Příloha č. 1 k rozhodnutí o změně registrace sp. zn. sukls161822/2012

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE

Piramil 1,25 mg

Piramil 2,5 mg

Piramil 5 mg

Piramil 10 mg

tablety

ramiprilum

Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek užívat, protože obsahuje pro Vás důležité údaje. Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu. Máte-li jakékoli další otázky, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka. Tento přípravek byl předepsán výhradně Vám. Nedávejte jej žádné další osobě. Mohl by jí ublížit,

a to i tehdy, má-li stejné známky onemocnění jako Vy.

 Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři nebo lékárníkovi.

Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci.

Co naleznete v této příbalové informaci

1. Co je přípravek Piramil a k čemu se používá

PIRAMIL obsahuje léčivou látku, která se nazývá ramipril. Patří do skupiny léků nazývaných ACE inhibitory (inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin).

PIRAMIL účinkuje takto: • snižuje ve Vašem těle tvorbu látek, které Vám mohou zvyšovat krevní tlak • uvolňuje a rozšiřuje Vám krevní cévy • ulehčuje Vašemu srdci udržování krevního oběhu v těle.

PIRAMIL se může používat: • k léčbě vysokého krevního tlaku (hypertenze) • ke snížení rizika, že dostanete srdeční záchvat nebo mozkovou mrtvici • ke snížení rizika nebo zpomalení zhoršujících se problémů s ledvinami (bez ohledu na to, jestli máte

cukrovku nebo ne)

• k léčbě srdce, pokud nemůže pumpovat dostatečné množství krve do těla (srdeční selhání) • jako léčba následující po srdečním záchvatu (infarkt myokardu) komplikovaném srdečním selháním.

1. Co je přípravek Piramil a k čemu se používá2. Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek Piramil užívat3. Jak se přípravek Piramil užívá4. Možné nežádoucí účinky5. Jak přípravek Piramil uchovávat6. Obsah balení a další informace

2. Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek Piramil užívat

Neužívejte PIRAMIL: • jestliže jste alergický(á) na ramipril, kterýkoli jiný ACE inhibitor nebo na kteroukoli další složku

tohoto přípravku (uvedenou v bodě 6). Příznakem alergické reakce může být vyrážka, obtíže s polykáním nebo s dýcháním, otok rtů, tváře, hrdla nebo jazyka.

• jestliže jste někdy měl(a) závažnou alergickou reakci, tzv. „angioedém“. Příznakem může být

svědění, kopřivka, červené skvrny na rukou, nohou anebo na hrdle, otok hrdla a jazyka, otok okolo očí a rtů, potíže s dýcháním nebo s polykáním.

• pokud chodíte na dialýzu nebo na jiný druh krevní filtrace. Léčba přípravkem PIRAMIL pro Vás

nemusí být vhodná v závislosti na tom, jaký přístroj se při dialýze používá.

• pokud máte potíže s ledvinami, spočívající ve sníženém zásobování ledvin krví (tzv. renální arteriální

stenóza).

• v období posledních 6-ti měsíců těhotenství (viz bod níže “Těhotenství a kojení”).• pokud máte abnormálně nízký anebo nestabilní krevní tlak. To musí posoudit lékař.

Pokud se Vás týká cokoli z výše uvedeného, neužívejte PIRAMIL. Nejste-li si jistý(á), zeptejte se svého lékaře dříve, než začnete PIRAMIL užívat.

Upozornění a opatřeníPřed užitím přípravku Piramil se poraďte se svým lékařem nebo lékarníkem: •

jestli nemáte problém se srdcem, játry nebo ledvinami.

•

jestli nemáte velký úbytek solí nebo tekutin v těle (způsobený zvracením, průjmem, větším pocením

než obvykle, dietou s omezeným příjmem soli, dlouhodobým užíváním diuretik (odvodňovací tablety) nebo dialýzou).

•

jestli nebudete muset podstoupit léčbu na snížení alergie na štípnutí včelou nebo vosou

(desenzibilizace).

•

zda Vám nebude v dohledné době podáváno anestetikum. Podává se kvůli operaci nebo zubnímu

zákroku. Může být zapotřebí přerušit léčbu přípravkem PIRAMIL jeden den předem - poraďte se proto se svým lékařem.

•

zda nemáte v krvi vysoké množství draslíku (prokazuje se krevními testy).

•

jestli nemáte kolagenní onemocnění cév, jako je sklerodermie nebo systémový lupus erythematodes.

•

pokud si myslíte, že jste těhotná (nebo byste mohla otěhotnět), musíte o tom informovat lékaře. Po

dobu prvních tří měsíců těhotenství se užívání přípravku PIRAMIL nedoporučuje a jeho užívání po 3. měsíci těhotenství může způsobit závažné poškození Vašeho dítěte (viz bod níže „Těhotenství a kojení“).

Děti a dospívajícíU dětí a dospívajících ve věku do 18 let se užívání přípravku PIRAMIL nedoporučuje vzhledem k tomu, že bezpečnost a účinnost ramiprilu nebyla u dětí dosud stanovena.

Pokud se Vás týká cokoli z výše uvedeného nebo si nejste jistý(á), zeptejte se svého lékaře dříve, než začnete PIRAMIL užívat.

Další léčivé přípravky a PiramilInformujte svého lékaře nebo lékárníka o všech lécích, které užíváte, které jste v nedávné doběužíval(a) nebo které možná budete užívat. Je to kvůli tomu, že PIRAMIL může ovlivnit způsob účinku jiných léků a současně některé léky mohou ovlivnit způsob účinku přípravku PIRAMIL.

Jestliže užíváte některý z následujících léků, oznamte to svému lékaři. Tyto léky mohou zeslabit účinek přípravku PIRAMIL:• Léčivé přípravky, které se užívají k úlevě od bolesti a proti zánětu (např. nesteroidní protizánětlivé

léky (tzv. NSAIDs), jako je ibuprofen nebo indometacin a kyselina acetylsalicylová).

• Léčivé přípravky, které se užívají k léčbě nízkého krevního tlaku, šoku, srdečního selhání, astmatu

nebo alergií, jako je například efedrin, noradrenalin nebo adrenalin. Lékař Vám zkontroluje krevní tlak.

Jestliže užíváte některý z následujících léků, oznamte to svému lékaři. Tyto léky mohou při současném užívání s přípravkem PIRAMIL zvýšit pravděpodobnost výskytu nežádoucích účinků:• Léčivé přípravky, které se užívají k úlevě od bolesti a proti zánětu (např. nesteroidní protizánětlivé

léky (tzv. NSAIDs), jako je ibuprofen nebo indometacin a kyselina acetylsalicylová)

• Protinádorové léky (chemoterapie) • Léky, které brání organismu odmítat orgány po transplantaci, například cyklosporin • Diuretika (odvodňovací tablety), jako je například furosemid • Léky, které Vám mohou zvýšit množství draslíku v krvi, například spironolakton, triamteren,

amilorid, draselné soli a heparin (na ředění krve)

• Steroidní léky proti zánětu, jako je např. prednisolon • Alopurinol (používá se na snížení hladiny kyseliny močové v krvi) • Prokainamid (používá se při problémech se srdečním rytmem).

Jestliže užíváte některý z následujících léků, oznamte to svému lékaři. PIRAMIL může mít vliv na jejich účinek:• Léky na cukrovku, jako jsou například ústy podávané léky snižující hladinu cukru v krvi a inzulin.

PIRAMIL může snížit množství cukru v krvi. Pečlivě si sledujte hladinu cukru v krvi po dobu užívání léku PIRAMIL.

• Lithium (používá se při problémech s duševním zdravím). PIRAMIL Vám může zvýšit množství

lithia v krvi. Lékař Vám musí důkladně sledovat hladinu lithia v krvi.

Pokud se Vás týká cokoli z výše uvedeného (nebo si nejste jistý(á)), řekněte to svému lékaři dříve, než začnete PIRAMIL užívat.

PIRAMIL s jídlem a alkoholem • Konzumace alkoholu při léčbě přípravkem PIRAMIL může způsobit, že budete pociťovat závrať

nebo se Vám bude točit hlava. Jestliže potřebujete vědět, kolik alkoholu můžete zkonzumovat v období, kdy užíváte PIRAMIL, proberte to se svým lékařem, protože alkohol může znásobit účinek léků snižujících krevní tlak.

• PIRAMIL se může užívat spolu s jídlem nebo bez jídla.

