musejí být pacientům podána alternativní analgetika a sedativa, aby se dostavil jejich terapeutický účinek. Proto se doporučuje,aby volba konkrétních léčiv, jejich dávkování a doba podání byly naplánovány před ukončením ventilace.

Doporučení pro ukončení podávání Remifentanilu HospiraVzhledem k velmi rychlému odeznění účinku přípravku Remifentanil Hospira byly u kardiochirurgických pacientů zaznamenány bezprostředně po ukončení podávání remifentaniluhypertenze, třesavka a bolesti (viz bod 4.8 Nežádoucí účinky). Aby se snížilo riziko těchto účinků, musí být před ukončením infuze přípravku Remifentanil Hospira podána alternativní analgetika (tak, jak je uvedeno výše). Doporučuje se, aby se infuze remifentanilu ukončila postupným snižováním o 25 % alespoň po 10 minutách, a to až do ukončení podávání infuze. Při odpojování od ventilátoru se rychlost infuze přípravku Remifentanil Hospira nemá zvyšovat, ale pouze snižovat a případná potřeba zvýšené analgézie se má krýt doplňkovým podáním alternativních analgetik. Hemodynamické změny, jako je hypertenze a tachykardie, se doporučuje upravit jinými vhodnými léčivy.

Pokud jsou při přechodu k alternativní analgezii podávány opiáty, pacient musí být pečlivě sledován. Přínos z podávání analgetik v pooperačním období by měl vždy převážit potenciální riziko dechového útlumu těchto přípravků.

Podávání cílově kontrolovanou infuzí (TCI)

Úvod a udržování anestezie u ventilovaných pacientů

8

Remifentanil TCI by měl být používán s intravenózními nebo inhalačními hypnotiky během úvodu a udržování anestézie u ventilovaných dospělých pacientů (viz tabulka v bod 4.2.2 Doporučené dávkování při anestezii v kardiochirurgii 4.2.2). V kombinaci s těmito látkami se analgezie dostečné pro kardiochirurgický výkon obvykle dosahuje při horní hranici rozmezí cílových krevních koncentrací remifentanilu doporučených provšeobecnou chirurgii. Při titraci remifentanilu v závislosti na individuální odpovědi pacienta byly v klinických studiích použity krevní koncentrace až do 20 ng/ml.

Ve výše uvedených dávkách remifentanil významně snižuje dávky hypnotik nutných k udržení anestezie. Aby se zabránilo zvýšení výskytu hemodynamických účinků, jako je hypotenze a bradykardie, je třeba podávat isofluran a propofol tak, jak je uvedeno výše (viz tabulka a Souběžná medikace v bodě 4.2.2 Doporučené dávkování při anestezii v kardiochirurgii, Podávání pomocí manuálně kontrolované infuze, Doporučené dávkování při anestézii v kardiochirurgii).

Informace týkající se krevních koncentrací remifentanilu získaných při manuálně kontrolované infuzi viz tabulka 6.

Ukončení aplikace/přechod do bezprostřední pooperační fáze Na konci operace, kdy je infuze za pomoci TCI ukončena nebo jsou sníženy cílové koncentrace, dojde k obnovení spontánní respirace pravděpodobně při vypočtené koncentraci remifentanilu v rozmezí 1 až 2 ng/ml. Podobně jako u ručně kontrolované infuze je třeba ještě před ukončením operace podat dlouhodobě působící analgetika (viz bod Anestézie v chirurgii, Podávání pomocí manuálně kontrolované infuze, Ukončení podávání remifentanilu bod 4.2).

Vzhledem k nedostatečným údajům se nedoporučuje podávat přípravku Remifentanil Hospira formou TCI k pooperační analgezii.

Intenzivní péče - dospělí

Remifentanil Hospira může být podáván k navození analgézie u uměle ventilovaných pacientů na jednotce intenzívní péče. Sedativa by měla být přidána dle potřeby.

Remifentanil byl sledován u uměle ventilovaných pacientů na jednotce intenzívní péče v kontrolovaných klinických studiích po dobu 3 dnů . Vzhledem k tomu, že pacienti nebylisledováni déle než 3 dny, nebyla bezpečnost určena pro delší léčbu. Z těchto důvodů se podávání delší než 3 dny se nedoporučuje.

Podávání remifentanilu pomocí TCI nebylo u pacientů na jednotce intenzivní péče hodnoceno, a proto není podávání formou TCI u těchto pacientů doporučeno.

Doporučená úvodní dávka přípravku Remifentanil Hospira pro dospělé je od 0,1 μg/kg/min (6 μg/kg/hod) do 0,15 μg/kg/min (9 μg/kg/hod). Rychlost infuze by měla být zvyšována postupně o 0,025 μg/kg/min (1,5 μg/kg/hod), aby bylo dosaženo žádané úrovně analgézie. Po každém zvýšení dávky by měly následovat minimálně pětiminutové intervaly. Úroveň analgézie a sedace u pacienta by měla být pečlivě monitorována, pravidelně vyhodnocována a podle toho rychlost infuze remifentanilu přizpůsobena. Jestliže je dosaženo dávky 0,2 μg/kg/min (12 μg/kg/hod ) bez řádné sedace, doporučuje se přidání vhodného sedativa (viz níže). Dávka tohoto sedativa by měla být přizpůsobena požadované úrovni sedace. Pokud je třeba dosáhnout lepší úrovně analgézie je možné dále zvyšovat dávku přípravku Remifentanil Hospira o 0,025 μg/kg/min (1,5 μg/kg/hod) .

Následující tabulka shrnuje úvodní infuzní dávky a typický rozsah dávkování u analgézie a sedace u jednotlivých pacientů.

DOPORUČENÉ DÁVKOVÁNÍ REMIFENTANILU BĚHEM INTENZIVNÍ PÉČE

Kontinuální infuze μg/kg/min (μg/kg/hod)

Úvodní rychlost

Rozmezí

9

0,1 (6)– 0,15(9)

0,006 (0,36)– 0,74 (44,4)

Podávání přípravku Remifentanil Hospira formou bolusu se v intenzivní péči nedoporučuje.

Podání remifentanil sníží nároky na současné podávání dalších sedativ.Obvyklá úvodní dávka dalších sedativ je uvedena níže.

