1

Příloha č. 1 k rozhodnutí o změně registrace sp. zn. sukls173748/2010

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE

Remifentanil B. Braun 1 mg Remifentanil B. Braun 2 mg

prášek pro přípravu koncentrátu injekčního nebo infuzního roztoku

Remifentanilum

Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek používat.-

Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu.

-

Máte-li jakékoli další otázky, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka.

-

Tento přípravek byl předepsán Vám. Nedávejte jej žádné další osobě. Mohl by jí ublížit, a to i tehdy, má-li stejné příznaky jako Vy.

-

Pokud se kterýkoli z nežádoucích účinků vyskytne v závažné míře, nebo pokud si všimnete jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci, prosím, sdělte to svému lékaři nebo lékárníkovi.

V příbalové informaci naleznete:1.

Co je přípravek Remifentanil B. Braun a k čemu se používá

2.

Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek Remifentanil B. Braun používat

3.

Jak se přípravek Remifentanil B. Braun používá

4.

Možné nežádoucí účinky

5

Jak přípravek Remifentanil B. Braun uchovávat

6.

Další informace

1.

CO JE PŘÍPRAVEK REMIFENTANIL B. BRAUN A K ČEMU SE POUŽÍVÁ

Přípravek Remifentanil B. Braun patří do skupiny léků nazývaných opioidy. Od jiných léků této skupiny se liší velmi rychlým nástupem účinku a jeho velmi krátkým trváním.

- Přípravek Remifentanil B. Braun lze použít k odstranění bolesti před nebo během operace- Přípravek Remifentanil B. Braun lze použít k odstranění bolesti v období, kdy jste na jednotce

intenzivní péče a a Vaše dýchání je uměle podporováno (u pacientů nad 18 let).

2.

ČEMU MUSÍTE VĚNOVAT POZORNOST, NEŽ ZAČNETE PŘÍPRAVEK REMIFENTANIL B. BRAUN POUŽÍVAT

Přípravek Remifentanil B. Braun se Vám nesmí podat-

jestliže jste alergický/á (přecitlivělý/á) na remifentanil nebo na kteroukoli další složkupřípravku (viz seznam pomocných látek v oddílu 6.) nebo látky odvozené od fentanylu (jako alfentanil, fentanyl, sufentanil). Alergické reakce mohou zahrnovat vyrážku, svědění, dechové potíže nebo otok tváří, rtů, hrdla a jazyka. S těmito stavy mít zkušenosti z předchozího výskytu alergické reakce.

-

injekčně do páteřního kanálu

-

jako jediný použitý lék při úvodu do narkózy

Zvláštní opatrnosti při použití přípravku Remifentanil B. Braun je zapotřebí:Předtím, než Vám bude přípravek Remifentanil B. Braun podán řekněte svému lékaři jestliže:-

jste se někdy během operace u Vás objevily nežádoucí účinky

-

když se u Vás objevila někdy alergická reakce nebo Vám bylo řečeno, že jste alergický/á (přecitlivělý/á) na

2

o

některé léky užívané v průběhu operace

o

opioidní léky ( např. morfin, fentanyl, pethidin, kodein) viz také oddíl „Přípravek Remifentanil B. Braun se Vám nesmí podat“ výše

-

trpíte postižením funkce plic a/nebo funkce jater (můžete být citlivější na dýchací potíže).

Starší nebo oslabení pacienti jsou citlivější ke vzniku srdečních nebo oběhových poruch (vyvolaných poklesem objemu krve a/nebo nízkým krevním tlakem).

Vzájemné působení s dalšími léčivými přípravkyProsím, informujte svého lékaře nebo lékárníka o všech lécích, které užíváte nebo jste užíval(a) v nedávné době, a to i o lécích, které jsou dostupné bez lékařského předpisu. To je zvláště důležité v případě následujících léků, které mohou s přípravkem Remifentanil B. Braun spolu reagovat:

o

léky na krevní tlak nebo srdeční potíže (známé jako beta-blokátory nebo blokátory kalciových kanálů). Tyto léky mohou zvyšovat účinek přípravku Remifentanil B. Braun na Vaše srdce (snižovat krevní tlak a rychlost srdečního tepu).

o

jiná sedativa (uklidňující léky) jako jsou benzodiazepiny. Když se Vám bude podávat přípravek Remifentanil B. Braun, musí Vám lékař dávky těchto léků změnit.

O tom, zda jsou okolnosti pro podání přípravku Remifentanil B. Braun vhodné a zda Vám může být podán, rozhodne Váš lékař.

DětiPodávání přípravku Remifentanil B. Braun se nedoporučuje u novorozenců a kojenců (dětí mladších než jeden rok).S použitím přípravku Remifentanil B. Braun u dětí na jednotce intenzivní péče jsou jen malé zkušenosti.

Starší pacientiPokud se přípravek Remifentanil B. Braun používá při celkové narkóze u starších pacientů, měly by být patřičně sníženy počáteční dávky přípravku.

Používání přípravku Remifentanil B. Braun s jídlem a pitímPo podání přípravku Remifentanil B. Braun nesmíte až do úplného zotavení se z narkózy pít alkohol.

Těhotenství a kojeníPřípravek Remifentanil B. Braun se nemá podávat těhotným ženám bez lékařsky ospraveditelného důvodu.Podávat přípravek Remifentanil B. Braun během porodu a císařského řezu se nedoporučuje.

Na dobu 24 hodin po podání přípravku Remifentanil B. Braun se doporučuje přerušit kojení.Poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem dříve, než začnete užívat jakýkoliv lék. Když jste těhotná nebo kojíte Váš lékař s Vámi probere možné výhody a možná rizika podání přípravku Remifentanil B. Braun.

Řízení dopravních prostředků a obsluha strojůTento přípravek se podává pouze v nemocničním zařízení. Když dostanete přípravek Remifentanil B. Braun a jste po výkonu brzy propuštěn do domácího ošetřování nesmíte řídit, obsluhovat stroje nebo pracovat v nebezpečných podmínkách. Domů nesmíte jít bez doprovodu.

3.

JAK SE PŘÍPRAVEK REMIFENTANIL B. BRAUN POUŽÍVÁ

Přípravek Remifentanil B. Braun se smí podávat pouze za přísně kontrolovaných podmínek sdostupným vybavením pro mimořádné, naléhavé případy. Přípravek Remifentanil B. Braun smí

3

být podáván pouze pod dozorem zkušeného lékaře, obeznámeného s použitím přípravku a prováděním akutní resuscitace.Neočekává se, že byste si mohl (a) podat tento přípravek sám/sama. Vždy Vám bude podán osobou, kvalifikovanou pro tuto činnost.

Přípravek Remifentanil B. Braun musí být podán přímo do žíly injekcí nebo infuzí. Délka podání musí být delší než 30 sekund. Přípravek Remifentanil B. Braun se nesmí podávat do páteřního kanálu (intrathekálně nebo epidurálně)

DávkováníDávkování a délka infuze, kterou určuje lékař, může být rozdílná podle Vaší tělesné hmotnosti, věku, fyzické zdatnosti, typu operace a současně užívaných léků.

Dávkování u dospělých:Většina pacientů reaguje na rychlost infuze mezi 0.1 a 2 mikrogramy/kg tělesné hmotnosti za minutu. Dávkování upravuje lékař podle okolností a/nebo vaší odpovědi snížením nebo udržováním rychlosti.

Dávkování u starších pacientůPři použití v operacích probíhajících v celkové narkóze se u starších pacientů počáteční dávka přípravku Remifentanil B. Braun patřičně snižuje.

Dávkování u dětí (od 1 do 12 let věku)Pro udržení spánku během operace je u většiny dětí postačující rychlost infuze v dávce mezi 0,05 a 1,3 mikrogramů/kg tělesné hmotnosti za minutu. Dávkování může lékař změnit a může dosáhnout až 3 mikrogramy/kg tělesné hmotnosti za minutu.S podáváním přípravku Remifentanil B. Braun dětem na jednotce intenzivní péče jsou malé zkušenosti.

Novorozencům a kojencům (dětem mladším 1 roku) se nedoporučuje přípravek Remifentanil B. Braunpodávat.

Dávkování u zvláštních skupin pacientůU obézních a kriticky nemocných pacientů budou počáteční dávky snížené a udržovat se budou podle odpovědi pacienta.U pacientů s postiženými funkcemi jater nebo ledvin nebo pacientů podstupujících neurochirurgický zákrok není nutné dávky snižovat.

Jestliže Vám bylo podáno více přípravku Remifentanil B. Braun než mělo být nebo Vám dávka přípravku Remifentanil B. Braun nebyla podánaJe nepravděpodobné, že by Vám bylo podáno větší množství přípravku Remifentanil B. Braun nebo Vám bylo opomenuto jeho podání, protože přípravek je podáván lékařem nebo sestrou za pečlivě sledovaných okolností.Pokud dostanete větší množství přípravku Remifentanil B. Braun nebo při podezření na podání většího množství, specializovaný tým odborníků okamžitě přijme patřičná opatření.Máte-li jakékoli další otázky, týkající se použití tohoto přípravku, zeptejte se svého lékaře nebolékárníka.

4.

MOŽNÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY

Podobně jako všechny léky, může mít i přípravek Remifentanil B. Braun nežádoucí účinky, které se ale nemusí vyskytnout u každého.

4

Byly hlášeny následující nežádoucí účinky:

Velmi časté (postihují více než 1 pacienta z 10)-

svalová ztuhlost

-

pocit na zvracení (nauzea)

-

zvracení

-

nízký krevní tlak (hypotenze)

Časté (postihují 1 až 10 pacientů ze 100)-

pomalá srdeční akce (bradykardie)

-

povrchní dýchání (dechový útlum)

-

zástava dechu (apnoe)

-

svědění

-

třesavka po operaci

-

vysoký krevní tlak po operaci (hypertenze)

Méně časté (postihují 1 až 10 pacientů z 1.000)-

zácpa

-

pooperační bolest

-

nedostatečné zásobení kyslíkem (hypoxie)

Vzácné (postihují 1 až 10 pacientů z 10.000)-

pomalá srdeční akce s následnou blokádou srdeční u pacientů, kteří dostávají remifentanil v kombinaci s jedním nebo více dalšími anestetiky (léky k navození narkózy)

-

spavost (v průběhu zotavovací fáze po operaci)

-

těžká alergická reakce včetně šoku, oběhového selhání a zástavy srdeční u pacientů, kteří dostávají remifentanil v kombinaci s jedním nebo více dalšími anestetiky (léky k navození narkózy)

-

Není známo (z dostupných údajů nelze určit)

Není známo (z dostupných údajů nelze určit)-

křeče

-

zástava srdce

-

snižující se léčebný účinek (léková tolerance)

Přerušení léčbyPříznaky, objevující se po náhlém přerušení léčby, zejména při prodlouženém podávání přesahujícím 3 dny, hlášené nepříliš často, zahrnují rychlou srdeční akci, vysoký krevní tlak a výrazný neklid.