Těhotenství a kojení Pokud si myslíte, že jste těhotná (nebo byste mohla otěhotnět), musíte o tom informovat lékaře. Po dobu prvních 12 týdnů těhotenství se PIRAMIL nemá užívat a po 13. týdnu těhotenství jej dokonce nesmíte užívat vůbec, protože jeho užívání v těhotenství může být pro Vaše dítě škodlivé. Otěhotníte-li během léčby přípravkem PIRAMIL, okamžitě to řekněte svému lékaři. Přechod na jinou vhodnou alternativní léčbu se má uskutečnit ještě před plánovaným otěhotněním. Pokud kojíte, nesmíte PIRAMIL užívat. Poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem dříve, než začnete užívat tento přípravek.

Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů Při léčbě přípravkem PIRAMIL můžete pociťovat závrať. Je to pravděpodobnější na začátku léčby přípravkem PIRAMIL, nebo pokud začínáte užívat vyšší dávku. Pokud se u Vás vyskytne závrať, neřiďte ani neobsluhujte žádné stroje.

3. Jak se přípravek Piramil užívá

Vždy užívejte tento přípravek přesně podle pokynů svého lékaře. Pokud si nejste jistý(á), poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem.

Užívání tohoto léčivého přípravku •

Lék užívejte ústy každý den ve stejnou denní dobu.

•

Tablety spolkněte vcelku a zapijte je tekutinou.

•

Tablety nedrťte ani nežvýkejte.

Jaké množství léku je třeba užívat

Léčba vysokého krevního tlaku •Obvyklá úvodní dávka je 1,25 mg nebo 2,5 mg jednou denně. • Lékař Vám bude denní dávku upravovat, dokud nebude Váš krevní tlak po kontrolou. • Maximální dávka je 10 mg jednou denně. • Jestliže už užíváte diuretika (odvodňovací tablety), může Vám lékař před zahájením léčby

přípravkem PIRAMIL diuretika vysadit anebo snížit jejich množství, které budete užívat.

Na snížení rizika srdečního záchvatu nebo mozkové mrtvice • Obvyklá úvodní dávka je 2,5 mg jedenkrát denně. • Lékař může posléze rozhodnout o zvýšení množství léku, které budete užívat. • Obvyklá dávka je 10 mg jednou denně.

Léčba na snížení nebo oddálení zhoršení problémů s ledvinami • Úvodní dávka může být 1,25 mg nebo 2,5 mg jednou denně. • Lékař Vám postupně upraví množství, které budete užívat. • Obvyklá dávka je 5 mg nebo 10 mg jedenkrát denně.

Léčba srdečního selhání • Obvyklá úvodní dávka je 1,25 mg jedenkrát denně. • Lékař Vám postupně upraví množství, které budete užívat. • Maximální dávka je 10 mg denně. Je lépe užít ji ve dvou dílčích dávkách.

Léčba po srdečním záchvatu • Obvyklá úvodní dávka je 1,25 mg jednou denně až 2,5 mg dvakrát denně. • Lékař Vám postupně upraví množství, které budete užívat. • Obvyklá dávka je 10 mg denně. Je lépe užít ji ve dvou dílčích dávkách.

Starší pacienti Lékař Vám sníží úvodní dávku a léčbu Vám bude upravovat pomaleji.

Jestliže jste užil(a) více přípravku PIRAMIL, než jste měl(a) Informujte svého lékaře nebo se odeberte rovnou na pohotovost do nejbližší nemocnice. Cestou do nemocnice neřiďte – požádejte někoho o odvoz nebo si zavolejte sanitku. Vezměte si s sebou balení léku, aby lékař věděl, co jste užil(a).

Jestliže jste zapomněl(a) užít přípravek PIRAMIL•

Jestliže vynecháte dávku, užijte až dávku, která má následovat, a to v obvyklém čase.

•

Neužívejte dvojnásobnou dávku, abyste nahradil(a) vynechanou tabletu.

Máte-li jakékoli další otázky, týkající se užívání tohoto přípravku, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka.

4. Možné nežádoucí účinkyPodobně jako všechny léky může mít i tento přípravek nežádoucí účinky, které se ale nemusí vyskytnout u každého.

Přestaňte užívat PIRAMIL a jděte rovnou k lékaři, pokud zpozorujete jakýkoli z následujících závažných nežádoucích účinků – možná bude nutné poskytnout Vám neodkladnou lékařskou pomoc: • Otok tváře, rtů nebo hrdla, což může způsobit obtíže s polykáním nebo s dýcháním, stejně jako

svědění a vyrážka. Může se jednat o příznaky těžké alergické reakce na PIRAMIL.

• Závažné kožní reakce, ke kterým patří vyrážka, vředy v ústech, zhoršení stávajícího kožního

onemocnění, zčervenání, puchýře anebo olupování kůže (jako je Stevens-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza nebo multiformní erytém).

Okamžitě informujte svého lékaře, pokud zaznamenáte: • Zrychlený srdeční tep, nepravidelný nebo zesílený srdeční tep (palpitace), bolest na hrudi, tlak na

hrudníku nebo těžší problémy včetně srdečního záchvatu a mozkové příhody.

• Ztížené dýchání nebo kašel. Může jít o příznaky plicních problémů. • Snadno se tvořící modřiny, krvácení trvající delší dobu než obvykle, jakékoli krvácení (např.

krvácení z dásní), skvrny na kůži skládající se z červených teček nebo častější výskyt infekcí než obvykle, bolest v krku a horečku, pocit únavy, mdloby, závrať nebo bledost pokožky. Může jít o příznaky problémů s krví nebo kostní dření.

• Silnou bolest žaludku, která může vystřelovat do zad. Může to být příznak pankreatitidy (zánět

slinivky břišní).

• Horečku, zimnici, únavu, ztrátu chuti k jídlu, bolest žaludku, pocit na zvracení, zežloutnutí kůže

nebo očí (žloutenka). Může jít o příznaky problémů s játry, jako je např. hepatitida (zánět jater) nebo poškození jater.

Další nežádoucí účinky jsou: Pokud některý nežádoucí účinek přechází do těžší formy nebo trvá déle než několik dní, řekněte to, prosím, svému lékaři.

Časté (mohou postihnout až 1 z 10 pacientů) • Bolest hlavy nebo pocit únavy • Pocit závrati. Výskyt je pravděpodobnější na začátku léčby přípravkem PIRAMIL nebo když začnete

užívat vyšší dávku.

• Mdloby, hypotenze (abnormálně nízký krevní tlak), zejména pokud se rychle postavíte anebo si

rychle sednete.

• Suchý, dráždivý kašel, zánět vedlejších nosních dutin (sinusitida) nebo zánět průdušek (bronchitida),

ztížené dýchání

• Bolest žaludku nebo střev, průjem, špatné trávení, pocit na zvracení nebo zvracení • Kožní vyrážka, která může i nemusí vyčnívat z kůže • Bolest na hrudníku • Křeče ve svalech nebo bolest svalů • Více draslíku v krvi (prokázané krevními testy) než obvykle.

Méně časté (mohou postihnout až 1 ze 100 pacientů) • Problémy s rovnováhou (vertigo) • Svědění nebo neobvyklý pocit na kůži, jako např. necitlivost, brnění, píchání nebo pálení na kůži (parestézie) • Ztráta chuti nebo změna vnímání chuti • Poruchy spánku • Pocit deprese, úzkosti, větší nervozita než obvykle nebo neklid • Ucpaný nos, potíže s dýcháním nebo zhoršení astmatu • Otok střeva, tzv. “intestinální angioedém”, který se projevuje bolestí břicha, zvracením a průjmem

• Pálení žáhy, zácpa nebo sucho v ústech • Vylučování většího množství tekutiny (moč) za den, než je obvyklé • Intenzivnější pocení než obvykle • Ztráta nebo snížení chuti k jídlu (anorexie) • Zrychlený nebo nepravidelný srdeční tep. Oteklé ruce a nohy. Může jít o příznak toho, že Vaše tělo

zadržuje více vody než obvykle.

• Zčervenání • Rozmazané vidění • Bolest kloubů• Horečka • Impotence u mužů, snížená sexuální touha u mužů i žen • Zvýšený počet určitého druhu bílých krvinek (tzv. eozinofilie), což se zjistí krevním testem • Změna funkce jater, slinivky nebo ledvin prokázaná krevním testem.