DOPORUČENÁ ÚVODNÍ DÁVKA DALŠÍCH NUTNÝCH SEDATIVSedativum

Bolus (mg/kg)

Infuzní rychlost (mg/kg/h)

Propofol

do 0,5

0,5

Midazolam

do 0,03

0,03

Aby byla možná titrace dávky obou léků, přidané sedativum by se nemělo používat ve směsi.

Přídatná analgézie u uměle ventilovaných pacientů podstupujících bolestivé zákroky Aby bylo dosaženo dostatečné analgézie u uměle ventilovaných pacientů podstupujících dráždivé nebo bolestivé zákroky, jako je endotracheální odsávání, převazy ran a fyzioterapie, může být nezbytné zvýšení dosavadní dávky přípravku Remifentanil Hospira. Doporučuje se podávat přípravek Remifentanil Hospira v dávce 0,1 μg/kg/min (6 μg/kg/hod) a více po dobu minimálně 5 minut před začátkem uvedených procedur. Další zvýšení dávky remifentanilu o 25 – 50 % může následovat každé 2 až 5 minut, pokud předpokládáme zvýšené nároky na analgézii. K dosažení anestezie u těchto zákroků byla použita průměrná dávka remifentanilu 0,25 μg/kg/min (15 μg/kg/hod) s maximem 0,75 μg/kg/min (44,4 μg/kg/hod).

Zavedení alternativní analgezie před ukončením podávání přípravku Remifentanil HospiraVzhledem k velmi rychlému odeznění účinku remifentanilu není již po 5 až 10 minutách od ukončení jeho podávání přítomna žádná reziduální opioidní aktivita bez ohledu na délku podávané infuze. Při podání remifentanilu je třeba vzít v úvahu možnost vzniku tolerance a hyperalgezie.Z tohoto důvodu musejí být v dostatečném předstihu před zastavením aplikace remifentanilu pacientům podána alternativní analgetika a sedativa k prevenci hyperalgezie a souvisejících hemodynamických změn. Proto se doporučuje výběr léků, jejich dávkování a dobu podání stanovit ještě před ukončením podávání remifentanilu. Zvolena mohou být dlouhodobě působící analgetika perorální, intravenozní nebo regionální analgetika. Mají být pečlivě sledovány zdravotnickými pracovníky. Dávky mají být titrovány podle individuálních potřeb pacienta. Při prodlouženém podávání μ-opioidních agonistů existuje možnost rozvoje tolerance.

Pokyny pro extubaci a ukončení podávání přípravku Remifentanil HospiraK dosažení hladkého vysazení remifentanilu se doporučuje postupné snižování dávky přípravku Remifentanil Hospira na dávku 0,1 μg/kg/min (6 μg/kg/hod) až jednu hodinu před extubací pacienta.Po extubaci by měla být dávka remifentanilu snižována o 25 % v alespoň 10 minutových intervalech, až do úplného ukončení infuze. Během postupného snižování umělé ventilační podpory by neměla být dávka remifentanilu zvyšována, dávka by měla být pouze snižována a vpřípadě potřeby by měla být použita jiná analgetika. Po ukončení aplikace přípravku RemifentanilHospira by měla být intravenozní kanyla propláchnuta nebo odstraněna, aby se zabránilo neúmyslnému podání.

Pokud jsou při přechodu k alternativní analgezii podávány jiné opioidy, pacient musí být pečlivě sledován. Přínos z podávání analgetik v pooperačním období by měl vždy převážit potenciální riziko dechového útlumu.

Následující tabulky 1-5 shrnují doporučení pro poměr infuse přípravku Remifentanil Hospira pro manuální kontrolovanou infuzi:

10

Tabulka 1: Remifentanil Hospira – Rychlost infuze y (ml/kg/h)

Rychlost přívoduléčivého přípravku

Rychlost infuze (ml/kg/h) při uvedených koncentracích roztoku

(µg/kg/min)

20 μg /ml

1 mg/50 m

l

25 μg /ml

1 mg/40 m

l

50 μg /ml

1 mg/20 ml

250 μg /ml

10 mg/40 ml

0,01250,0250,050.0750.10.150.20.250.50.751.01.251.51.752.0

0,0380,0750,150.230.30.450.60.751.52.253.03.754.55.256.0

0,030,060,120.180.240.360.480.61.21.82.43.03.64.24.8

0,0150,030,060.090.120.180.240.30.60.91.21.51.82.12.4

Nedoporučuje seNedoporučuje se

0.0120.0180.0240.0360.0480.060.120.180.240.30.360.420.48

Tabulka 2: Remifentanil Hospira – rychlost infuze (ml/h) při koncentraci roztoku 20 μg/ml

Rychlost infuze

Tělesná hmotnost pacienta (kg)

(μg /kg/min)

5

10

20

30

40

50

60

0.0125

0.188

0.375 0.75

1.125

1.5

1.875

2.25

0.025

0.375

0.75

1.5

2.25

3.0

3.75

4.5

0.05

0.75

1.5

3.0

4.5

6.0

7.5

9.0

0.075

1.125

2.25

4.5

6.75

9.0

11.25

13.5

0.1

1.5

3.0

6.0

9.0

12.0

15.0

18.0

0.15

2.25

4.5

9.0

13.5

18.0

22.5

27.0

0.2

3.0

6.0

12.0

18.0

24.0

30.0

36.0

0.25

3.75

7.5

15.0

22.5

30.0

37.5

45.0

0.3

4.5

9.0

18.0

27.0

36.0

45.0

54.0

0.35

5.25

10.5

21.0

31.5

42.0

52.5

63.0

0.4

6.0

12.0

24.0

36.0

48.0

60.0

72.0

Tabulka 3: Remifentanil Hospira – rychlost infuze (ml/h) při koncentraci roztoku 25 μg/ml

Rychlost infuze

Tělesná hmotnost pacienta (kg)

(μg /kg/min)

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0.01250.0250.050.0750.10.150.2

0.30.61.21.82.43.64.8

0.61.22.43.64.87.29.6

0.91.83.65.47.2

10.814.4

1.22.44.87.29.6

14.419.2

1.53.06.09.0

12.018.024.0

1.83.67.2

10.814.421.628.8

2.14.28.4

12.616.825.233.6

2.44.89.6

14.419.228.838.4

2.75.4

10.816.221.632.443.2

3.06.0

12.018.024.036.048.0

11

Tabulka 4: Remifentanil Hospira – rychlost infuze (ml/h) při koncentraci roztoku 50 μg/ml