Stejně jako u jiných léků této skupiny (opioidů) může déletrvající podávání přípravku Remifentanil B. Braun vést ke vzniku závislosti.

Pokud se kterýkoli z nežádoucích účinků vyskytne v závažné míře nebo pokud si všimnete jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci, prosím, sdělte to svému lékaři nebo lékárníkovi.

5.

JAK PŘÍPRAVEK REMIFENTANIL B. BRAUN UCHOVÁVAT

Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí.

Přípravek Remifentanil B. Braun nepoužívejte po uplynutí doby použitelnosti, uvedené na krabičce a lahvičce za EXP (zkratka používaná pro dobu použitelnosti). Doba použitelnosti se vztahuje k poslednímu dni uvedeného měsíce.

Uchovávejte při teplotě do 25°C.

5

Chraňte před chladem a mrazem.

Nepoužívejte přípravek Remifentanil B. Braun , pokud si všimnete že roztok není čirý a prostý viditelných částí nebo je-li poškozen obal.

Léčivé přípravky se nesmí vyhazovat do odpadních vod nebo domácího odpadu. Zeptejte se svého lékárníka, jak máte likvidovat přípravky, které již nepotřebujete. Tato opatření pomáhají chránit životní prostředí.

6.

DALŠÍ INFORMACE

Co přípravek Remifentanil B. Braun obsahuje

-

Léčivou látkou je remifentanilKaždá injekční lahvička obsahuje buď 1 mg nebo 2 mg remifentanilu (ve formě hydrochloridu)Po naředění podle návodu každý ml obsahuje 1 mg remifentanilu.

-

Pomocnými látkami jsou glycin a roztok kyseliny chlorovodíkové 1 mol/l.

Jak přípravek Remifentanil B. Braun vypadá a co obsahuje toto baleníPřípravek Remifentanil B. Braun je bílý až téměř bílý nebo nažloutlý kompaktní prášek pro přípravu koncentrátu injekčního nebo infuzního roztoku. Je dodáván v bezbarvých skleněných injekčních lahvičkách.

Velikost balení:Remifentanil B. Braun 1 mg prášek pro přípravu koncentrátu injekčního nebo infuzního roztoku:5 injekčních lahviček v jednom baleníRemifentanil B. Braun 2 mg prášek pro přípravu koncentrátu injekčního nebo infuzního roztoku:5 injekčních lahviček v jednom balení

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

Držitel rozhodnutí o registraci a výrobce

Držitel rozhodnutí o registraciB. Braun Melsungen AGCarl-Braun-Straße 1

Poštovní adresa:

34212 Melsungen, Německo

34209 Melsungen, Německo

Telefon: +49 5661/71-0Fax: +49 5661/71-4567

VýrobceIDT Biologika GmbHAm Pharmapark 06861 Dessau-Roßlau, Německo

hameln pharmaceuticals GmbHLanges Feld 1331789 Hameln, Německo

6

Tento léčivý přípravek je registrován v členských státech EHP pod následujícími názvy:

AT, FI, RO, SE

Remifentanil B. Braun 1 mg/ 2 mg/ 5 mg

CZ, SK

Remifentanil B. Braun 1 mg/ 2 mg

BE

Remifentanil B. Braun 1 mg/ 2 mg/ 5 mg, poeder voor concentraat voor oplossing voor injectie of infusie

DE, LU

Remifentanil B. Braun 1 mg/ 2 mg/ 5 mg Pulver zur Herstellung eines Konzentrats zur Herstellung einer Injektions-/Infusionslösung

DK, IT, NO, PL

Remifentanil B. Braun

ES

Remifentanilo B. Braun 1 mg/ 2 mg/ 5 mg polvo para concentrado para solución inyectable o perfusión

FR

Remifentanil B. Braun 1 mg/ 2 mg/ 5 mg, poudre pour solution à diluer pour solution injectable/ pour perfusion

NL

Remifentanil B. Braun 1 mg/ 2 mg/ 5 mg, poeder voor concentraat voor oplossing voor injectie of infusie

PT

Remifentanilo B. Braun

UK

Remifentanil 1 mg/ 2 mg/ 5 mg

Tato příbalová informace byla naposledy schválena: 13.10.2010

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Následující informace je určena pouze pro zdravotnické pracovníky:

NÁVOD PRO PŘÍPRAVU PŘÍPRAVKURemifentanil B. Braun 1 mg prášek pro přípravu koncentrátu injekčního nebo infuzního roztokuRemifentanil B. Braun 2 mg prášek pro přípravu koncentrátu injekčního nebo infuzního roztoku

Před přípravou léčivého přípravku je důležité si přečíst celý obsah tohoto návodu.

Přípravek Remifentanil B. Braun nesmí být po rekonstituci z lyofilizovaného pášku podáván bez dalšího ředění.

Příprava koncentrátuPřípravek Remifentanil B. Braun 1 mg/2 mg se k intravenóznímu podání připravuje přidáním patřičného objemu (uvedeného v tabulce níže) jednoho z uvedených ředidel uvedených na seznamu, čímž vznikne po rekonstituci roztok s koncentrací asi 1 mg/ml.

Přípravek

Přidaný objem ředidla

Koncentrace

rozpuštěného roztoku

Remifentanil B. Braun 1 mg

1 ml

1 mg/ml

Remifentanil B. Braun 2 mg

2 ml

1 mg/ml

Lahvičku protřepávejte až do úplného rozpuštění. Připravený roztok má být čirý, bezbarvý a prostý viditelných částic.

Další ředěníPo rozpuštění nesmí být přípravek Remifentanil B. Braun podán bez dalšího ředění na koncentrace od 20 až250 μg/ml (50 μg/ml je doporučené ředění pro dospělé a 20 až 25 μg/ml pro pediatrické pacienty od 1 roku výše) jedním z následujících intravenózních roztoků uvedených níže.Při použití „target controlled infusion“ (TCI) je doporučená koncentrace přípravku Remifentanil B. Braun 20 až 50 µg/ml.

7

Ředění závisí na technických možnostech použitého infuzního setu a předpokládaných požadavcích pacienta.K ředění lze použít jeden z následujících roztoků:Voda na injekciGlukóza 50 mg / ml (5%) - injekční roztok Glukóza 50 mg / ml (5%) - injekční roztok a chlorid sodný 9 mg / ml (0,9%) - injekční roztokChlorid sodný 9 mg / ml (0,9%) - injekční roztokChlorid sodný 4,5 mg / ml (0,45%) - injekční roztok

Pokud je přípravek podáván permanentně zavedenou i.v. kanylou lze rovněž použít následující intravenózní roztoky:Ringer laktátu - injekceRinger laktát a glukóza 50 mg / ml (5%) - injekční roztokPři podávání do permanentně zavedené kanyly je přípravek Remifentanil B. Braun kompatibilní s propofolem.

Žádné jiné roztoky k ředění se nesmějí použít.Před podáním je třeba roztok vizuálně zkontrolovat zda neobsahuje nějaké částice. Podávat se smí pouze roztok čirý, prostý jakýchkoli částic.

Intravenózní infuze remifentanilu by měla být nejlépe připravena bezprostředně před podáním.Fyzikální a chemická stabilita po otevření před použitím byla prokázána na dobu 24 hodin při 25 °C.Z mikrobiologického hlediska má být přípravek použit okamžitě. Není-li použit okamžitě, doba a podmínky uchovávání přípravku před použitím jsou v odpovědnosti uživatele a normálně by doba neměla být delší než 24 hodin při 2 až 8°C, pokud rekonstituce / ředění neproběhlo za kontrolovaných a validovaných aseptických podmínek.

Obsah jedné injekční lahvičky je určen pouze k jednorázovému použití.Všechen nepoužitý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

Zvláštní upozornění pro uchováváníUchovávejte při teplotě do 25°C.Chraňte před chladem nebo mrazem.

Podmínky pro uchovávání rekonstituovaného/naředěného roztoku naleznete výše v oddíle Další ředění.

1

Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp. zn. sukls173748/2010

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1.

NÁZEV PŘÍPRAVKU

Remifentanil B. Braun 1 mg Remifentanil B. Braun 2 mg prášek pro přípravu koncentrátu injekčního nebo infuzního roztoku

2.

KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

1 injekční lahvička obsahuje remifentanili hydrochloridum odpovídající 1 mg remifentanilu.1 injekční lahvička obsahuje remifentanili hydrochloridum odpovídající 2 mg remifentanilu.

Po přípravě roztoku podle návodu obsahuje každý ml přípravku Remifentanil B. Braun 1 mg/2 mg prášek pro přípravu koncentrátu injekčního nebo infuzního roztoku 1 mg remifentanilu.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3.

LÉKOVÁ FORMA

Prášek pro přípravu koncentrátu injekčního nebo infuzního roztoku.Bílý až téměř bílý nebo nažloutlý kompaktní prášek.

4.

KLINICKÉ ÚDAJE

4.1

Terapeutické indikace

Remifentanil je indikován jako analgetikum, užívané při úvodu a/nebo udržování celkové anestezie.Remifentanil je určen k zajištění analgezie u pacientů z jednotek intenzivní péče, uměle ventilovaných, od 18 let věku výše.

4.2

Dávkování a způsob podání

Remifentanil smí být podáván pouze v podmínkách, kdy je plně zajištěn monitoring a podpora respiračních a kardiovaskulárních funkcí, a pouze osobami zvlášť vyškolenými pro podávání anestetik a v rozpoznání a zvládnutí očekávaných nežádoucí účinků silných opioidů, včetně respirační a kardiální resuscitace. Tato specializace musí zahrnovat znalost zprůchodnění a udržování průchodnosti dýchacích cest a umělé ventilace.

Kontinuální infuze remifentanilu musejí být podávány kalibrovaným infuzním setem do rychle proudící hadičky i.v. infuze nebo hadičky se samostatným přístupem. Tato infuzní hadička by měla být připojena do venózní kanyly nebo do jejího nejbližšího okolí, aby byl minimalizován mrtvý prostor (viz bod 6.6 pro další informace). Péče musí být věnována tomu, aby nedošlo k uzavření nebo odpojení infuzních cest a po ukončení infuze náležitému očištění hadičky, aby byl odstraněn zbytek remifentanilu (viz bod4.4). Infuzní hadičky/ infuzní systém by měly být po ukončení infuze odpojeny, aby nedošlo kbezděčnému podání.

2

Remifentanil může být podáván pomocí tzv. „target-controlled infusion“ (TCI), tj. programovanou infuzí s regulací cílové hladiny, což zajišťuje zabudovaný farmakokinetický model (Minto), zohledňujícím věk pacienta a množství aktivní tělesné hmoty(LBM).

Remifentanil je určen pouze pro intravenózní podání a nesmí být podán epidurálně nebo intrathekální injekcí (viz bod 4.3).