Vzácné (mohou postihnout až 1 z 1 000 pacientů) • Pocit nejistoty nebo zmatenosti • Červený a oteklý jazyk • Silné popraskání nebo odlupování kůže, svědící, boulovitá vyrážka • Problémy s nehty (například uvolňování nebo odlučování nehtů z nehtového lůžka) • Kožní vyrážka nebo modřiny • Skvrny na kůži a studené končetiny • Červené, svědící, oteklé oči nebo slzení • Porucha sluchu a zvonění v uších • Pocit slabosti • Pokles počtu červených krvinek, bílých krvinek nebo krevních destiček nebo množství hemoglobinu - prokazuje se krevními testy.

Velmi vzácné (mohou postihnout až 1 z 10 000 pacientů) • vyšší citlivost na sluneční záření než obvykle.

Další hlášené nežádoucí účinky: Pokud některý z následujících nežádoucích účinků přechází do těžší formy nebo trvá déle než několik dní, řekněte to, prosím, svému lékaři. • Problémy se soustředěním • Otok úst • Příliš málo krvinek v krvi - prokázáno krevním testem • Méně sodíku v krvi než obvykle – prokázáno krevním testem • Prsty na rukou a nohou mění barvu, pokud jsou studené, a když se posléze opět zahřejí, brní nebo

jsou bolestivé (Raynaudův fenomén)

• Zvětšení prsů u mužů • Zpomalené nebo zhoršené reakce • Pocit pálení • Změny vnímání vůně • Vypadávání vlasů

Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři nebo lékárníkovi.Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci.

5. Jak přípravek Piramil uchovávat

Uchovávejte tento přípravek mimo dohled a dosah dětí.

Nepoužívejte tento přípravek po uplynutí doby použitelnosti uvedené na obalu za Použitelné do: nebo EXP:. Doba použitelnosti se vztahuje k poslednímu dni uvedeného měsíce. Uchovávejte při teplotě do 25°C v původním obalu.

Nevyhazujte žádné léčivé přípravky do odpadních vod nebo domácího odpadu. Zeptejte se svého lékárníka, jak naložit s přípravky, které již nepoužíváte. Tato opatření pomáhají chránit životní prostředí.

6. Obsah balení a další informace

Co přípravek Piramil obsahuje

Piramil 1,25 mg

Léčivou látkou je ramiprilum. Jedna tableta obsahuje ramiprilum 1,25 mg.

Pomocnými látkami jsou: mikrokrystalická celulosa, předbobtnalý kukuřičný škrob, srážený oxid křemičitý, glycin-hydrochlorid (E 640), glycerol-dibehenát.

Piramil 2,5 mg

Léčivou látkou je ramiprilum. Jedna tableta obsahuje ramiprilum 2,5 mg.

Pomocnými látkami jsou: mikrokrystalická celulosa, předbobtnalý kukuřičný škrob, srážený oxid křemičitý, glycin-hdyrochlorid (E 640), glycerol-dibehenát, žlutý oxid železitý (E 172).

Piramil 5 mg

Léčivou látkou je ramiprilum. Jedna tableta obsahuje ramiprilum 5 mg.

Pomocnými látkami jsou: mikrokrystalická celulosa, předbobtnalý kukuřičný škrob, srážený oxid křemičitý, glycin-hydrochlorid (E 640), glycerol-dibehenát, žlutý oxid železitý (E 172).

Piramil 10 mg

Léčivou látkou je ramiprilum. Jedna tableta obsahuje ramiprilum 10 mg.

Pomocnými látkami jsou: mikrokrystalická celulosa, předbobtnalý kukuřičný škrob, srážený oxid křemičitý, glycin-hydrochlorid (E 640), glycerol-dibehenát.

Jak přípravek Piramil vypadá a obsah balení

Piramil 1,25 mg:

 Podlouhlé, bílé až téměř bílé tablety s půlící rýhou po obou stranách.

 Tablety jsou zabaleny ve stripech nebo blistrech 20, 28, 30, 50, 100, 250 tablet a blistr s jednou

dávkou: 100 x 1 tablet.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

Piramil 2,5 mg:

 Podlouhlé, světležluté tablety s půlící rýhou po jedné straně.

 Tablety jsou zabaleny ve stripech nebo blistrech 10, 20, 28, 30, 50, 60, 100, 250 tablet a blistr

s jednou dávkou: 100 x 1 tablet.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

Piramil 5 mg:

 Podlouhlé, světlerůžové tablety s půlící rýhou po jedné straně.

 Tablety jsou zabaleny ve stripech nebo blistrech 10, 20, 28, 30, 50, 60, 100, 250 tablet a blistr

s jednou dávkou: 100 x 1 tablet.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

Piramil 10 mg:

 Podlouhlé, bílé až téměř bílé tablety s půlící rýhou po jedné straně.

 Tablety jsou zabaleny ve stripech nebo blistrech 10, 20, 28, 30, 50, 60, 100, 250 tablet a blistr

s jednou dávkou: 100 x 1 tablet.

Držitel rozhodnutí o registraci:

Sandoz GmbH, Kundl, Rakousko

Výrobce:

Lek S.A., Stryków, Polsko

Lek S.A., Warsaw. Polsko

Salutas Pharma GmbH, Gerlingen, Německo

Sandoz GmbH, Kundl, Rakousko

Další informace o přípravku získáte u místního zástupce držitele rozhodnutí o registraci Sandoz s.r.o., Praha, Česká republika, office.cz@sandoz.com

Tato příbalová informace byla naposledy revidována: 1.11.2012

Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp. zn. sukls161822/2012

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Piramil 1,25 mgPiramil 2,5mgPiramil 5 mgPiramil 10 mgtablety

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Piramil 1,25 mg: 1 tableta obsahuje ramiprilum 1,25 mg.Piramil 2,5 mg: 1 tableta obsahuje ramiprilum 2,5 mg.Piramil 5 mg: 1 tableta obsahuje ramiprilum 5 mg.Piramil 10 mg: 1 tableta obsahuje ramiprilum 10 mg.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Tablety.

Piramil 1,25 mg: bílé až téměř bílé podlouhlé tablety (8x4 mm), na obou stranách s půlicí rýhou. Půlicí rýha není určena k rozlomení tablety.Piramil 2,5 mg: světle žluté podlouhlé drobně skvrnité tablety (15x6,5 mm), na jedné straně s půlicí rýhou.Tabletu lze rozdělit na dvě stejné dávky.Piramil 5 mg: světle růžové podlouhlé tablety (15x6,5 mm), na jedné straně s půlicí rýhou. Tabletu lze rozdělit na dvě stejné dávky.Piramil 10 mg: bílé až téměř bílé podlouhlé tablety (15x6,5 mm), na jedné straně s půlicí rýhou. Tabletu lze rozdělit na dvě stejné dávky.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1.

Terapeutické indikace

- Léčba hypertenze

- Kardiovaskulární prevence: snížení kardiovaskulární morbidity a mortality u pacientů:



s manifestním aterotrombotickým kardiovaskulárním onemocněním (anamnéza onemocnění koronárních tepen nebo mozkové příhody, nebo onemocnění periferních cév) nebo



s diabetem a s nejméně jedním kardiovaskulárním rizikovým faktorem (viz bod 5.1).

- Léčba onemocnění ledvin:



incipientní glomerulární diabetická nefropatie definovaná přítomností mikroalbuminurie



manifestní glomerulární diabetická nefropatie definována makroproteinurií u pacientů s nejméně jedním dalším kardiovaskulárním rizikovým faktorem (viz bod 5.1)



manifestní glomerulární nediabetická nefropatie definovaná makroproteinurií ≥ 3 g/den (viz bod 5.1).

- Léčba symptomatického selhání srdce

- Sekundární prevence po akutním infarktu myokardu: snížení mortality v akutní fázi infarktu myokardu u

pacientů s klinickými příznaky selhání srdce, se začátkem léčby > 48 hod po akutním infarktu myokardu.

4.2.

Dávkování a způsob podání

Perorální podání.

Doporučuje se užívat PIRAMIL každý den ve stejnou denní dobu.

PIRAMIL je možné užívat před jídlem, spolu s jídlem anebo po jídle, protože příjem potravy nemá vliv na jeho biologickou dostupnost (viz bod 5.2). PIRAMIL je nutné polknout a zapít tekutinou. Nesmí se kousat ani drtit.

Dospělí

Pacienti léčení diuretiky Po zahájení léčby přípravkem PIRAMIL může dojít k hypotenzi, která je pravděpodobnější u pacientů současně léčených diuretiky. U těchto pacientů se doporučuje postupovat s opatrností, neboť tito pacienti mohou mít depleci objemu a/nebo solí v organismu. Pokud je to možné, měla by být diuretika vysazena 2-3 dny před zahájením léčby přípravkem PIRAMIL (viz bod 4.4). U pacientů s hypertenzí, kterým nebyla diuretika vysazena, by měla být zahájena léčba přípravkem PIRAMIL v dávce 1,25 mg. Je třeba monitorovat funkce ledvin a hladinu draslíku v séru. Následné dávkování PIRAMIL má být přizpůsobeno podle cílového krevního tlaku.