Rychlost infuze

Tělesná hmotnost pacienta (kg)

(μg /kg/min)

30

40

50

60

70

80

90

100

0.0250.050.0750.10.150.20.250.50.751.01,.251.51.752.0

0.91.82.73.65.47.29.0

18.027.036.045.054.063.072.0

1.22.43.64.87.29.6

12.024.036.048.060.072.084.096.0

1.53.04.56.09.0

12.015.030.045.060.075.090.0

105.0120.0

1.83.65.47.2

10.814.418.036.054.072.090.0

108.0126.0144.0

2.14.26.38.4

12.616.821.042.063.084.0

105.0126.0147.0168.0

2.44.87.29.6

14.419.224.048.072.096.0

120.0144.0168.0192.0

2.75.48.1

10.816.221.627.054.081.0

108.0135.0162.0189.0216.0

3.06.09.0

12.018.024.030.060.090.0

120.0150.0180.0210.0240.0

Tabulka 5: Remifentanil Hospira – rychlost infuze (ml/h) při koncentraci roztoku 250 μg/ml

Rychlost infuze

Tělesná hmotnost pacienta (kg)

(μg /kg/min)

30

40

50

60

70

80

90

100

0.10.150.20.250.50.751.01.251.51.752.0

0.721.081.441.803.605.407.20

9,.00

10.8012.6014.40

0.961.441.922.404.807.209.60

12.0014.4016.8019.20

1.201.802.403.006.009.00

12.0015.0018.0021.0024.00

1.442.162.883.607.20

10.8014.4018.0021.6025.2028.80

1.682.523.364.208.40

12.6016.8021.0025.2029.4033.60

1.922.883.844.809.60

14.4019.2024.0028.8033.6038.40

2.163.244.325.40

10.8016.2021.6027.0032.4037.8043.20

2.403.604.806.00

12.0018.0024.0030.0036.0042.0048.00

Následující tabulka se týká krevních koncentrací remifentanilu při použití TCI s přiblížením různě manuálně kontrolovanými infuzními rychlostmi v rovnovážném stavu:

Tabulka 6.: krevní koncentrace remifentanilu (nanogramy/ml použitím Minto (1997) farmakokinetického modelu pacienta těl.hm. 70 kg, výška 170 cm, věk 40 let pohlaví mužsképři různě manuálně kontrolované infuzní rychlosti (mikrogramy/kg/min) při rovnovážném stavuInfuzní

rychlost

remifentanilu(mikrogramy/kg/min)

Krevní koncentraceRemifentanilu(nanogramy/ml)

0,05

1,3

0,10

2,6

0.25

6,3

0,40

10,4

0,50

12,6

1,0

25,2

2,0

50,5

12

Pediatričtí pacienti vyžadující intenzivní péči

Údaje o použití remifentanilu u pediatrických pacientů na jednotce intenzivní péče nejsou dostupné, a proto se podávání této věkové skupině pacientů nedoporučuje.

Pacienti se sníženou funkcí ledvin vyžadující intenzivní péči

U pacientů se zhoršenou funkcí ledvin, včetně těch, kteří vyžadují umělou podporu funkce ledvin není třeba upravovat doporučené dávky remifentanilu. Avšak vylučování karboxylového metabolitu je však u pacientů se sníženou funkcí ledvin sníženo (viz bod 5.2).

Zvláštní skupiny pacientů

Starší pacienti (starší 65 let)

Celková anesteziePři podávání remifentanilu této věkové skupině je nutná opatrnost. Protože byla pozorována vyšší citlivost na farmakologické účinky remifentanilu, má být úvodní dávka remifentanilu u pacientů starších 65 let nerovná polovině doporučené dávky pro maldší dospělé; později má být dávka titrována podle individuální potřeby pacienta.Toto přizpůsobení dávky se má provést ve všech fázích anestezie, tj. při úvodu do anestezie i při jejím udržování i při případném pokračování v analgézii bezprostředně po operaci.

Vzhledem ke zvýšené citlivosti starších pacientů na remifentanil by měla být počáteční cílová koncentrace při použití TCI v rozmezí 1,5 až 4 ng/ml s následnou titrací dle odezvy u jednotlivých pacientů.

Anestézie během kardiochirurgiiPočáteční snížení dávky není nutné (viz bod 4.2.2 Anestezie v kardiochirurgii).

Intenzivní péče Není zapotřebí snižovat úvodní dávku (viz bod 4.2.3. Užití v intenzívní péči).

Neurochirurgické výkony

Jsou omezené zkušenosti s pacienty podstupujícími neurochirurgické operace, ale ukázalo se, že nejsou zapotřebí žádná zvláštní doporučení týkající se dávek.

Pacienti s ASA III/IV

Celková anestezie Protože u pacientů s klasifikací ASA III/IV lze očekávat výraznější hemodynamické účinky silných opioidů, je při podávání remifentanilu těmto pacientům nutná zvláštní opatrnost. Doporučuje se snížit počáteční dávkování a další dávkování titrovat podle odezvy. U pediatrických pacientů nejsou k dispozici dostatečné údaje o doporučeném dávkování, proto nemůže být podáván dětem.Při použití TCI by měly být u pacientů s ASA III/IV použity nízké počáteční cílové hodnoty v rozmezí 1,5 až 4 ng/ml, které by měly být postupně upravovány dle odezvy pacienta.

Anestézie v kardiochirurgiiPočáteční snížení dávky není nutné.

Obézní pacienti

Při manuálně kontrolované infuzi se u obézních pacientů doporučuje stanovit dávku přípravku Remifentanil Hospira podle ideální tělesné hmotnosti, protože clearance a distribuční objem remifentanilu u této populace korelují více s ideální než se skutečnou tělesnou hmotností.

13

Při výpočtu ideální tělesné hmotnosti (Lean Body Mass -LBM) použité ve farmakokinetickém modelu podle Minta je LBM pravděpodobně podhodnocována u žen s indexem tělesné hmotnosti (BMI) vyšším než 35 kg/m

2 a u mužů s BMI vyšším než 40 kg/m2. Aby se u těchto pacientů

zamezilo podání nedostatečné dávky měl by být remifentanil při použití TCI titrován pečlivě v závislosti na individuální odpovědi pacienta.