ŘeděníRemifentanil nesmí být podáván bez dalšího naředění připraveného roztoku koncentrátu vzniklého z lyofilizovaného prášku. Viz bod 6.3 o podmínkách uchovávání a bod 6.6 o doporučených roztocích k ředění a návodu k přípravě/ředění přípravku před podáním.

4.2.1 Celková anesteziePodávání remifentanilu musí být individuální podle pacientovy odpovědi.

4.2.1.1 DospělíPodání manuálně kontrolovanou infuzí (Manually Controlled Infusion-MCI)

Tab. č.1 Doporučené dávkování pro dospělé

KONTINUÁLNÍ

INFUZE

REMIFENTANILU

(µg/kg/min)

REMIFENTANILINJ. BOLUS(µg/kg)

Počáteční rychlost

Rozmezí

Úvod do anestézie

1(Podávat délenež 30 sec.)

0,5 až 1

-

Anestetické přípravky podávané současně

Udržování anestezie u pacientů s řízenou ventilací

• Oxid dusný (66 %)

0,5 až 1

0,4

0,1 až 2

• Isofluran

(počáteční dávka 0,5 MAC)

0,5 až 1

0,25

0,05 až 2

• Propofol

(počáteční dávka 100 µg/kg/min)

0,5 až 1

0,25

0,05 až 2

Je-li remifentanil podáván při úvodu do anestezie jako injekční bolus, nesmí být toto podání kratší než 30 sekund.Ve výše doporučených dávkách, remifentanil významně snižuje množství hypnotika potřebného kudržení anestezie. Aby se vyloučily hemodynamické účinky remifentanilu (hypotenze a bradykardie). musí být proto isofluran a propofol podáván v doporučených dávkách.Doporučená dávkování jiných, současně podávaných hypnotik s remifentanilem, která nejsou uvedenav tabulce výše , nejsou k dispozici.

Úvod do anestezieRemifentanil by měl být podáván při úvodu do anestezie s hypnotiky jako jsou propofol, thiopental nebo isofluran. Podání remifentanilu po hypnoticích sníží výskyt svalové rigidity. Remifentanil může být podán v infuzi rychlostí 0,5 až 1 µg/kg/min, s nebo bez úvodního injekčního bolusu 1 µg/kg, podanéhopo dobu trvající více než 30 sekund. Jestliže k endotracheální intubaci dochází po více než 8-10 minutách od začátku infuze remifentanilu, pak injekční bolus není nutný.

3

Udržování anestezie u pacientů s umělou ventilacíPo endotracheální intubaci by měla být rychlost infuze remifentanilu snížena jak ukazuje výše uvedená tabulka, a to podle způsobu anestezie. Kvůli rychlému nástupu a krátkému trvání účinku remifentanilu, rychlost podávání během anestezie může být titrována vzestupně přírůstkem 25% až 100% nebo sestupně poklesem o 25% až 50% každých 2 až 5 minut, aby bylo dosaženo požadované úrovně μ-opioidní odezvy. Při nedostatečně hluboké anestezii lze podat každých 2-5 minut doplňkový injekční bolus.

Anestezie u spontánně dýchajících pacientů se zajištěním volně průchodných dýchacích cest (např. laryngeální anesteziologickou maskou)Při anestezii u spontánně dýchajících pacientů se zabezpečenými, volně průchodnými dýchacími cestamise pravděpodobně objeví respirační deprese. Proto se musí věnovat pozornost účinkům na respiraci, které se případně mohou kombinovat se svalovou rigiditou.Úprava dávky dle pacientových požadavků vyžaduje zvláštní péči a může vyžadovat podporu ventilace. Musí být dostupné patřičné přístroje k monitorování pacientů, kterým se podává remifentanil. Je nezbytné, aby tyto přístroje byly plně vybaveny ke zvládnutí všech stupňů respirační deprese a/nebo svalové rigidity (musí být dostupný intubační set). (Více informací naleznete v bodě 4.4).Doporučená počáteční rychlost infuze pro doplňkovou analgezii u spontánně dýchajících pacientů je 0,04 µg/kg/min s titrací, až do dosažení účinku. Bylo zkoumáno rozmezí rychlosti infuze od 0,025 do 0,1 µg/kg/min.U spontánně dýchajících pacientů se v anestezii nedoporučuje injekční bolus.Remifentanil se nedoporučuje užít jako analgetikum při zákroku, kdy pacient zůstává při vědomí nebo jehož ventilace není nějak během zákroku podporována.

Souběžná medikaceRemifentanil snižuje celkové množství nebo dávky inhalačních anestetik, hypnotik a benzodiazepinů požadovaných při anestezii (viz bod 4.5).Dávky následujících látek: isofluranu, thiopentalu, propofolu a temazepamu, užitých při anestezii byly při současném použití s remifentanilem sníženy až o 75%.

Zásady pro ukončení podávání během časné pooperační fázeV důsledku velmi rychlého odeznění účinku remifentanilu po přerušení, není po 5-10 minutách od ukončení podávání přítomna žádná reziduální opiodní aktivita. Pacientům, u nichž se předpokládají pooperační bolesti, by měla být podána analgetika před ukončením přívodu remifentanilu. Dosaženímaximálního účinku dlouhodobě působících analgetik vyžaduje dostatečně dlouhou dobu. Výběr analgetik by se měl řídit typem chirurgického zákroku a úrovní pooperační péče.V případě, že není dosaženo patřičného účinku dlouhodobě působících analgetik před koncem zákroku, podávání remifentanilu může pokračovat, aby byla v časné pooperační fázi analgezie udržena do doby nástupu maximálního účinku dlouhodobě působících analgetik.

Jestliže se pokračuje v podávání remifentanilu po zákroku, smí být podáván pouze v podmínkách plně zajišťujících monitoring, podporu ventilačních a kardiovaskulárních funkcí, za dohledu speciálně vyškoleného personálu k rozpoznání a zvládnutí respiračních účinků silných opiodů.Navíc se doporučuje pečlivě sledovat u pacienta výskyt pooperační bolesti, hypotenze a bradykardie.

Další informace o podání ventilovaným pacientům na jednotce intenzivní péče jsou uvedeny v bodu 4.2.3

U spontánně dýchajících pacientů může být počáteční rychlost infuze remifentanilu snížena na 0,1 µg/kg/min a poté může být zvyšována nebo snižována postupně o 0,025 µg/kg/min každých 5 minut, aby rozsah analgezie převyšoval riziko respirační deprese.

U spontánně dýchajících pacientů se nedoporučuje k tlumení bolesti v pooperační fázi injekční bolus.

4

Podání prostřednictvím „Target-Controlled Infusion” (TCI)

Úvod do anestezie a její udržováníu u ventilovaných pacientůPři podání remifentanilu pomocí TCI se při úvodu do anestezie a při jejím udržování ventilovaným dospělým pacientům podávají současně intravenózně nebo inhalačně hypnotika (viz výše tab. č. 1 pro manuálně kontrolovanou infuzi (MCI)). Ve spojení s těmito látkami se dostatečné analgezie v úvodu do anestezie a k operačnímu výkonu obvykle dosahuje při cílových koncentracích remifentanilu v krvi v rozmezí od 3 do 8 ng/ml. Remifentanil by měl být titrován podle individuálnío odpovědi pacienta. Při zvláště zatěžujících chirurgických výkonech může být zapotřebí cílové koncentrace až 15 ng/ml.

Ve výše doporučených dávkách remifentanil výrazně snižuje množství potřebného hypnotika při udržování anestezie. A proto by se isofluran a propofol měl podávat podle doporučení, aby se zamezilo zvýšení hemodynamických účinků remifentanilu (hypotenze a bradykardie). (Viz výše tab.č. 1 pro MCI).

Následující tabulka uvádí ekvivalent koncentrace remifentanilu v krvi při TCI blížící se různým rychlostem infuze manuálně kontrolované (MIC) za rovnovážného stavu:

Tab. č. 2: Koncentrace remifentanilu v krvi (nanogramy/ml) určené pomocí Minto (1997)

farmakokinetického modelu u 40-ti letého muže s tělesnou hmotností 70 kg a výškou 170 cm, pro různé rychlosti MIC infuze (mikrogramy/kg/min) v rovnovážném stavu

Rychlost infuzeremifentanilu

Koncentrace remifentanilu v krvi

(mikrogramy /kg/min)

(nanogramy/ml)

0,05

1,3

0,10

2,6

0,25

6,3

0,40

10,4

0,50

12,6

1,0

25,2

2,0

50,5

Vzhledem k nedostatečným údajům se nedoporučuje podávat remifentanilu pomocí TCI při anestezii uspontánně dýchájících.

Zásady pro ukončení/pokračování podávání v časné pooperační fáziNa konci zákroku, kdy je infuze TCI ukončena nebo jsou sníženy cílové koncentrace, dojde pravděpodobně ke spontánní ventilaci při vypočítané koncentraci remifentanilu v rozmezí od 1 to 2 ng/ml. Stejně jako u MIC je třeba zajistit ještě před ukončením operace pooperační analgezii dlouhodobě působícími analgetiky. (Viz též Zásady pro ukončení/pokračování podávání v časné pooperační fázi pro MIC).

Vzhledem k nedostatečným údajům se nedoporučuje podávání remifentanilu pomocí TCI k řešení pooperační analgezie.

4.2.1.2 Děti (od 1 do 12 let)

Používání remifentanilu při úvodu do anestezie nebylo zkoumáno. Užití remifentanilu při úvodu do anestezie pomocí TCI u pacientů od 1 do 12 let se nedoporučuje, protože u této populace pacientů neexistují dostupná data.

5

Udržování anesteziePro udržování anestezie jsou doporučené následující dávky remifentanilu (viz tab.č.3):

Tab. Č. 3: Doporučené dávky pro pediatrické pacienty (od 1 do 12 let věku)

KONTINUÁLNÍ INFUZE REMIFENTANILU

(µg/kg/min)

SOUBĚŽNĚ

POUŽÍVANÉ

ANESTETIKUM*

INJEKČNÍBOLUSREMIFENTANILU(µg/kg)

Počátečnírychlost

Udržovacírychlost

halothan(počáteční dávka 0,3 MAC)

1

0,25

0,05 to 1,3

sevofluran(počáteční dávka 0,3 MAC)

1

0,25

0,05 to 0,9

isofluran(počáteční dávka 0,5 MAC)

1

0,25

0,06 to 0,9

*Současné podávání s oxidem dusným/kyslíkem v poměru 2:1.

Když je remifentanil podáván ve formě injekčního bolusu nesmí být doba podání kratší než 30 sekund. Pokud nebyl současně podán injekční bolus nesmí chirurgický zákrok začít dříve než po 5 minutách od začátku infuze remifentanilu.Při podávání samotného oxidu dusného (70%) a infuze remifentanilu by se rychlost infuze k udržení anestezie měla pohybovat mezi 0,4 a 3 µg/kg/min. Z údajů získaných od dospělých lze usuzovat, že vhodnou dávkou může být 0,4 µg/kg/min, ačkoli specifické studie chybí.