Hypertenze Dávku je zapotřebí individuálně upravit podle profilu pacienta (viz bod 4.4) a kontroly krevního tlaku. PIRAMIL může být použit v monoterapii nebo v kombinaci s jinými skupinami antihypertenziv.

Úvodní dávka Léčba přípravkem PIRAMIL má začínat postupně s doporučenou úvodní dávkou 2,5 mg jednou denně. U pacientů s výrazně aktivovaným systémem renin-angiotenzin-aldosteron může nastat nadměrný pokles krevního tlaku po úvodní dávce. U těchto pacientů se doporučuje úvodní dávka 1,25 mg a úvodní léčba musí probíhat po dohledem lékaře (viz bod 4.4).

Titrace a udržovací dávka Dávku je možné zdvojnásobit v časovém intervalu 2 až 4 týdnů s cílem postupně dosáhnout požadovaného krevního tlaku. Maximální povolená dávka PIRAMIL je 10 mg za den. Obvykle se dávka podává jednou denně.

Kardiovaskulární prevence

Úvodní dávka Doporučená úvodní dávka je 2,5 mg PIRAMIL jednou denně.

Titrace a udržovací dávka Dávka se má postupně zvyšovat v závislosti na tom, jak pacient léčbu snáší. Doporučuje se po jednom anebo dvou týdnech léčby dávku zdvojnásobit a po dalších dvou až třech týdnech ji zvýšit na cílovou udržovací dávku 10 mg PIRAMIL jednou denně.

Viz též výše dávkování u pacientů léčených diuretiky.

Léčba onemocnění ledvin

Pacienti s diabetem a mikroalbuminurií

Úvodní dávka:Doporučená úvodní dávka je 1,25 mg PIRAMIL jednou denně.

Titrace a udržovací dávka Dávka se má postupně zvyšovat v závislosti na tom, jak pacient léčbu snáší. Doporučuje se po dvou týdnech léčby zdvojnásobit dávku na 2,5 mg jednou denně a potom po dalších dvou týdnech na 5 mg jednou denně.

Pacienti s diabetem a ještě nejméně jedním kardiovaskulárním rizikovým faktorem

Úvodní dávka :Doporučená úvodní dávka je 2,5 mg PIRAMIL jednou denně.

Titrace a udržovací dávka Dávka se má postupně zvyšovat v závislosti na tom, jak pacient léčbu snáší. Doporučuje se po jednom až dvou týdnech léčby zdvojnásobit dávku na 5 mg jednou denně a potom po dalších dvou až třech týdnech na 10 mg PIRAMIL jednou denně. Cílová denní dávka je 10 mg.

Pacienti s nediabetickou nefropatií definovanou makroproteinurií ≥ 3 g/den

Úvodní dávka :Doporučená úvodní dávka je 1,25 mg PIRAMIL jednou denně.

Titrace a udržovací dávka Dávka se má postupně zvyšovat v závislosti na tom, jak pacient léčbu snáší. Doporučuje se po dvou týdnech léčby zdvojnásobit dávku na 2,5 mg jednou denně a potom po dalších dvou týdnech na 5 mg jednou denně.

Symptomatické selhání srdce

Úvodní dávka :U pacientů stabilizovaných na léčbě diuretiky se doporučuje úvodní dávka 1,25 mg jednou denně.

Titrace a udržovací dávka Dávka PIRAMIL se má titrovat zdvojnásobením dávky každý jeden až dva týdny až do dosažení maximální denní dávky 10 mg. Výhodnější je podat denní dávku ve dvou dílčích dávkách.

Sekundární prevence po akutním infarktu myokardu a se srdečním selháním

Úvodní dávka :U klinicky a hemodynamicky stabilních pacientů je po 48 hodinách po infarktu myokardu úvodní dávka 2,5 mg dvakrát denně po dobu tří dnů. Pokud pacient netoleruje úvodní dávku 2,5 mg, je třeba mu podat dávku 1,25 mg dvakrát denně po dobu dvou dnů a poté zvýšit dávku na 2,5 mg a 5 mg dvakrát denně. Jestliže není možné dávku zvýšit na 2,5 mg dvakrát denně, je třeba léčbu ukončit.

Viz též výše dávkování u pacientů léčených diuretiky.

Titrace a udržovací dávka Denní dávka se postupně zvyšuje zdvojnásobením dávky v intervalech jednoho až tří dnů, a to až do dosažení cílové udržovací dávky 5 mg dvakrát denně. Je-li to možné, má být udržovací dávka rozdělena do dvou dílčích dávek za den. Pokud nelze dávku zvýšit na 2,5 mg dvakrát denně, je třeba léčbu ukončit. Dosud není dostatek zkušeností s léčbou pacientů s těžkým srdečním selháním (NYHA IV) bezprostředně po infarktu myokardu. Bude-li

rozhodnuto tyto pacienty léčit, doporučuje se zahájit léčbu na dávce 1,25 mg jednou denně a pří každém zvýšení dávky je třeba postupovat se zvýšenou opatrností.

Zvláštní skupiny pacientů

Pacienti s poruchou funkce ledvin

U pacientů s poruchou funkce ledvin je denní dávka založena na clearance kreatininu (viz bod 5.2): -Pokud je clearance kreatininu ≥ 60 ml/min, není nutné upravovat úvodní dávku (2,5 mg/den); maximální

denní dávka je 10 mg;

-Pokud je clearance kreatininu v rozsahu 30-60 ml/min, není nutné upravovat úvodní dávku (2,5 mg/den);

maximální denní dávka je 5 mg;

- Pokud je clearance kreatininu v rozsahu 10-30 ml/min, úvodní dávka je 1,25 mg/den a maximální denní

dávka je 5 mg;

- U hemodialyzovaných pacientů s hypertenzí: ramipril je mírně dialyzovatelný; úvodní dávka je 1,25

mg/den a maximální denní dávka je 5 mg; lék je třeba podávat několik hodin po dialýze.

Pacienti s poruchou funkce jater (viz bod 5.2)U pacientů s poruchou funkce jater je možné léčbu přípravkem PIRAMIL zahájit pouze pod důsledným lékařským dohledem a maximální denní dávka je 2,5 mg PIRAMIL.

Starší pacienti Úvodní dávka musí být nižší a následná titrace dávky musí být pomalejší kvůli vyšší pravděpodobnosti výskytu nežádoucích účinků, a to zejména u velmi starých a slabých pacientů. Je třeba uvážit snížení úvodní dávky ramiprilu na 1,25 mg.

Pediatričtí pacienti

Bezpečnost a účinnost použití ramiprilu u dětí nebyla zatím stanovena. Údaje pro ramipril,které jsou v současnosti k dispozici, jsou uvedeny v bodech 4.8., 5.1, 5.2 a 5.3, ale není možné udatspecifické doporučení o dávkování.

4.3.

Kontraindikace

- Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1 nebo na jakýkoli

jiný ACE (angiotenzin konvertující enzym) inhibitor

- Angioedém v anamnéze (hereditární, idiopatický nebo angioedém při předchozím užití ACE inhibitoru

nebo antagonistů receptoru pro angiotenzin II (AIIRA)

- Extrakorporální léčba umožňující kontakt krve s negativně nabitým povrchem (viz bod 4.5) - Signifikantní bilaterální renální arteriální stenóza anebo renální arteriální stenóza v jediné funkční ledvině - Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz body 4.4 a 4.6) - Ramipril se nesmí používat u pacientů s hypotenzí anebo u pacientů hemodynamicky nestabilních.

4.4.

Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Zvláštní skupiny pacientů Těhotenství: v těhotenství nesmí být zahájena léčba ACE inhibitory, jako je např. ramipril. Pokud se pokračování léčby ACE inhibitory nepovažuje vysloveně za nezbytné, musí být u pacientek plánujících otěhotnění změněna léčba na alternativní antihypertenzní léčbu s prokázaným bezpečnostním profilem pro používání v době těhotenství. Jestliže se zjistí, že je pacientka těhotná, musí být léčba ACE inhibitoryokamžitě ukončena a, pokud je to vhodné, musí být zahájena alternativní léčba (viz body 4.3 a 4.6).

o Pacienti s mimořádným rizikem hypotenze

- Pacienti s výrazně aktivovaným renin-angiotenzin-aldosteronovým systémem

U pacientů s výrazně aktivovaným renin-angiotenzin-aldosteronovým systémem existuje riziko akutního výrazného poklesu krevního tlaku a zhoršení funkce ledvin v důsledku ACE inhibice, především pokud je

ACE inhibitor anebo diuretikum jako doprovodná léčba podáván poprvé, anebo pokud se podává poprvé zvýšená dávka.