Pacienti s poruchou funkce ledvin

Na základě dosud provedeného výzkumu není zapotřebí dávku u pacientů s poruchou funkce ledvin včetně pacientů na jednotce intenzivní péče nijak upravovat, avšak tito pacienti vykazují sníženou clearance karboxylovaných metabolitů.

Pacienti s poruchou funkce jater

Žádná úprava počáteční dávky, která je uváděna u zdravých dospělých není nutná, jelikožfarmakokinecký profil remifentanilu je u této skupiny pacientů nezměněn. Pacienti s těžkými poruchami funkce jater však mohou být poněkud citlivější k depresivnímu vlivu remifentanilu na dechové centrum (viz bod 4.4). Tyto pacienty je nutné pravidelně sledovat a dávku remifentanilu jim upravovat podle individuální potřeby pacienta.

4.3 Kontraindikace

Protože přípravek Remifentanil Hospira obsahuje glycin, je jeho použití k epidurální a intratekální anestezii kontraindikováno (viz bod 5.3).Remifentanil Hospira je kontraindikován u pacientů se známou přecitlivělostí na remifentanil a jiné analogy fentanylu nebo na kteroukoliv jinou složku přípravku (viz bod 6.1).Remifentanil Hospira nesmí být podáván samostatně při úvodu do anestézie.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Remifentanil má být podáván pouze na pracovištích plně vybavených pro monitorování a podporu respiračních a kardiovaskulárních funkcí a pouze osobami zvlášť vyškolenými v aplikaci anestetik a v rozpoznávání a léčbě nežádoucích účinků silně účinných opioidů, včetně kardiopulmonální resuscitace. Školení a výcvik těchto osob musí zahrnovat také zprůchodnění a udržování průchodnosti dýchacích cest a umělou plicní ventilaci.U uměle ventilovaných pacientů na jednotce intenzívní péče nebylo podávání remifentanilusledováno déle než 3 dny a bezpečnost a účinek delší léčby nebyl stanoven. Z těchto důvodu se delší používání na jednotce intenzivní péče nedoporučuje.

Rychlé odeznění účinku/přechod k alternativní analgeziiVzhledem k velmi rychlému odeznění účinku remifentanilu se pacienti mohou z anestezie rychle probrat a po 5 až 10 minutách od ukončení jeho podávání není přítomna žádná reziduální opioidní aktivita. Během podání remifentanilu jako agonisty µ-opinoidů je třeba zvážit možnost rozvoje tolerance a hyperalgezie. Vzhledem k tomu musí být před ukončením podávání remifentanilupacientům podána alternativní analgetika a sedativa s dostatečným předstihem, aby byl účinek zachován a předešlo se hyperalgesii a tím spojeným hemodynamickým změnám.Pro tyto pacienty, kteří podstupují chirurgické zákroky, kde se předpokládají post-operativní bolesti, analgetika by měla být podána před vysazením remifentanilu. K dosažení terapeutického účinku dlouhodobě působících analgetik musí být tato analgetika podávána s dostatečným předstihem. Volba analgetika by měla odpovídat chirurgickému výkonu a úrovní pooperační péče.Pokud jsou při přechodu k alternativní analgezii podávány další opiáty, měl by prospěch z podávání analgetik v pooperačním období vždy převážit potenciální riziko dechového útlumu.

Neúmyslné podáníUrčité množství remifentanilu může být přítomno v mrtvém bodě intravenózní hadičky a/nebo kanyly a může způsobit respirační depresi, apnoe a/nebo svalovou rigiditu, pokud je hadička naplněna intravenózními infuzními roztoky nebo jinými léky. To může zabránit podávání remifentanilu do rychle proudící intravenózní hadičky nebo samostatným žilním přístupem, který se ukončení podávání remifentanilu odstraní.

14

Přerušení léčby Po přerušení léčby remifentanilem byly se nepříliš často vyskytují příznaky, jako je tachykardie, hypertenze a agitovanosti, především pokud dojde k náhlému přerušení po prodlouženémpodávání déle než 3 dny. Pokud se tyto příznaky objeví, doporučuje se znovu nasazení přípravku a postupné snižování dávky. Remifentanil Hospira u mechanicky ventilovaných pacientů na jednotce intenzivní péče se nedoporučuje podávat déle než 3 dny.

Svalová rigidita – prevence a vedeníI při podávání doporučených dávek může nastat svalová ztuhlost. Stejně jako u jiných opioidů souvisí výskyt svalové ztuhlosti s dávkou a rychlostí aplikace. Proto má bolusová injekce trvat minimálně 30 sekund.Svalovou rigiditu navozenou remifentanilem je nutné korigovat podpůrnými opatřeními, vhodnými pro klinický stav nemocného včetně zavedení ventilace.Silná svalová rigidita vzniklá během indukce anestezie má být léčena podáním neuromuskulárního blokátoru a/nebo doplňkovým podáním hypnotika. Svalovou rigiditu vzniklou během aplikace remifentanilu jako analgetika lze korigovat zastavením infuze remifentanilu nebo snížením její rychlosti. Po zastavení infuze remifentanilu se obnoví výchozí stav během několika minut. Alternativně lze podat lék ze skupiny µ-opioidních antagonistů, který však může snížit nebo zcela zrušit analgetický účinek remifentanilu.

Dechová deprese - preventivní opatření a léčbaJako u všech silně účinných opioidů je hluboká analgezie doprovázena výrazným utlumením dechu. Proto lze tento přípravek používat pouze tam, kde je k dispozici zařízení pro monitorování a resuscitaci dýchání. Zvláštní opatrnost je třeba u pacientů s poruchou funkce plic a s těžkou poruchou funkce jater. Tito pacienti mohou být o něco citlivější k respirační depresi remifentanilu. Tito pacienti by měli být pečlivě sledováni a dávka remifentanilu by měla být stanovena podle individuální potřeby pacienta.

