1 /6

Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp. zn. sukls179742/2011

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE

Remifentanil Chiesi 1 mgRemifentanil Chiesi 2 mgRemifentanil Chiesi 5 mgPrášek pro přípravu injekčního nebo infuzního roztoku Remifentanili hydrochloridum

Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek používat.Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu.Máte-li případně další otázky, zeptejte se, prosím, svého lékaře nebo lékárníka.Tento přípravek byl předepsán Vám, a proto jej nedávejte žádné další osobě. Mohl by jí ublížit, a to i tehdy, má-li stejné příznaky jako Vy.Pokud na sobě zpozorujete některý závažný zde uvedený nežádoucí účinek, nebo zjistítenějaký příznak zde neuvedený, informujte svého lékaře nebo lékárníka.

V příbalové informaci naleznete:

1. Co je přípravek Remifentanil Chiesi a k čemu se používá2. Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek Remifentanil Chiesi

používat.

3. Jak se přípravek Remifentanil Chiesi používá4. Možné nežádoucí účinky5. Jak přípravek Remifentanil Chiesi uchovávat 6. Další informace

1.

CO JE PŘÍPRAVEK REMIFENTANIL CHIESI A K ČEMU SE POUŽÍVÁ

Remifentanil Chiesi patří do skupiny léčiv označovaných jako opioidy. Od ostatních léků v této skupině se liší velmi rychlým nástupem účinku a velmi krátkým trváním účinku.

-

Remifentanil Chiesi lze použít k potlačení vnímání bolesti před operací nebo během operace.

-

Remifentanil Chiesi lze použít k tišení bolesti během umělé plicní ventilace na jednotce intenzivní péče (u pacientů ve věku 18 a více let).

2.

ČEMU

MUSÍTE

VĚNOVAT

POZORNOST,

NEŽ

ZAČNETE PŘÍPRAVEK

REMIFENTANIL CHIESI POUŽÍVAT

Nepoužívejte přípravek Remifentanil Chiesi :

-

pokud jste alergický/á (přecitlivělý/á) na remifentanil, jakoukoli jinou složku

přípravku (seznam látek je uveden v části 6) nebo deriváty fentanylu (jako jsou např. alfentanil, fentanyl nebo sufentanil). Alergická reakce může zahrnovat vyrážku, svědění, dýchací potíže nebo otok v obličeji, otok rtů, hrdla nebo jazyka. Je možné, že tyto reakce znáte již z dřívějších zkušeností.

-

formou injekce do páteřního kanálu

-

jako jediný lék při zahájení anestézie

2 /6

Zvláštní opatrnosti při použití přípravku Remifentanil ChiesiPřed podáním přípravku Remifentanil Chiesi informujte lékaře, pokud:-

se u vás v minulosti vyskytla jakákoli nežádoucí reakce během operace

-

se u vás v minulosti vyskytla jakákoli alergická reakce nebo pokud vám bylo sděleno, že

jste alergický/á na:

o jakýkoli lék používaný během operaceo opioidy (např. morfin, fentanyl, pethidin, kodein), viz též výše odstavec pod

nadpisem Přípravek Remifentanil Chiesi Vám nesmí být podán

-

máte zhoršenou funkci plic a/nebo jater (můžete být náchylnější na dýchací potíže)

Starší nebo oslabení pacienti (v důsledku sníženého objemu krve a/nebo nízkého krevního tlaku) jsou náchylnější na srdeční nebo oběhové poruchy.

Užívání jiných lékůProsíme, informujte svého lékaře nebo lékárníka, pokud užíváte nebo jste v nedávné době užíval/a jakýkoli jiný lék, včetně volně prodejných léků. To je důležité zejména u následujících léků, u kterých může dojít k interakci s přípravkem Remifentanil Chiesi:

o léky na krevní tlak nebo srdeční potíže (označované jako beta blokátory nebo

blokátory kalciových kanálů). Tyto léky mohou zesílit účinek přípravku Remifentanil Chiesi na vaše srdce (snížení krevního tlaku a srdeční frekvence).

o jiné tlumící léky (sedativa), jako například benzodiazepiny. Váš lékař nebo

lékárník vám změní dávkování těchto léků, pokud vám bude podán Remifentanil Chiesi

Přípravek Remifentanil Chiesi pro vás může být vhodný i v těchto případech; o tom, jaký léčebný postup je pro vás vhodný, rozhodne váš lékař.

DětiRemifentanil Chiesi se nedoporučuje u novorozenců a kojenců (dětí do jednoho roku věku).Dosud existuje jen málo zkušeností s použitím přípravku Remifentanil Chiesi k léčbě dětí na jednotkách intenzivní péče.

Starší pacientiV případě použití při operaci v celkové anestézii u starších osob musí být počáteční dávka přípravku Remifentanil Chiesi náležitě snížena.

Užívání přípravku Remifentanil Chiesi s jídlem a pitímPo podání přípravku Remifentanil Chiesi byste neměl/a pít alkohol až do úplného ukončení rekonvalescence.

Těhotenství a kojeníRemifentanil Chiesi nesmí být podáván těhotným ženám, pokud pro jeho podání neexistují závažné lékařské důvody. Remifentanil Chiesi není doporučen během porodu nebo při císařském řezu.

Doporučuje se přerušit kojení po dobu 24 hodin po podání přípravku Remifentanil Chiesi.Před užitím jakéhokoli léku požádejte o radu svého lékaře nebo lékárníka. Pokud jste těhotná nebo kojíte, lékař s vámi prodiskutuje možná rizika a prospěch z podání přípravku Remifentanil Chiesi.

Řízení dopravních prostředků a obsluha strojůTento lék se používá jen u hospitalizovaných pacientů. Pokud budete po podání přípravku Remifentanil Chiesi předčasně propuštěn/a z nemocnice, nesmíte řídit, obsluhovat stroje nebo pracovat v nebezpečných situacích. Neodcházejte domů sám/a bez doprovodu.

3 /6

3.

JAK SE PŘÍPRAVEK REMIFENTANIL CHIESI POUŽÍVÁ

Remifentanil Chiesi se smí podávat pouze za pečlivě kontrolovaných podmínek a při jeho podání musí být k dispozici příslušné vybavení pro okamžitý léčebný zásah. Remifentanil Chiesi musí být podáván zkušeným lékařem, který je obeznámen s použitím a účinky tohoto typu léčiv, nebo pod jeho dohledem.Nepředpokládá se, že si tento lék bude podávat samostatně. Lék vám bude vždy podán osobou, která je k tomu kvalifikována.

Remifentanil Chiesi musí být podáván pouze formou injekce nebo infuze přímo do žíly. Injekce by měla trvat alespoň 30 sekund. Remifentanil Chiesi nesmí být podán přímo do páteřního kanálu (intratekálně nebo epidurálně).

DávkováníDávkování a délka infuze se řídí úsudkem lékaře a mohou se lišit podle různých faktorů, jako jsou tělesná hmotnost, věk, fyzická zdatnost, užívání jiných léků a typ operace, kterou máte podstoupit.

Dávkování u dospělých:Většina pacientů vykazuje odpověď při rychlosti infuze od 0,1 do 2 mikrogramů na kg tělesné hmotnosti za minutu. Lékař vám může snížit nebo zvýšit dávku podle vašeho stavu a/nebo odpovědi.

Dávkování u starších osobV případě použití při operaci v celkové anestézii u starších osob musí být počáteční dávka přípravku Remifentanil Chiesi náležitě snížena.

Dávkování u dětí (ve věku 1 až 12 let):V průběhu operace postačuje u většiny dětí rychlost infuze od 0,05 do 1,3 mikrogramu na kg tělesné hmotnosti za minutu.. Dávky mohou být změněny lékařem a mohou dosáhnout až 3 mikrogramů na kg tělesné hmotnosti za minutu.Dosud existuje jen málo zkušeností s použitím přípravku Remifentanil Chiesi k léčbě dětí na jednotkách intenzivní péče.

Remifentanil Chiesi se nedoporučuje u novorozenců a kojenců (dětí do jednoho roku věku).

Dávkování ve speciálních skupinách pacientůU obézních nebo kriticky nemocných pacientů bude počáteční dávka náležitě snížena nebozvýšena podle odpovědi.Snížení dávky není nezbytné u pacientů s poruchou funkce jater nebo ledvin a pacientů podstupujících neurologickou operaci.

Jestliže jste dostal/a více přípravku Remifentanil Chiesi, než jste měl/a nebo jestliže jste zapomněl/a užít dávku přípravku Remifentanil ChiesiVzhledem k tomu, že přípravek Remifentanil Chiesi vám bude zpravidla podáván lékařem nebo sestrou za pečlivě kontrolovaných podmínek, je nepravděpodobné, že vám bude podáno příliš mnoho přípravku nebo že u vás bude vynechána dávka.Pokud vám bude podáno příliš mnoho přípravku Remifentanil Chiesi nebo pokud budete mít podezření, že jste mohl/a dostat příliš mnoho léku, budou neprodleně provedena náležitá opatření týmem specializovaných zdravotnických pracovníků.V případě jakýchkoli dotazů ohledně použití tohoto přípravku se zeptejte svého lékaře nebo lékárníka.

4 /6

4.

MOŽNÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY

Podobně jako všechny léky, může mít i přípravek Remifentanil Chiesi nežádoucí účinky, které se ale nemusí vyskytnout u každého.

Dosud byly hlášeny následující nežádoucí účinky:Velmi časté (vyskytují se více než u 1 pacienta z 10)-

svalová ztuhlost

-

pocit nevolnosti (nauzea)

-

nevolnost (zvracení)

-

nízký tlak (hypotenze)

Časté (vyskytují se u 1 až 10 pacientů ze 100)-

pomalá srdeční frekvence (bradykardie)

-

mělké dýchání (respirační deprese)

-

zástava dýchání (apnoe)

-

svědění

-

třesavka po operaci

-

vysoký krevní tlak (hypertenze) po operaci

Méně časté (vyskytují se u 1 až 10 pacientů z 1000)-

zácpa

-

bolest po operaci

-

nedostatek kyslíku v krvi (hypoxie)

Vzácné (vyskytují se u 1 až 10 pacientů z 10 000)-

pomalá srdeční frekvence následovaná srdečním blokem u pacientů dostávajících remifentanil s jedním nebo více anestetiky

-

spavost (během rekonvalescence po operaci)

-

těžké alergické reakce včetně šoku, oběhového selhání a srdeční příhody u pacientů užívajících remifentanil s jedním nebo více anestetiky

Dlouhodobé použití přípravku Remifentanil Chiesi může vést k závislosti, podobně jako u ostatních léků této třídy (opioidů). Prosíme požádejte svého lékaře o další informace.