Předpokládat významnou aktivaci renin-angiotenzin-aldosteronového systému a počítat s lékařským dohledem včetně sledování krevního tlaku je nutné například u těchto pacientů: -Pacienti se závažnou hypertenzí -Pacienti s dekompenzovaným městnavým selháním srdce -Pacienti s hemodynamicky relevantní přítokovou nebo odtokovou překážkou v levé komoře (např. stenóza

aortální anebo mitrální chlopně)

-Pacienti s unilaterální renální arteriální stenózou, přičemž druhá ledvina je funkční -Pacienti, kteří mají, anebo u nichž může vzniknout nedostatek tekutin a solí (včetně pacientů užívajících

diuretika)

-Pacienti s cirhózou jater a/nebo s ascitem -Pacienti podstupující velkou operaci nebo během anestézie látkami, které navozují hypotenzi.

Všeobecně se doporučuje před zahájením léčby upravit dehydrataci, hypovolémii nebo depleci solí (u pacientů se srdečním selháním se však úprava musí důkladně uvážit s ohledem na riziko objemového přeplnění).

- Přechodné nebo trvalé selhávání srdce po infarktu myokardu

- Pacienti s rizikem srdeční anebo mozkové ischémie v případě akutní hypotenze Úvodní fáze léčby vyžaduje zvláštní lékařský dohled.

O Starší pacienti Viz bod 4.2.

Operace Tam, kde je to možné, se doporučuje ukončit léčbu inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, jako je např. ramipril, jeden den před operací.

Sledování renálních funkcí Před zahájením léčby a po dobu léčby, především v počátečních týdnech, musí být sledovány funkce ledvin a popřípadě upraveno dávkování. Zvláště důkladné sledování je nutné u pacientů s poruchou funkce ledvin (viz bod 4.2). Riziko zhoršení funkce ledvin existuje hlavně u pacientů s městnavým selháním srdce anebo po transplantaci ledviny.

Angioedém U pacientů léčených ACE inhibitory včetně ramiprilu byl hlášen výskyt angioedému (viz bod 4.8). V případě angioedému musí být léčba přípravkem PIRAMIL ukončena. Pacient musí být okamžitě léčen na pohotovosti. Musí zde zůstat na pozorování nejméně 12 až 24 hodin a může být propuštěn až po úplném vymizení příznaků. U pacientů léčených ACE inhibitory včetně PIRAMIL (viz bod 4.8) byl hlášen intestinální angioedém, který se projevil bolestí břicha (s nauzeou nebo se zvracením anebo bez těchto příznaků).

Anafylaktické reakce po dobu desenzibilizace Pravděpodobnost a závažnost anafylaktických a anafylaktoidních reakcí na jed hmyzu a další alergeny se v důsledku ACE inhibice zvyšuje. Před desenzibilizací je potřeba zvážit dočasné pozastavení léčby přípravkem PIRAMIL.

Hyperkalémie U některých pacientů léčených ACE inhibitory včetně PIRAMIL byla pozorována hyperkalémie. K pacientům s rizikem výskytu hyperkalémie patří pacienti s renální insuficiencí, starší pacienti (> 70 let), pacienti s nekontrolovaným diabetem mellitem anebo pacienti užívající draselné soli, draslík šetřící diuretika a další léky zvyšující hladinu draslíku v plazmě, anebo stavy, jako je například dehydratace, akutní srdeční dekompenzace, metabolická acidóza. Pokud je současné užívání výše uvedených léků považováno za potřebné, doporučuje se pravidelně sledovat hladinu draslíku v séru (viz bod 4.5).

Neutropénie / agranulocytóza Vzácně se vyskytla neutropénie/agranulocytóza stejně jako trombocytopénie a anémie a rovněž byl hlášen útlum kostní dřeně. Doporučuje se sledovat počet bílých krvinek, aby bylo možné odhalit možnou leukopénii. Častější sledování je doporučeno v počátečních fázích léčby a u pacientů s poruchami funkce ledvin, u pacientů, kteří mají současně kolagenové onemocnění (např. lupus erythematodes nebo sklerodermii) a u pacientů léčených jinými přípravky, které mohou navozovat změny krevního obrazu (viz body 4.5 a 4.8).

Rozdíly mezi etniky ACE inhibitory způsobují vyšší výskyt angioedému u pacientů černé pleti v porovnání s ostatními. Podobně jako další ACE inhibitory může být ramipril méně účinný při snižování krevního tlaku u pacientů černé pleti, pravděpodobně kvůli vyšší prevalenci hypertenze s nízkou hladinou reninu v černošské populaci s hypertenzí.

Kašel Při užívání ACE inhibitorů byl hlášen kašel. Charakterizuje se jako neproduktivní, přetrvávající, a vymizí po ukončení léčby. Kašel vyvolaný ACE inhibitorem je třeba zvážit v rámci diferenciální diagnózy kašle.

4.5.

Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakcí

Kontraindikované kombinace

Mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve s negativně nabitými povrchy, jako např. dialýza nebo hemofiltrace při použití některých vysoce propustných dialyzačních membrán (např. polyakrylonitrilové membrány), a aferéza lipoproteinů s nízkou denzitou se sulfátem dextranu z důvodu zvýšeného rizika závažných anafylaktoidních reakcí (viz bod 4.3). Při léčbě tohoto typu je nutné uvážit použití jiného typu dialyzační membrány, nebo léčivého přípravku z jiné skupiny antihypertenziv.

Upozornění pro použití Soli draslíku, heparin, kalium šetřící diuretika a další přípravky zvyšující hladinu draslíku v plazmě (včetně antagonistů angiotenzinu II, trimetoprimu, takrolimu, cyklosporinu): Může se vyskytnout hyperkalémie, proto se vyžaduje sledování hladiny draslíku v séru.

Antihypertenziva (např. diuretika) a jiné látky snižující krevní tlak (např. nitráty, tricyklická antidepresiva, anestetika, akutní požití alkoholu, baklofen, alfuzosin, doxazosin, prazosin, tamsulosin, terazosin): je třeba očekávat zvýšení rizika hypotenze (viz bod 4.2 pro diuretika)

Vasopresorická sympatomimetika a další léky (např. izoproterenol, dobutamin, dopamin, epinefrin), které mohou snižovat antihypertenzní účinek PIRAMIL: Doporučuje se sledovat krevní tlak.

Alopurinol, imunosupresiva, kortikosteroidy, prokainamid, cytostatika a další látky, které mohou měnit počet krvinek: zvýšená pravděpodobnost hematologických reakcí (viz bod 4.4).

Soli lithia: ACE inhibitory mohou snižovat vylučování lithia, a proto může být toxicita lithia vyšší. Proto je třeba sledovat hladinu lithia.

Antidiabetika včetně inzulínu: Mohou se vyskytnout hypoglykemické reakce. Doporučuje se sledovat hladinu glukózy v krvi.

Nesteroidní protizánětlivé látky a kyselina acetylsalicylová: Je třeba očekávat oslabení antihypertenzního účinku PIRAMILu. Současné podání ACE inhibitorů a NSAID může mimoto vést ke zvýšenému riziku zhoršení renálních funkcí a ke zvýšení hladiny draslíku v krvi.

4.6.

Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství:Nedoporučuje se užívat ramipril v prvním trimestru těhotenství (viz bod 4.4) a užívání ve druhém a třetím trimestru těhotenství je kontraindikováno (viz bod 4.3).

Pokud jde o riziko teratogenity, epidemiologický důkaz po expozici ACE inhibitorům během prvního trimestru těhotenství nebyl přesvědčivý, přesto nelze vyloučit malé zvýšení rizika. Pokud se pokračování léčby ACE inhibitory nepovažuje vysloveně za nezbytné, musí být u pacientek plánujících otěhotnění změněna léčba na alternativní antihypertenzní léčbu s prokázaným bezpečnostním profilem pro používání v době těhotenství. Jestliže se zjistí, že je pacientka těhotná, musí být léčba ACE inhibitory okamžitě ukončena a, pokud je to vhodné, musí být zahájena alternativní léčba. Je známo, že expozice léčbě ACE inhibitorem v době druhého a třetího trimestru způsobuje u lidí fetotoxicitu (snížená funkce ledvin, oligohydramnion, retardovaná osifikace lebky) a neonatální toxicitu (selhání ledvin, hypotenze, hyperkalémie) (viz také bod 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti). Dojde-li k expozici ACE inhibitorům od druhého trimestru, doporučuje se kontrola ledvin a lebky ultrazvukem. Novorozenci, jejichž matky užívaly ACE inhibitory, musí být důkladně sledováni, jestli se u nich nevyskytuje hypotenze, oligurie nebo hyperkalémie (viz také body 4.3 a 4.4).