Pediatrické pacienty je třeba sledovat a dávku titrovat podle přiměřenosti hloubky analgezie pro chirurgický zákrok.

Souběžná medikaceVe výše doporučených dávkách remifentanil výrazně snižuje množství potřebného hypnotika při udržování anestezie. A proto by se isofluran, halothan a sevofluran měl podávat podle doporučení, aby se zamezilo zvýšení hemodynamických účinků remifentanilu (hypotenze a bradykardie). Nejsou k dispozici žádné údaje o doporučeném dávkování pro souběžné použití jiných hypnotik s remifentanilem. (Viz výše: Podávání pomocí MCI, Souběžná medikace).

Doporučené postupy v časné pooperační fázi/zahájení alternativní analgezie před ukončenímpodávání remifentaniluV důsledku velmi rychlého odeznění účinku remifentanilu po přerušení, není po 5-10 minutách od ukončení podávání přítomna žádná reziduální opiodní aktivita. Pacientům, u nichž se předpokládají po zákroku pooperační bolesti, se mají před ukončením podávání remifentanilu podat analgetika. Výběr analgetik, dávka a doba podání by měla být naplánována dopředu a individuálně přizpůsobena, aby odpovídala typu chirurgického výkonu u pacienta a předpokládanému stupni pooperační péče (viz bod 4.4).

4.2.1.3 Novorozenci a kojenci (věk do 1 roku)Farmakokinetický profil remifentanilu u novorozenců a kojenců (věk do 1 roku) je po korekci v rozdílu tělesné hmotnosti srovnatelný s tím, který byl nalezen u dospělých. Avšak pro nedostatečnost klinických údajů se podávání remifentanilu u této věkové skupiny nedoporučuje.

4.2.1.4 Zvláštní skupiny pacientů

6

Doporučené dávkování pro zvláštní skupiny pacientů (starší a obézní pacienty, pacienty s poškozenou funkcí ledvin a jater, pacienty podstupující neurochirurgický zákrok a pacienty s ASAIII/IV viz bod 4.2.4).

4.2.2 Kardiochirurgie

Podání manuálně kontrolovanou infuzíDoporučené dávkování pro pacienty podstupující kardiochirurgický zákrok viz níže tab.č.4:

Tab.č.4: Doporučené dávkování pro anestezii v kardiochirurgii

KONTINUÁLNÍ

INFUZE

REMIFENTANILU

(µg/kg/min)

INDIKACE

INJEKČNÍBOLUSREMIFENTANILU

(µg/kg)

Počátečnírychlost

Typickáudržovací rychlost

Úvod do anestezie

Nedoporučuje se

1

-

Udržování anestezie uventilovaných pacientů:• Isofluran

(počáteční dávka 0,4 MAC)

0,5 až 1

1

0,003 až 4

• Propofol

(počáteční dávka 50 µg/kg/min)

0,5 až 1

1

0,01 až 4.3

Pokračování v pooperační analgeziipřed extubací

Nedoporučuje se

1

0 až 1

Úvod do anesteziePo podání hypnotika k dosažení ztráty vědomí se má podávat infuze remifentanilu s počáteční rychlostí1 µg/kg/min. Použití injekčního bolusu remifentanilu se k úvodu do anestezie v kardiochirurgii nedoporučuje. Endotracheální intubace by měla být provedena nejméně po 5 minutách od začátku infuze.

Udržování anesteziePo zavedení endotracheální intubace se má rychlost infuze remifentanilu titrovat podle potřeb pacienta. V případě potřeby mohou být podány doplňkové dávky v podobě injekčního bolusu.

Vysoce rizikovým kardiakům, kteří se podrobují operaci chlopní nebo těm, se špatnou funkcí levé komory, se podává bolus maximálně 0,5 µg/kg.

Toto dávkování platí rovněž pro kardiopulmonární bypass v řízené hypotermii (viz bod 5.2).

Souběžná medikaceVe výše uvedených dávkách remifentanil výrazně snižuje množství potřebného hypnotika k udržení anestezie. Aby se zamezilo zvýšení hemodynamických účinků remifentanilu (hypotenze, bradykardie) má se proto isoflurane a propofol podávat podle výše uvedených doporučení. Nejsou k dispozici údaje o dávkování pro souběžné podávání jiných hypnotik s remifentanilem (viz výše Podávání manuálně kontrolovanou infuzí (MCI), souběžná medikace).

Doporučení pro pooperační podáváníPokračování v podávání remifentanilu v pooperační fázi k zajištění analgezie před extubacíBěhem převozu pacienta na oddělení pooperační péče se doporučuje udržovat infuzi remifentanilu stejnou rychlostí jako v poslední fázi operace. Po převozu na toto oddělení je nutné pečlivě sledovat u

7

pacienta stupeň sedace a analgezie a infuzi remifentanilu upravit tak, aby odpovídala individuálním potřebám pacienta (další informace o péči na jednotce intenzivní péče viz bod 4.2.3).

Zajištění alternativní analgezie před přerušením podávání remifentaniluV důsledku velmi rychlého odeznění účinku remifentanilu po přerušení, není po 5-10 minutách od ukončení podávání přítomna žádná reziduální opiodní aktivita. Před přerušením remifentanilu se musí v dostatečném předstihu podat pacientům alternativní analgetika a sedativa, aby se dostavil jejich terapeutický účinek. Proto se doporučuje výběr léků, jejich dávkování a dobu podání stanovit ještě před odpojením pacienta od ventilace.

Doporučení pro ukončení podávání remifentaniluVzhledem k velmi rychlému odeznění účinků remifentanilu byly u kardiochirurgických pacientů zaznamenány bezprostředně po ukončení podávání remifentanilu hypertenze, třesavka a bolest (viz bod 4.8). K mimimalizaci rizika vzniku těchto projevů musí být před přerušením infuze remifentanilu zavedena adekvátní alternativní analgezie (jak je popsáno výše). Rychlost infuze až do ukončení má být snižována, v nejméně 10 minutových intervalech, postupně o 25%. Během odpojování z ventilace nesmí být infuze remifentanilu navyšována, je možná pouze sestupná titrace, doplňovaná podle potřeby alternativními analgetiky. Hemodynamické změny jako je hypertenze a tachykardie je v případě potřeby nutné léčit vhodnými přípravky.

Pokud jsou podány v rámci přechodu na alternativní analgezii jiné opioidy, musí být pacient pečlivě monitorován. Přínos přiměřené pooperační analgezie musí být vždy převažovat nadmožným rizikem respirační deprese, kterou tyto látky vyvolávají.

Podávání pomocí TCI

Úvod do anestezie a její udržováníPodání remifentanilu pomocí TCI se používá u dospělých, ventilovaných pacientů při úvodu do anestezie a jejím udržování, společně s intravenózním nebo inhalačním hypnotikem (viz tab. č.4 Doporučené dávkování pro anestezii v kardiochirurgii v bodu 4.2.2).V kombinaci s těmito látkami se dostatečné analgezie pro kardiochirurgické výkony obvykle dosahuje na horní hranici rozmezí cílových koncentrací remifentanilu v krvi doporučených pro užití při chirurgických výkonech obecně. V klinických studiích bylo podle individuálních odpovědí pacientů tirací dosaženo koncentrací v krvi vyšších než 20 ng/ml.Ve výše doporučených dávkách remifentanil významně snižuje při udržování anestezie množství požadovaného hypnotika. Proto se isofluran a propofol podává podle výše uvedených doporučení, aby se zamezilo zvýšení hemodynamického účinku remifentanilu (hypotenze a bradykardie), (viz výše tab.č.4. Doporučené dávkování pro anestezii v kardiochirurgii). Informace o koncentracích remifentanilu v krvi po manuálně kontrolované infuzi viz tab.č.2 Koncentrace remifentanilu v krvi (nanogramy/ml) určené pomocí Minto (1997) v bodě 4.2.1.1.

Zásady pro ukončení/pokračování podávání v časné pooperační fáziNa konci zákroku, kdy je TCI infuze ukončena nebo je snížena cílová koncentrace, dojdepravděpodobně ke spontánnímu obnovení respirace při vypočítané koncentraci v rozmezí 1 to 2 ng/ml.Jde-li o manuálně kontrolovanou infuzi, je zapotřebí pooperační analgezii dlouhodobě působícími analgetiky zavést před ukončením zákroku (viz Zásady pro ukončení podávání remifentanilu v bodě 4.2.1.1).

Kvůli nedostatečným údajům se nedoporučuje podávání remifentanilu pomocí TCI k zajištění pooperační analgezie.

4.2.3 Intenzivní péče

8

4.2.3.1 Dospělí

Remifentanil je možné použít k analgezii na jednotce intenzivní péče u pacientů s umělou ventilací.Podle potřeby je možné podat další sedativa.

Remifentanil byl předmětem klinického hodnocení pacientů na JIP po dobu až 3 dnů. Jelikož pacienti nebyli sledováni déle než 3 dny, nebyla určena bezpečnost a účinnost déletrvající léčby. Proto se užití delší než 3 dny nedoporučuje.

Vzhledem k chybějícím údajům se pacientům na JIP podávání remifentanilu pomocí TCI nedoporučuje.

Doporučená úvodní dávka remifentanilu a rychlost infuze pro dospělé se pohybuje mezi 0,1 µg/kg/min (6 µg/kg/h) a 0,15 µg/kg/min (9 µg/kg/h). Rychlost infuze by měla být zvyšována postupně o 0,025 µg/kg/min (1,5 µg/kg/h) až k dosažení požadovaného stupně sedace a analgezie. Mezi úpravou dávky má uplynout nejméně 5 minut. Stupeň sedace a analgezie má být pečlivě sledován, opakovaně v pravidelných intervalech vyhodnocován a podle toho infuze remifentanilu upravována. Při dosažení rychlosti infuze 0,2 µg/kg/min (12 µg/kg/h) aniž by bylo dosaženo požadovaného stupně sedace, doporučuje se zahájit podávání vhodného sedativa (viz níže). Dávkování sedativa je třeba titrovat tak, aby bylo dosaženo požadovaného stupně sedace. Pokud je třeba dosáhnout vyšší úrovně analgezie, je možné další postupné navýšení rychlosti infuze remifentanilu o 0,025 µg/kg/min (1,5 µg/kg/h).Následující tabulka shrnuje počáteční rychlost infuze a typické dávkovací rozmezí při zajištění sedace a analgezie u jednotlivých pacientů.