Vznik respirační deprese je třeba léčit vhodným způsobem, včetně snížení infuzní rychlosti o 50%, nebo dočasné přerušení infuze. Na rozdíl od jiných analogů fentanylu, u remifentanilu nebylo prokázáno, že byl příčinou opakované respirační deprese i při dlouhodobém podávání. Nicméně v přítomnosti dalších faktorů (např. neúmyslného podání bolusové dávky (viz níže) a současné podávání déle působících opioidů), bylo reportováno, že respirační deprese se objevuje po 50 minutách po ukončení infuze. Je mnoho faktorů, které mohou ovlivnit pooperativní průběh, je důležité zajistit plné vědomí a dostatečnou spontánní ventilaci v plném rozsahu dříve, než přestane být pacient pod intenzivním dohledem.

Kardiovaskulární účinkyHypotenze a bradykardie mohou vést ke vzniku asystolie a zástavě srdce (viz bod 4.5 a 4.8), lze odstranit snížením rychlosti podání remifentanilu nebo úpravou dávky současně podávaných anestetik nebo případným použitím intravenózních infuzních roztoků, vazopresorických léčiv nebo anticholinergik.Celkově oslabení, hypovolemičtí nebo starší pacienti mohou být na kardiovaskulární účinky remifentanilu citlivější.

Novorozenci a dětiNeexistují žádné údaje o podání přípravku novorozencům a dětem do jednoho roku.

Léková závislostStejně jako jiné opioidy může remifentanil způsobit vznik závislosti.

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) v ml.

15

4.5

Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Remifentanil není metabolizován plazmatickou cholinesterázou, a proto se nepředpokládají interakce s přípravky biotransformovanými tímto enzymem.Jako u jiných opioidů remifentanil, pokud je podáván jako ručně kontrolovaná infuze nebo TCI, snižuje množství nebo dávky inhalačních a intravenózních anestetik a benzodiazepinů potřebných pro anestezii (viz bod 4.2). Jestliže se dávky souběžně aplikovaných léčiv s tlumivým účinkem na CNS nesníží, může se u pacientů výskyt nežádoucích účinků těchto léčiv zvýšit.Jsou velmi omezené informace o lékových interakcí s jinými opioidy ve vztahu k anestezii. U pacientů, kterým jsou souběžně aplikována léčiva s kardiodepresivními účinky, např. -blokátory nebo blokátory kalciových kanálů, se mohou kardiovaskulární účinky přípravku Remifentanil Hospira (hypotenze a bradykardie) vystupňovat (viz bod 4.4 a 4.8).

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství Dostatečně kontrolované studie podávání remifentanilu u těhotných žen nebyly provedeny.Studie na zvířatech prokázaly určitou reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Teratogenní účinky nebyly pozorovány u potkanů a králíků. Potenciální riziko pro člověka není známo. Proto přípravek Remifentanil Hospira by neměl být podáván během těhotenství, pokud to není nezbytně nutné.Bezpečnost remifentanilu během porodu nebyla prokázána. Nejsou k dispozici dostatečné údaje k doporučení remifentanilu k použití během porodu a císařského řezu. Remifentanil prochází placentární bariérou a analogy fentanylu mohou způsobit útlum dýchání u dítěte.

KojeníNení známo, zda remifentanil je vylučován do mateřského mléka. Nicméně, analogy fentanylujsou vylučovány do mateřského mléka a látky související s remifentanilem byly nalezeny v mlékupotkaních samic. Je třeba postupovat opatrně a kojícím matkám by mělo být doporučeno přerušit kojení po dobu 24 hodin od podání remifentanilu.

4.7 Účinky na schopnost řídit a kontrolovat stroje

Přípravek Remifentanil Hospira má významný vliv na schopnost řídit motorová vozidla a obsluhovat stroje. Pokud se plánuje brzké propuštění pacienta po aplikaci remifentanilu, po podání anestetik, je třeba pacienty upozornit, aby neřídili motorová vozidla nebo aby neobsluhovali stroje. Je vhodné, aby byl pacient při návratu domů doprovázen a aby bylo vyloučeno požívání alkoholických nápojů.

4.8. Nežádoucí účinky

K nejčastějším nežádoucím účinkům v souvislosti s podáním remifentanilu patří přímé důsledky farmakologických účinků -opioidních agonistů.

Následující terminologie byla použita s cílem zařadit výskyt nežádoucích účinků:

Velmi časté

≥ 1/10

Ćasté

≥ 1/100 až < 1/10

Méně časté

≥ 1/1.000 až < 1/100

Vzácné

≥ 1/10.000 až < 1/1.000

Velmi vzácné

< 1/10.000

Neznámé (z dostupných údajů nelze určit)

Výskyt je uveden níže podle systému orgánů:

16

Poruchy imunitního systémuVzácné

hypersenzitivita včetně anafylaxe byly uvedeny u pacientů užívajících remifentanil ve spojení s jedním nebo více anestetiky

Psychiatrické poruchyNeznámé

závislost

Poruchy nervového systému

Velmi časté

ztuhlost kosterního svalstva

Vzácné

sedace (během probouzení po celkové anestezii)

Srdeční poruchyČasté

bradykardie

Vzácné

asystola/srdeční zástava s předchozí bradykardii u pacientů léčených remifentanylem v kombinaci s jinými anestetiky

Cévní poruchy Velmi časté

hypotenze

Časté

pooperační hypertenze

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy

Časté

akutní dechová deprese, apnoe

Méně časté

hypoxie

Gastrointestinální poruchyVelmi časté

nauzea, zvracení

Méně časté

zácpa

Poruchy kůže a podkožní tkáněČasté

pruritus

Celkové poruchy a lokální reakce po podáníČasté

pooperační třes

Méně časté

pooperační bolesti

4.9 Předávkování

Stejně jako u všech silných opioidních analgetik by se i u remifentanilu mohlo předávkování projevit jeho vystupňovanými farmakologicky předvídatelnými účinky.Vzhledem k velmi krátké době působení remifentanilu je možnost škodlivých účinků plynoucích z předávkování omezena na časové období bezprostředně následující po podání léčiva. Odezva na zastavení přívodu léčiva do organismu je rychlá; návrat k výchozímu stavu nastává do deseti minut.V případě předávkování nebo při podezření na předávkování je třeba učinit tato opatření: zastavit podávání přípravku Remifentanil Hospira, zajistit průchodnost dýchacích cest, zahájit asistovanou nebo řízenou ventilaci s kyslíkem a udržovat adekvátní kardiovaskulární funkce. Je-li útlum dechu spojen se svalovou rigiditou, může být k usnadnění asistované nebo řízené ventilace potřebná aplikace neuromuskulárního blokátoru. Hypotenzi lze léčit nitrožilním přívodem tekutin a podáním vazopresorických léčiv; mohou být použita i další podpůrná opatření.Jako specifické antidotum pro zvládnutí těžkého útlumu dechu a svalové rigidity lze nitrožilně podat lék ze skupiny opioidních antagonistů, např. naloxon. Je nepravděpodobné, že by útlum dechu po předávkování přípravkem Remifentanil Hospira trval déle než účinek opioidního antagonisty.

17

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1. Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Opioidní anestetikaATC-kód N01AH06

Remifentanil je selektivní opioid -opioidní agonista s velmi krátkým biologickým poločasem; -opioidní účinnost remifentanilu antagonizují opioidní antagonisté, jako je naloxon.Po podání remifentanilu zdravým dobrovolníkům v bolusových dávkách 30 g/kg nenastalo zvýšení hladiny histaminu.

5.2. Farmakokinetické vlastnosti

Po aplikaci doporučených dávek remifentanilu se biologický poločas pohyboval v rozmezí od 3 až 10 minut. Průměrná clearance remifentanilu u mladých zdravých dospělých osob dosahuje 40 ml/min/kg. Centrální distribuční objem je 100 ml/kg a distribuční objem v ustáleném stavu je 350 ml/kg. Koncentrace remifentanilu v krvi jsou úměrné podanému množství v celém rozmezí doporučených dávek. Při každém zvýšení rychlosti infuze o 0,1 g/kg/min se zvýší koncentrace remifentanilu v krvi o 2,5 ng/ml. Přibližně 70 % remifentanilu se váže na plazmatické proteiny.

MetabolizmusRemifentanil

je

opioid

metabolizovaný

esterázami. Esterová vazba v postranním

methylpropanoatovém řetězci jeho molekuly je citlivá na hydrolýzu nespecifickými krevními a tkáňovými esterázami. Produktem této metabolizace je v podstatě neúčinný karboxylový metabolit (1/4600 stejně účinný jako remifentanil).Studie u lidí naznačují, že všechny farmakologické aktivity jsou spojeny s původní sloučeninou. Aktivita tohoto metabolitu tedy nemá klinické důsledky. Poločas metabolitu u zdravých dospělých činí 2 hodiny. Ve formě tohoto karboxylového metabolitu se močí vyloučí přibližně 95 % podané dávky remifentanilu. Remifentanil není substrátem plazmatické cholinesterázy.

Pronikání placentou a do mateřského mlékaV klinické studii u lidí byla koncentrace remifentanilu v krvi plodu asi poloviční než v krvi matky. V některých případech však koncentrace v plodu byly podobné jako u matky. Koncentrace remifentanilu v umbilikální arterii plodu představovala přibližně 30 % jeho koncentrace v umbilikální véně, což svědčí o tom, že remifentanil je u novorozence metabolizován. Látky související s remifentanilem byly zjištěny v mléce potkaních samic během laktace.

Anestézie v kardiochirurgii

V průběhu kardiochirurgických výkonů v mimotělním oběhu (kardiopulmonálním bypassem) a v řízené hypotermii (28 °C) klesá clearance remifentanilu až o 20 %. Snížením tělesné teploty o 1°C klesne clearance remifentanilu o 3 %.

Porucha funkce ledvin

Rychlost ústupu sedativního a analgetického účinku přípravku Remifentanil Hospira není ovlivněno funkcí ledvin.Farmakokinetika remifentanilu není významně ovlivněna u pacientů s různým stupněm snížení renálních funkcí ani při podávání až do doby 3 dnů u pacientů na jednotce intenzivní péče. Nejsou důkazy, že je remifentanil vylučován při renální substituční terapii.Clearance metabolitu obsahujícího karboxylovou skupinu je snížená u pacientů s renálním selháním. U pacientů vyžadujících intenzivní péči se střední až těžkou renální poruchou se očekává dosažení koncentrace metabolitu s karboxylovou skupinou v hodnotách 100násobně vyšších než hladiny remifentanilu v ustáleném stavu.Klinické údaje prokazují, že nahromadění metabolitu nemá za následek klinicky významné -opioidní účinky, a to i přes podávání remifentanilu v infuzích až po dobu 3 dnů.

18

Až do teď chybí údaje o bezpečnosti a farmakokinetické aktivitě metabolitů po infuzi remifentanilu, po dobu delší než 3 dny.25 - 35% metabolitu obsahující karboxylovou skupinu je vylučováno hemodialýzou. U pacientů s anurii se biologický poločas metabolitu s karboxylovou skupinou zvyšuje na 30 hodin.

Porucha funkce jaterFarmakokinetika remifentanilu se u pacientů s těžkou poruchou funkce jater čekajících na transplantaci jater nebo během anhepatické fáze transplantace jater nemění. Pacienti s těžkou poruchou funkce jater mohou být citlivější na respiračně depresivní účinky remifentanilu. Tyto pacienty je třeba pečlivě sledovat a dávku remifentanilu jim upravovat podle individuálních potřeb pacienta.

Pediatričtí pacientiHodnoty clearence remifentanilu a jeho distribučního objemu v ustáleném stavu jsou u mladších dětí vyšší a s přibývajícím věkem až asi do 17 let klesají na hodnoty mladých zdravých dospělých. Eliminační poločas remifentanilu u novorozenců není významně odlišný než u mladých zdravých dospělých. Změny v analgetickém účinku po změnách v rychlosti infúze remifentanilu by měly být rychlé a podobné jako u mladých zdravých dospělých osob. Farmakokinetika karboxylového metabolitu je po korekci podle rozdílů v tělesné hmotnosti u pediatrických pacientů ve věku 2 až 17 let podobná jako u dospělých.

Starší pacientiU osob ve vyšším a pokročilém věku (> 65 let) je v porovnání s mladými pacienty clearance remifentanilu mírně (přibližně o 25 %) nižší. S přibývajícím věkem se farmakodynamická účinnost remifentanilu zvyšuje. Střední účinná koncentrace (EC50) remifentanilu potřebná k vytvoření  vln na elektroencefalogramu (EEG) je u pacientů ve vyšším a pokročilém věku přibližně poloviční než u mladých pacientů. U pacientů ve vyšším a pokročilém věku proto má být úvodní dávka remifentanilu nižší o 50 % a další dávkování má být pečlivě titrováno podle individuálních potřeb pacienta.