Kojení:Vzhledem k nedostatku informací o používání ramiprilu během kojení (viz bod 5.2) se ramipril nedoporučuje a je upřednostňována alternativní léčba s lépe prokázaným bezpečnostním profilem při kojení, a to hlavně v případě novorozenců nebo předčasně narozených dětí.

4.7.

Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Některé nežádoucí účinky (např. příznaky sníženého krevního tlaku, jako je závrať) mohou zhoršit schopnost pacienta soustředit se a reagovat, a proto představují riziko v situacích, kdy jsou tyto schopnosti obzvlášť důležité (např. při řízení vozidla nebo obsluze strojů). Může k tomu dojít především na začátku léčby anebo při přecházení z jiných léčivých přípravků na ramipril. Po užití první dávky, stejně jako po prvním užití zvýšené dávky, se doporučuje několik hodin neřídit vozidlo a neobsluhovat stroje.

4.8.

Nežádoucí účinky

Součástí bezpečnostního profilu ramiprilu je výskyt přetrvávajícího suchého kašle a reakcí souvisejících s hypotenzí. K závažným nežádoucím účinkům patří angioedém, hyperkalémie, zhoršení funkce ledvin nebo jater, pankreatitida, závažné kožní reakce a neutropénie/agranulocytóza.

Frekvence nežádoucích účinků jsou definovány podle následující konvence: Velmi časté (≥ 1/10); časté (≥ 1/100 až < 1/10); méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100); vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000); velmi vzácné (< 1/10 000), neznámé (z dostupných údajů nelze zjistit). V každé skupině četností jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti.

Částé

Méně časté

Vzácné

Velmi vzácné

Neznámé

Srdeční poruchy

Ischémie myokardu včetně anginy pectoris anebo infarktu myokardu, tachykardie, arytmie, palpitace, periferní edém.

Poruchy krve a lymfatického systému

Eosinofilie

Snížený počet bílých krvinek (včetně neutropénie anebo agranulocytózy), snížený počet

anémie

červených krvinek, pokles hemoglobinu, snížený počet krevních destiček

Poruch nervového systému

Bolest hlavy, závrať

Vertigo, parestézie, ageuzie, dysgeuzie

Třes, poruchy rovnováhy

Mozková ischémie včetně mozkové příhody a tranzitorní ischemické ataky, zhoršené psychomotorické schopnosti, pocit pálení, parosmie

Poruchy oka

Poruchy zraku včetně zamlženého vidění

Konjunktivitida

Poruchy ucha a labyrintu

Zhoršený sluch, tinitus

Respirační hrudní a mediastinální poruchy

Neproduktivní dráždivý kašel, bronchitida, sinusitida, dyspnoe

Bronchospasmus včetně zhoršení astmatu, neprůchodný nos

Gastrointestinální poruchy

Zánět gastrointestinálního traktu, poruchy trávení, břišní diskomfort, dyspepsie, průjem, nausea, zvracení

Pankreatitida (při užívání ACE inhibitorů byly velmi výjimečně hlášeny případy s fatálním průběhem), zvýšené pankreatické enzymy, angioedém tenkého střeva, bolest v horní části břicha včetně gastritidy, zácpa, sucho v ústech

Glositida

Aftózní stomatitida

Poruchy ledvin a močových cest

Porucha funkce ledvin včetně akutního selhání ledvin, zvýšené vylučování moči, zhoršení preexistující proteinurie, zvýšená hladina močoviny v krvi, zvýšená hladina

kreatininu v krvi

Poruchy kůže a podkožní tkáně

Vyrážka, hlavně makulopapulární

Angioedém; velmi výjimečně může být obstrukce dýchacích cest v důsledku angioedému fatální; pruritus, hyperhidróza

Exfoliativní dermatitida, kopřivka, onycholýza

Fotosenzitivní reakce

Toxická epidermální nekrolýza, Stevens-Johnsonův syndrom, multiformní erytém, pemfigus, zhoršená psoriáza, psoriatiformní dermatitida, pemfigoidní nebo lichenoidní exantém nebo enantém, alopecie

Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně

Svalový spasmus, myalgie

Atralgie

Poruchy metabolismu a výživy

Zvýšená hladina draslíku v krvi

Anorexie, snížená chuť k jídlu

Snížená hladina sodíku v krvi

Cévní poruchy

Hypotenze, snížený ortostatický krevní tlak, synkopa

Zčervenání

Vaskulární stenóza, hypoperfúze, vaskulitida

Raynaudův fenomén

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace

Bolest na hrudi, únava

Pyrexie

Asténie

Poruchy imunitního systému

Anafylaktické nebo anafylaktoidní reakce, zvýšené antinukleární protilátky

Poruchy jater a žlučových cest

Zvýšené hladiny jaterních enzymů a/nebo konjugovaného bilirubinu

Cholestatická žloutenka, hepatocelulární poškození

Akutní selhání jater, cholestatická nebo cytolytická hepatitida (velmi výjimečně s fatálním průběhem)

Poruchy reprodukčního systému a prsů

Přechodná erektilní impotence, snížené libido

Gynekomastie

Psychické poruchy

Zhoršená nálada, úzkost, nervozita, neklid, poruchy spánku včetně somnolence

Stav zmatenosti

Poruchy pozornosti

Pediatrická populace:Bezpečnost použití ramiprilu byla sledována ve dvou klinických studiích, u 325 dětí a adolescentů vevěku mezi 2-16 lety. Zatímco podstata a intensita výskytu nežádoucích účinků byly podobné jako udospělých, četnost následujících nežádoucích účinků byla u dětí vyšší:



Tachykardie, ucpání nosu, rýma „časté“ (≥ 1/100 až < 1/10) u dětí a „méně časté“ (≥ 1/1 000 až< 1/100) u dospělých.



Záněty spojivek „časté“ (≥ 1/100 až < 1/10) u dětí, ale „vzácné“ (≥ 1/10 000 až < 1/1 000) udospělých.



Třes a kopřivka „méně časté“ (≥ 1/1 000 až < 1/100) u dětí, ale „vzácné“ (≥ 1/10 000 až< 1/1 000) u dospělých.

Celkový bezpečnostní profil ramiprilu u pediatrických pacientů se významně neliší od bezpečnostníhoprofilu u dospělých.

4.9.

Předávkování

K příznakům spojeným s předávkováním ACE inhibitory může patřit výrazná periferní vazodilatace (s výraznou hypotenzí, šokem), bradykardie, poruchy elektrolytů a selhání ledvin. Pacienta je třeba důkladně monitorovat, léčba je podpůrná a symptomatická. Navrhovaná opatření zahrnují primární detoxifikaci (výplach žaludku, podání adsorbentů) a opatření pro obnovu hemodynamické stability, včetně podání alfa-1 adrenergních agonistů nebo podání angiotenzinu II (angiotenzinamid). Ramiprilát, aktivní metabolit ramiprilu, se hemodialýzou obtížně odstraňuje z krevního oběhu.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1.

Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: ACE inhibitory, samotné, ATC kód: C09AA05.

Mechanismus účinku Ramiprilát, aktivní metabolit proléčiva ramiprilu, inhibuje enzym dipeptidylkarboxypeptidázu I (synonyma: angiotenzin konvertující enzym, kinináza II). V plazmě a v tkáních tento enzym katalyzuje přeměnu angiotenzinu I na aktivní vazokonstrikční látku angiotenzin II a štěpí aktivní vazodilatátor bradykinin. Snížená tvorba angiotenzinu II a inhibice štěpení bradykininu vede k vazodilataci. Protože angiotenzin II stimuluje také uvolňování aldosteronu, vyvolává ramiprilát snížení sekrece aldosteronu. Průměrná odpověď na monoterapii ACE inhibitorem byla nižší u pacientů černé pleti (afrokaribská populace) s hypertenzí (obvykle jde o populaci s nízkoreninovou hypertenzí) než u pacientů jiné barvy pleti.