Tab. č.5: Doporučené dávkování pro použití remifentanilu v podmínkách intenzivní péče.KONTINUÁLNÍ INFUZE REMIFENTANILU µg/kg/min (µg/kg/h)

Počáteční rychlost

Rozmezí

0,1 (6) až 0,15 (9)

0,006 (0,36) až 0,74 (44,4)

V podmínkách intenzivní péče se nedoporučuje podávání remifentanilu v podobě injekčního bolusu.

Užití remifentanilu sníží nároky na dávky jakéhokoli současně podávaného sedativa. Obvyklé počáteční dávky sedativ, pokud jsou zapotřebí, jsou uvedeny níže:

Tab. č.6: Doporučená úvodní dávka sedativ v případě potřeby

Sedativum

Bolus(mg/kg)

Rychlost

infuze

(mg/kg/h)

Propofol

až do 0,5

0,5

Midazolam

až do 0,03

0,03

Aby bylo možno titrovat obě podávané látky, neměly by se podávat ve směsi.

Dopňková analgezie u ventilovaných pacientů podstupujících bolestivé zákrokyAby byla zajištěna analgezie ventilovaných pacientů, kteří se podrobují dráždivým a/nebo bolestivým zákrokům jako je endotracheální odsávání, převaz ran nebo fyzioterapie je někdy nutné zvýšit stávající rychlost infuze remifentanilu. Doporučuje se rychlost infuze remifentanilu nejméně 0,1 µg/kg/min (6 µg/kg/h) po dobu přesahující 5 minut před zahájením bolestivého zákroku. Další úpravy dávek mohou být prováděny každých 2-5 minut navýšením o 25%-50% podle další předpokladané potřeby analgezie nebo dle odpovědi pacienta.Během dráždivých bolestivých zákroků se k zajištění doplňkové analgezie používá průměrná rychlost infuze 0,25 µg/kg/min (15 µg/kg/h), maximálně 0,74 µg/kg/min (44,4 µg/kg/h).

Zavedení alternativní analgezie před ukončením podávání remifentanilu

9

V důsledku velmi rychlého odeznění účinku remifentanilu po přerušení, není po 5-10 minutách od ukončení podávání přítomna žádná reziduální opiodní aktivita, bez ohledu na délku podávané infuze.Po podávání remifentanilu je nutné vzít v úvahu možnost rozvoje tolerance a hyperalgezie. Proto se musí pacientovi před ukončením podávání remifentanilu podat v dostatečném časovém předstihu alternativní sedativa a analgetika, aby mohly léky začít účinkovat, a tak předejít hyperalgezii a průvodným hemodynamickým změnám. Proto se doporučuje výběr léků, jejich dávkování a dobu podání stanovit ještě před ukončením podávání remifentanilu. Náhradní volbou k zajištění analgezie jsou dlouhopůsobící analgetika, intravenózní nebo lokální analgetika, dobře kontrolovatelná zdravotnickým personálem nebo pacientem samotným a vyžadují pečlivý výběr podle potřeb pacientů. Déletrvající podávání µ-opioidních agonistů může vést k rozvoji tolerance.

Pokyny pro extubaci a ukončení podávání remifentaniluAby bylo zajištěno hladké vysazení remifentanilu doporučuje se postupně snižovat rychlost infuze až na úroveň 0,1 µg/kg/min (6 µg/kg/h) a to 1 hodinu před extubací.Po extubaci by měla být rychlost infuze snižována, alespoň v 10-ti minutových intervalech, postupně o 25% až do úplného ukončení. Během odpojování od ventilace se infuze remifentanilu nesmí zvyšovat, pouze snižovat event. dle potřeby doplnit alternativními analgetiky.Po přerušení podávání remifentanilu je nutné i.v. kanylu vyčistit nebo odpojit, aby se zabránilo další možné neúmyslné aplikaci.

Pokud jsou podány v rámci přechodu na alternativní analgezii jiné opioidy, musí být pacient pečlivě monitorován. Přínos přiměřené pooperační analgezie musí vždy převažovat nad možným rizikem respirační deprese, vyvolávané těmito látkami.

4.2.3.2 Intenzivní péče u pediatrických pacientů

Užití remifentanilu se v pediatrické intenzivní péči nedoporučuje, protože pro tuto populaci pacientů nejsou dostupné dostatečné údaje.

4.2.3.3 Pacienti se sníženou funkcí ledvin vyžadující intenzivní péči

U pacientů se zhoršenou funkcí ledvin včetně těch, kteří se podrobují filtraci nebo dialýze, není třeba upravovat výše uvedené dávky, ačkoli je při poškozené funkci ledvin snížena clearance metabolitukarboxylové kyseliny (viz bod 5.2).

4.2.4 Zvláštní skupiny pacientů

4.2.4.1 Starší pacienti (nad 65 let věku)

Celková anesteziePodávání remifentanilu v této populaci vyžaduje obezřetnost. Protože byla u této věkové skupiny pozorována zvýšená senzitivita na farmokokinetické účinky remifentanilu rovná se počáteční dávka podávaného remifentanilu pacientům starším 65-ti let polovině doporučené dávky pro mladší dospělé a poté je titrována podle individuální potřeby pacienta. Tato úprava dávek se týká aplikace ve všech fázích anestezie včetně úvodu, udržování i bezprostřední pooperační analgezie.

Vzhledem ke zvýšené citlivosti starších pacientů k remifentanilu, cílová koncentrace podávaného remifentanilu pomocí TCI má být u této skupiny 1,5 to 4 ng/ml s následnou titrací podle individuální odpovědi pacienta.

Anestezie během kardiochirurgických výkonůSnížení počátečního dávkování není nutné (viz bod 4.2.2).

Intenzivní péčeSnížení počátečního dávkování není nutné (viz výše oddíl Intenzivní péče).

10

4.2.4.2 Obézní pacienti

Při manuálně kontrolované infuzi se doporučuje snížit dávkování a stanovit jej na základě ideální tělesné hmotnosti, protože clearance a distribuční objem remifentanilu koreluje více s ideální tělesnou hmotností než tělesnou hmotností aktuální.Při výpočtu množství aktivní tělesné hmoty (Lean Body Mass - LBM) s použitím farmakokinetického modelu dle Minta je předpokládané množství LBM pravděpodobně podhodnoceno u žen s BMI vyšším než 35 kg/m

2 a u mužů s BMI vyšším než 40 kg/m2. Aby nedošlo k poddávkování těchto pacientů musí

být TCI remifentanilu pečlivě titrováno podle individuální odpovědi.

4.2.4.3 Pacienti s poruchou funkce ledvin

Na základě výzkumů provedených do těcho dnů není úprava dávkování u pacientů s poškozením funkce ledvin, včetně pacientů na JIP, nutná; avšak u těchto pacientů se projevuje snížení clearance metabolitukarboxylové kyseliny.

4.2.4.4 Pacienti s poruchou funkce jater

Jelikož u těchto pacientů zůstává farmakokinetický profil remifentanilu oproti zdravým dospělým nezměněn, není nutná úprava počáteční dávky. Ale paciemti s těžkým postižením jaterních funkcí mohou být citlivější k respiračně-depresivnímu účinku remifentanilu (viz bod 4.4). Tito pacienti vyžadují pečlivé sledování a titraci dávek remifentanilu podle jejich individuálních potřeb.

4.2.4.5 Neurochirurgičtí pacienti

Omezené údaje, získané od pacientů, kteří podstoupili neurochirurgický zákrok, prokázaly že žádná zvláštní dávkovací doporučení nejsou nutná.

4.2.4.6 Pacienti s ASA III/IV

Celková anestezieJelikož lze očekávat u pacientů s ASA III/IV výraznější hemodynamické účinky silných opioidů, je třeba při podávání remifentanilu těmto pacientům opatrnosti. Doporučuje se snížení počáteční dávky a následná titrace k dosažení účinku.Doporučení pro dávkování u dětí nebylo stanoveno, protože údaje jsou nedostatečné.U pacientů s ASA III nebo IV se pro TCI doporučuje začít na nižší cílové hladině od 1,5 to 4 ng/ml a následně titrovat podle odpovědi.

Kardiochirurgická anestezieŽádné snížení počáteční dávky není nutné (viz bod 4.2.2).

4.2.5 Pokyny pro rychlosti infuze remifentanilu při manuálně kontrolované infuzi

Tab.č. 7: Rychlost infuze remifentanilu (ml/kg/h)

Rychlostpodáváníléku

Rychlost podávání léku (ml/kg/h) pro roztoky o koncentraci

20 μg/ml

25 μg/ml

50 μg/ml

250 μg/ml

(μg/kg/min)

1mg/50ml

1mg/40ml

1mg/20ml

10mg/40ml

0,0125

0,038

0,03

0,015

Nedoporučuje se

0,025

0,075

0,06

0,03

Nedoporučuje se

0,05

0,15

0,12

0,06

0,012

11

0,075

0,23

0,18

0,09

0,018

0,1

0,3

0,24

0,12

0,024

0,15

0,45

0,36

0,18

0,036

0,2

0,6

0,48

0,24

0,048

0,25

0,75

0,6

0,3

0,06

0,5

1,5

1,2

0,6

0,12

0,75

2,25

1,8

0,9

0,18

1,0

3,0

2,4

1,2

0,24

1,25

3,75

3,0

1,5

0,3

1,5

4,5

3,6

1,8

0,36

1,75

5,25

4,2

2,1

0,42

2,0

6,0

4,8

2,4

0,48

Tab.č.8: Rychlost infuze remifentanilu (ml/h) pro roztok 20 μg /ml

Rychlost infuze

Hmotnost pacienta (kg)

(μg/kg/min)

5

10

20

30

40

50

60

0,0125

0,188

0,375

0,75

1,125

1,5

1,875

2,25

0,025

0,375

0,75

1,5

2,25

3,0

3,75

4,5

0,05

0,75

1,5

3,0

4,5

6,0

7,5

9,0

0,075

1,125

2,25

4,5

6,75

9,0

11,25

13,5

0,1

1,5

3,0

6,0

9,0

12,0

15,0

18,0

0,15

2,25

4,5

9,0

13,5

18,0

22,5

27,0

0,2

3,0

6,0

12,0

18,0

24,0

30,0

36,0

0,25

3,75

7,5

15,0

22,5

30,0

37,5

45,0

0,3

4,5

9,0

18,0

27,0

36,0

45,0

54,0

0,35

5,25

10,5

21,0

31,5

42,0

52,5

63,0

0,4

6,0

12,0

24,0

36,0

48,0

60,0

72,0

Tab.č.9: Rychlost infuze remifentanilu (ml/h) pro roztok 25 μg /ml

Rychlost infuze

Hmotnost pacienta (kg)

(μg/kg/min)

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0,0125

0,3

0,6

0,9

1,2

1,5

1,8

2,1

2,4

2,7

3,0

0,025

0,6

1,2

1,8

2,4

3,0

3,6

4,2

4,8

5,4

6,0

0,05

1,2

2,4

3,6

4,8

6,0

7,2

8,4

9,6

10,8

12,0

0,075

1,8

3,6

5,4

7,2

9,0

10,8

12,6

14,4

16,2

18,0

0,1

2,4

4,8

7,2

9,6

12,0

14,4

16,8

19,2

21,6

24,0

0,15

3,6

7,2

10,8

14,4

18,0

21,6

25,2

28,8

32,4

36,0

0,2

4,8

9,6

14,4

19,2

24,0

28,8

33,6

38,4

43,2

48,0

Tab.č.10: Rychlost infuze remifentanilu (ml/h) pro roztok 50 μg /ml

Rychlostinfuze

Hmotnost pacienta (kg)

(μg/kg/min)

30

40

50

60

70

80

90

100

0,025

0,9

1,2

1,5

1,8

2,1

2,4

2,7

3,0

0,05

1,8

2,4

3,0

3,6

4,2

4,8

5,4

6,0

12

0,075

2,7

3,6

4,5

5,4

6,3

7,2

8,1

9,0

0,1

3,6

4,8

6,0

7,2

8,4

9,6

10,8

12,0

0,15

5,4

7,2

9,0

10,8

12,6

14,4

16,2

18,0

0,2

7,2

9,6

12,0

14,4

16,8

19,2

21,6

24,0

0,25

9,0

12,0

15,0

18,0

21,0

24,0

27,0

30,0

0,5

18,0

24,0

30,0

36,0

42,0

48,0

54,0

60,0

0,75

27,0

36,0

45,0

54,0

63,0

72,0

81,0

90,0

1,0

36,0

48,0

60,0

72,0

84,0

96,0

108,0

120,0

1,25

45,0

60,0

75,0

90,0

105,0

120,0

135,0

150,0

1,5

54,0

72,0

90,0

108,0

126,0

144,0

162,0

180,0

1,75

63,0

84,0

105,0

126,0

147,0

168,0

189,0

210,0

2,0

72,0

96,0

120,0

144,0

168,0

192,0

216,0

240,0

Tab.č.11: Rychlost infuze remifentanilu (ml/h) pro roztok 250 μg /ml

Rychlostinfuze

Hmotnost pacienta (kg)

(μg/kg/min)

30

40

50

60

70

80

90

100

0,1

0,72

0,96

1,20

1,44

1,68

1,92

2,16

2,40

0,15

1,08

1,44

1,80

2,16

2,52

2,88

3,24

3,60

0,2

1,44

1,92

2,40

2,88

3,36

3,84

4,32

4,80

0,25

1,80

2,40

3,00

3,60

4,20

4,80

5,40

6,00

0,5

3,60

4,80

6,00

7,20

8,40

9,60

10,80

12,00

0,75

5,40

7,20

9,00

10,80

12,60

14,40

16,20

18,00

1,0

7,20

9,60

12,00

14,40

16,80

19,20

21,60

24,00

1,25

9,00

12,00

15,00

18,00

21,00

24,00

27,00

30,00

1,5

10,80

14,40

18,00

21,60

25,20

28,80

32,40

36,00

1,75

12,60

16,80

21,00

25,20

29,40

33,60

37,80

42,00

2,0

14,40

19,20

24,00

28,80

33,60

38,40

43,20

48,00

4.3 Kontraindikace

Protože přípravek Remifentanil B. Braun obsahuje glycin je kontraindikován k epidurálnímu nebo intrathekálnímu použití. (viz bod 5.3).Podávání přípravku Remifentanil B. Braun je kontraindikován u pacientů se známou přecitlivělostí na remifentanil, ostatní analogy fentanylu nebo jakoukoli jinou složku přípravku.Samostatné užití remifentanilu při úvodu do anestezie je kontraindikováno.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Remifentanil smí být podáván pouze v podmínkách, kdy je plně zajištěno monitorování a podpora respirace a kardiovaskulárních funkcí a pouze osobami zvlášť vyškolenými v aplikaci anestetik a rozpoznávání a léčbě očekávaných nežádoucích účinků silných opioidů, včetně kardiopulmonální resuscitace. Výcvik těchto osob musí zahrnovat také zprůchodnění a udržování průchodnosti dýchacích cest a umělou plicní ventilaci.Protože u pacientů s umělou ventilaci na JIP nebyla stanovena účinnost a bezpečnost podávání po delší dobu než 3 dnů, proto se u pacientů na JIP delší podávání nedoporučuje.

Rychlé odeznění účinkuV důsledku velmi rychlého odeznění účinku remifentanilu, pacienti se mohou z anestezie rychle probrat a po 5-10 minutách od ukončení podávání není přítomna žádná reziduální opiodní aktivita.

13

Při podávání remifentanilu, jako μ-opioidnímu agonistovi, je zapotřebí věnovat pozornost možnému rozvoji tolerance a hyperalgezie. Proto se musí pacientovi před ukončením podávání remifentanilu, k prevenci hyperalgezie a průvodních hemodynamických změn, podat alternativní analgetika a sedativa, a to v dostatečném předstihu, aby se jejich terapeutický účinek mohl rozvinout.Pacientům, u nichž se předpokládají pooperační bolesti, by měla být podána analgetika před ukončením přívodu remifentanilu. Dosažení maximálního účinku dlouhodobě působících analgetik vyžaduje dostatečně dlouhou dobu. Výběr analgetik by se měl řídit typem chirurgického zákroku a úrovně pooperační péče. Pokud jsou podány v rámci přechodu na alternativní analgezii jiné opioidy, jejich přínos pro přiměřenou pooperační analgezii musí vždy převažovat nad možným rizikem respirační deprese, vyvolávané těmito látkami.

Ukončení léčbyPříznaky, které byly vzácně zaznamenány po náhlém ukončení podávání remifentanilu, zejména při podávání delším než 3 dny, zahrnovaly tachykardii, hypertenzi a agitaci. Pokud se vyskytnou, je přínosné obnovit infuzi a snižovat ji pomalu. Použití přípravku Remifentanil B. Braun delší než 3 dny se nedoporučuje u ventilovaných pacientů na JIP.

Svalová ztuhlost – prevence a léčbaSvalová ztuhlost se může objevit i při doporučeném dávkování. Její výskyt závisí, jako u ostatních opioidů, na velikosti dávky a rychlosti podávání. Proto injekční bolus má být aplikován po dobu přesahující 30 sekund. Svalová ztuhlost vyvolaná remifentanilem musí být léčena komplexně, podle klinického stavu pacienta, s použitím patřičných podpůrných opatření, včetně podpory ventilace.Nadměrná svalová ztuhlost , kteá se objeví během úvodu do anestezie má být ošetřena podáním neuromuskulárních blokátorů a/nebo doplňkovým hypnotikem. Svalovou ztuhlost, pozorovanou během použití remifentanilu jako anlagetika, je možné řešit zastavením podávání nebo snižováním rychlosti infuze remifentanilu. Svalová ztuhlost po přerušení infuze remifentanilu odezní během minut. Jinak mohou být podány antagonisté µ-opioidů, ale ty mohou zrušit nebo snížit analgetický účinek remifentanilu.

Respirační deprese – preventivní opatření a léčbaHluboká analgezie silnými opioidy je doprovázena výraznou respirační depresí. Proto remifentanil má být podáván pouze tam, kde jsou k dispozici zařízení pro monitorování a zvládnutí respirační deprese.Zvláštní pozornost vyžadují pacienti s postiženou funkcí plic a s těžkým postižením funkce jater. Tito pacienti mohou být lehce citlivější na depresivní účinky remifentanilu na respiraci. Tyto pacienty je nutné pečlivě sledovat a dávky remifentanilu titrovat podle individuálních potřeb pacienta.

Objeví-li se respirační deprese musí být řešena patřičným způsobem, včetně snížení rychlosti infuze o 50% nebo dočasným přerušením infuze. Na rozdíl od jiných analogů fentanylu, nebyla u remifentanilu pozorována rekuretní respirační deprese dokonce ani po delším podávání. Za nevyjasněných okolností (např. při nechtěné aplikaci dávek v podobě bolusu (viz oddíl níže) a současným podání opioidů s dlouhým účinkem ) byl hlášen výskyt respirační deprese, která se projeví do 50 minut od ukončení infuze. Jelikož pooperační zotavení ovlivňuje mnoho faktorů, je důležité se ujistit, že došlo před propuštěním pacienta z bezprostřední pooperační péče k návratu plného vědomí a spontánní ventilace byla obnovena v plném rozsahu.

Kardiovaskulární účinkyVznik hypotenze a bradykardie, na jejichž základě může dojít k asystolii a zástavě srdeční (viz bod 4.5 a 4.8), lze zvládnout snížením rychlosti infuze remifentanilu nebo dávky současně podávaného anestetika nebo tam, kde je to vhodné, použitím i.v. roztoků vasopresorických nebo anticholinergních léků. Na kardiovaskulární účinky remifentanilu mohou být citlivější pacienti s hypovolemií, celkově oslabení nebo pacienti starší.

Neúmyslné podáníPři propláchování infuzní hadičky i.v.roztokem nebo jiným lékem může dojít ke vzniku respirační deprese, apnoe a/nebo svalové ztuhlosti, které může být vyvoláno určitým množstvím remifentanilu

14

v mrtvém prostoru infuzního setu a/nebo v kanyle. Tomu lze předejít tím, že se remifentanil podává do přívodné kanyly rychle proudící infuzí anebo samostatným žilním přístupem, který je po dokončení infuze remifentanilu odpojen.

Novorozenci a kojenciDosud chybějí rozhodující údaje pro podávání novorozencům a kojencům mladším 1 roku.

Léková závislostRemifentanil jako ostatní opioidy může vést ke vzniku závislosti.

4.5

Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Remifentanil není metabolizován plazmatickou cholinesterázou, proto se nepředpokládájí interakce s léky, které jsou tímto enzymem metabolizovány.Remifentanil, jako ostatní opioidy, je-li podáván manuálně kontrolovanou infuzí nebo TCI, snižuje potřebné množství nebo dávku inhalačních nebo i.v. anestetik a benzodiazepinů, které jsou pro anestezii potřebné (viz bod 4.2). Pokud se nesníží dávky současně podávaných léků tlumících CNS, může se u pacientů zvýšit výskyt nežádoucích účinků těmito látkami způsobovanými.Informace o lékových interakcích jiných opioidů ve vztahu k anestezii jsou velmi omezené.Kardiovaskulární účinky remifentanilu (hypotenze a bradykardie) se mohou zhoršit u pacientů užívajících současně léky s kardiodepresivními účinky jako jsou beta-blokátory nebo blokátory kalciových kanálů (viz také body 4.4 a 4.8).

4.6

Těhotenství a kojení

TěhotenstvíNeexistují žádná adekvátní, dobře kontrolovaná klinická hodnocení remifentanilu u těhotných žen.Studie na zvířatech prokázaly určitou reprodukční toxicitu (viz bod 5.3).Teratogenní účinky nebyly u potkanů a králíků pozorovány. Potenciální riziko u lidí je neznámé. Proto by se přípravek Remifentanil B. Braun neměl u těhotných žen užívat, pokud není jednoznačně indikován.

Bezpečnostní profil remifentanilu během předporodní, porodní a poporodní fáze nebyl stanoven. K tomu, aby bylo použití remifentanilu doporučeno během porodu nebo sekce nejsou k dispozici dostatečné údaje. Remifentanil prochází placentární bariérou a analogy fentanylu mohou u dítěte způsobit respirační depresi.

KojeníNení známo, zda se remifentanil vylučuje do mateřského mléka. Ale protože analogy fentanylu se do mateřského mléka vylučují a látky související s remifentanilem byly nalezeny po podání remifentanilu v mléku potkaních samic, je tomu nutné věnovat pozornost a kojícím matkám doporučit 24 hodin před podáním remifentanilu přerušit kojení.

4.7

Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Remifentanil B. Braun má výrazný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Pokud se předpokládá propuštění pacienta brzy po podání remifentanilu spolu s užitím jiných anestetik, je nutné pacienta upozornit, že nesmí řídit motorová vozidla nebo obsluhovat stroje.Pacient má mít při propuštění doprovod a nesmí pít alkohol.

4.8

Nežádoucí účinky

15

Nejčastějšími nežádoucími účinky spojenými s podáváním remifentanilu je přímé zvýšení účinků μ-opioidních agonistů. Tyto nežádoucí účinky odezní během několika minut po přerušení nebo po snížení rychlosti infuze remifentanilu.

Četnost vyskytujících se nežádoucích účinků se klasifikuje takto:

Velmi časté

≥ 1/10

Časté

≥ 1/100 až < 1/10

Méně časté

≥ 1/1 000 až < 1/100

Vzácné

≥ 1/10 000 až < 1/1 000

Velmi vzácné

< 1/10 000

Není známo (z dostupných údajů nelze určit)

Výskyt podle jednotlivých tělesných systémů je uveden níže.

Poruchy imunitního systémuVzácné:

hypersenzitivní reakce včetně anafylaxe byly hlášeny u pacientů, kteří dostávali remifentanil v kombinaci s jedním nebo více anestetiky

Psychiatrické poruchyNení známo:

léková závislost

Poruchy nervového systémuVelmi časté:

rigidita kosterních svalů

Vzácné:

sedace (v průběhu probouzení po celkové anestezii)

Není známo

křeče

Srdeční poruchyČasté:

bradykardie

Vzácné:

asystolie/zástava srdeční po předchozí bradykardii u pacientů léčených remifentanilem v kombinaci s jinými anestetiky

Není známo:

atrioventrikulární blok

Cévní poruchyVelmi časté:

hypotenze

Časté:

výskyt pooperační hypertenze

Respirační, hrudní a mediastinální poruchyČasté:

akutní respirační deprese, apnoe

Méně časté:

hypoxie

Gastrointestinální poruchyVelmi časté:

nauzea, zvracení

Méně časté:

zácpa

Poruchy kůže a podkožní tkáněČasté:

pruritus

Celkové poruchy a reakce v místě aplikaceČasté:

pooperační třesavka

Méně časté:

pooperační bolest

Není známo:

léková tolerence

Přerušení léčby

16

Příznaky, objevující se po náhlém přerušení léčby, zejména při prodlouženém podávání přesahujícím 3 dny (viz bod 4.4), hlášené nepříliš často, zahrnují tachykardii, hypertenzi a agitaci.

4.9

Předávkování

Jako u jiných silných opioidních analgetik se může předávkování remifentanilu projevit vystupňováním jeho očekávaných farmakologických účinků. Vzhledem k velmi krátké době účinku remifentanilu, možnost vzniku škodlivých účinků z předávkování je omezena na bezprostřední časový úsek po podání přípravku. Odezva na přerušení přívodu léku je rychlá, s návratem k výchozímu stavu během deseti minut.V případě předávkování nebo při podezření na něj je nutné učinit následující opatření:Přerušit přívod remifentanilu, udržovat průchodnost dýchacích cest, zahájit asistovanou nebo řízenou ventilaci s kyslíkem a udržovat na adekvátním stupni kardiovaskulární funkce. Je-li respirační deprese spojena se svalovou ztuhlostí, může být k usnadnění asistované nebo řízené ventilace zapotřebí podat neuromuskulární blokátory. K léčbě hypotenze lze použít i.v. infuze a vazopresorické léky a mohou být použita další podpůrná opatření.Ke zvládnutí těžké respirační deprese lze navíc k podpoře ventilace podat intravenózně specifické antidotum opioidních antagonistů jako je naloxon. Není pravděpodobné, že by po předávkování délka respirační deprese byla delší, než účinek opioidních antagonistů.

5.

FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1

Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: opioidní anestetika

ATC kód: N01A H06

Remifentanil je selektivní μ-opioidní agonista s rychlým nástupem a velmi krátkým trváním účinku.μ-opioidní účinky remifentanilu jsou neutralizovány antagonisty narkotik jako je naloxon.Po podání remifentanilu, jako injekčního bolusu, v dávkách až do 30 µg/kg. nebylo u pacientů a zdravých dobrovolníků zaznamenáno zvýšení hladiny histaminu.

5.2

Farmakokinetické vlastnosti

Biologický poločas je po podání doporučených dávek remifentanilu 3-10 minut.Průměrná clearance remifentanilu u zdravých mladých jedinců je 40 ml/min/kg, Centrální distribuční objem je 100 ml/kg a distribuční objem v ustáleném stavu je 350 ml/kg.Koncentrace remifentanilu v krvi je v celém rozmezí doporučených dávek úměrná podanému množství. Při každém zvýšení rychlosti infuze o 0,1 µg/kg/min vzroste koncentrace remifentanilu v krvi o 2,5 ng/ml. Přibližně 70% remifentanilu je vázáno na proteiny plazmy.

MetabolismusRemifentanil je opioid metabolizovaný esterázami, a je citlivý na působení nespecifických krevních a tkáňových esteráz. Metabolismus remifentanilu má za následek tvorbu v podstatě neúčinného karboxylového metabolitu (jež je 4600-krát méně účinný než remifentanil).Studie u lidí ukazují, že celý farmakologický účinek je vázán na původní složku. Účinky tohoto metabolitu proto nemají žádné klinické dopady. Poločas tohoto metabolitu je u zdravých dospělých2 hod. Přibližně 95% remifentanilu se u pacientů s normální funkcí ledvin vyloučí v podobě karboxylového metabolitu močí.

Remifentanil není substrátem plazmatické cholinesterázy.

Pronikání placentou a do mateřského mléka

17

V klinické studii u lidí byla průměrná koncentrace remifentanilu u matky dvojnásobná oproti koncentraci u plodu. V některých případech lze ale nalézt podobnou koncentraci jako u matky. Pupeční arteriovenózní poměr koncentrací remifentanilu byl přibližně 30%, což svědčí o tom, že se novorozenec remifentanil metabolizuje. S remifentanilem související látky byly prokázány v období laktace v mléce potkaních samic.

Anestezie v kardiochirurgiiBěhem kardiochirurgických výkonů, prováděných v mimotělním oběhu (kardiopulmonární bypass) a při hypotermii (28°C), je clearance remifentanilu snížena přibližně o 20%. Snížením teploty těla o 1°C se snižuje clearance remifentanilu o 3%.

Porucha funkce ledvinRychlé zotavení ze sedace a analgezie po podání remifentanilu není ovlivněno stavem ledvinných funkcí.Farmakokinetika remifentanilu se výrazně nemění u pacientů s různým stupněm poškození ledvin, dokonce i když je v podmínkách intenzivní péče podáván až 3 dny.Clearance metabolit obsahujího karboxylovou skupinu je u pacientů s postižením ledvin snížená. U pacientů se středním/těžkým renálním postižení, vyžadujících intenzivní péči, se očekává, že koncentrace metabolitu s karboxylovou skupinou dosáhne hladin 100 násobně vyšších než je hladina remifentanilu v rovnovážném stavu. Klinické údaje prokazují, že akumulace metabolitu nemá za následek klinicky významné účinky μ-opioidů, dokonce i při podávání remifentanilu těmto pacientům až po dobu 3 dnů.Dosud chybějí údaje o farmakokinetické aktivitě metabolitů po podávání infuze remifentanilu déle než 3 dny.

Nejsou důkazy o odstranění remifentanilu během umělé podpory renálních funkcí. Během hemodialýzy je odstraněno 25-35% metabolitu. U pacientů s anurií se poločas metabolitu s karboxylovou skupinou zvýšil na 30 hodin.

Porucha funkce jaterFarmakokinetika remifentanilu se u pacientů s těžkým postižením jater, čekajícím na transplantaci nebo během anhepatické fáze během samotné transplantace nemění. Pacienti s těžkým postižením jater mohou být lehce citlivější na respiračně tlumivý účinek remifentanilu. Tito pacienti musí být pečlivě sledováni a dávka remifentanilu musí být individuálně titrována podle potřeb pacienta.

Pediatričtí pacientiPrůměrné hodnoty clearance a distribučního objemu v rovnovážném stavu je u vyšší a klesá na hodnoty nalezené u mladých zdravých jedinců kolem 17 roku. Eliminační poločas remifentanilu u novorozenců se výrazně neliší od hodnot u mladých, zdravých jedinců. Změny analgetického účinku po změnách rychlosti infuze by měly být rychlé a podobné těm u mladých, zdravých dospělých. Farmakokinetika metabolitu obsahujícího karboxylovou skupinu je u pediatrických pacientů mezi 2-17 lety věku, po úpravě podle rozdílu v tělesné hmotnosti, podobná farmakokinetice u dospělých.

Starší pacientiClearance remifentanilu je u starších pacientů (nad 65 let) ve srovnání s mladými pacienty lehce snížená (přibližně 25%). Farmakodynamická účinnost remifentanilu se se zvyšujícím věkem zvyšuje.Střední účinná koncentrace remifentanilu EC50, potřebná k tvorbě δ vln na EEG je o 50% nižší než u mladých pacientů a proto se u starších pacientů počáteční dávky remifentanilu snižují o 50% a poté pečlivě titrují podle individuálních potřeb pacienta.

5.3

Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Remifentanil, jako ostatní opioidní agonisté vyvolává prodloužené trvání akčních potenciálů (APD –action potential duration) u izolovaných Purkyňových vláken psů. U remifentanilu byly účinky pozorovány při koncentracích 1 μM nebo vyšších (ty jsou vyšší než plazmatické koncentrace, které jsou

18

nalézány v klinické praxi). Koncentrace 0,1 μM neměly žádné účinky. Hlavní metabolit remifentanilu nemá žádný účinek na APD až do maximální testované koncentrace 10 μM.

Akutní toxicitaOčekávané známky μ-opioidní intoxikace byly pozorovány po jednotlivé aplikaci velkého injekčního bolusu u neventilovaných myší, potkanů a psů. Nejcitlivější druh v těchto studiích, potkaní samci, přežívali po aplikaci 5 mg/kg. Intrakraniální krvácení u psů, vyvolané hypoxií, ustoupilo během 14 dnů po zastavení aplikace remifentanilu.

Chronická toxicitaDávky remifentanilu podané v podobě bolusu u neventilovaných potkanů a psů vyústily v respirační depresi u všech skupin s různým dávkováním a v reversibilní intrakraniální krvácení u psů. Následné výzkumy ukázaly, že mikrohemorrhagie, vznikající na podkladě hypoxie, nejsou pro remifentanil specifické. Mozkové mikrohemorrhagie nebyly pozorovány ve studiích na neventilovaných potkanech a psech, protože studie byly prováděny s dávkami, které těžkou respirační depresi nevyvolávají.Z preklinických studií bylo odvozeno to, že respirační deprese, spojené s následným poškozením, mohou velmi pravděpodobně být jako závažné nežádoucí účinky vyvolány i u lidí.Intrathékální podání samotného glycinového přípravku u psů (tj. bez remifentanilu) vedlo k neklidu, bolestem a ztrátě koordinace pohybů zadních končetin. Tyto účinky jsou považovány za způsobené glycinem jako pomocnou látkou. Díky nízké koncentraci glycinu ve složení přípravku Remifentanil B. Braun, rychlejšímu ředění a lepším pufrovacím vlastnostem krve nemají tyto nálezy při intravenózní aplikaci přípravku Remifentanil B. Braun žádný klinický význam.

Reprodukční toxicitaStudie prostupu placentou u potkanů a králíků ukázaly, že mláďata jsou během vývoje a růstu vystavena působení remifentanilu a/nebo jeho metabolitů. S remifentanilem související složky přecházejído mléka laktujících potkaních samic.

Bylo prokázáno, že remifentanil snižil fertilitu potkaních samců, když byl podáván intravenózní injekcí v dávce 0,5 mg/kg nejméně po dobu 70 dnů, nebo přibližně 250-ti násobku maximálně doporučené bolusové dávky 2 mikrogramy/kg u lidí. Fertilita potkaních samic nebyla postižena při dávkách až 1 mg/kg podávaných nejdéle do 15 dnů před pářením. Žádné teratogenní účinky remifentanilu nebyly pozorovány u potkanů až do dávek 5 mg/kg a 0,8 mg/kg u králíků. Podávání remifentanilu i.v. potkaním samicím v průběhu pozdní gestace a laktace až do dávky 5 mg/kg nemělo žádný významný efekt na přežití, vývoj nebo reprodukční schopnosti generace F1.

GenotoxicitaV sérii in vitro a in vivo testů genotoxicity nepřinesl remifentanil žádné pozitivní nálezy, kromě pozitivního výsledku po metabolické aktivaci in vitro u myší, a to v kvantitativním navýšení počtu lymfomu. Jelikož výsledky týkající se lymfomu u myší nemohly být potvrzeny dalšími in vitro a in vivotesty, nepředpokládá se, že by léčba remifentanilem mohla představovat genotoxické riziko pro pacienty.

Kancerogenní vlivyNebyla prováděna dlouhotrvající klinická hodnocení remifentanilu na zvířatech.

6.

FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1

Seznam pomocných látek

GlycinRoztok kyseliny chlorovodíkové 1 mol/l( k úpravě pH)

19

6.2

Inkompatibility

Přípravek Remifentanil B. Braun nesmí být mísen s jinými léčivými přípravky s výjimkou těch, které jsou uvedeny v bodě 6.6.Nesmí se mísit s injekčním roztokem Ringer-laktátu nebo injekčním roztokem Ringer-laktátu a glukózy 50 mg/ml (5 %). Remifentanil B. Braun se nesmí mísit s propofolem do jedné infuzní směsi . Informace o kompatibilitě při podávání permanentní i.v. kanylou viz bod 6.6.

Podávání přípravku Remifentanil B. Braun jedním infuzním setem společně s krví/sérem/plazmou se nedoporučuje, jelikož nespecifické esterázy přítomné v krevních derivátech mohou vést k hydrolýze remifentanilu na neaktivní metabolity.Přípravek Remifentanil B. Braun nelze před podáním mísit s jinými léčivými přípravky.

6.3

Doba použitelnosti

V prodejním balení:Remifentanil B. Braun 1 mg: 2 rokyRemifentanil B. Braun 2 mg: 2 roky

Po rekonstituci/ředěníChemická a fyzikální stabilita

po otevření před použitím byla prokázána na dobu 24 hodin při

25°C.Z mikrobiologického hlediska má být přípravek

použit okamžitě. Není-li použit okamžitě, doba a

podmínky uchovávání přípravku před použitím jsou v odpovědnosti uživatele a normálně by doba neměla být delší než 24 hodin při 2 až 8°C, pokud rekonstituce / ředění neproběhlo za kontrolovaných a validovaných aseptických podmínek.

6.4

Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 25°C.Chraňte před chladem nebo mrazem.Podmínky uchovávání rekonstituovaného/naředěného léčivého přípravku viz bod 6.3.

6.5

Druh obalu a velikost balení

Remifentanil B. Braun 1 mg: 4 ml injekční lahvička z bezbarvého skla typu I s bromobutylovou pryžovou zátkou a uzávěrem.Remifentanil B. Braun 2 mg: 6-ti ml injekční lahvička z bezbarvého skla typu I s bromobutylovou pryžovou zátkou a uzávěrem.

Velikost balení : 5 injekčních lahviček v jednom balení

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6

Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

RekonstitucePřípravek Remifentanil B. Braun se připravuje k intravenóznímu podání přidáním patřičného objemu (jak je uvedeno níže) jednoho z roztoků uvedených na seznamu níže, tak aby vznikl rekonstituovaný roztok o přibližné koncentraci 1 mg/ml.

Přípravek

Objem přidanéhoředidla

Koncentracerekonstituovaného

20

roztoku

Remifentanil B. Braun 1 mg

1 ml

1 mg/ml

Remifentanil B. Braun 2 mg

2 ml

1 mg/ml

Protřepávejte až do úplného rozpuštění. Připravený roztok má být čirý, bezbarvý a prostý viditelných částic.

Další ředěníPo rekonstituci nesmí být přípravek Remifentanil B. Braun 1 mg/2 mg podáván bez dalšího ředění na koncentrace od 20 do 250 μg/ml (50 μg/ml je doporučené ředění pro dospělé a 20 až 25 μg/ml pro pediatrické pacienty od 1 roku výše) i.v. roztoky z níže uvedeného seznamu.

Pro „target-controlled infusion“ (TCI) je doporučené ředění přípravku Remifentanil B. Braun od 20 do 50 μg/ml.

Ředění je závislé na technických možnostech infuzních setů a předpokládaných požadavcích ze strany pacienta.K ředění lze použít jeden z následujících roztoků:Voda na injekciGlukóza 50 mg / ml (5%) injekční roztok Glukóza 50 mg / ml (5%) injekční roztok a chlorid sodný 9 mg / ml (0,9%) injekční roztokChlorid sodný 9 mg / ml (0,9%) injekční roztokChlorid

sodný

4,5

mg

/

ml

(0,45%)

injekční

roztok

Pokud je přípravek podáván permanentně zavedenou i.v. kanylou lze rovněž použít následující intravenózní roztoky:Injekční roztok Ringer-laktátuInjekční roztok Ringer-laktátu a glukózy 50 mg/ml (5 %)

Remifentanil B. Braun je kompatibilní s propofolem při podávání do permanentně zavedené kanyly.

Žádné jiné roztoky k ředění se nesmějí použít.Před podáním je třeba roztok vizuálně zkontrolovat, zda neobsahuje nějaké částice. Podávat se smí pouze roztok čirý, prostý jakýchkoli částic.

Intravenózní infuze remifentanilu by nejlépe měla být připravena bezprostředně před podáním (viz bod 6.3).Obsah lahvičky je určen pouze k jednorázovému použití.Všechen nepoužitý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

7.

DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

B. Braun Melsungen AGCarl-Braun-Straße 1

Poštovní adresa:

34212 Melsungen, Německo

34209 Melsungen, Německo

Telefon: +49 5661/71-0Fax: +49 5661/71-4567

8.

REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

Remifentanil B. Braun 1 mg : 05/748/10-C

21

Remifentanil B. Braun 2 mg : 05/749/10-C

9.

DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

29.9.2010

10.

DATUM REVIZE TEXTU

13.10.2010

ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU

KARTON

1.

NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

Remifentanil B. Braun 1 mg/2 mgprášek pro přípravu koncentrátu injekčního nebo infuzního roztokuRemifentanilum

2.

OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK

Jedna injekční lahvička obsahuje 1/2mg remifentanilum ve formě remifentanili hydrochloridum.Jeden ml rozpuštěného přípravku obsahuje 1 mg remifentanilum.

3.

SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK

Glycin, kyselina chlorovodíková

4.

LÉKOVÁ FORMA A VELIKOST BALENÍ

Prášek pro přípravu koncentrátu injekčního nebo infuzního roztoku5 injekčních lahviček

5.

ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ

Intravenózní podáníPřed použitím si přečtěte příbalovou informaci.

6.

ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOSAH A DOHLED DĚTÍ

Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí.

7.

DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ

8.

POUŽITELNOST

EXP:

9.

ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ

Uchovávejte při teplotě do 25°C.Chraňte před chladem nebo mrazem.

10.

ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z TAKOVÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ, POKUD JE TO VHODNÉ

Pouze k jednorázovému použití.Nepoužitelné léčivo vraťte do lékárny.

11.

NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

B. Braun Melsungen AG34209 Melsungen, Německo

12.

REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA

Remifentanil B. Braun 1 mg : 05/748/10-CRemifentanil B. Braun 2 mg : 05/749/10-C

13.

ČÍSLO ŠARŽE

Č.š.:

14.

KLASIFIKACE PRO VÝDEJ

Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis.

15.

NÁVOD K POUŽITÍ

16.

INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU

Nevyžaduje se – odůvodnění přijato

MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA MALÉM VNITŘNÍM OBALU

ŠTÍTEK NA INJ. LAHVIČCE

1.

NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU A CESTA/CESTY PODÁNÍ

Remifentanil B. Braun 1 mg/2 mgINJ+INF PLV CSLRemifentanil

I.V. podání

2.

ZPŮSOB PODÁNÍ

3.

POUŽITELNOST

EXP

4.

ČÍSLO ŠARŽE <, KÓD DÁRCE A KÓD LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU>

LOT

5.

OBSAH UDANÝ JAKO HMOTNOST, OBJEM NEBO POČET

1 mg2 mg

6.

JINÉ

LOGO (BBRAUN)B. Braun Melsungen AG