5.3. Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti přípravku

Akutní toxicitaPo velké jednorázové bolusové intravenózní dávce remifentanilu byly pozorovány očekávané příznaky intoxikace μ-opioidů u neventilovaných myší, potkanů a psů. V těchto studiích nejcitlivější

druhy,

samec

potkana,

přežil

následující

podání

5

mg

/

kg.

Intrakraniální krvácení u psů způsobené hypoxií klesalo v průběhu 14 dnů po zastavení podávání remifentanilu.

Chronická toxicitaBolusové dávky remifentanilu podávány neventilovaným potkanům a psů měly za následek respirační útlum u všech skupin s různými dávkami a reverzibilní intrakraniální krvácení u psů. Následné vyšetřování ukázala, že mikrohemoragie jsou důsledkem hypoxie a nejsou specificképro remifentanil. Mozkové mikrohemoragie nebyly pozorována ve studiích po infuzi u neventilovaných potkanů a psů, protože tyto studie byly prováděny dávkámi, které nezpůsobilyzávažný respirační útlum. Z preklinických studií je vyplývá, že respirační útlum a související následky jsou nejpravděpodobnější příčinou potenciálně závažných nežádoucích účinků u lidí. Intratekální podávání samotného glycinu (tj. bez remifentanilu) psům vyvolal neklid, bolesti, poruchu a nekoordinovanost zadních končetin. Tyto účinky jsou považovány za sekundární účinky pomocné látky glycinu. Díky nízké koncentraci glycinu ve složení přípravku Remifentanil Hospira, rychlejšímu ředění a lepším puforvacím vlastnostem krve nemají tyto nálezy při intravenózní aplikaci přípravku Remifentanil Hospira žádný klinický význam.

Studie reprodukční toxicityStudie placentární přestupu u potkanů a králíků ukázaly, že mláďata jsou vystavena remifentanilu a / nebo jeho metabolitům během růstu a vývoje. Remifentanil a látky podobné se přenáší do mléka potkanů při laktaci.

19

Bylo prokázáno, že remifentanil snižuje plodnost u samců laboratorních potkanů při denním podávání intravenózní injekce po dobu alespoň 70 dnů v dávce 0,5 mg / kg, nebo po dávkách přibližně 250krát vyšších než jsou maximální doporučené bolusové dávky u lidí tj. bolusová dávka 2 mikrogramy / kg. Plodnost samic potkanů nebyla ovlivněna dávkami až do 1 mg / kg při podávání po dobu alespoň 15 dnů před pářením. Žádné teratogenní účinky u remifentanilu nebyly pozorovány při dávkách až 5 mg / kg u potkanů a 0,8 mg / kg u králíků. Podání remifentanilu potkanům během pozdní březosti a laktace v dávkách až 5 mg / kg intravenózně, neměl signifikantní vliv na přežití, rozvoj nebo reprodukční schopnosti F1 generace.

Genotoxicita Remifentanil neprokázal pozitivní genotoxicitu v sérii in vitro a in vivo testů, s výjimkou in vitro tk testu myšího lymfomu, který byl pozitivní s metabolickou aktivací. Vzhledem k tomu že výsledky myšího lymfomu nemohly být potvrzeny v dalších in vitro a in vivo testech, není léčba remifentanilem považována za riziko genotoxicity pro pacienty.

Karcinogenita Dlouhodobé studie karcinogenity nebyly s remifentanilem provedeny.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Glycin Kyselina chlorovodíková 37 % (k úpravě pH)Roztok hydroxidu sodného 17% (k úpravě pH)

6.2 Inkompatibility

Přípravek Remifentanil Hospira se nesmí mísít s jinými léčivými přípravky kromě uvedených v bodě 6.6.Nesmí se mísit s roztokem Ringer-laktátu ve formě injekce ani s roztokem Ringer-laktátem aglukózy 50 mg/ml (5%) ve formě injekce. Přípravek Remifentanil Hospira se nesmí aplikovat ve stejném intravenózním roztoku s propofolem. Když je přípravek podáván do intravenózního katetru, prosím čtěte bod 6.6 pro kompatibility.

Aplikace přípravku Remifentanil Hospira v jednom infuzním setu s krví, sérem nebo plazmou se nedoporučuje. Přítomnost nespecifické esterázy v krevních derivátech může vést k hydrolýze remifentanilu a jeho inaktivaci.Přípravek Remifentanil Hospira nelze před podáním mísit s jinými terapeutickými přípravky.

6.3 Doba použitelnosti

2 roky

Po rekonstituci a naředění:Chemická a fyzikální stabilita použitelnosti po rekonstituci a naředění byla prokázána po dobu 24hodin při teplotě 25° C. Z mikrobiologického hlediska má být přípravek použit okamžitě. Pokud nebude použit okamžitě, doba a podmínky uchovávání přípravku po otevření před použitím jsou v odpovědnosti uživatele a normálně by neměla být delší než 24 hodin při teplotě 2 až 8 ° C, pokud rozpuštění neproběhlo za kontrolovaných a validovaných aseptických podmínek.

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Přípravek uchovávejte při teplotě do 25 C.Neuchovávejte v chladničce, chraňte před mrazem.Uchovávejte injekční lahvičku v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem.

20

Podmínky pro uchovávání léčivého přípravku po rekonstituci/ředění viz bod 6.3.

6.5 Druh obalu a velikost balení

Remifentanil Hospira 1 mg: 3,5 ml injekční lahvička z bezbarvého skla typu I s brombutylovou pryžovou zátkou, bílý uzávěrRemifentanil Hospira 2 mg: 3,5 ml injekční lahvička z bezbarvého skla typu I s brombutylovou pryžovou zátkou, světle modrý uzávěrRemifentanil Hospira 5 mg: 8 ml injekční lahvička z bezbarvého skla typu I s brombutylovou pryžovou zátkou, modrý uzávěr

Velikost balení: 5 lahviček v balení

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Rekonstituce: Přípravek Remifentanil Hospira by měl být připraven pro intravenózní podání přidáním přiměřeného objemu (jak je uvedeno v tabulce níže) jednoho z níže uvedených roztoků, aby výsledný rekonstituovaný roztok byl o koncentraci přibližně 1 mg / ml.

Prezentace

Objem

přidaného

ředidla

Koncentrace rekonstituovaného roztoku

Remifentanil Hospira 1 mg

1 ml

1 mg/ml

Remifentanil Hospira 2 mg

2 ml

1 mg/ml

Remifentanil Hospira 5 mg

5 ml

1 mg/ml

Rekonstituovaný roztok by měl být vizuelně zkontrolován (pokud je dodáván v lahvičce) napřítomnost sraženin, zabarvení a poškození lahvičky. Pokud jsou takové změny zaznamenány, roztok musí být zlikvidován. Konečný roztok je určen k jednorázovému použití. Nepoužitý roztok musí být zlikvidován.

Pro manuálně kontrolované infuze přípravek Remifentanil Hospira je doporučené další ředění na koncentraci 20 – 250 μg/ml (50 μg/ml je doporučená koncentrace ředění pro dospělé a 20 - 25 μg/ml pro děti od 1 roku a starší).

Pro cílové-kontrolované infuze (TCI) je doporučené ředění přípravku Remifentanil Hospira 20 až 50 μg/ml.

Ředění závisí na technické způsobilosti infuzního zařízení a předpokládaných požadavcích pacienta.

Naředěný roztok je určen k jednorázovému použití.

Jeden z těchto uvedených roztoků by měl být použit k dalšímu ředění: Voda na injekci Glukóza 50 mg / ml (5%) injekční roztok Glukóza 50 mg / ml (5%) injekční roztok a chlorid sodný 9 mg / ml (0,9%) injekční roztokChlorid sodný 9 mg / ml (0,9%) injekční roztokChlorid sodný 4,5 mg / ml (0,45%) injekční roztok

Před podáním je třeba roztok zkontrolovat vizuálně, zda je roztok čistý, bezbarvý a zda nejsou přítomné nerozpuštěné částice a není poškozená lahvička. Pokud jsou takové změny zaznamenány, roztok musí být zlikvidován.

21

Přípravek Remifentanil Hospira je kompatibilní s následujícími intravenózními roztoky při podání do běžícího IV katetru:

Ringer laktát injekční roztokRinger laktát a glukóza 50 mg / ml (5%) injekční roztok

Přípravek Remifentanil Hospira je kompatibilní s propofolem, pokud je podán do již zavedeného i.v. katetru.

Jakýkoliv nepoužitý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Hospira UK LimitedQueenswayRoyal Leamington SpaWarwickshireVelká Británie

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO

Remifentanil Hospira 1 mg : 05/204/11-CRemifentanil Hospira 2 mg : 05/205/11-CRemifentanil Hospira 5 mg : 05/206/11-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/ DATUM PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

16.3.2011

10. DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU

21.9.2012

ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU

1.

NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

Remifentanil Hospira 1 mgRemifentanil Hospira 2 mg Remifentanil Hospira 5 mg Prášek pro koncentrát pro injekční/infuzní roztokRemifentanilum

2.

OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK

Jedna injekční lahvička obsahuje remifentanilum 1 mg (ve formě remifentanili hydrochloridum)Jedna injekční lahvička obsahuje remifentanilum 2 mg (ve formě remifentanili hydrochloridum)Jedna injekční lahvička obsahuje remifentanilum 5 mg (ve formě remifentanili hydrochloridum)

Jeden ml naředěného roztoku obsahuje 1 mg/ml remifentanilum (jako remifentanili hydrochloridum),pokud je připraven podle pokynů.

3.

SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK

Glycin, kyselina chlorovodíková 35 %, roztok hydroxidu sodného 17 %.Pro další informace viz příbalový leták.

4.

LÉKOVÁ FORMA A VELIKOST BALENÍ

Prášek pro koncentrát pro injekční/infuzní roztok5 lahviček

5.

ZPŮSOB A CESTA PODÁNÍ

Intravenózní podání.Před použitím čtěte pozorně příbalovou informaci s instrukcemi k rekonstituci/ředění přípravku.Před použitím nutno rekonstituovat a naředit.K jednorázovému použití. Nepoužitý roztok znehodnoťte.

6.

ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOSAH A DOHLED DĚTÍ

Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí.

7.

DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ

8.

POUŽITELNOST

EXP

Chemická a fyzikální stabilita po rekonstituci a naředění byla prokázána po dobu 24 hodin při teplotě 25°C. Z mikrobiologického hlediska má být přípravek použit okamžitě.

Po naředění má být přípravek použit okamžitě.

9.

ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ

Uchovávejte při teplotě do 25°C.Neuchovávejte v chladničce, chraňte před mrazem.Injekční lahvičku uchovávejte v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem.

10.

ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z TAKOVÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ, POKUD JE TO VHODNÉ

Nepoužitné léčivo vraťte do lékarny.

11.

NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Hospira UK Limited, Velká Británie

12.

REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

Remifentanil Hospira 1 mg: 05/204/11-CRemifentanil Hospira 2 mg: 05/205/11-CRemifentanil Hospira 5 mg: 05/206/11-C

13.

ČÍSLO ŠARŽE

Č.š.:

14.

KLASIFIKACE PRO VÝDEJ

Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis.

15.

NÁVOD K POUŽITÍ

16.

INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU

Nevyžaduje se – odůvodnění přijato

ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNITŘÍM OBALUNálepka na lahvičku

1.

NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

Remifentanil Hospira 1 mg Remifentanil Hospira 2 mg Remifentanil Hospira 5 mg Prášek pro koncentrát pro injekční/infuzní roztokRemifentanilum

2.

ZPŮSOB A CESTA PODÁNÍ

Intravenózní podáníPřed použitím čtěte pozorně příbalovou informaci.Přípravek musí být před aplikací rozpuštěn a dále naředěn.

3.

POUŽITELNOST

ExpPo naředění musí být přípravek použit okamžitě.

4.

ČÍSLO ŠARŽE

Č.š.:

5.

OBSAH

1 mg remifentanilum2 mg remifentanilum5 mg remifentanilum

6.

OSTATNÍ INFORMACE