Farmakodynamické účinky

Antihypertenzní vlastnosti: Podání ramiprilu vyvolává výrazné snížení periferní arteriální rezistence. Obvykle nedochází k velkým změnám v renálním plazmatickém průtoku a v glomerulární filtraci. Podávání ramiprilu pacientům s hypertenzí vede ke snížení krevního tlaku vleže a vstoje bez kompenzace zvýšením tepové frekvence. U většiny pacientů dochází po jednorázovém perorálním podání k nástupu antihypertenzího účinku během 1 až 2 hodin, maximálního účinku je obvykle dosaženo během 3 až 6 hodin a obvykle trvá 24 hodin. Maximální antihypertenzní účinek při kontinuálním podávání ramiprilu je obvykle pozorován po 3 až 4 týdnech. Bylo prokázáno, že antihypertenzní účinek přetrvává při dlouhodobém podávání po dobu 2 let. Náhlé vysazení ramiprilu nevyvolává rychlý a výrazný vzestup krevního tlaku.

Selhání srdce: Kromě konvenční léčby diuretiky a volitelnými srdečními glykosidy byla prokázána účinnost ramiprilu u pacientů s funkční třídou II-IV New York Heart Association. Lék měl prospěšné účinky na hemodynamiku srdce (snížený plnicí tlak levé a pravé komory, snížená celková periferní vaskulární rezistence, zvýšený srdeční výdej a zlepšení srdečního indexu). Také byla snížena neuroendokrinní aktivace.

Klinická účinnost a bezpečnost

Kardiovaskulární prevence/Nefroprotekce:

Byla provedena preventivní placebem kontrolovaná studie (studie HOPE), která zahrnovala více než 9200 pacientů, jimž byl ke standardní léčbě přidáván ramipril. Do studie byli zařazeni pacienti se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem buď po aterotrombotickém kardiovaskulárním onemocnění (koronární onemocnění srdce v anamnéze, mozková příhoda nebo onemocnění periferních cév), anebo s diabetem mellitem a nejméně ještě jedním přídatným rizikovým faktorem (prokázaná mikroalbuminurie, hypertenze, zvýšená hladina celkového cholesterolu, nízká hladina HDL cholesterolu anebo kouření cigaret). Studie prokázala, že ramipril statisticky významně snižuje incidenci infarktu myokardu, úmrtí z kardiovaskulárních příčin a z důvodu mozkové příhody, samotných a kombinovaných (primárně kombinované události).

Studie HOPE: hlavní výsledky

Ramipril%

Placebo%

Relativní riziko (95% interval spolehlivosti

p-hodnota

Všichni pacienti

N=4, 645

N=4, 652

Primárně kombinované události

14,0

17,8

0,78(07,0-0,86)

 0,001

Infarkt myokardu

9,9

12,3

0,80 (0,70-0,90)

 0,001

Úmrtí z kardiovaskulární příčiny

6,1

8,1

0,74 (0,64-0,87)

 0,001

Mozková příhoda

3,4

4,9

0,68 (0,56-0,84)

 0,001

Sekundární cíleÚmrtí z jakékoliv příčiny

10,4

12,2

0,84 (0,75-0,95)

0,005

Potřeba revaskularizace

16,0

18,3

0,85 (0,77-0,94)

0,002

Hospitalizace kvůli nestabilní angině pectoris

12,1

12,3

0,98 (0,87-1,10)

NS

Hospitalizace kvůli selhání srdce

3,2

3,5

0,88 (0,70-1,10)

0,25

Komplikace související s diabetem

6,4

7,6

0,84 (0,72-0,98)

0,03

Studie MICRO-HOPE, předdefinovaná podstudie studie HOPE, zkoumala účinek přidání ramiprilu 10 mg k současnému léčebnému režimu v porovnání s placebem u 3577 pacientů ve věku ≥ 55 let (bez omezení horní hranice věku) s převahou pacientů s diabetem 2. typu (a alespoň jedním dalším kardiovaskulárním rizikovým faktorem), s normálním anebo s vysokým tlakem.

Primární analýza ukázala, že u 117 (6,5 %) pacientů, kteří ve studii užívali ramipril, a u 149 (8,4 %) pacientů užívajících placebo se rozvinula zjevná nefropatie, což odpovídalo RRR 24 %; 95% CI [3-40], p = 0,027. Multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná klinická studie REIN se dvěma paralelními skupinami byla zaměřena na vyhodnocení účinku léčby ramiprilem na rychlost poklesu glomerulární filtrace (GFR). Studie zahrnovala 352 normotenzních nebo hypertenzních pacientů (ve věku 18-70 let), kteří měli mírnou (tj. průměrnou exkreci proteinu v moči > 1 a < 3 g/24 h) nebo těžkou proteinurii (≥ 3 g/24 h) zapříčiněnou chronickou nediabetickou nefropatií. Obě skupiny pacientů byly prospektivně stratifikovány.

Základní analýza pacientů s nejtěžší proteinurií (v této skupině pacientů byla studie předčasně ukončena kvůli benefitu ve skupině s ramiprilem) ukázala, že průměrná rychlost poklesu GFR za měsíc byla nižší při

užívání ramiprilu v porovnání s placebem; -0,54 (0,66) proti -0,88 (1,03) ml/min/měsíc, p = 0,038. Rozdíl mezi skupinami byl 0,34 [0,03-0,65] za měsíc a kolem 4 ml/min/rok; 23,1 % pacientů ve skupině s ramiprilem dosáhlo kombinovaný sekundární výstupní bod zdvojnásobení výchozí koncentrace kreatininu v séru a/nebo konečného stádia onemocnění ledvin (“end-stage of renal disease” - ESRD) (potřeba dialýzy nebo transplantace ledvin), zatímco ve skupině s placebem to bylo 45,5 % pacientů (p = 0,02).

Sekundární prevence po akutním infarktu myokardu Do studie AIRE bylo zařazeno více než 2 000 pacientů s přechodnými/přetrvávajícimi klinickými příznaky srdečního selhání po zjištěném infarktu myokardu. Léčba ramiprilem byla zahájena 3 až 10 dní po akutním infarktu myokardu. Studie ukázala, že po uplynutí času sledování v průměru 15 měsíců byla mortalita u pacientů léčených ramiprilem 16,9 % oproti 22,6 % u pacientů, kteří dostávali placebo. Znamená to, že absolutní snížení mortality bylo 5,7 % a snížení relativního rizika 27 % (95 % CI [11-40 %]).

Pediatrická populace:V randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované klinické studi zahrnující 244 pediatrickýchpacientů s hypertenzí (73% s primární hypertenzí) ve věku 6-16 let dostávali pacienti buď nízkou, střední či vysokou dávku ramiprilu pro dosažení plazmatické koncentrace ramiprilátu odpovídající rozmezí dávek u dospělých 1,25 mg; 5 mg a 20 mg dle tělesné hmotnosti. Na konci 4-týdeního období podávání ramiprilunebylo dosaženo cíle sledování ve snížení systolického krevního tlaku, ale při nejvyšší dávce se snížil diastolický krevní tlak. Obě střední i vysoká dávka ramiprilu vykázaly významné snížení jak systolického tak i diastolického krevního tlaku u dětí s potvrzenou hypertenzí.

Tento účinek nebylo možné pozorovat během 4-týdenní dávku zvyšující, randomizované, dvojitě zaslepené studie, kdy následně byl přípravek vysazen, u 218 pediatrických pacientech ve věku mezi 6- 16 lety (75% s primární hypertenzí) kde oba krevní tlaky systolický i diastolický vykázaly nízký rebound, ale statisticky nevýznamný návrat k základní hodnotě, při všech třech velikostech zkoušené dávky [nízká dávka (0,625 mg – 2,5 mg); střední dávka (2,5 mg – 10 mg); vysoká dávka (5 mg – 20 mg)] v závislosti na hmotnosti. Ramipril nevykázal lineární odpověď na dávku u studované pediatrické populace.

5.2.

Farmakokinetické vlastnosti

Farmakokinetika a metabolismus Absorpce Ramipril se po perorálním podání rychle vstřebává z gastrointestinálního traktu: maximální plazmatické koncentrace ramiprilu je dosaženo v průběhu jedné hodiny. Na základě údajů analýzy moče je rozsah absorpce nejméně 56 % a absorpce není významně ovlivněna přítomností potravy v gastrointestinálním traktu. Biologická dostupnost aktivního metabolitu ramiprilátu je po perorálním podání 2,5 mg a 5 mg ramiprilu 45 %. Maximální plazmatické koncentrace ramiprilátu, jediného aktivního metabolitu ramiprilu, je dosaženo 2-4 hodiny po užití ramiprilu. Rovnovážného stavu plazmatické koncentrace ramiprilátu po užití obvyklých dávek ramiprilu jednou denně je dosaženo přibližně čtvrtý den léčby.