Pokud se kterýkoli z nežádoucích účinků vyskytne v závažné míře, nebo jestliže zaznamenáte jakýkoli nežádoucí účinek, který není uveden v této příbalové informaci, oznamte to, prosím, svému lékaři nebo lékárníkovi.

5.

JAK PŘÍPRAVEK REMIFENTANIL CHIESI UCHOVÁVAT

Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí.

Remifentanil Chiesi se nemá používat po uplynutí doby použitelnosti uvedené na krabičce nebo na obalu za symbolem „EXP“. Doba použitelnosti se vztahuje k poslednímu dni uvedeného měsíce.

Uchovávejte při teplotě do 25 °C.Chraňte před chladem a mrazem.

Nepoužívejte přípravek Remifentanil [MAH], pokud zjistíte, že roztok není čirý nebo obsahuje částice nebo že je poškozen jeho obalLéčivé přípravky se nesmí vyhazovat do odpadních vod nebo domácího odpadu. Zeptejte se svého lékárníka, jak máte likvidovat přípravky, které již nepotřebujete. Tato opatření pomáhají chránit životní prostředí.

5 /6

6.

DALŠÍ INFORMACE

Co přípravek Remifentanil Chiesi obsahujeÚčinnou látkou je remifentanil.Každá lahvička obsahuje buď 1 mg, 2 mg nebo 5 mg remifentanilu (ve formě hydrochloridu).Po rozpuštění dle návodu obsahuje každý ml roztoku 1 mg remifentanilu.

Pomocnými látkami jsou glycin a kyselina chlorovodíková.

Jak přípravek Remifentanil Chiesi vypadá a co obsahuje toto baleníRemifentanil Chiesi je bílý až téměř bílý nebo nažloutlý prášek pro přípravu koncentrátu pro přípravu injekčního nebo infuzního roztoku. Dodává se v bezbarvých skleněných lahvičkách.

Velikost balení:Remifentanil Chiesi 1 mg prášek pro přípravu koncentrátu pro přípravu injekčního nebo infuzního roztoku: 5 lahviček v jednom baleníRemifentanil Chiesi 2 mg prášek pro přípravu koncentrátu pro přípravu injekčního nebo infuzního roztoku: 5 lahviček v jednom baleníRemifentanil Chiesi 5 mg prášek pro přípravu koncentrátu pro přípravu injekčního nebo infuzního roztoku: 5 lahviček v jednom balení

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

Držitel rozhodnutí o registraci a výrobceChiesi Pharmaceuticals GmbH Gonzagagasse 16/16, 1010 Vídeň, Rakousko

VýrobceChiesi Pharmaceuticals GmbH, RakouskoIDT Biologika GmbH,Am Pharmapark,NěmeckoHameln Pharmaceuticals GmbH, Německo

Tato příbalová informace byla naposledy schválena: 27.10.2011

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Následující informace jsou určeny jen pro lékaře nebo zdravotnické pracovníky:

POKYNY K PŘÍPRAVĚ pro následující léčivé přípravkyRemifentanil Chiesi 1 mg prášek pro přípravu koncentrátu pro přípravu injekčního nebo infuzního roztokuRemifentanil Chiesi 2 mg prášek pro přípravu koncentrátu pro přípravu injekčního nebo infuzního roztokuRemifentanil Chiesi 5 mg prášek pro přípravu koncentrátu pro přípravu injekčního nebo infuzního roztoku

Je důležité, abyste si přečetl/a celý text těchto pokynů před přípravou daného léčivého přípravku.Remifentanil Chiesi se po rekonstituci lyofilizovaného prášku nesmí podávat bez dalšího zředění.

Rekonstituce:Remifentanil Chiesi 1 mg, 2 mg, 5 mg se má připravit k nitrožilnímu podání přidáním příslušného objemu (který je uveden níže v tabulce) jednoho z níže uvedených rozpouštědel tak, aby vznikl rekonstituovaný roztok o koncentraci přibližně 1 mg/ml.

6 /6

Balení

Objem rozpouštědla, který je třeba přidat

Koncentrace rozpuštěného roztoku

Remifentanil Chiesi 1 mg

1 ml

1 mg/ml

Remifentanil Chiesi 2 mg

2 ml

1 mg/ml

Remifentanil Chiesi 5 mg

5 ml

1 mg/ml

Protřepávejte až do úplného rozpuštění. Rekonstituovaný roztok musí být čirý, bezbarvý a bez viditelných částic.

Další ředění:Po rekonstituci se Remifentanil Chiesi nesmí podávat bez dalšího zředění na koncentrace 20 až 250 μg/ml (50 μg/ml je doporučené ředění pro dospělé a 20 až 25 μg/ml pro pediatrické pacienty ve věku 1 rok a více) jedním z níže uvedených infuzních roztoků.Doporučené ředění přípravku Remifentanil Chiesi pro infuzi řízenou cílovou koncentrací –tzv. target controlled infusion (TCI) je 20 až 50 µg/ml.

Ředění závisí na technických schopnostech infuzního zařízení a na předpokládaných potřebách pacienta. K ředění lze použít jeden z následujících roztoků:Voda pro injekceRoztok glukózy 50 mg/ml (5%) pro injekceRoztok glukózy 50 mg/ml (5%) pro injekce a roztok chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%) pro injekceRoztok chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%) pro injekceRoztok chloridu sodného 4,5 mg/ml (0,45%) pro injekce

Při podání do běžící infuze i.v. katétrem lze použít také následující infuzní roztoky: Ringer laktát pro injekceRinger laktát s glukózou 50 mg/ml (5%) roztok pro injekce

Remifentanil Chiesi je kompatibilní s propofolem při podání do běžící infuze i.v. katétrem.

Jiná rozpouštědla se nesmí používat.Před podáním je nutno roztok vizuálně zkontrolovat na přítomnost částic. Roztok se smí použít jen tehdy, pokud je čirý a neobsahuje žádné částice.

V ideálním případě se má nitrožilní infuze přípravku Remifentanil Chiesi připravit v době podání.Chemická a fyzikální stabilita po otevření před použitím byla prokázána na dobu 24 hodin při 25

oC.

Z mikrobiologického hlediska má být přípravek použit okamžitě. Není-li použit okamžitě, doba a podmínky uchovávání přípravku po otevření před použitím jsou v odpovědnosti uživatele a normálně by doba neměla být delší než 24 hodin při 2 až 8

oC, pokud

rekonstituce neproběhla za kontrolovaných a validovaných aseptických podmínek.

Obsah lahvičky je určen pouze na jedno použití. Všechen nepoužitý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

Zvláštní opatření pro uchováváníUchovávejte při teplotě do 25 °C.Chraňte před chladem a mrazem.

Pro podmínky uchovávání rekonstituovaného/zředěného léčivého přípravku, viz výše část pod nadpisem Další ředění.

1

Příloha č. 3 k rozhodnutí o změně registrace sp. zn. sukls179742/2011

Souhrn údajů o přípravku

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Remifentanil Chiesi 1 mgRemifentanil Chiesi 2 mgRemifentanil Chiesi 5 mgPrášek pro přípravu injekčního nebo infuzního roztoku

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍRemifentanili hydrochloridum odpovídající 1 mg remifentanilu v jedné lahvičce.Remifentanili hydrochloridum odpovídající 2 mg remifentanilu v jedné lahvičceRemifentanili hydrochloridum odpovídající 5 mg remifentanilu v jedné lahvičce

Pokud je přípravek Remifentanil Chiesi 1ml, 2 ml, 5 ml naředěn odpovídajícím způsobem obsahuje 1 mg remifentanilu.Před použitím je nutné přípravek rozpustit.Úplný seznam všech pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMAPrášek pro přípravu injekčního nebo infuzního roztoku.

Popis přípravku:Bílý až téměr bílý nebo nažloutlý, kompaktní prášek

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1. Terapeutické indikacePřípravek Remifentanil Chiesi je indikován jako analgetikum k použití během úvodu a udržování celkové anestezie

Přípravek Remifentanil Chiesi je indikován k navození analgézie a sedace u uměle ventilovaných pacientů ve věku 18 let a více .

4.2. Dávkování a způsob podáváníPřípravek Remifentanil Chiesi má být podáván pouze na pracovištích plně vybavených pro monitoraci a podporu respiračních a kardiovaskulárních funkcí a pouze osobami zvlášť vyškolenými v používání silných opioidů

a v rozpoznávání a léčbě jejich

nežádoucích účinků, včetně kardiopulmonální resuscitace. Školení a výcvik těchto osob musí zahrnovat také zprůchodnění a udržování průchodnosti dýchacích cest a umělou plicní ventilaci.

Kontinuální infuze přípravku Remifentanil Chiesi musejí být podávány kalibrovaným infuzním zařízením, buď do přívodní kanyly rychle proudící nitrožilní infuze, nebo samostatným žilním přístupem. Infuzní set má být opatřen samostatným vstupem (nebo odbočkou) a pevně připojen k nitrožilní kanyle. Aby byl mrtvý prostor celé soupravy co nejmenší, má být odbočka co nejblíže nitrožilní kanyle. (viz bod 6.6 včetně tabulek s příklady rychlostí infuze podle tělesné hmotnosti pro usnadnění titrace remifentanilu podle potřeb pacienta).

2

Je nutné věnovat zvláštní péči tomu, aby se zabránilo uzavření nebo rozpojení infuzního setu a aby po skončení aplikace přípravku Remifentanil Chiesi byly všechny části infuze kontaminované remifentanilem (přívodní hadička a žilní kanyla) náležitě očištěny od zbytků roztoku tohoto přípravku (viz bod 4.4. Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití).

Remifentanil Chiesi může být také podáván systémem „target controlled infusion“ (TCI), tj. programovanou infuzí řízenou podle cílové koncentrace pomocí speciální infuzní pumpy vybavené farmakokinetickým modelem (podle Minta) zohledňujícím věk pacienta a ideální tělesnou hmotnost (LBM)

Přípravek Remifentanil Chiesi je určen výhradně k nitrožilnímu podání a nesmí se podávat epidurálně ani intratékálně (viz bod 4.3. Kontraindikace).

ŘeděníRemifentanil Chiesi se nesmí podávat bez dalšího ředění poté, co se rozpustí lyofilyzovaný prášek (lyofilyzát). Viz též oddíl 6.6 pro doporučované rozpouštědla a instrukce pro ředění přípravku před podáním.

4.2.1. Celková anestezie Podávání přípravku Remifentanil Chiesi je individualizováno podle odpovědi pacienta.

4.2.1.1. Dospělí

Podání manuálně kontrolovanou infuzí

Tabulka 1

Doporučené dávkování u dospělých

Bolusové podání

přípravku Remifentanil

Chiesi

(g/kg)

Kontinuální infuze přípravku

Remifentanil Chiesi

(g/kg/min)

Počáteční

rychlost

rozmezí

Úvod do anestezie

1

(podání nesmí být

kratší než 30 sekund)

0,5 až 1

–—

Další anestetika

udržování anestezie

u ventilovaných pacientů

- oxid dusný (66%)

0,5 až 1

0,4

0,1 až 2

- isofluran

(počáteční dávka 0,5 MAC)

0,5 až 1

0,25

0,05 až 2

- propofol

(počáteční dávka 100

g/kg/min)

0,5 až 1

0,25

0,05 až 2

Podává-li se přípravek Remifentanil Chiesi formou bolusů, nesmí být toto podání kratší než 30 sekund.

Při doporučených dávkách remifentanil významně snižuje množství nebo koncentrace anestetik. nutných k udržení potřebné hloubky anestezie

3

Aby se předešlo zvýšenému výskytu nežádoucích hemodynamických účinků (hypotenzi a bradykardii) musí se isofluran a propofol podávat v doporučených dávkách, jak je uvedeno výše.Zatím nemáme k disposici údaje, na základě kterých by bylo možné doporučit dávkování dalších anestetik společně aplikovaných s remifentanilem, kromě těch, které byly uvedeny v předcházející tabulce

Úvod do anestezie:Při úvodu do anestezie je nutné podávat přípravek Remifentanil Chiesi spolu s celkovým anestetikem, např. propofolem, thiopentalem nebo isofluranem. Výskyt svalové rigidity je nižší, pokud se remifentanil podá až po úvodu do anestezie. Přípravek Remifentanil Chiesi lze aplikovat infuzí rychlostí 0,5 až 1 g/kg/min, zpravidla po úvodním bolusu v dávce 1 g/kg po dobu minimálně 30 sekund nebo i bez této úvodní bolusové dávky. Pokud se tracheální intubace provádí později než 8 až 10 minut po zahájení infuze přípravku Remifentanil Chiesi, není úvodní bolusová dávka nutná.

Udržování anestezie u ventilovaných pacientů:Po tracheální intubaci je nutné snížit rychlost infuze přípravku Remifentanil Chiesi podle použité anestetické techniky, jak je ukázáno v tabulce výše uvedené. Vzhledem k rychlému nástupu a krátkému trvání účinku přípravku Remifentanil Chiesi lze rychlost jeho podávání v průběhu anestezie titrovat každé 2 minuty až každých 5 minut, a to zvýšit o 25% až 100% nebo snížit o 25% až 50% tak, aby bylo dosaženo požadované úrovně -opioidní odezvy. Při nedostatečně hluboké anestezii může být další pomalá bolusová injekce podána každé 2 minuty až každých 5 minut.

Anestezie při spontánním dýchání anestezovaných pacientů s bezpečným zajištěním dýchacích cest: (např.anestezie s použitím laryngální masky)U anestezovaných pacientů, kteří dýchají spontánně, je pravděpodobné, že dojde k dechovému útlumu. Je proto třeba kontrolovat dýchání pacienta a svalovou rigiditou. Je třeba věnovat zvýšenou pozornost úpravě dávky podle potřeb pacienta; může nastat i potřeba podpůrné ventilace. Pro pacienty, kterým je podán remfentanil, je třeba adekvátního vybavenípro monitorování stavu pacienta a mít k disposici prostředky na zvládnutí dechové deprese (možnost umělé plicní ventilace včetně provedení tracheální intubace) anebo svalové rigidity (pro další informace viz kapitola 4.4.)

Doporučená počáteční rychlost infuze k úvodu a udržení anestezie je 0,04 g/kg/min, s titrací podle účinku. Hodnoceno bylo rozmezí rychlosti infuze 0,025 až 0,1 μg/kg/min.

Bolusové injekce se u pacientů v anestezii, kteří dýchají spontánně, nedoporučují.Remifentanil by se neměl použít jako analgetikum tam, kde pacient zůstává při vědomí nebo nemá zajištěnu podporu dýchání v průběhu výkonu.

Souběžná medikace: Při podávání remifentanilu je třeba snížit dávky inhalačních a intravenózních anestetik, hypnotik a benzodiazepinů potřebných k úvodu do anestezie anestezie (viz bod 4.5. Interakces jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce). Používá-li se při anestezii současně s remifentanilem isofluran, thiopental, propofol nebo temazepam, snižují se dávky těchto léčiv až o 75 %.

Ukončení aplikace/přechod do bezprostřední pooperační fáze:Vzhledem k velmi rychlému odeznění účinku přípravku Remifentanil Chiesi není již po 5 až 10 minutách od ukončení jeho podávání přítomna žádná reziduální opioidní aktivita. Chirurgickým pacientům, u nichž se předpokládají pooperační bolesti, je nutné podat analgetika před ukončením podání přípravku Remifentanil Chiesi nebo těsně po jeho

4

ukončení. U analgetik s delším účinkem je třeba ponechat dostatečně dlouhou dobu k dosažení maximálního účinku. Volba analgetika se musí přizpůsobit typu operace a úrovni pooperační péče.

Jestliže před koncem chirurgického výkonu nebyla dostatečně včas podána dlouhodoběji působící analgetika, může být zapotřebí bezprostředně po operaci pokračovat v aplikaci přípravku Remifentanil Chiesi, dokud dlouhodoběji působící analgetika nedosáhnou maxima svého účinku.

Pokud se remifentanil podává ještě po operaci, musí být pacient monitorován v tomu vybavené místnosti a musí být zajištěna podpora respiračních a kardiovaskulárních funkcí za přítomnosti personálu speciálně trénovaného v poskytování péče při dechové depresi způsobené silnými opioidy. Dále se doporučuje, aby pacienti byli sledováni po operaci pro riziko výskytu bolesti, hypotenzi a bradykardii.

Další informace o podávání u mechanicky ventilovaných pacientů na jednotkách intenzivní péče viz oddíl 4.2.3.

U pacientů dýchajících spontánně se má rychlost infuze přípravku Remifentanil Chiesizpočátku snížit na 0,1 g/kg/min. Potom se rychlost infuze může každých pět minut zvyšovat nebo snižovat nejvýše o 0,025 g/kg/min, aby se vyvážila úroveň analgézie oproti rizikudechové deprese.

U spontánně dýchajících pacientů se k tlumení bolesti bezprostředně po operaci nedoporučuje podávat přípravek Remifentanil Chiesi ve formě bolusu .

Podávání pomocí „ Target-Controlled Infusion“ (TCI)Úvod do anestezie a udržování anestezie u ventilovaných pacientů:U dospělých ventilovaných pacientů je při úvodu do anestezie nebo při udržování anestezie při užití TCI nutné podávat přípravek Remifentanil Chiesi spolu s intravenozním nebo inhalačním anestetikem (viz tabulka 1). V kombinaci s těmito látkami se dostatečné analgezie během úvodu a udržování celkové anestezie obvykle dosahuje s cílovými plasmatickýmikoncentracemi remifentanilu v rozmezí 3 až 8 ng/ml. Remifentanil Chiesi by měl být titrovánv závislosti na individuální odpovědi pacienta. Během epizod silné chirurgické stimulace mohou být nezbytné dávky až 15 ng/ml.

Ve výše uvedených dávkách remifentanil významně snižuje dávky látek nutných k udržení anestezie. Aby se snížilo riziko výskytu nežádoucích hemodynamických účinků (hypotenze a bradykardie), je třeba podávat isofluran a propofol tak, jak je uvedeno výše - viz tabulka 1.

Informace týkající se plazmatických koncentrací remifentanilu získaných při manuálněkontrolované infuzi – viz následující tabulka

5

Tabulka 2 Koncentrace remifentanilu v krvi (nanogram/ml) odhadované pomocí farmakokinetického modelu dle Minto a spol. (1997) na pacientovi mužského pohlaví 70 kg, 170 cm a 40 let. pro různé manuálně kontrolované rychlosti infuze (mikrogram/kg/min) za ustáleného stavu

Remifentanil - rychlost

infuze

Remifentanil-

koncentrace v krvi

(microgram /kg/min)

(nanogram/ml)

0.05

1.3

0.10

2.6

0.25

6.3

0.40

10.4

0.50

12.6

1.0

25.2

2.0

50.5

Vzhledem k nedostatečným údajům se nedoporučuje podání přípravku Remifentanil Chiesi za pomoci TCI při anestezii se spontánním dýcháním.

Ukončení aplikace/přechod do bezprostřední pooperační fáze:Na konci operace, kdy je infuze za pomoci TCI ukončena nebo jsou sníženy cílové koncentrace, dojde pravděpodobně k obnovení spontánního dýchání při vypočtené koncentraci remifentanilu v rozmezí 1 až 2 ng/ml. Podobně jako u manuálně kontrolované infuze je třeba ještě před ukončením operace podat analgetika ( viz bod 4.2.1.1.).

Vzhledem k nedostatečným údajům se nedoporučuje podávat přípravek Remifentanil Chiesiformou TCI k pooperační analgezii.

4.2.1.2. Děti ve věku od 1 do 12 letSoučasné podání přípravku Remifentanil Chiesi s přípravky používanými při úvodu do anestezie nebylo studováno.Podávat přípravek Remifentanil Chiesi formou TCI se u dětí ve věku 1 až 12 let nedoporučuje, neboť u této věkové skupiny není dostatek dat.Během anestezie se doporučují následující dávky viz tabulka 3

Dávkování v průběhu anestezie u dětí ve věku 1 rok až 12 let:Tabulka 3

Doporučené dávkování (udržovací) v průběhu celkové anestezie

u dětí ve věku od 1 do 12 let

*Souběžně používané

anestetikum

Bolusová infuze dávka

přípravku Remifentanil

Chiesi

(g/kg)

Kontinuální infuze přípravku

Remifentanil Chiesi

(g/kg/min)

počáteční

rychlost

udržovací

rychlost

halothan (počáteční dávka 0,3 MAC)

1

0,25

0,05 až 1,3

sevofluran (počáteční dávka 0,3 MAC)

1

0,25

0,05 až 0,9

isofluran (počáteční dávka 0,3 MAC)

1

0,25

0,06 až 0,9

6

*Současné podávání s oxidem dusným/kyslíkem v poměru 2:1.

Podává-li se přípravek Remifentanil Chiesi bolusově,, nesmí být toto podání kratší než 30 sekund. Vlastní chirurgický výkon by neměl začít dříve než 5 minut po zahájení infuze přípravku Remifentanil Chiesi, pokud nebyla zároveň podána bolusová dávka tohoto přípravku. Při podávání oxidu dusného (70%) s přípravkem Remifentanil Chiesi je typická udržovací rychlost 0,4 až 3 g/kg/min. Ačkoli nebyly provedeny specifické studie u dětí, údaje z klinických studií u dospělých naznačují, že je vhodné začít rychlostí je 0,4 g/kg/min. Pediatričtí pacienti mají být monitorováni a dávka se jim má titrovat podle hloubky analgézie vhodné pro daný chirurgický výkon.

Souběžná medikace:Ve výše uvedených doporučených dávkách remifentanil významně snižuje množství anestetika potřebného k udržení anestezie. Aby se předešlo zvýšení výskytu nežádoucích hemodynamických účinků, jako je hypotenze a bradykardie, měly by se isofluran propofol, halotan a sevofluran podávat ve výše uvedených doporučených dávkách. Pro kombinaci remifentanilu s jinými anestetiky, než která jsou uvedena v tabulce výše, nejsou dostupné žádné údaje, na základě kterých by bylo možné stanovit dávkovací doporučení (viz bod 4.2.1.1 Celková anestezie, Dospělí, Souběžná medikace).

Pokračování v analgezii bezprostředně po operaciZahájení podávání alternativních analgetik před ukončením podávání přípravku Remifentanil Chiesi:Vzhledem k velmi rychlému odeznění účinku přípravku Remifentanil Chiesi není již po 5 až 10 minutách od ukončení jeho podávání přítomna žádná reziduální opioidní aktivita. Chirurgickým pacientům, u nichž se předpokládají pooperační bolesti, je nutné podat analgetika před ukončením podání přípravku Remifentanil Chiesi. U analgetik s delším účinkem je třeba ponechat dostatečně dlouhou dobu k dosažení maximálního účinku. Volba analgetika, jeho dávka a doba podávání by měla být předem naplánována a musí se přizpůsobit typu operace a úrovni pooperační péče (viz bod 4.4).

4.2.1.3. Novorozenci a děti ve věku do 1 rokuFarmakokinetický profil remifentanilu u novorozenců a dětí ve věku do 1 roku je - po korekci podle rozdílů v tělesné hmotnosti – srovnatelný s farmakokinetickým profilem u dospělých. Protože není k dispozici dostatek klinických údajů, remifentanil se u této věkové skupiny nedoporučuje .

4.2.1.4. Speciální skupiny pacientůpro doporučení u speciálních skupin pacientů (starší, obézní, pacienti s renálním nebo jaterním selháním pacienti s neurochirurgickým zákrokem a klasifikací fyzického stavu dle skupiny ASA III/IV) viz oddíl 4.2.4

7

4.2.2. Anestezie v kardiochirurgii

Manuálně kontrolovaná infuze

Doporučené dávkování při anestezii v kardiochirurgii

Indikace

Bolusová dávka

Remifentanil Chiesi

(g/kg)

Kontinuální infuze přípravku

Remifentanil Chiesi

(g/kg/min)

počáteční

rychlost

typická

udržovací

rychlost

Intubace

nedoporučuje se

1

–—

udržování anestezie- isofluran

(počáteční dávka 0,4 MAC)

0,5 až 1

1

0,003 až 4

- propofol

(počáteční dávka 50 g/kg/min)

0,5 až 1

1

0,01 až 4,3

pokračování v pooperační analgezii před extubací

nedoporučuje se

1

0 až 1

Úvod do anestezie:Po podání anestetika a ztrátě vědomí se má přípravek Remifentanil Chiesi podávat infuzí o počáteční rychlosti 1 g/kg/min. Použití bolusových injekcí přípravku Remifentanil Chiesi seběhem úvodu do anestezie u kardiochirurgických pacientů nedoporučuje. K tracheální intubaci se má přistoupit nejdříve 5 minut po zahájení infuze přípravku Remifentanil Chiesi.

Udržování anestezie:Po tracheální intubaci se má rychlost infuze přípravku Remifentanil Chiesi titrovat podle individuálních potřeb pacienta. V případě potřeby je možné podávat i doplňkové bolusové dávky. Vysoce kardiálně kompromitovaní pacienti, např. pacienti indikovaní k náhradě srdečních chlopní nebo se špatnou funkcí srdečních komor, by měli dostávat bolus maximálně 0,5 g/kg. Tato doporučení pro dávkování platí i při kardiochirurgických výkonech v mimotělním oběhu a v řízené hypotermii (viz odstavec Anestezie v kardiochirurgii v bodě 5.2. Farmakokinetické vlastnosti).

Souběžná medikace:Doporučení pro pooperační podávání

ve výše uvedených doporučených dávkách remifentanil významně snižuje množství anestetika potřebného k udržení anestezie. Aby se předešlo zvýšení rizika nežádoucích hemodynamických účinků, jako je hypotenze a bradykardie, měl by se isofluran nebo propofol podávat ve výše uvedených doporučených dávkách. Pro kombinaci remifentanilu s jinými anestetiky, než která jsou uvedena v tabulce výše, nejsou dostupné žádné údaje, na základě kterých by bylo možné stanovit dávkovací doporučení (viz bod 4.2.1.1 Celková anestezie, Dospělí, Souběžná medikace).

Pokračování v pooperační analgezii před extubací: Doporučuje se, aby se během převozupacientů na oddělení pooperační péče zachovala rychlost infuze přípravku Remifentanil Chiesi z poslední fáze operace. Po přijetí na oddělení pooperační péče musí být pečlivě monitorována hloubka anestezie a sedace a rychlost infuze přípravku Remifentanil Chiesipřizpůsobena individuálním potřebám pacienta (pro další informace viz oddíl Užití v intenzivní péči bod 4.2.3)..

8

Volba alternativní analgezie před ukončením podávání přípravku Remifentanil Chiesi:Vzhledem k velmi rychlému odeznění účinku přípravku Remifentanil Chiesi není již po 5 až 10 minutách od ukončení jeho podávání přítomna žádná reziduální opioidní aktivita.V dostatečném předstihu před zastavením aplikace přípravku Remifentanil Chiesi musejí být pacientům podána alternativní analgetika a sedativa. Volba konkrétních léčiv, jejich dávkování a doba podání mají být naplánovány před extubací.Doporučení pro ukončení podávání přípravku Remifentanil ChiesiVzhledem k velmi rychlému odeznění účinku přípravku Remifentanil Chiesi byly u kardiochirurgických pacientů zaznamenány bezprostředně po ukončení podávání přípravku Remifentanil Chiesi hypertenze, třesavka a bolesti (viz bod 4.8. Nežádoucí účinky). Aby se snížilo riziko těchto nežádoucích účinků, musí být před ukončením infuze přípravku Remifentanil Chiesi podána alternativní analgetika (tak, jak je uvedeno výše).Doporučuje se, aby se infuze přípravku Remifentanil Chiesi ukončila postupným snižováním o 25 % vždy nejdříve po 10 minutách, a to až do ukončení podávání infuze.

Při odpojování od ventilátoru se rychlost infuze přípravku Remifentanil Chiesi nemá

zvyšovat. Rychlost infuze se má pouze snižovat a případná potřeba zvýšené analgézie se má krýt doplňkovým podáním alternativních analgetik. Hemodynamické změny, např. hypertenzi a tachykardii, se doporučuje korigovat alternativními léky.

Pokud jsou při přechodu k alternativní analgezii podávány opioidy, pacient musí být pečlivě sledován. Přínos z podávání analgetik v pooperačním období by měl vždy převážit potenciální riziko dechového útlumu.

Podávání pomocí TCI

Úvod do anestezie a udržování anestezie:U dospělých ventilovaných pacientů je při úvodu do anestezie nebo při udržování anestezie při užití TCI nutné podávat přípravek Remifentanil Chiesi spolu s intravenozním nebo inhalačním anestetikem (viz tabulka v bodě 4.2.2). V kombinaci s těmito látkami se analgezie dostečné pro kardiochirurgický výkon obvykle dosahuje při horní hranici rozmezí cílových plazmatických koncentrací remifentanilu doporučených pro všeobecnou chiurgii. Při titraci remifentanilu v závislosti na individuální odpovědi pacienta byly v klinických studiích použity cílové koncentrace až do 20 ng/ml. Ve výše uvedených dávkách remifentanil významně snižuje dávky látek nutných k udržení anestezie. Aby se zabránilo zvýšení výskytuhemodynamických účinků, jako je hypotenze a bradykardie, je třeba podávat isofluran a propofol tak, jak je uvedeno výše (viz tabulka a Souběžná medikace v bodě 4.2.2)

Ukončení aplikace/přechod do bezprostřední pooperační fáze:Na konci operace, kdy je infuze za pomoci TCI ukončena nebo jsou sníženy cílové koncentrace, dojde k obnovení spontánní respirace pravděpodobně při vypočtené koncentraci remifentanilu v rozmezí 1 až 2 ng/ml. Podobně jako u ručně kontrolované infuze je třeba ještě před ukončením operace podat dlouhodobě působící analgetika ( viz bod 4.2.2.).

Vzhledem k nedostatečným údajům se nedoporučuje podávat přípravek Remifentanil Chiesiformou TCI k pooperační analgezii.

9

4.2.3. Užití v intenzivní péči

4.2.3.1.DospělíPřípravek Remifentanil Chiesi může být podáván k navození analgézie a sedace u uměle ventilovaných pacientů na jednotce intenzivní péče. Sedativa by měla být přidána dle potřeby.

Bezpečnost a účinnost přípravku Remifentanil Chiesi u uměle ventilovaných pacientů na jednotce intenzívní péče byla sledována po dobu 3 dnů. Protože nebyli pacienti sledováni déle než 3 dny, nebyla zjišťována bezpečnost a účinnost léčby remifentanilem překračující toto období. Z tohoto důvodu se tedy nedoporučuje podávat přípravek Remifentanil Chiesidéle než 3 dny.

Podávání přípravku Remifentanil Chiesi pomocí TCI nebylo u pacientů na jednotce intenzivní péče hodnoceno a proto není podávání formou TCI u těchto pacientů doporučeno.

Doporučená úvodní dávka přípravku Remifentanil Chiesi pro dospělé je od 0,1 μg/kg/min (6 μg/kg/hod) do 0,15 μg/kg/min (9 μg/kg/hod). Rychlost infuze by měla být zvyšována postupně o 0,025 μg/kg/min (1,5 μg/kg/hod), aby bylo dosaženo žádané úrovně analgézie a sedace.. Změna dávkování by měla být prováděna vždy nejdříve po 5 minutách. Úroveň analgézie a sedace by měla být pečlivě monitorována, pravidelně vyhodnocována a rychlost infuze přípravku Remifentanil Chiesi přizpůsobena hloubce analgézie a sedace. Jestliže ani při rychlosti infuze 0,2 μg/kg/min (12 μg/kg/hod) není dosaženo žádané sedace, doporučuje se přidání vhodného sedativa (viz níže). Dávka tohoto sedativa by měla být přizpůsobena požadované úrovni sedace. Pokud je třeba dosáhnout vyšší úrovně analgézie je možné dále zvyšovat dávku přípravku Remifentanil Chiesi po 0,025 μg/kg/min (1,5 μg/kg/hod) .

Následující tabulka shrnuje úvodní infuzní dávky a typický rozsah dávkování u pro vyvolání analgézie a sedace u jednotlivých pacientů.

Doporučené dávkování při kontinuální infuzi přípravku Remifentanil Chiesi u pacientů

na jednotkách intenzivní péče v μg/kg/min (μg/kg/hod)

Úvodní rychlost infuze

Rozsah

0,1 (6)– 0,15(9)

0,006 (0,38)– 0,74 (44,4)

Podávání přípravku Remifentanil Chiesi formou bolusu se v intenzivní péči nedoporučuje. Podání přípravku Remifentanil Chiesi sníží nároky na současné podávání dalších sedativ.Obvyklá úvodní dávka dalších sedativ je uvedena níže.

Obvyklá úvodní dávka dalších případně nutných sedativ

Sedativum

Bolus (mg/kg)

Infuze (mg/kg/h)

Propofol

do 0,5

0,5

Midazolam

do 0,03

0,03

Aby byla možná titrace dávky obou léků, sedativum by se mělo podávat separátní infuzní linkou ..

10

Potenciace analgézie u uměle ventilovaných pacientů podstupujících bolestivé zákroky: Aby bylo dosaženo dostatečné analgézie u umělé ventilovaných pacientů podstupujících nepříjemné nebo bolestivé zákroky, jako je odsávání z trachey, převazy ran a fyzioterapie,může být nezbytné zvýšení dosavadní dávky přípravku Remifentanil Chiesi. Doporučuje se podávat přípravek Remifentanil Chiesi v dávce 0,1 μg/kg/min (6 μg/kg/hod) a více po dobu minimálně 5 minut před začátkem uvedených procedur .Další zvýšení dávky přípravku Remifentanil Chiesi o 25 – 50 % může následovat každé 2 až 5 minut, pokud předpokládáme zvýšené nároky na analgézii. K zesílení analgezie u těchto zákroků byla použita průměrná dávka přípravku Remifentanil Chiesi 0,25 μg/kg/min (15 μg/kg/hod) maximálně 0,74 μg/kg/min (44,4 μg/kg/hod).

Zavedení alternativní analgezie před ukončením podávání přípravku Remifentanil Chiesi:Vzhledem k velmi rychlému odeznění účinku přípravku Remifentanil Chiesi není již po 5 až 10 minutách od ukončení jeho podávání přítomna žádná reziduální opioidní aktivita. Při podání přípravku Remifentanil Chiesi je třeba vzít v úvahu možnost vzniku tolerance a hyperalgezie.Z tohoto důvodu musejí být v dostatečném předstihu před zastavením aplikace přípravku Remifentanil Chiesi pacientům podána alternativní analgetika a sedativa k prevenci hyperalgezie a souvisejících hemodynamických změn. Zvolena mohou být dlouhodobě působící analgetika perorální, intravenozní nebo lokální analgetika. Dávky mají být titrovány podle individuálních potřeb pacienta. Volba konkrétních léčiv, jejich dávkování a doba podání mají být naplánovány před ukončením podávaní přípravku..

Při prodlouženém podávání μ-opioidních agonistů existuje možnost rozvoje tolerance.

Pokyny pro extubaci a ukončení podávání přípravku Remifentanil Chiesi:

K dosažení hladkého vysazení přípravku Remifentanil Chiesi, se doporučuje postupné snižování dávky přípravku Remifentanil Chiesi na dávku 0,1 μg/kg/min (6 μg/kg/hod) během jedné hodiny před extubací pacienta.

Po extubaci by měla být dávka přípravku Remifentanil Chiesi snižována o 25 % v alespoň 10desetiminutových intervalech, až do úplného ukončení infuze.

Během postupného snižování umělé ventilační podpory by neměla být dávka přípravku Remifentanil Chiesi zvyšována, dávka by měla být pouze snižována a v případě potřeby by měla být použita jiná analgetika.

Po ukončení aplikace přípravku Remifentanil Chiesi by měla být infuzní limka a intravenozní kanyla propláchnuta nebo odstraněna, aby se zabránilo neúmyslnému podání.

Pokud jsou při přechodu k alternativní analgezii podávány opioidy, pacient musí být pečlivě sledován. Přínos z podávání analgetik v pooperačním období by měl vždy převážit potenciální riziko dechového útlumu.

4.2.3.2. Pediatričtí pacienti vyžadující intenzivní péčiÚdaje o použití přípravku Remifentanil Chiesi u dětských pacientů nejsou dostupné, proto se podávání remifentanilu dětským pacientům nedoporučuje.

4.2.3.3. Pacienti se sníženou funkcí ledvin vyžadující intenzivní péčiU pacientů se zhoršenou funkcí ledvin, včetně těch, kteří vyžadují umělou podporu funkce ledvin není třeba upravovat doporučené dávky přípravku Remifentanil Chiesi. Vylučování

11

karboxylového metabolitu je však u pacientů se sníženou funkcí ledvin sníženo. (viz oddíl 5.2)

4.2.4. Zvláštní skupiny pacientů4.2.4.1. Dávkování u pacientů ve vyšším a pokročilém věku (starších než 65 let)Celková anestezie:Protože u pacientů ve vyšším a pokročilém věku byla pozorována vyšší citlivost na farmakologické účinky remifentanilu, má být úvodní dávka remifentanilu u pacientů starších než 65 let o polovinu nižší, než je doporučená dávka pro mladší dospělé; později má být dávka titrována podle individuální potřeby nemocného.

Toto přizpůsobení dávky se má provést ve všech fázích anestezie (tj. při úvodu do anestezie i při jejím udržování) i při případném pokračování v analgezii bezprostředně po operaci.

Vzhledem ke zvýšené citlivosti starších pacientů na přípravek Remifentanil Chiesi by měla být počáteční cílová koncentrace při použití TCI v rozmezí 1,5 až 4 ng/ml s následnou titrací dle odezvy pacienta.

Anestezie v kardiochirurgii:Počáteční snížení dávky není nutné (viz bod 4.2.2. Anestezie v kardiochirurgii).

Intenzivní péče: Není zapotřebí snižovat úvodní dávku (viz bod 4.2.3. Užití v intenzívní péči).

4.2.4.2. Dávkování u obézních pacientůPři manuálně kontrolované infuzi se u obézních pacientů doporučuje stanovit dávku přípravku Remifentanil Chiesi podle ideální tělesné hmotnosti, protože clearance a distribuční objem remifentanilu u této populace korelují více s ideální než se skutečnou tělesnou hmotností.

Při výpočtu ideální tělesné hmotnosti (LBM) použité ve farmakokinetickém modelu podle Minta je LBM pravděpodobně podhodnocována u žen s indexem tělesné hmotnosti (BMI) vyšším než 35 kg/m

2 a u mužů s BMI vyšším než 40 kg/m2 . Aby se u těchto pacientů

zamezilo podání nedostatečné dávky, měl by být remifentanil při použití TCI titrován pečlivě v závislosti na individuální odpovědi pacienta.

4.2.4.3. Dávkování u pacientů s poruchou funkce ledvinNa základě dosud provedeného výzkumu není zapotřebí dávku u pacientů s poruchou funkce ledvin (včetně pacientů na jednotce intenzivní péče) nijak upravovat. Avšak tito pacienti vykazují sníženou clearance karboxylovaných metabolitů.

4.2.4.4. Dávkování u pacientů s poruchou funkce jater Na základě studií provedených s omezeným počtem pacientů není u pacientů s poruchou funce jater nutné zvláštní dávkování. Pacienti s těžkými poruchami funkce jater však mohou být poněkud citlivější k riziku deprese dechu vyvolané remifentanilem (viz. bod 4.4). Tyto pacienty je nutné pravidelně sledovat a dávku remifentanilu jim upravovat podle konkrétní situace.

4.2.4.5. Dávkování při neurochirurgických výkonechDosavadní zkušenosti s pacienty podstupujícími neurochirurgické operace ukázaly, že nejsou zapotřebí žádná zvláštní doporučení týkající se dávek.

4.2.4.6. Dávkování u pacientů s ASA III/IVCelková anestezie: Protože u pacientů s klasifikací celkového stavu dle ASA III/IV lze očekávat výraznější hemodynamické efekty silných opioidů, je při podávání přípravku

12

Remifentanil Chiesi těmto pacientům nutná zvláštní opatrnost. Doporučuje se snížit počáteční dávkování a další dávkování titrovat podle odezvy.Vzhledem k nedostatečným zkušenostem u dětí, nedoporučuje se přípravek dětem klasifikace ASA III/IV přípravek podávat.

Při použití TCI by měly být u pacientů s ASA III/IV použity nízké počáteční cílové hodnotyv rozmezí 1,5 až 4 ng/ml, které by měly být postupně upravovány dle odezvy pacienta.

Anestezie v kardiochirurgii:Počáteční snížení dávky není nutné (viz bod 4.2.2. Anestezie v kardiochirurgii).

4.2.5. Následující tabulka dává návod pro rychlost infuze přípravku Remifentanil Chiesi při manuálně kontrolované infuzi:

Tabulka 7: Remifentanil – rychlost infuze (ml/kg/h)

rychlost přívoduremifentanilu

Rychlost infuse (ml/kg/h) při uvedených koncentracích roztoku:

(μg/kg/min)

20 μg/ml

25 μg/ml

50 μg/ml

250 μg/ml

1mg/50ml

1mg/40ml

1mg/20ml

10mg/40ml

0.0125

0.038

0.03

0.015

Nedoporučuje

se

0.025

0.075

0.06

0.03

Nedoporučuje

se

0.05

0.15

0.12

0.06

0.012

0.075

0.23

0.18

0.09

0.018

0.1

0.3

0.24

0.12

0.024

0.15

0.45

0.36

0.18

0.036

0.2

0.6

0.48

0.24

0.048

0.25

0.75

0.6

0.3

0.06

0.5

1.5

1.2

0.6

0.12

0.75

2.25

1.8

0.9

0.18

1.0

3.0

2.4

1.2

0.24

1.25

3.75

3.0

1.5

0.3

1.5

4.5

3.6

1.8

0.36

1.75

5.25

4.2

2.1

0.42

2.0

6.0

4.8

2.4

0.48

13

Tabulka 8: Rychlost infuse přípravku Remifentanil Chiesi (ml/h) pro při koncentraci roztoku 20 μg /ml

rychlost přívodu

Hmotnost pacienta (kg)

(μg/kg/min)

5

10

20

30

40

50

60

0.0125

0.188

0.375

0.75

1.125

1.5

1.875

2.25

0.025

0.375

0.75

1.5

2.25

3.0

3.75

4.5

0.05

0.75

1.5

3.0

4.5

6.0

7.5

9.0

0.075

1.125

2.25

4.5

6.75

9.0

11.25

13.5

0.1

1.5

3.0

6.0

9.0

12.0

15.0

18.0

0.15

2.25

4.5

9.0

13.5

18.0

22.5

27.0

0.2

3.0

6.0

12.0

18.0

24.0

30.0

36.0

0.25

3.75

7.5

15.0

22.5

30.0

37.5

45.0

0.3

4.5

9.0

18.0

27.0

36.0

45.0

54.0

0.35

5.25

10.5

21.0

31.5

42.0

52.5

63.0

0.4

6.0

12.0

24.0

36.0

48.0

60.0

72.0

Table 9: Rychlost infuse přípravku Remifentanil Chiesi (ml/h) při koncentraci roztoku 25 μg /ml

rychlost přívodu

Hmotnost pacienta (kg)

(μg/kg/min)

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0.0125

0.3

0.6

0.9

1.2

1.5

1.8

2.1

2.4

2.7

3.0

0.025

0.6

1.2

1.8

2.4

3.0

3.6

4.2

4.8

5.4

6.0

0.05

1.2

2.4

3.6

4.8

6.0

7.2

8.4

9.6

10.8

12.0

0.075

1.8

3.6

5.4

7.2

9.0

10.8

12.6

14.4

16.2

18.0

0.1

2.4

4.8

7.2

9.6

12.0

14.4

16.8

19.2

21.6

24.0

0.15

3.6

7.2

10.8

14.4

18.0

21.6

25.2

28.8

32.4

36.0

0.2

4.8

9.6

14.4

19.2

24.0

28.8

33.6

38.4

43.2

48.0

14

Table 10: Rychlost infuse přípravku Remifentanil Chiesi (ml/h) při koncentraci roztoku 50 μg /ml

rychlost přívodu

Hmotnost pacienta (kg)

(μg/kg/min)

30

40

50

60

70

80

90

100

0.025

0.9

1.2

1.5

1.8

2.1

2.4

2.7

3.0

0.05

1.8

2.4

3.0

3.6

4.2

4.8

5.4

6.0

0.075

2.7

3.6

4.5

5.4

6.3

7.2

8.1

9.0

0.1

3.6

4.8

6.0

7.2

8.4

9.6

10.8

12.0

0.15

5.4

7.2

9.0

10.8

12.6

14.4

16.2

18.0

0.2

7.2

9.6

12.0

14.4

16.8

19.2

21.6

24.0

0.25

9.0

12.0

15.0

18.0

21.0

24.0

27.0

30.0

0.5

18.0

24.0

30.0

36.0

42.0

48.0

54.0

60.0

0.75

27.0

36.0

45.0

54.0

63.0

72.0

81.0

90.0

1.0

36.0

48.0

60.0

72.0

84.0

96.0

108.0

120.0

1.25

45.0

60.0

75.0

90.0

105.0

120.0

135.0

150.0

1.5

54.0

72.0

90.0

108.0

126.0

144.0

162.0

180.0

1.75

63.0

84.0

105.0

126.0

147.0

168.0

189.0

210.0

2.0

72.0

96.0

120.0

144.0

168.0

192.0

216.0

240.0

Table 11: Rychlost infuse přípravku Remifentanil Chiesi (ml/h) při koncentraci roztoku 250 μg /ml

rychlost přívodu

Hmotnost pacienta (kg)

(μg/kg/min)

30

40

50

60

70

80

90

100

0.1

0.72

0.96

1.20

1.44

1.68

1.92

2.16

2.40

0.15

1.08

1.44

1.80

2.16

2.52

2.88

3.24

3.60

0.2

1.44

1.92

2.40

2.88

3.36

3.84

4.32

4.80

0.25

1.80

2.40

3.00

3.60

4.20

4.80

5.40

6.00

0.5

3.60

4.80

6.00

7.20

8.40

9.60

10.80

12.00

0.75

5.40

7.20

9.00

10.80

12.60

14.40

16.20

18.00

1.0

7.20

9.60

12.00

14.40

16.80

19.20

21.60

24.00

1.25

9.00

12.00

15.00

18.00

21.00

24.00

27.00

30.00

1.5

10.80

14.40

18.00

21.60

25.20

28.80

32.40

36.00

1,75

12.60

16.80

21.00

25.20

29.40

33.60

37.80

42.00

2.0

14.40

19.20

24.00

28.80

33.60

38.40

43.20

48.00

4.3.

Kontraindikace

Protože přípravek obsahuje glycin, je jeho epidurální a subarachnoidální aplikace kontraindikována (viz bod 5.3. Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti přípravku).

Kontraindikací je přecitlivělost na kteroukoliv složku přípravku a na jiné analogy fentanylu.

Remifentanil Chiesi nesmí být podáván samostatně k úvodu do anestézie.

15

4.4.

Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití

Přípravek Remifentanil Chiesi má být podáván pouze na pracovištích plně vybavených pro monitorování a podporu respiračních a kardiovaskulárních funkcí a pouze osobami zvlášť vyškolenými v aplikaci a v rozpoznávání a léčbě nežádoucích účinků silně účinných opioidů a ovládajících kardiopulmonální resuscitaci. Školení a výcvik těchto osob musí zahrnovat také zprůchodnění a udržování průchodnosti dýchacích cest a umělou plicní ventilaci.U uměle ventilovaných pacientů na jednotce intenzívní péče se nedoporučuje podávat přípravek Remifentanil Chiesi déle než 3 dny.

Rychlé odeznění účinku/přechod k alternativní analgezii

Vzhledem k velmi rychlému odeznění účinku přípravku Remifentanil Chiesi není již po 5 až 10 minutách od ukončení jeho podávání přítomna žádná reziduální opioidní aktivita. Chirurgickým pacientům, u nichž se předpokládají pooperační bolesti, je nutné podat analgetika před ukončením podání přípravku Remifentanil Chiesi. V průběhu podání přípravku Remifentanil Chiesi třeba zvážit jako u jiných µ-opioidních agonistů možnost rozvoje tolerance, hyperalgezie. Před ukončením podávání přípravku Remifentanil Chiesimusí být pacientům podána alternativní analgetika a sedativa. K dosažení terapeutického účinku dlouhodobě působících analgetik musí být tato analgetika podána v dostatečném časovém intervalu před ukončením aplikace přípravku Remifentanil Chiesi. Výběr analgetika, dávka a doba podání by měly být naplánovány předem a měly by se přizpůsobit typu operace a úrovni pooperační péče. Pokud jsou při přechodu k alternativní analgezii podávány další opiáty, měl by prospěch z podávání analgetik v pooperačním období vždy převážit potenciální riziko dechového útlumu.

Přerušení léčby: Po přerušení léčby remifentanilem byly se nepříliš často vyskytují příznaky, jako je tachykardie, hypertenze a agitovanosti především pokud dojde k náhlému přerušení po prolongovaném podávání po 3 a více dní. Pokud se tyto příznaky objeví, doporučuje se znovu nasazení přípravku a postupné snižování dávky. Remifentanil Chiesi u mechanicky ventilovaných pacientů na intenzivní jednotce péče se nedoporučuje podávat déle než 3 dny.

Svalová ztuhlost – rigidita prevence a léčbaI při podávání doporučených dávek se může objevit svalová ztuhlost. Stejně jako u jiných opioidů souvisí výskyt svalové ztuhlosti s dávkou a rychlostí aplikace. Proto má bolusová injekce trvat minimálně 30 sekund.

Svalovou rigiditu navozenou remifentanilem je nutné korigovat podpůrnými opatřeními, vhodnými pro klinický stav nemocného včetně podpory dýchání.

Silná svalová rigidita vzniklá během úvodu do anestezie má být léčena podáním periferního svalového relaxancia a/nebo podáním ještě dalšího anestetika.. Svalovou rigiditu vzniklou během aplikace remifentanilu jako analgetika lze korigovat zastavením infuze remifentanilu nebo snížením její rychlosti. Po zastavení infuze remifentanilu se obnoví výchozí stav během několika minut.

Alternativně lze podat lék ze skupiny µ-opioidních antagonistů, který však může snížit nebo zcela zrušit analgetický účinek remifentanilu.

Dechová depreseJako všechny silně účinné opioidy přípravek Remifentanil Chiesi vyvolává hlubokou analgezii doprovázenou výrazným útlumem dechu. Proto lze tento přípravek používat pouze tam, kde je k dispozici zařízení pro monitorování a resuscitaci dýchání. Zvláštní opatrnosti je

16

třeba u pacientů s zhoršenou funkcí plic a závažnou chorobou jater. Tito pacienti mohou být mírně citlivější na útlum dýchání po remifentanilu. a musí být více monitorováni a dávka přípravku Remifentnil Chiesi musí být individuálně titrována podle potřeb pacienta.

Dojde-li k útlumu dýchání, je nutné snížit rychlost infuze o 50 % nebo infuzi dočasně přerušit. Na rozdíl od jiných analogů fentanylu nebyl u přípravku Remifentanil Chiesi pozorován návrat útlumu dýchání, a to dokonce ani po delší aplikaci. avšak v případě neúmyslného podání bolusové dávky a současném podání dlouho působících opioidů byla popsána dechová deprese objevující se do 50 minut po skončení infuze. Po skončení celkové anestézie remifentanilem, musí mít nemocný, dříve než přestane být pod intenzivním dohledem, plné vědomí s normální frekvencí dechu.

Kardiovaskulární účinkyHypotenze a bradykardie, které mohou vzácně vést k asystolii a zástavě srdeční činnosti (viz bod 4.5. a 4.8.) lze odstranit snížením rychlosti podání přípravku Remifentanil Chiesi, úpravou dávky současně podávaných anestetik nebo případným použitím infuzních roztoků, vazopresorických léčiv nebo anticholinergik.Celkově oslabení, hypovolemičtí nebo starší pacienti mohou být na kardiovaskulární účinky remifentanilu citlivější.

Neúmyslné podáníPo ukončení aplikace může v infuzním setu nebo v kanylách zůstat určité množství přípravku Remifentanil Chiesi, které při propláchnutí infuzního setu může vyvolat opioidní účinky –útlum dechu, apnoe a/nebo svalovou rigiditu. Tomu lze předejít tím, že se Remifentanil Chiesi podává buď do přívodní kanyly rychle proudící nitrožilní infuze, nebo samostatným jednoúčelovým žilním přístupem, který se po skončení aplikace přípravku Remifentanil Chiesi náležitě očistí od zbytků léčiva.

Novorozenci a děti Neexistují žádné údaje o podání přípravku novorozencům a dětem do jednoho roku.

Léková závislostPřípravek Remifentanil Chiesi jako opioid může vést ke vzniku závislosti.

4.5.

Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Remifentanil není metabolizován plazmatickou cholinesterázou, a proto se nepředpokládají interakce s přípravky biotransformovanými tímto enzymem.

Při podávání remifentanilu je třeba jako u jiných opioidů snížit dávky inhalačních a nitrožilních anestetik a benzodiazepinů používaných během anestezie (–viz. bod. 4.2).

Jestliže se dávky souběžně aplikovaných léčiv s tlumivým účinkem na CNS nesníží, může se u pacientů výskyt nežádoucích účinků těchto léčiv zvýšit.

U pacientů, kterým jsou souběžně aplikována léčiva s kardiodepresivními účinky, např. -blokátory nebo blokátory kalciových kanálů, se mohou kardiovaskulární účinky přípravku Remifentanil Chiesi (hypotenze a bradykardie viz. bod 4.4 a 4.8) vystupňovat.

4.6.

Těhotenství a kojení

Těhotenství Dostatečně kontrolované studie podávání remifentanilu u těhotných žen nebyly provedeny.

17

Přípravek Remifentanil Chiesi má být podáván těhotným ženám jen tehdy, jestliže potenciální přínos převáží možné ohrožení plodu.Není známo, zda je remifentanil vylučován do lidského mateřského mléka. Protože však analogy fentanylu jsou do lidského mateřského mléka vylučovány a po podání radioaktivně značeného remifentanilu potkaním samicím v období laktace byla v jejich mléce zjištěna radioaktivita (což svědčilo o proniknutí remifentanilu a/nebo jeho metabolitů), doporučuje se po podání remifentanylu přerušit kojení na dobu 24 hodin.

Vliv na průběh porodu a na novorozence:K tomu, aby bylo možné remifentanil doporučit k aplikaci během porodu, ať už per vias naturales nebo per sectionem caesaream, není dostatek údajů.

Remifentanil prochází placentární bariérou a analogy fentanylu mohou u dítěte způsobit útlum dechu.

4.7. Účinky na schopnost řídit a ovládat stroje

Remifentanil má velká vliv na schopnosti řídit a ovládat stroje.Pokud se plánuje propuštění pacienta brzy po podání anestetik, je nutné ho upozornit, že nesmí řídit motorová vozidla a obsluhovat stroje, případně vykonávat další činnost vyžadující zvýšenou pozornost, soustředění a koordinaci pohybů. Doporučuje se, aby byl pacient doprovázen při cestě domů a aby nepil alkoholické nápoje.

4.8. Nežádoucí účinky

K nejčastějším nežádoucím účinkům v souvislosti s podáním remifentanilu patří přímé důsledky farmakologických účinků -opioidních agonistů. Tyto nežádoucí příhody vymizí během několika minut po zastavení aplikace remifentanilu nebo snížení její rychlosti.Frekvence nežádoucích účinků je definována následovně: velmi časté ( 1/10 ), časté ( 1/100 až  1/10), méně časté ( 1/1 000 až  1/100), vzácné ( 1/10 000 až  1/1 000 ), velmi vzácné ( 1/10 000), není známo ( z dostupných údajů není možno stanovit).

Poruchy imunitního systému Vzácné: Přecitlivělost včetně anafylaxe u pacientů, kterým byl podáván remifentanil v kombinaci s jedním nebo více anestetiky

Psychiatrické poruchyfrekvence není známá

závislost

Poruchy nervového systémuVelmi časté: ztuhlost kosterního svalstvaVzácné: sedace (při probouzení z celkové anestezie)

Srdeční poruchyČasté: bradykardievzácné

asystolie/zástava srdce s bradykardií u pacientů léčených remifentanilem v kombinaci s ostatními anestetiky

Cévní poruchy velmi časté

hypotenze

časté

pooperační hypertenze

18

Respirační, hrudní a mediastinální poruchyčasté

akutní dechová deprese, apnoe

méně časté

hypoxie

Gastrointestinální poruchyVelmi časté: nevolnost, zvraceníMéně časté. zácpa

Poruchy kůže a podkožní tkáněČasté: pruritus

Celkové poruchy a reakce v místě aplikaceČasté: pooperační třesMéně časté: pooperační bolesti

4.9. PředávkováníStejně jako u všech silných opioidních analgetik by se i u remifentanilu mohlo předávkování projevit jeho vystupňovanými farmakologicky předvídatelnými účinky.

Vzhledem k velmi krátké době působení remifentanilu je možnost škodlivých účinků plynoucích z předávkování omezena na časové období bezprostředně následující po podání léčiva. Odezva na zastavení přívodu léčiva do organismu je rychlá; návrat k výchozímu stavu nastává do deseti minut.

V případě předávkování nebo při podezření na předávkování je třeba učinit tato opatření: zastavit podávání přípravku Remifentanil Chiesi, zajistit průchodnost dýchacích cest, zahájit prohlubovanou nebo řízenou ventilaci s kyslíkem a udržovat adekvátní kardiovaskulární funkce. Je-li útlum dechu spojen se svalovou rigiditou, může být k usnadnění asistované nebo řízené ventilace potřebná aplikace periferního svalového relaxancia. Hypotenzi lze léčit nitrožilním přívodem tekutin a podáním vazopresorických léčiv; mohou být použita i další podpůrná opatření.

Jako specifické antidotum pro zvládnutí těžkého útlumu dechu a svalové rigidity lze nitrožilně podat lék ze skupiny opioidních antagonistů, např. naloxon. Je nepravděpodobné, že by útlum dechu po předávkování přípravkem Remifentanil Chiesi trval déle než účinek opioidního antagonisty.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1. Farmakodynamické vlastnostifarmakoterapeutická skupina: opiodní anestetikum klasifikace ATC: N01A H06Remifentanil je selektivní µ-opioidní agonista s rychlým nástupem a velmi krátkým trváním účinku. µ-opioidní účinek remifentanilu je možné antagonizovat opioidními antagonisty, jako je naloxon.

Po podání remifentanilu zdravým dobrovolníkům v bolusových dávkách 30 g/kg nenastalo zvýšení hladiny histaminu

5.2. Farmakokinetické vlastnosti

Po aplikaci doporučených dávek remifentanilu se biologický poločas pohyboval v rozmezí 3 až 10 minut. Průměrná clearance remifentanilu u mladých zdravých dospělých osob dosahuje 40 ml/min/kg.

19

Distribuční objem centrálního kompartmentu je 100 ml/kg a distribuční objem v ustáleném stavu je 350 ml/kg. Koncentrace remifentanilu v krvi jsou úměrné podanému množství v celém rozmezí doporučených dávek. Při každém zvýšení rychlosti infuze o 0,1 g/kg/min se zvýší koncentrace remifentanilu v krvi o 2,5 ng/ml. Přibližně 70 % remifentanilu se váže na plazmatické proteiny.

- metabolizmus Remifentanil je opioid metabolizovaný esterázami. Esterová vazba v postranním methylpropanoatovém řetězci jeho molekuly je citlivá na hydrolýzu nespecifickými krevními a tkáňovými esterázami. Produktem této metabolizace je v podstatě neúčinný karboxylový metabolit (4600krát méně účinný než remifentanil), jehož poločas u zdravých dospělých činí 2 hodiny. Ve formě tohoto karboxylového metabolitu se močí vyloučí přibližně 95 % podané dávky remifentanilu. Remifentanil není metabolizován plazmatickou cholinesterázou.

-

pronikání placentou a do mateřského mléka

V klinické studii u lidí byla koncentrace remifentanilu v krvi plodu asi poloviční než v krvi matky. V některých případech však byly fetální koncentrace blízké koncentracím zjištěným u matky. Koncentrace remifentanilu v umbilikální arterii plodu představovala přibližně 30 % jeho koncentrace v umbilikální véně, což svědčí o tom, že remifentanil je v těle plodu metabolizován. Remifentanil a jeho metabolity byly zjištěny v mléce potkaních samic v období laktace.

-

anestezie v kardiochirurgii

V průběhu kardiochirurgických výkonů v mimotělním oběhu (kardiopulmonálním bypassem) a v řízené hypotermii (28 °C) klesá clearance remifentanilu až o 20 %. Snížením tělesné teploty o 1 °C klesne clearance remifentanilu o 3 %.

-

porucha funkce ledvin

Rychlost ústupu sedativního a analgetického účinku přípravku Remifentanil Chiesi není ovlivněno funkcí ledvin.

Farmakokinetika remifentanilu není významně ovlivněna u pacientů s různým stupněm snížení renálních funkcí ani při podávání až po dobu 3 dnů u pacientů na jednotce intenzivní péče.

Clearance metabolitu obsahujícího karboxylovou skupinu je snížená u pacientů s renálním selháním. U pacientů vyžadujících intenzivní péči se středním až těžkým renálním selháním se očekává dosažení koncentrace metabolitu s karboxylovou skupinou v hodnotách 100násobně vyšších než hladiny remifentanilu v ustáleném stavu.

Klinické údaje prokazují, že nahromadění metabolitu nemá za následek klinicky významné -opioidní účinky, a to i přes podávání remifentanilu v infuzích až po dobu 3 dnů.

Neexistují důkazy, že by při umělé podpoře renálních funkcí docházelo k eliminaci remifentanilu. Hemodialýza snižuje hladiny metabolitu obsahujícího karboxylovou skupinu o 25 - 35 %. U pacientů s anurií je biologický poločas karboxylovaných metabolitů zvýšen až na 30 hodin.

-

porucha funkce jater

Farmakokinetika remifentanilu se u pacientů s těžkou poruchou funkce jater čekajících na transplantaci jater nebo během anhepatické fáze transplantace jater nemění. Pacienti s těžkouporuchou funkce jater mohou být citlivější na respiračně depresivní účinky remifentanilu.

20

Tyto pacienty je třeba pečlivě sledovat a dávku remifentanilu jim upravovat podle konkrétní situace.

-

pediatričtí pacienti

U mladších dětí platí, že průměrné hodnoty clearance remifentanilu a jeho distribučního objemu v ustáleném stavu jsou u mladších dětí vyšší a s přibývajícím věkem až asi do 17 let klesají na hodnoty mladých zdravých dospělých. Poločas remifentanilu u novorozenců není významně odlišný, což svědčí o tom, že změny analgetického účinku po změnách rychlosti infuze remifentanilu by měly být rychlé a podobné jako u mladých zdravých dospělých. Farmakokinetika karboxylového metabolitu je - po korekci podle rozdílů v tělesné hmotnosti - u pediatrických pacientů ve věku 2 až 17 let podobná jako u dospělých.

-

pacienti ve vyšším a pokročilém věku

U osob ve vyšším a pokročilém věku (> 65 let) je v porovnání s mladými pacienty clearance remifentanilu mírně (přibližně o 25 %) nižší. S přibývajícím věkem se farmakodynamická účinnost remifentanilu zvyšuje.

Střední účinná koncentrace (EC50) remifentanilu potřebná k vytvoření delta vln na elektroencefalogramu (EEG) je u pacientů ve vyšším a pokročilém věku přibližně poloviční než u mladých pacientů. U pacientů ve vyšším a pokročilém věku proto má být úvodní dávka remifentanilu nižší o 50 % a další dávkování má být pečlivě titrováno podle individuálních potřeb nemocného.

5.3. Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti přípravkuAkutní toxicitaOčekávané známky mí opioidní intoxikace byly pozorovány u neventilovaných myší, potkanů a psů po velké i.v. bolusové dávce remifentanilu. V těchto studiích nejvíce sensitivní druh zvířa – potkaní samci, přežili po podání 5 mg/kg. Intrakraniální krvácení u psů způsobené hypoxií klesalo v průběhu 14 dnů po zastavení podávání remifentanilu.

Chronická toxicitaBolusová dávka remifentanilu podaná u neventilovaných potkanů a psů měla za následekdepresi dechu u všech skupin a reverzibilní intrakraniální krvácení u psů. Další zkoumání ukázalo, že vznikly mikrohemoragie z hypoxie a nebyly specifické pro remifentanil.Mozkové mikrohemoragie nebyly pozoroványve studiích na potkanech a psech, protože v těchto studiích byly podávány dávky, které nezpůsobovaly těžkou respirační depresi.Z preklinických studií tedy vyplývá, že respirační deprese a z ní vyplývající případné následky představují vážné riziko pro člověka.Intratekální podání glycinového přípravku bez remifentanilu psům vedlo k neklidu, bolestem a ztrátě koordinace pohybu zadních končetin. Soudí se, že tyto účinky jsou důsledkem použití glycinu jako vehikula. Glycin se běžně používá jako vehikulum v přípravcích pro nitrožilní aplikaci a při intravenózní aplikaci přípravku Remifentanil Chiesi se nijak klinicky významně neuplatňuje.

Studie reprodukční toxicity Studie na potkanech a králících sledující přenos placentou prokázaly, že mláďata jsou vystavena účinkům remifentanilu a jeho metabolitům v průběhu růstu a vývoje. Remifentanil a jeho metabolity přestupují do mateřského mléka.Remifentanil redukuje fertilitu u samců potkanů po každodenní injekci po dobu alespoň 70 dní v dávce 0,5 mg/kg nebo po přibližně 250 dávkách nejvýše doporučených pro bolusovouléčbu u lidí (2 µg/kg) . Fertilita nebyla ovlivněna u samic potkanů u dávek do 1 mg/kg po dobu nejméně 15 dní před pářením. Teratogenní účinky nebyly pozorovány u potkanů do dávky 5 mg/kg nebo králíků do dávky 0,8 mg/kg. Podání remifentanilu potkanům v průběhu

21

gestace a laktace nepůsobilo signifikantně na přežívání, rovoj nebo reprodukční vlastnosti F1 generace.

GenotoxicitaRemifentanil v studiích in vivo a in vitro neměl účinky na genotoxicitu kromě výsledků in vitro v eseji myšího lymfomu, která dává positivní výsledky s metabolickou aktivací. Protože výsledky myšího lymfomu nemohly potvrdit další in vitro a in vivo testy, léčení s remifentanilem se nepovažuje za riziko genotoxicity pro pacienta.

Kancerogenita a mutagenitadlouhodobé studie kancerogenity nebyly s remifentanilem provedeny.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1. Seznam pomocných látek Glycin Roztok kyseliny chlorovodíkové 1 mol/l (k úpravě pH)

6.2. InkompatibilityPřípravek Remifentanil Chiesi se smí mísít pouze s doporučenými infuzními roztoky (viz bod6.6. Návod k použití).Přípravek by se neměl mísit s injekčními roztoky obsahujícími Ringer laktát nebo Ringerlaktát s 5% glukosou. Přípravek Remifentanil Chiesi by se neměl mísit ani s propofolem ve stejném i.v. roztoku. Pokud je třeba podat Remifentanil Chiesi do již zavedené kanyly, kam se již podávají jiné přípravky , prosím , čtěte bod 6.6.Podání Remifentanilu Chiesi stejným setem, , kterým se aplikuje krev, serum nebo plasma, se nedoporučuje, protože remifentanil může být hydrolyzován na neaktivní metabolity nespecifickými esterázami v krevních produktech. Remifentanil Chiesi se nesmí před podáním mísit s jinými léčebnými přípravky.

6.3. Doba použitelnostiRemifentanil Chiesi 1 mg - 2 rokyRemifentanil Chiesi 2 mg 2 rokyRemifentanil Chiesi 5 mg - 2roky

Po naředění:Chemická a fyzikální stabilita byla prokázána po dobu 24 hodin při teplotě 25 °C. Z mikrobiologického hlediska musí být přípravek použit okamžitě po naředění, Pokud není použit okamžitě, uchovávání a podmínky před užitím je zodpovědnost na straně uživatele což: za uchování..,. je zodpovědný uživatel a neměla by normálně překročit 24 hodin při teplotě 2 – 8 °C, pokud naředení se neděje na místě s kontrolovanými a validovanými aseptickými podmínkami.

6.4. Zvláštní opatření pro uchováváníPřípravek uchovávejte při teplotě do 25 C. Chraňte před chladem a mrazemPo naředění:pro uchovávání po naředění platí pravidla uvedená v bodě 6.3

6.5. Druh obalu a velikost baleníZapertlovaná lahvička z bezbarvého skla třídy I (4 ml, 6 ml, 10 ml) ,bromobutylová pryžová zátka uzávěr (Al uzávěr a plastový kryt),krabičkaVelikost balení: 1 mg remifentanilu ve formě lyofilizovaného prášku v

22

4ml lahvičkách v balení po 5.

 2 mg remifentanilu ve formě lyofilizovaného prášku v

6ml lahvičkách v balení po 5.

 5 mg remifentanilu ve formě lyofilizovaného prášku v

10ml lahvičkách v balení po 5.

Ne všechna balení musí být na trhu.

6.6. Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s nímPřípravek Remifentanil Chiesi pro i.v. podání by měl být nejprve naředěn přidáním odpovídajícího objemu (jak je uvedeno v tabulce) na koncentraci 1 mg/ml

Přípravek - síla

Objem přidaného

rozpouštědla

Koncentrace

výsledného roztoku

Remifentanil Chiesi 1 mg

1 ml

1 mg/ml

Remifentanil Chiesi 2 mg

2 ml

1 mg/ml

Remifentanil Chiesi 5 mg

5 ml

1 mg/ml

Takto naředěný přípravek je třeba dostatečně protřepat, aby se všechen rozpustil. Naředěný roztok má být čirý, bezbarvý a bez viditelných partikulí.

Další naředěníPo prvním naředění podle výše uvedeného schematu nesmí být přípravek Remifentanil Chiesipřímo podáván. Je třeba jej dále naředit na koncentraci od 20 do 250 µg/ml (50 µg/ml je doporučená koncentrace pro dospělé a 20 až 25 µg/ml je doporučená koncentrace pro dětské pacienty od 1 roku výše). Ředění se provádí některým z uvedených roztoků.

Pro TCI se doporučuje ředění přípravku od 20 do 50 µg/ml.

Ředění závisí na technických schopnostech infúzního setu a potřebách pacienta.

voda na injekci (aqua pro iniectione)injekční roztok 5% glukózyinjekční roztok 5% glukózy a 0,9% chloridu sodnéhoinjekční roztok 0,9% chloridu sodnéhoinjekční roztok 0,45 % chloridu sodného

Přípravek Remifentanil Chiesi je možné aplikovat pomocí již zavedené žilní kanyly s následujícími roztoky s následujícími již aplikovanými roztoky: injekční roztok Ringer laktátInjekční roztok Ringem laktát a glukozy 5%Remifentanil Chiesi je kompatibilní s propofolem, pokud je již aplikován do i.v. katetru.

Žádné další roztoky by se neměly použít. Přípravek se nesmí míchat s dalšími léčivými přípravky kromě uvedených.

Před podáním je třeba roztok zkontrolovat vizuálně, zda nejsou přítomné nerozpuštěné partikule. Přípravek lze aplikovat pouze v případě, že je roztok čirý a bez viditelných partikulí.

Intravenozní roztok přípravku Remifentanil Chiesi by měl být připraven až v okamžiku podání (viz oddíl 6.3).Obsah lahvičky je připraven pouze pro jedno užití. Nespotřebovaný roztok je třeba zlikvidovat.

23

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACIChiesi Pharmaceuticals GmbH Gonzagagasse 16/16, 1010 Vídeň, Rakousko

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLORemifentanil Chiesi 1 mg: 05/163/10-CRemifentanil Chiesi 2 mg: 05/164/10-CRemifentanil Chiesi 5 mg: 05/165/10-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/ DATUM PRODLOUŽENÍ REGISTRACE17.2.2010

10. DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU

27.10.2011

1

ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA <VNĚJŠÍM OBALU>

1.

NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

Remifentanil Chiesi 5 mgPrášek pro přípravu injekčního nebo infuzního roztoku

2.

OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK

Každá lahvička obsahuje remifentanil hydrochlorid což odpovídá 1,2,5 mg remifentailu.

Každý ml obsahuje 1 mg remifentanilu pokud je rekonstituován dle návodu. (pokynů).

3.

SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK

Pomocné látky: glycin, kyselina chlorovodíková

4.

LÉKOVÁ FORMA A VELIKOST BALENÍ

Prášek pro přípravu injekčního nebo infuzního roztoku5 lahviček

5.

ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ

Intravenózní podání.

Před použitím si přečtěte příbalovou informaci.

6.

ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOSAH A DOHLED DĚTÍ

Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí.

7.

DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ

8.

POUŽITELNOST

Použitelné do:

9.

ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ

Přípravek uchovávejte při teplotě do 25 C. Chraňte před chladem a mrazem.

10.

ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z TAKOVÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ, POKUD JE TO VHODNÉ

Nepoužité léčivo vřaťte do lékarny..

11.

NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Chiesi Pharmaceuticals GmbH , Vídeň, Rakousko

2

12.

REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA

Registrační číslo 05/165/10-C

13.

ČÍSLO ŠARŽE

Č.š.:

14.

KLASIFIKACE PRO VÝDEJ

Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis.

15.

NÁVOD K POUŽITÍ

16.

INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU

Nevyžaduje se – odůvodnění přijato