Distribuce Na sérové proteiny se vyvazuje přibližně 73 % ramiprilu a v případě ramiprilátu je to přibližně 56 %.

BiotransformaceRamipril se téměř úplně metabolizuje na ramiprilát a ester diketopiperazinu, kyselinu diketopiperazinovou a glukuronidy ramiprilu a ramiprilátu.

Eliminace Metabolity jsou primárně vylučovány ledvinami. Pokles plazmatické koncentrace ramiprilátu je vícefázový. Pro svou silnou saturovatelnou vazbu na ACE a slabou disociaci z enzymu má ramiprilát prodlouženou terminální eliminační fázi při velmi nízkých plazmatických koncentracích.

Po vícenásobných dávkách ramiprilu podávaných jednou denně byl účinný poločas koncentrace ramiprilátu 13-17 hodin po dávkách 5-10 mg a delší po nižších dávkách 1,25-2,5 mg. Tento rozdíl souvisí se saturovatelnou kapacitou enzymu vázat ramiprilát.

KojeníPři jednorázové perorální dávce ramiprilu je hladina ramiprilu a jeho metabolitu v mateřském mléku nedetekovatelná. Účinek opakovaných dávek však není znám.

Pacienti se selháním ledvin (viz bod 4.2) U pacientů se zhoršenou funkcí ledvin je renální exkrece ramiprilátu snížená a renální clearance ramiprilátu proporčně souvisí s clearance kreatininu. To má za následek zvýšenou plazmatickou koncentraci ramiprilátu, která klesá pomaleji než u pacientů s normální funkcí ledvin.

Pacienti se zhoršenou funkcí jater (viz bod 4.2) U pacientů se zhoršenou funkcí jater je metabolismus ramiprilu na ramiprilát opožděný kvůli snížené aktivitě jaterních esteráz a plazmatická hladina ramiprilu je u těchto pacientů zvýšená. Maximální koncentrace ramiprilátu u těchto pacientů se však neliší od pacientů s normální funkcí jater.

Pediatrická populaceNa 30 hypertenzních pacientech ve věku 2-16 let, s hmotností >10 kg byl studován farmakokinetický profil ramiprilu. Při dávkách mezi 0,05 až 0,2 mg/kg byl ramipril rychle a ve velké míře metabolizován na ramiprilát. Maximální koncentrace ramiprilátu v plazmě bylo dosaženo za 2-3 hodiny. Clearance ramiprilátu vysoce koreluje s logaritmem tělesné hmotnosti (p<0,01) stejně jako s dávkou (p<0,001). Clearance a distribuční objem se zvýšily se zvyšujícím se věkem dětí v každé dávkovací skupině. Při dávce 0,05 mg/kg u dětí bylo dosaženo porovnatelné úrovně expozice jako u dospělých při dávce 5 mgramiprilu. Při dávce 0,2 mg/kg u dětí byla úroveň expozice vyšší než maximální doporučená dávka 10 mg na den u dospělých.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Na akutní toxicitu u hlodavců a psů se perorální podání ramiprilu ukázalo jako nedostatečné. Studie s chronickým perorálním podáváním byly prováděny na potkanech, psech a opicích. U těchto tří druhů byly zjištěny změny hodnot plazmatických elektrolytů a změny krevního obrazu. V důsledku farmakodynamické aktivity ramiprilu bylo zaznamenáno výrazné zvětšení juxtaglomerulárního aparátu u psa a opice, od denních dávek 250 mg/kg/den. Potkani tolerovali denní dávky 2 mg/kg/den, psi 2,5 mg/kg/den a opice 8 mg/kg/den bez škodlivých účinků. Toxikologické studie reprodukce u potkana, králíka a opice neprokázaly žádné teratogenní vlastnosti. Fertilita nebyla u potkanů zhoršená u samic ani u samců. Podání ramiprilu samicím potkanů ve fetálním období a v období laktace způsobilo nevratné poškození ledvin (dilatace ledvinné pánvičky) u mláďat při denních dávkách 50 mg/kg tělesné hmotnosti nebo vyšších. Rozsáhlé testování mutagenity s použitím několika testovacích systémů neprokázalo mutagenní ani genotoxické vlastnosti ramiprilu.

U velmi mladých potkanú, kterým byla podána jednorázová dávka ramiprilu, bylo pozorováno nevratné poškození ledvin.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1.

Seznam pomocných látek

mikrokrystalická celulosa

předbobtnalý kukuřičný škrob

srážený oxid křemičitý (E551)

glycin-hydrochlorid (E640)

glycerol-dibehenát

navíc pro Piramil 2,5 mg: žlutý oxid železitý (E172)

navíc pro Piramil 5 mg: červený oxid železitý (E172)

6.2.

Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3.

Doba použitelnosti

2 roky

6.4.

Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 25ºC v původním obalu.

6.5.

Druh obalu a velikosti balení

1,25/2,5/5/10 mg: Al/LDPE//LDPE/Al strip, krabička1,25/2,5/5/10 mg: OPA/Al/PE///PE/Al blistr, krabička

Velikosti balení:

1,25 mg: 20, 28, 30, 50, 100, 100 x1, 250 tablet2,5/5/10 mg: 10, 20, 28, 30, 50, 60, 100, 100 x1, 250 tablet

Na trhu nemusejí být všechny velikosti balení.

6.6.

Návod k použití přípravku a k zacházení s ním

Žádné zvláštní požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Sandoz GmbHBiochemiestrasse 10A-6250 Kundl, Rakousko

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO (ČÍSLA)

1,25 mg: 58/181/04-C2,5 mg: 58/182/04-C5 mg: 58/183/04-C10 mg: 58/184/04-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

1.12.2004/ 5.3.2009

10. DATUM REVIZE TEXTU

1.11.2012

ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU

1.

NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

Piramil 1,25 mg

Piramil 2,5 mg

Piramil 5 mg

Piramil 10 mg

tablety

ramiprilum

2.

OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK

Piramil 1,25 mg

Léčivá látka: Jedna tableta obsahuje ramiprilum 1,25 mg.

Piramil 2,5 mg

Léčivá látka: Jedna tableta obsahuje ramiprilum 2,5 mg.

Piramil 5 mg

Léčivá látka: Jedna tableta obsahuje ramiprilum 5 mg.

Piramil 10 mg

Léčivá látka: Jedna tableta obsahuje ramiprilum 10 mg.

3.

SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK

4.

LÉKOVÁ FORMA A VELIKOST BALENÍ

Piramil 1,25 mg:

20, 28, 30, 50, 100, 250, 100x1 tablet

Piramil 2,5 mg, 5 mg a 10 mg:

10, 20, 28, 30, 50, 60, 100, 250, 100x1 tablet

5.

ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ

Před použitím si přečtěte příbalovou informaci!

Perorální podání.

6.

ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOSAH A DOHLED DĚTÍ

Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí.

7.

DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ

Před použitím si přečtěte příbalovou informaci!

Léčivý přípravek může ovlivňovat pozornost!

8.

POUŽITELNOST

Použitelné do:

9.

ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ

Uchovávejte při teplotě do 25°C v původním obalu.

10.

ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z TAKOVÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ, POKUD JE TO VHODNÉ

Nepoužitelné léčivo vraťte do lékárny!

11.

NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Sandoz GmbH, Kundl, Rakousko

Zastoupení v ČR: Sandoz s.r.o., Praha

12.

REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA

Piramil 1,25 mg: 58/181/04-C

Piramil 2,5 mg: 58/182/04-C

Piramil 5 mg: 58/183/04-C

Piramil 10 mg: 58/184/04-C

13.

ČÍSLO ŠARŽE

Č.š.:

14.

KLASIFIKACE PRO VÝDEJ

Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis.

15.

NÁVOD K POUŽITÍ

16.

INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU

Piramil 1,25 mg

Piramil 2,5 mg

Piramil 5 mg

Piramil 10 mg

ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNITŘNÍM OBALU

BLISTR

1.

NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

Piramil 1,25 mg

Piramil 2,5 mg

Piramil 5 mg

Piramil 10 mg

tablety

ramiprilum

12.

NÁZEV DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Sandoz GmbH

3.

POUŽITELNOST

EXP:

13.

ČÍSLO ŠARŽE

Č.š.: