Příloha č. 1b k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls128884/2011

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE

NOXAP 800 ppm mol/mol, plyn k inhalaci, stlačený.

Léčivá látka: nitrogenii oxidum

Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek používat.-

Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu.

-

Máte-li případně další otázky, zeptejte se, prosím, svého lékaře nebo jiného zdravotníka.

-

Tento přípravek byl předepsán Vám. Nedávejte jej žádné další osobě. Mohl by jí ublížit, a to i tehdy, má-li stejné příznaky jako Vy.

-

Pokud se kterýkoli z nežádoucích účinků vyskytne v závažné míře, nebo pokud si všimnete jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci, prosím, sdělte to svému lékaři nebo jinému zdravotníkovi.

V příbalové informaci naleznete:1.

Co je NOXAP a k čemu se používá

2.

Čemu musíte věnovat pozornost, než NOXAP dostanete

3.

Jak je NOXAP podáván

4.

Možné nežádoucí účinky

5.

Uchovávání přípravku NOXAP

6.

Další informace.

1. CO JE NOXAP A K ČEMU SE POUŽÍVÁ

NOXAP je směs plynů, která je určena k inhalačnímu podání (ke vdechování).NOXAP je stlačený medicinální plyn, směs, která obsahuje 800 ppm mol/mol oxidu dusnatého.

Jaké je jeho použití?NOXAP musí být podáván výhradně zdravotníkem a v nemocnici. Užívá se při následujících stavech:

1. U novorozenců, kteří mají z různých příčin nedostatek kyslíku v krvi (hypoxické respirační selhání).NOXAP zlepšuje okysličení a snižuje riziko, že bude nutno zapojit mimotělní oběh.

2.

ČEMU MUSÍTE VĚNOVAT POZORNOST, NEŽ VÁM (VAŠEMU DÍTĚTI) BUDE

NOXAP PODÁN

NOXAP nesmí být podán v následujících situacích:-

Novorozenci, u nichž byly diagnostikovány srdeční vady s pravo-levým zkratem nebo s významným levo-pravým zkratem.

-

Pacienti s vrozeným nebo získaným deficitem enzymů - methemoglobinreduktázy (MetHb reduktázy) nebo glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G6PD).

Zvláštní opatrnosti při použití přípravku NOXAP je zapotřebí:-

U pacientů s poruchou funkce levé komory může použití přípravku NOXAP vést k srdeční nedostatečnosti a plicnímu edému.

Vzájemné působení s dalšími léčivými přípravkyProsím, informujte svého lékaře o všech lécích, které užíváte nebo jste užíval(a) v nedávné době, a to i o lécích, které jsou dostupné bez lékařského předpisu.

Kyslík: V přítomnosti kyslíku dochází k rychlé oxidaci oxidu dusnatého za vzniku látek, které jsou toxické pro plíce. Tomu se předejde nepřetržitým sledováním pacienta během léčby přípravkem NOXAP.

Donory NO: Léky na srdce, například dihydrát nitroprusidu sodného a nitroglycerin, mohou mít aditivní účinek s přípravkem NOXAP (jejich účinky se sčítají) a mohou tak zvyšovat riziko methemoglobinémie.

Léky, které zvyšují koncentrace methemoglobinu: Pokud jsou s oxidem dusnatým podávány některé léky, například alkylnitráty, sulfonamidy a prilokain, riziko methemoglobinémie se zvyšuje.

Synergické účinky (vzájemně posílené/zvýšené účinky) byly hlášeny při podávání vazokonstriktorů (almitrin, fenylefrin), prostacyklinu a inhibitorů fosfodiesterázy, a to bez zvýšení výskytu nežádoucích účinků.

Při inhalaci oxidu dusnatého byl podáván tolazolin, dopamin, dobutamin, norepinefrin, steroidy a surfaktanty. Žádné vzájemné působení s těmito přípravky nebylo pozorováno.

Lékař posoudí, zda lze NOXAP podávat s jiným léky, a bude průběh léčby pečlivě sledovat.

Těhotenství a kojeníNOXAP nemá být během těhotenství podáván. Lze očekávat škodlivé účinky, protože methemoglobin je považován za škodlivý pro plod a oxid dusnatý vykázal v testech genotoxický potenciál, protože způsoboval strukturální změny DNA.Je nutno zabránit pasivní inhalaci oxidu dusnatého během těhotenství a kojení.

Řízení dopravních prostředků a obsluha strojůŽádné účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje nebyly hlášeny.

3.

JAK JE NOXAP PODÁVÁN

NOXAP musí být podáván výhradně zdravotníkem a v nemocnici. NOXAP je určen k inhalačnímu podání (ke vdechování). K tomu se používá systém, který ředí NOXAP směsí kyslíku a vzduchu, a tak pacientovi zajišťuje předepsanou koncentraci oxidu dusnatého.Dávkování a trvání léčby přípravkem NOXAP stanoví lékař.

Jestliže je Vám (nebo Vašemu dítěti) podáno více přípravku NOXAP, než mělo být podáno,aplikační systém vydá varovný signál. Lékař poté sníží dávku přípravku nebo přeruší jeho podávání, a následně zvolí nejvhodnější další léčbu.Ukončení léčby přípravkem NOXAP Lékař bude před koncem léčby dávku postupně snižovat až do úplného vysazení.Léčba přípravkem NOXAP by neměla být přerušena náhle, aby si mohly plíce zvyknout na normální koncentraci kyslíku ve vzduchu.

Máte-li jakékoli další otázky, týkající se užívání tohoto přípravku, zeptejte se svého lékaře nebo jiného zdravotníka.

4.

MOŽNÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY

Podobně jako všechny léky může mít i NOXAP nežádoucí účinky, které se ale nemusí vyskytnout u každého.Lékař bude sledovat možné nežádoucí účinky a pečlivě monitorovat průběh jejich projevu. Není pravděpodobné, že byste tyto účinky sami zaznamenali.

Poruchy krve a lymfatického systému-

Zvýšená koncentrace oxidu dusnatého v krvi může znamenat riziko vzniku methemoglobinémie.Při ní se může snížit schopnost krve přenášet kyslík. V takovém případě lékař ihned sníží dávku oxidu dusnatého, aby se přenosová kapacita krve obnovila. Toto riziko může být vyšší u dětí, nebo pokud chybí enzym methemoglobinreduktáza. Vznik methemoglobinu v množství >5 % je při vdechovaných koncentracích oxidu dusnatého <20 ppm velmi vzácný (<1/10 000)

-

Doba krvácivosti: V předklinických studiích bylo zjištěno, že inhalovaný oxid dusnatý prodlužuje dobu krvácivosti. V klinických studiích s kontrolní skupinou však nebyl zjištěn významný rozdíl v krvácivých komplikacích mezi kontrolní a léčenou skupinou.

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace-

V 30 až 45 % případů se u pacientů nedostaví žádná odpověď na léčbu.

-

Velmi vzácnou komplikací (<1/10 000) při podávání přípravku v nízkých léčebných dávkách (< 20 ppm) jsou významně zvýšené hladiny NO2 a projevy klinické toxicity způsobené NO2.

-

Náhlé přerušení inhalační terapie oxidem dusnatým velmi často (>1/10) vede k rychlým příznakům z vysazení se zvýšenou plicní vazokonstrikcí (stažení plicních cév)a hypoxémií (nedostatek kyslíku).

Pokud se kterýkoli z nežádoucích účinků vyskytne v závažné míře, nebo pokud si všimnete jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci, prosím, sdělte to svému lékaři nebo jinému zdravotníkovi.

5. UCHOVÁVÁNÍ PŘÍPRAVKU NOXAP

Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí.

NOXAP nepoužívejte po uplynutí doby použitelnosti, uvedené na štítku lahve na stlačený plyn za slovem EXP.

Dodržujte veškerá pravidla platná pro manipulaci s tlakovými nádobami.Na skladování dohlížejí specialisté v nemocnici. Tlakové lahve je nutno uchovávat v dobře větraných místnostech nebo přístřešcích, kde jsou chráněny před deštěm a přímým sluncem.Tlakové lahve chraňte před nárazy, pády, materiály majícími oxidační účinky a před hořlavými materiály, vlhkostí a zdroji tepla nebo vznícení.

Uchovávání ve skladu lékůTlakové lahve uchovávejte na místě výhradně určeném k uchovávání medicinálních plynů. Místo musí být dobře větrané, čisté a uzamykatelné. Doporučujeme zajistit oddělené prostory pro tlakové lahve s oxidem dusnatým.

Uchovávání na zdravotnickém pracovištiTlakové láhve uchovávejte tak, aby byly vždy ve svislé poloze.

6. DALŠÍ INFORMACE

Co NOXAP obsahuje

NOXAP je směsí plynů.



Léčivou látkou je: oxid dusnatý 800 ppm mol/mol



Pomocnou látkou je: dusík.

Jak NOXAP vypadá a co obsahuje toto balení

NOXAP je stlačený medicinální plyn.

NOXAP je uchováván v tlakových lahvích na stlačený plyn vyrobených z hliníku nebo z hliníku s vnější vrstvou z elastomeru. Uzavírací ventily tlakových lahví jsou zhotoveny z nerezové oceli.Velikosti balení lahví na stlačený plyn jsou 2 l, 5 l, 10 l, 20 l a 40 l.

NOXAP je do tlakových lahví plněn jako plyn pod tlakem 200 bar. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

Barevné značení tlakových lahví: horní zaoblená část tlakové lahve je tyrkysově modrá, válcová část tlakové láhve je bílá.

Držitel rozhodnutí o registraci a výrobce

Držitel rozhodnutí o registraciAir Products spol.sr.o.Ústecká 30405 30 DĕčínČeská republika

Výrobce:S.E. de CARBUROS METÁLICOS S.A. C/ Aragón 300, 08009-BarcelonaŠpanělsko

Tento léčivý přípravek je v členských státech EU povolen pod následujícími názvy:.

Belgie: NOXAP 800ppm mol/mol, medicinaal gas, samengeperst

Nizozemsko: NOXAP 800ppm mol/mol, medicinaal gas, samengeperst

Francie: NOXAP 800 ppm mol/mol, gaz médicinal comprimé

Portugalsko: NOXAP 800 ppm mol/mol, gás medicinal, comprimido

Česká republika: NOXAP 800 ppm mol/mol, medicinální plyn, stlačený

Německo: NOXAP 800 ppm Mol/Mol Gas zur medizinischen Anwendung, druckverdichtet

Velká Británie: NOXAP 800 ppm mol/mol, medicinal gas, compressed

Španělsko: NOXAP 800 ppm moles/mole, gas medicinal comprimido

Tato příbalová informace byla naposledy schválena: 22.4.2012

Velikosti balení (v

litrech):

Plnicí tlak

(bar)

objem směsi 800 ppm

NO/N2 v litrech

objem směsi 800ppm

NO/N2 v m

3

2

200

400

0.400

5

200

945

0,945

10

200

1890

1,890

20

200

3780

3,780

40

200

7560

7,560

Příloha č. 2b k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls128884/2011a příloha k sp.zn. sukls132253/2011

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

NOXAP 800 ppm mol/mol, plyn k inhalaci, stlačený.

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Nitrogenii oxidum (NO) 800 ppm mol/mol Nitrogenii oxidum (NO) 0,8 ml v dusíku (N2) 999,2 ml

2 litrová lahev na stlačený plyn plněná pod tlakem 200 bar obsahuje 400 litrů (0,400 m

3) plynu při

tlaku 1 bar a teplotě 15 °C5 litrová lahev na stlačený plyn plněná pod tlakem 200 bar obsahuje 945 litrů (0,945 m

3) plynu při

tlaku 1 bar a teplotě 15 °C10 litrová lahev na stlačený plyn plněná pod tlakem 200 bar obsahuje 1890 litrů (1,89 m

3) plynu při

tlaku 1 bar a teplotě 15 °C20 litrová lahev na stlačený plyn plněná pod tlakem 200 bar obsahuje 3780 litrů (3,78 m

3) plynu při

tlaku 1 bar a teplotě 15 °C40 litrová lahev na stlačený plyn plněná pod tlakem 200 bar obsahuje 7560 litrů (7,56 m3) plynu při tlaku 1 bar a teplotě 15 °C

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Plyn k inhalaci, stlačený.Bezbarvý plyn bez zápachu.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Léčba novorozenců narozených ve > 34. týdnu těhotenství s hypoxickým respiračním selháním spojeným s klinicky nebo echokardiograficky prokázanou plicní hypertenzí, ke zlepšení oxygenace s cílem snížit nutnost mimotělní membránové oxygenace.

4.2 Dávkování a způsob podání

Oxid dusnatý smí předepsat pouze lékař kvalifikovaný k jeho použití a smí být podáván pouze zkušeným a k tomu kvalifikovaným personálem.

Dávkování

Dávkování bude stanoveno podle stavu pacienta.Maximální doporučená dávka NOXAP je 20 ppm a neměla by být překročena.

NovorozenciNOXAP má být podáván až po optimalizaci respirační podpory. NOXAP má být podáván u ventilovaných kojenců, u nichž se očekává, že budou potřebovat ventilační podporu po dobu >24 hodin.

Ke zlepšení odezvy na NOXAP u hypoxického respiračního selhání je nutno zajistit optimální alveolární příjem úpravou intrapulmonálního objemu a tlaku použitím surfaktantů, vysokofrekvenční ventilace a ventilace s přetlakem na konci výdechu.

—

Novorozenci narození v >34. týdnu těhotenství: Maximální doporučená dávka NOXAP je 20

ppm a neměla by být překročena. S podáváním se má začít co nejdříve s tím, že v prvních 4-24 hodinách léčby je nutno dávku postupně snižovat na 5 ppm nebo méně a dávka se má vytitrovat podle individuálních potřeb pacienta. Klinické parametry (oxygenace, arteriální plicní tlak) musí být stále v potřebných mezích. Oxid dusnatý je nutno podávat, dokud u novorozence nedojde k takovému zlepšení oxygenace , že– je frakce vdechovaného kyslíku snížena pod 60 % (FiO2 < 0,60).V léčbě lze pokračovat, dokud není desaturace krve kyslíkem normalizována a pacient není připraven na postupné vysazení přípravku NOXAP. Délka léčby by měla být co nejkratší. Tato doba je variabilní, ale obvykle kratší než 4 dny. Pokud se u pacienta odpověď na vdechování oxidu dusnatého nedostaví, prostudujte si bod 4.4

Dodatečné informace o specifických skupinách pacientů:

Relevantní informace o úpravě dávky u specifických skupin, například pacientů s poruchou funkce ledvin či jater, nejsou k dispozici. U těchto skupin proto doporučujeme postupovat opatrně.

Vysazování přípravkuPodávání NOXAP nesmí být přerušeno náhle vzhledem k riziku "rebound fenoménu". Léčbu přípravkem NOXAP lze ukončit pouze po stabilizaci klinických příznaků, které si vynutily jeho podávání, v uspokojivých mezích, a v případě hypoxické respirační insuficience až poté, co asistovaná ventilace významně pozbyla nutnosti (FiO2 a PEEP), nebo po 96 hodinách léčby.Pokud bylo rozhodnuto inhalační terapii oxidem dusnatým přerušit, dávku je nutno snižovat na 1 ppm po dobu 30 minut až jedné hodiny.Pokud v případě hypoxického respiračního selhání nedojde po podávání 1 ppm ke změnám v oxygenaci FiO2 se zvýší o 10 -20 % a podávání NOXAP se přeruší. Pacienta je nutno pečlivě sledovat, zda nejeví známky hypoxémie. Pokud oxygenace klesne o více než 20 %, je třeba terapii přípravkem NOXAP znovu zahájit s dávkou 5 ppm; další vysazení lze zvážit o 12 až 24 hodin později.Pokud není možné léčbu ukončit po 4 dnech, je nutné novorozence podrobit důkladnému vyšetření ke zjištění přidružených onemocnění.

Způsob podání

Způsob podání přípravku může mít vliv na jeho profil toxicity. Je nutné dodržovat doporučení k podávání.Oxid dusnatý je normálně pacientům podáván inhalací prostřednictvím mechanické ventilace, a to po naředění směsí kyslíku/vzduchu a pomocí aplikátoru schváleného ke klinickému použití podle standardů Evropského společenství (uděleno označení CE). Přímé endotracheální podání bez ředění je kontraindikováno vzhledem k riziku vzniku lokálních lézí na sliznici, která se dostane do kontaktu s plynem.NO je nutno správně promíchat s ostatními plyny v okruhu ventilátoru. Doporučujeme zajistit, aby byl kontakt mezi oxidem dusnatým a kyslíkem ve vdechovém okruhu co nejkratší, a nedocházelo tak ke vzniku toxických oxidačních derivátů ve vdechovaném plynu. Naředěnou směs s oxidem dusnatým se tudíž doporučuje podávat do vdechové části ventilačního okruhu nebo nad rozdvojkou (Y konektorem). Toto místo musí být alespoň 15 cm od úst pacienta, aby bylo dostatek prostoru k homogennímu promíchání s plynem z ventilátoru. Pokud je přípravek NOXAP podáván v kontinuálním režimu, je třeba jej podávat až za zvlhčovačem a co nejblíže k pacientovi.Aplikační systém musí zajistit konstantní koncentraci vdechovaného NOXAP, a to bez ohledu na typ použitého ventilátoru. 

V případě novorozenců připojených k ventilátoru s kontinuálním průtokem lze NOXAP podávat kontinuálním proudem v inhalační větvi ventilátorového okruhu.



U pacientů s přerušovanou ventilací může kontinuální proud NO způsobit vyšší koncentrace NO2a akumulaci malého množství NO ve vdechové větvi okruhu během výdechu pacienta, takže v

dodávaném plynu je pak vyšší koncentrace NO a nižší FiO2. Aby k takovým případům nedocházelo, musí se aplikační systém oxidu dusnatého použitý při intermitentní ventilaci, těmto zvýšeným koncentracím vyhnout. Doporučuje se synchronizované sekvenční podávání ve vdechové fázi.

Aby nedošlo k chybám v dávkování, vdechované koncentrace NOXAP musí být stále regulovány v inhalační větvi okruhu blízko pacienta a u konce endotracheální kanyly. Koncentrace oxidu dusičitého(NO2) a FiO2 musí být také regulovány pomocí kalibrovaného přístroje schváleného EU.Koncentrace NO2 ve vdechované směsi musí být co nejnižší. Pokud koncentrace NO2 překročí 0,5 ppm, dávku NOXAP a/nebo FiO2 je nutno snížit, a to po vyloučení možné poruchy v aplikačním systému.Pro bezpečnost pacienta je nutno nastavit vhodné varovné signály/alarmy pro hladiny NOXAP (± 2 ppm předepsané dávky), NO2 (maximálně 0,5 ppm) a FiO2 (± 0,05).Pokud dojde k nečekané změně v koncentraci NOXAP, aplikační systém je nutno zkontrolovat, zda nedošlo k závadě, a analyzátor je nutno rekalibrovat.Tlak v lahvi s NOXAP je nutno kotrolovat,, aby bylo možno láhev v potřebný čas vyměnit bez výpadků nebo změn v léčbě. Je třeba mít rezerní lahve se stlačeným plynem, aby bylo možné je včas vyměnit. Při selhání systému nebo výpadku elektrického proudu musí být k dispozici nouzové napájení na baterii a záložní systém k podávání oxidu dusnatého. Zdroj proudu pro monitorovací zařízení musí být nezávislý na funkci aplikačního systému.NOXAP musí být k dispozici pro mechanickou a manuální ventilaci během přepravy pacienta i k resuscitaci. Lékař musí mít snadný přístup k hlavě pacienta, aby mohl v případě potřeby nasadit rezervní aplikační systém.

Limity expozice pro zdravotnický personál

Maximální expoziční limit (průměrné expozice) personálu v nemocnicích byl u oxidu dusnatého ve většině evropských zemí stanoven předpisy o bezpečnosti a ochraně zdraví na pracovišti a činí 25 ppm po dobu 8 hodin (30 mg/m

3), odpovídající limit pro NO2 je pak 2-3 ppm (4-6 mg/m3). Pokud tyto

limity extrapolujeme na podmínky na jednotkách intenzivní péče, kde lze inhalaci NO aplikovat po 24 hodin, je vhodné udržovat hladinu NO2 v atmosféře pod 1,5 ppm. Kontinuální monitorování atmosférické hladiny NO2 je povinná.

Monitorování vzniku oxidu dusičitého

Oxid dusičitý (NO2) se rychle tvoří v plynných směsích obsahujících oxid dusnatý a O2.Oxid dusnatý reaguje s kyslíkem za vzniku oxidu dusičitého (NO2), přičemž vzniklé množství kolísá podle koncentrací NO a O2. NO2 je toxický plyn, který může vyvolat zánětlivou reakci v respiračním traktu; z tohoto důvodu musí být jeho vznik pečlivě sledován.Bezprostředně před zahájením léčby pacienta je nutné provést příslušné kroky a systém zbavit přítomnosti NO2. Koncentrace NO2 je nutno udržovat co nejnižší a vždy < 0,5 ppm. Pokud je tato hladina vyšší, zkontrolujte aplikační systém, zda nedošlo k závadě, rekalibrujte analyzátor NO2 a pokud možno snižte hladiny NOXAP a/nebo FiO2.

Monitorování vzniku methemoglobinu (MetHb)

Po inhalaci oxidu dusnatého jsou jeho výslednými metabolity v systémovém oběhu hlavně methemoglobin a nitráty. Nitráty jsou vylučovány v moči, methemoglobin je redukován enzymem methemoglobinreduktázou.

Novorozenci mají nižší aktivitu MetHb reduktázy než dospělí; proto je nutno koncentrace methemoglobinu v krvi monitorovat. Hladinu MetHb je nutno změřit do 4 hodin po zahájení terapie NOXAP, a to pomocí analyzátoru, který dokáže správně odlišit fetální hemoglobin od MetHb. Pokud je hladina MetHb > 2,5 %, dávku NOXAP je nutno snížit. Pokud koncentrace překročí 5 %, podávání oxidu dusnatého přerušte a zvažte podání redukčního činidla, například metylenové modři. Výrazné

zvýšení hladiny MetHb není sice příliš časté, ale jelikož je jeho hladina při prvním stanovení nízká, je vhodné měření opakovat každých 12-24 hodin.

4.3 Kontraindikace



Novorozenci se známým pravolevým nebo významným levopravým cévním zkratem.



Pacienti s vrozeným nebo získaným deficitem methemoglobinreduktázy (MetHb reduktázy) nebo glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G6PD).



Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Bezpečnostní opatření k prevenci expozice během inhalační terapie NOXAP

Při přípravě a použití přípravku NOXAP dodržujte standardní postupy



K zachycení vzduchu vydechovaného pacientem nainstalujte na ventilátorech odsávací systémy.



Při školení terapeutů v aplikaci léčby pomocí NO odebírejte vzorky vzduchu.



Personál lze vybavit osobními poplašnými přístroji (alarmy), které personál varují, pokud se hladina NO nebo NO2 v prostředí zvýší nad bezpečnostní limit.

Bezpečnostní opatření k prevenci náhodného vyprázdnění lahve na stlačený plyn a další krokySpontánní únik oxidu dusnatého z tlakové lahve je vzhledem k přísným kontrolám při plnění velmi vzácný. K náhodnému úniku obsahu může dojít, pokud je láhev vystavena tvrdému pádu a dojde k poškození ventilu. Takové situace jsou výjimečné, protože lahve i ventily musí splňovat požadavky normy EN 962 o ochraně a testech ventilů na tlakové lahve. Preventivní opatření:

Personál nemocnice musí pokaždé lahev na stlačený plyn fixovat ve vzpřímené poloze a pevně ji zajistit, aby nemohla spadnout ani být převržena.



S lahví je nutno zacházet opatrně a musí být chráněna před nárazy a pády.



Lahve přesouvejte pouze za použití vozíků a jiného zařízení určeného pro tento účel , a to vhodného typu a velikosti.



Pokud dojde k náhodnému úniku, lze plynný NO zjistit podle charakteristické oranžovohnědé barvy a ostrého, sladce kovového pachu. V takovém případě doporučujeme místnost evakuovat a otevřít okna.



Při skladování lahví v malých a stísněných prostorech instalujte ventilátor odsávající vzduch přímo mimo budovu, abyste v prostoru zajistili stálý podtlak.



Užitečná může být instalace monitorovacího systému ke kontinuálnímu monitorování hladin NO a NO2 ve stísněných skladovacích prostorech a prostorech respirační péče, který zaměstnance upozorní při náhodném úniku. (Dusík může vytlačovat okolní vzduch a snížit hladinu kyslíku v prostředí).

Školení před podáváním přípravku

Před podáváním přípravku musí být specializované profesionální jednotky a týmy náležitě vyškoleny ve standardních operačních postupech pro použití aplikačního systému oxidu dusnatého.

Hlavní prvky, které musí být součástí školení personálu:

Znalost správné metody ke stanovení konfigurace a zajištění spojů mezi tlakovou lahví přípravku NOXAP, aplikačního zařízení a přístroji k asistované ventilaci u pacienta.



Provozní aspekty



Před použitím si přečtěte kontrolní seznam (popisuje řadu kroků, které je nutno provést bezprostředně před zahájením léčby pacienta, aby systém správně fungoval a NO2 byl ze systému odstraněn).



Nakonfigurování zařízení k podávání vhodné koncentrace oxidu dusnatého.



Nastavení maximální a minimální hranice pro spuštění varovného signálu u monitorů NO, NO2 a O2.



Použití rezervního manuálního aplikačního systému.



Správné postupy při výměně tlakové lahve a odstranění NO2 ze systému



Varovné signály při poruše.



Kalibrace monitorů NO, NO2 a O2.



Měsíční kontroly systému.

Posouzení odpovědi na léčbu

U novorozenců ve věku >34 týdnů těhotenství s hypoxickým respiračním selháním spojeným s klinicky nebo echokardiograficky prokázanou plicní hypertenzí existuje určité procento pacientů, kteří na inhalační léčbu NO neodpovídají. Procento pacientů bez klinické odpovědi kolísá mezi 30 a 45 % podle předem stanovených konkrétních klinických kritérií příznivé odezvy. Mezi klasické indikátory odpovědi patří 20% zvýšení oxygenačního indexu a/nebo 20% snížení plicního arteriálního tlaku.Snížená oxygenační odpověď byla zjištěna u novorozenců se syndromem aspirace mekonia. Kromě toho nebyla v klinických studiích prokázána účinnost inhalovaného NO u pacientů s kongenitální brániční kýlou. Pokud se do 4-6 hodin po aplikaci NOXAP nedostaví dostatečná klinická odpověď , je nutno zvážit následující:

Pokud se stav pacienta stále zhoršuje nebo nedošlo k žádnému zlepšení stavu (dle předem definovaných kritérií), je nutno zvážit použití záchranného systému, například mimotělní membránové oxygenace (ECMO), pokud je to indikováno a možné. Trvale vysoké hladiny oxygenačního indexu (>20) nebo vysoký alveoloarteriální kyslíkový gradient (AAO2>600) po 4 hodinách terapie signalizují nutnost zahájit akutně terapii ECMO. Pokud pacient na podávání NOXAP neodpovídá, léčbu je nutno přerušit, ale vysazení nesmí být náhlé, protože by mohlo dojít ke zvýšení plicního arteriálního tlaku (PAP) a/nebo zhoršení oxygenace krve (PaO2). K oběma situacím může též dojít u novorozenců nevykazujících zřetelnou odpověď na léčbu NOXAP.Postupné vysazování inhalovaného oxidu dusnatého je nutno provádět opatrně (viz bod 4.2 Dávkování a způsob podání: Vysazování přípravku).



U pacientů převážených do jiné nemocnice je nutno zajistit podávání oxidu dusnatého během převozu, aby nedošlo ke zhoršení zdravotního stavu v důsledku náhlého přerušení podávání přípravku NOXAP.

Monitorování komorové funkce

V případech interventrikulární nebo interaurikulární komunikace, inhalace NOXAP způsobuje zvýšení krevního průtoku v levopravém zkratu v důsledku vazodilatačního účinku oxidu dusnatého v plicích.Zvýšení průtoku krve v plicích může u pacientů s dysfunkcí levé komory vést k srdeční nedostatečnosti a vytvoření plicního edému. V takové situaci je důležité pečlivé sledování srdečního výdeje, tlaku v levé síni nebo tlaku v plicních kapilárách v zaklínění. Před podáním oxidu dusnatého se proto doporučuje provést katetrizaci arteria pulmonalis nebo echokardiografické vyšetření centrální hemodynamiky.

Monitorování krevní srážlivosti

Testy u zvířat prokázaly, že NO může ovlivňovat krevní srážlivost a prodlužovat dobu krvácení. Údaje u dospělých pacientů jsou odlišné a v namátkových studiích s kontrolní skupinou, prováděných u novorozenců, nedošlo ke zvýšení četnosti významných hemoragických komplikací.

Pokud je NOXAP podáván po dobu delší než 24 hodin, doporučuje se u pacientů se sníženým počtem trombocytů nebo s dysfunkcí trombocytů, s deficitem faktorů krevní srážlivosti nebo u pacientů, kteří podstupují antikoagulační léčbu, monitorovat dobu krvácení.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Kyslík: V přítomnosti kyslíku dochází k rychlé oxidaci oxidu dusnatého za vzniku derivátů, které jsou toxické pro epitel bronchiolů a alveolokapilární membránu. Vzniká hlavně oxid dusičitý (NO2), a během léčby oxidem dusnatým v dávkách < 20 ppm musí být koncentrace NO2 < 0,5 ppm. Pokud někdy koncentrace NO2 překročí 1 ppm, dávku oxidu dusnatého je nutno neprodleně snížit. Viz informace o monitorování NO2 v bodu 4.2.

Donory NO: Sloučeniny, z nichž může vznikat oxid dusnatý, například dihydrát nitroprussidu sodného a nitroglycerin, mohou mít aditivní účinky s NOXAP®200 a zvyšovat tak riziko vzniku methemoglobinémie. Riziko vzniku methemoglobinémie je vyšší, pokud jsou s oxidem dusnatým podávány léčivé přípravky, které zvyšují koncentraci methemoglobinu (například alkylnitráty, sulfonamidy a prilokain). Léčivé přípravky, které hladinu methemoglobinu zvyšují, se proto během inhalační terapie oxidem dusnatým musejí podávat s opatrností.

Synergické účinky byly hlášeny při podávání vazokonstriktorů (almitrin, fenylefrin), prostacyklinu a inhibitorů fosfodiesterázy, a to bez zvýšení výskytu nežádoucích účinků.

Při inhalaci oxidu dusnatého byl podáván tolazolin, dopamin, dobutamin, norepinefrin, steroidy a surfaktanty. Žádné interakce nebyly pozorovány.

Experimentální studie naznačují, že oxid dusnatý a také oxid dusičitý mohou chemicky reagovat se surfaktantem a jeho proteiny, přičemž klinické důsledky nebyly prokázány.

Přestože studie s kontrolní skupinou nebyly provedeny, v klinických studiích u pacientů s dlouhodobým ambulatorním podáváním nebyly zjištěny žádné interakce s potravinami.

4.6 Těhotenství a kojení

TěhotenstvíÚčinek podávání NOXAP u těhotných žen není znám. Studie na zvířatech nejsou dostatečné (viz bod 5.3). Škodlivé účinky však lze očekávat, protože methemoglobin je považován za škodlivý pro plod a oxid dusnatý vykázal v testech genotoxický potenciál (viz bod 5.3), protože indukoval strukturální změny DNA. Potenciální riziko pro člověka není známé.Přípravek se během těhotenství nemá podávat, pokud to není nezbytně nutné např. k podpoře životních funkcí.

KojeníNení známo, zda je NOXAP vylučován do lidského mléka. U zvířat vylučování do mléka nebylo ověřováno. Je třeba zabránit pasivní expozici oxidu dusnatému během těhotenství a kojení.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Kojenci a hospitalizovaní pacienti: Neuplatňuje se. .4.8 Nežádoucí účinkyZnámé nežádoucí reakce byly setříděny podle orgánových systémů. Klasifikaci na základě četnosti nelze snadno provést, protože v tomto směru nebyly realizovány strukturované studie. Tam, kde bylo

na základě literatury možné provést reálný odhad četnosti výskytu, je tento uveden v následujícím souhrnu.

Popis četností: velmi časté (≥1/10), časté (≥1/100 až <1/10), méně časté (≥1/1000 až <1/100), vzácné (≥1/10 000 až <1/1000) a velmi vzácné (<1/10 000), s neznámou četností (z dostupných údajů nelze určit).V každé skupině četností jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti.

Poruchy krve a lymfatického systému

Methemoglobinémie: Rozvoj methemoglobinémie je úměrný podané dávce a je častou komplikací při inhalaci NO ve vysokých koncentracích. Zvýšené hladiny methemoglobinu způsobí hypoxii tkání.Vznik methemoglobinu v množství > 5 % je při vdechovaných koncentracích oxidu dusnatého <20 ppm velmi vzácný (<1/10 000).Novorozenci mají sníženou aktivitu MetHbreduktázy, a proto může hrozit vznik methemoglobinémie.

Krevní srážlivost: Předklinické studie účinků oxidu dusnatého na zvířatech a in vitro prokázaly inhibici agregace trombocytů, klinické studie u člověka však toto neprokázaly. V klinických studiích s kontrolní skupinou však nebyl zjištěn významný rozdíl v krvácivých komplikacích mezi kontrolní a léčenou skupinou.

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace

Žádná odpověď: K nedostatečné odpovědi na léčbu dochází v 30 až 45 % případů.

Vznik NO2: Reakce mezi NO a O2 se vznikem NO2 je při vysokých koncentracích NO rychlá, ale při léčebných koncentracích je pomalá. U zvířat zvýšená způsobuje zvýšená hladina NO2 (>10 ppm) plicní edém, alveolární krvácení, změny v aktivitě surfaktantu, hyperplazii alveolárních buněk, intrapulmonální kumulaci fibrinu, neutrofilů a makrofágů a úmrtí. Dlouhodobá inhalace NO2 má také zřejmě za následek degeneraci plicních intersticiálních buněk a středně těžké emfyzematózní změny.Inhalace 2 ppm NO2 u člověka zvyšuje alveolární permeabilitu a reaktivitu dýchacích cest.Ve většině klinických studií nebyly při nízkých terapeutických dávkách (< 20 ppm) zjištěny významně zvýšené hladiny NO2, a projevy klinické toxicity NO2 byly velmi vzácné (<1/10 000). Koncentrace NO2 je nutno udržovat co nejnižší a vždy < 0,5 ppm.

Rebound fenomén: Náhlé přerušení inhalační terapie oxidem dusnatým vede často k rychlému vzniku rebound fenoménu (>1/10), například v podobě intenzivní plicní vazokonstrikce a hypoxémie, čímž je precipitován kardiopulmonální kolaps.

Vysazení NO po jeho dlouhodobé inhalaci je u všech pacientů spojeno s přechodnou (přibližně hodinovou) plicní hypertenzí.

Klinicky bylo zjištěno, že po 10 - 30 hodinách léčby oxidem dusnatým způsobí náhlé vysazení NO příznaky rebound fenoménu přibližně u 75 % pacientů; dochází hlavně ke změnám ve výměně plynů a vyššímu či nižšímu poklesu saturace kyslíkem. U třetiny pacientů se projeví hemodynamická nestabilita. Pokles PaO2 bude vyšší při vyšších koncentracích podávaného NO. Z tohoto důvodu lze zřejmě pokles PaO2 zmírnit snížením dávky oxidu dusnatého před jeho vysazením na 1 ppm.

Dlouhodobé nežádoucí účinky: Žádná ze studií s kontrolní skupinou nepřinesla důkazy o nežádoucích účincích léčby, které by si vyžádaly opakovanou hospitalizaci, speciální lékařskou péči, způsobily plicní onemocnění nebo měly neurologické následky.

4.9 PředávkováníPředávkování NOXAP je manifestováno jako zvýšení hladiny methemoglobinu a NO2.



Příznaky a léčba

Vysoké hladiny NO2 mohou způsobit akutní poškození plic.Zvýšené hladiny methemoglobinu snižují transportní kapacitu krevního oběhu pro kyslík. V klinických studiích byly hladiny NO2 > 3 ppm nebo hladiny methemoglobinu > 7 % léčeny snížením podávané dávky oxidu dusnatého nebo přerušením jeho podávání.Methemoglobinémii nereagující na snížení dávky ani přerušení léčby lze podle klinické situace řešit intravenózním podáním vitaminu C, metylenové modři nebo krevní transfúzí.

5

FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnostiFarmakoterapeutická skupina: Jiné přípravky pro respirační systém.

ATC kód: R07AX01



Mechanismus působení

Oxid dusnatý je látka produkovaná mnoha buňkami v organismu.Působí relaxaci hladkého svalstva tím, že se váže na hemovou složku guanylátcyklázy v cytosolu, čímž je guanylátcykláza aktivována a dochází ke zvýšení hladiny cyklického guanosin-3’,5’-monofosfátu v buňkách, což způsobuje vazodilataci. Inhalace oxidu dusnatého tedy způsobuje plicní vazodilataci.



Farmakodynamické účinky

Terapeutický význam inhalovaného oxidu dusnatého je v selektivní vazodilataci plic s minimálními systémovými kardiovaskulárními účinky. Selektivní účinek oxidu dusnatého na plicní cévy je dán tím, že dochází k jeho rychlé inaktivací reakcí s hemovou skupinou. Průměrná životnost NO in vivo je pouze několik sekund.Oxid dusnatý zvyšuje parciální tlak arteriálního kyslíku (PaO2) dilatací plicních cév v lépe ventilovaných oblastech plic, čímž dochází k redistribuci plicního oběhu od oblastí s nízkým indexem ventilace/perfuze (V/Q) do oblastí s indexem normálním. Studie ukazují, že se farmakodynamické účinky v plicích projevují už při koncentracích 1 ppm v dýchacích cestách.



Účinnost a bezpečnost

Klinické studie potvrdily schopnost inhalovaného oxidu dusnatého oslabit cévní rezistenci v plicích a zvýšit okysličení při různých patologických procesech.Účinnost inhalovaného oxidu dusnatého byla zjišťována u novorozenců s hypoxickým respiračním selháním s různou etiologií. V případě novorozenců s přetrvávající plicní hypertenzí zlepšuje inhalace NO oxygenaci a snižuje riziko nutnosti zajistit oxygenaci pomocí mimotělní membrány. V metaanalýze randomizovaných klinických studií u dětí s přetrvávající plicní hypertenzí bez kongenitální brániční kýly (n=548) snižuje inhalace NO riziko nutnosti nasadit ECMO (relativní riziko: 0,73; 95% interval spolehlivosti (IS): 0,60 - 0,90) a zlepšuje okysličení (PaO2 v průměru o 53,3 mm Hg; 95% IS: 44,8 až 61,4; oxygenační index v průměru o -12,2; 95% IS: -14,1 až -9,9). V metaanalýze několika studií u novorozenců s hypoxickým respiračním selháním (n=989) zlepšuje inhalace NO PaO2 o 46,4 oproti kontrole (95% IS, 34,2, 58,5) a významně snižuje oxygenační index o 10,7 oproti kontrole (95% IS, -14,1, -7,4). Incidence úmrtí nebo potřeby mimotělní membránové oxygenace (ECMO) byla významně snížena inhalační léčbou NO; relativní riziko činilo 0,72 oproti kontrole (95% IS, 0,6, 0,87). Nárůst komplikací souvisejících s inhalací NO nebyl zjištěn v žádné ze dvou uvedených metaanalýz.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Farmakokinetika oxidu dusnatého byla sledována u dospělých.

Oxid dusnatý během ředění před podáním chemicky reaguje s kyslíkem za vzniku oxidu dusičitého, který je pro tělo toxický.Oxid dusnatý je po inhalaci systémově absorbován. Jeho hlavní část prochází přes řečiště plicních kapilár, kde se kombinuje s hemoglobinem nasyceným z 60 - 100 % kyslíkem. Při této saturaci se oxid dusnatý kombinuje hlavně s oxyhemoglobinem za vzniku methemoglobinu a nitrátu. Při nízké saturaci kyslíkem se oxid dusnatý může kombinovat s deoxyhemoglobinem za vzniku přechodné formy, nitrosylhemoglobinu, která se při kontaktu s kyslíkem mění na dusík a methemoglobin. V plicích se oxid dusnatý může kombinovat s kyslíkem, resp. vodou, za vzniku oxidu dusičitého, resp. nitrátu, které pak reagují s oxyhemoglobinem a vytvářejí methemoglobin a nitrát. Výsledné metabolity oxidu dusnatého po jeho vstupu do systémového oběhu jsou tedy hlavně methemoglobin a nitráty.Vznik methemoglobinu závisí na době působení a koncentraci oxidu dusnatého. Koncentrace methemoglobinu stoupají během prvních 8 hodin inhalační léčby oxidem dusnatým. Hladiny methemoglobinu > 7 % byly zjištěny u pacientů, kterým byly podány vysoké dávky NO (80 ppm).Nitrát je hlavním metabolitem oxidu dusnatého vylučovaným v moči a jeho množství odpovídá > 70 % inhalovaného oxidu dusnatého. V ledvinách je plazmatický nitrát eliminován rychlostí odpovídající rychlosti glomerulární filtrace.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Studie s jednorázovým podáním u hlodavců signalizují, že letální dávka se pohybuje kolem 300 ppm oxidu dusnatého nebo více.Studie s opakovaným podáváním ukázaly, že hlodavci mohou přežít opakované podávání hladin až okolo 250 ppm. K úmrtí dochází v důsledku anoxie způsobené vysokou hladinou methemoglobinu.Z experimentů na psech lze odvodit, že možná letální koncentrace kolísá kolem 640 ppm NO podávaných po dobu 4, zatímco expozice hladině 320 ppm NO letální není.

U zvířat uhynulých následkem expozice NO byly zaznamenány hladiny methemoglobinu vyšší než 30 %. Zotavení z methemoglobinémie je rychlé; úplné zotavení bylo zaznamenáno za méně než 24 hodin.Po tříhodinovém podávání 80 ppm NO ovcím nebylo pozorováno žádné zvýšení hladiny methemoglobinu.

V biologických tkáních může oxid dusnatý vytvářet peroxynitrit (¯OONO). Ten pak reaguje s peroxidem (O2-), nestabilní látkou, která může dalšími redoxními reakcemi poškozovat tkáně.

Kromě toho jeví oxid dusnatý afinitu k metaloproteinům a může také reagovat se sulfhydrylovými skupinami (-SH) v proteinech, a to za vzniku nitrosylových sloučenin. Klinický význam této chemické reaktivity oxidu dusnatého v tkáních není znám.

Doba krvácivosti: Ve studii provedené u králíků a zdravých lidských subjektů bylo zjištěno, že vdechovaný oxid dusnatý přibližně zdvojnásobuje dobu krvácivosti.

Žádné studie reprodukční toxicity a kancerogeneze nebyly provedeny.Mutagenita a genotoxicita: Různé testy genotoxicity oxidu dusnatého v preklinických studiích prokázaly pozitivní genotoxický potenciál. Část této toxicity je zprostředkována peroxynitritem.Přestože poškození DNA nebylo u člověka in vivo prokázáno, preklinické in vitro a in vivo studie (bakterie a myši) prokázaly změny na chromozomech vyvolané NO. Tento jev možná souvisí se vznikem mutagenních nitrosaminů, změn v DNA nebo narušením opravných mechanismů DNA.

Význam těchto nálezů pro klinické použití u novorozenců ani možné účinky na zárodečné buňky nejsou známy.

6

FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Dusík.

6.2 InkompatibilityTento léčivý přípravek nesmí být mísen s jinými léčivými přípravky, přístroji a zařízeními, s výjimkou těch, které jsou uvedeny v bodě 6.6.Přípravek nemá být podáván přístroji/zařízeními obsahujícími: butylkaučuk, polyamid a polyuretan.

6.3 Doba použitelnosti

3 roky

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Dodržujte veškerá pravidla platná pro manipulaci s tlakovými nádobami:Uchovávejte v původní tlakové lahvi.Obsah původní lahve nesmí být přeplněn do jiné tlakové lahve. Láhve uchovávejte ve svislé poloze a v dobře větraných místnostech.Tlakové lahve chraňte před nárazy, pády, materiály majícími oxidační účinky a před hořlavými materiály, vlhkostí a zdroji tepla nebo vznícení. Instalace rozvodného potrubí oxidu dusnatého je zakázána u rozvodového systému tlakové lahve, fixních sítí nebo terminálhových jednotek.

Uchovávání ve skladu lékůTlakové lahve uchovávejte na místě výhradně určeném k uchovávání medicinálních plynů. Místo musí být dobře větrané, čisté a uzamykatelné. Doporučujeme zajistit oddělené prostory pro tlakové lahve s oxidem dusnatým.

Uchovávání na zdravotnickém pracovištiTlakové láhve uchovávejte tak, aby byly vždy ve svislé poloze

6.5 Druh obalu a velikost balení

NOXAP je uchováván v Al tlakových lahvích na stlačený plyn s vnější vrstvou elastomeru nebo bez vnější vrstvy elastomeru. Uzavírací ventily tlakových lahví jsou zhotoveny z nerezové oceli. Velikosti balení jsou 2 l, 5 l, 10 l, 20 l a 40 l.

NOXAP je do tlakových lahví plněn jako plyn pod tlakem 200 bar.

Velikosti balení (v

litrech):

Plnicí tlak

(bar)

objem směsi 800ppm

NO/N2 v litrech

objem směsi 800ppm

NO/N2 v m

3

2

200

400

0.400

5

200

945

0,945

10

200

1890

1,890

20

200

3780

3,780

40

200

7560

7,560

Barevné značení tlakových lahví: horní zaoblená část tlakové láhve je tyrkysově modrá, válcová část tlakové láhve je bílá.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Obecná upozornění

Personál, který zachází s lahvemi na stlačený plyn NOXAP, musí mít odpovídající znalosti o vlastnostech tohoto plynu, o jakýchkoli potřebných bezpečnostních opatřeních, která je nutno dodržovat, o krocích, které mají být učiněny v jakýchkoli urgentních případech, a o správném postupu jeho instalace.

Přeprava tlakových lahví

Lahve na stlačený plyn je nutno přepravovat s odpovídajícím vybavením, které zaručí, že lahve budou chráněny před nárazy a pády. Pokud jsou pacienti léčení NOXAP přepravováni do jiné nemocnice nebo na jiné oddělení, lahve je třeba odpojit, náležitě zajistit ve vertikální poloze, aby nedošlo k jejich pádu či náhodným změnám v podávání přípravku. Zvláštní pozornost je nutno věnovat upevnění regulačního ventilu, aby nedošlo k jeho poruše.

Příprava k použití



Ventily lahve na stlačený plyn je třeba otevírat pomalu.



Ventil lahve na stlačený plyn nebo jiného souvisejícího zařízení nesmí být nikdy lubrikován a nikdy na něm nesmí být olej ani mastnota.



Při připojování libovolného zařízení k tlakové láhvi se nikdy nesmí použít nadměrná síla.

Použití lahví na stlačený plyn

S ohledem na bezpečnost dodržujte vždy následující pokyny:

S tlakovými lahvemi zacházejte opatrně a chraňte je před nárazy a pády.



Lahve převážejte pouze za použití nákladních vozů vhodného typu a velikosti.



Medicinální plyny používejte pouze k lékařským účelům.



Vždy dbejte, aby byl materiál před použitím v dobrém stavu.



Pokud tlak klesne pod 10 bar, tlakovou lahev nepoužívejte.



Nepoužívejte tlakovou lahev, pokud ventil není chráněn víčkem nebo krytkou.



Ventil neotvírejte prudce.



Nepokoušejte se opravovat ventil, pokud je vadný.



Použijte specifické zapojení a tlakový regulátor, které snesou tlak přinejmenším 1,5x vyšší, než je maximální funkční tlak lahve.



Aby nedošlo k inhalaci NO2, před každým novým použitím pročistěte regulátor směsí dusíku s oxidem dusnatým.



Regulátorem neotáčejte kleštěmi, mohlo by dojít k poškození těsnění.



Lahev musí být při použití pevně zajištěna vhodným podpůrným systémem, aby nedošlo k náhodnému pádu.



Uvolněný plyn vyvětrejte. Doporučujeme zajistit neustálou ventilaci, dostatečnou k odvětrání plynu v případě náhodného úniku nebo netěsnosti.



V prostoru skladování tlakových lahví a umístění trubek a ventilů je zakázáno kouření a používání zdrojů ohně.



Po použití mírnou silou utáhněte ventil lahve a vypusťte zbytek plynu v regulátoru.



Zajistěte, aby byl ventil tlakové lahve vždy uzavřen, pokud není přípravek používán.

Kompatibilita

Veškeré zařízení, včetně hadiček, spojů a okruhů, používané při podávání oxidu dusnatého, musí být zhotoveno z materiálů s tímto plynem kompatibilních. Co se rizika koroze týče, systém lze rozdělit do dvou částí: 1) od ventilu tlakové lahve ke zvlhčovači (suchý plyn) a 2) od zvlhčovače k aplikační koncovce (zvlhčený plyn, který může obsahovat NO2). Podle dosavadních zkušeností lze k vedení suché směsi NO použít většinu běžných materiálů. Oxid dusičitý a vlhkost však mají agresivní účinky.Z kovových materiálů lze ke konstrukci aplikačních systémů doporučit pouze nerezavějící ocel. K testovaným polymerům, které lze použít v aplikačních systémech oxidu dusnatého, patří polyethylen

(PE) a polypropylen (PP). S čistým oxidem dusnatým a jinými korozivními plyny byl použit polytrifluorochloroethylen, kopolymer hexafluoropropenu a vinylidenfluoridu a polytetrafluoroetylen, a tyto látky jsou považovány za inertní.

Pokyny k likvidaci tlakových lahví



Prázdné tlakové lahve nikdy nevyhazujte. Je třeba je neprodleně zaslat do skladu prázdných lahví nebo na vhodné sběrové místo, kde si je odebere dodavatel.

7

DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Air Products spol.sr.o.Ústecká 30405 30 DĕčínČeská republika

8

REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

89/228/10-C

9

DATUM PRVNÍ REGISTRACE

3.3.2010

10 DATUM REVIZE TEXTU

22.4.2012

ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU A VNITŘNÍM OBALU

Tlaková láhev

1.

NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

NOXAP 800 ppm mol/mol, plyn k inhalaci, stlačený Nitrogenii oxidum

2.

OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK

Nitrogenii oxidum (NO) 800 ppm mol/mol Nitrogenii oxidum (NO) 0,8 ml v dusíku (N2) 999,2 ml

3.

SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK

Dusík.

4.

LÉKOVÁ FORMA A VELIKOST BALENÍ

Plyn k inhalaci, stlačený.2 litrová lahev na stlačený plyn plněná pod tlakem 200 bar obsahuje 400 litrů (0.400 m

3) plynu při

tlaku 1 bar a teplotě 15 °C5 litrová lahev na stlačený plyn plněná pod tlakem 200 bar obsahuje 945 litrů (0,945 m

3) plynu při

tlaku 1 bar a teplotě 15 °C10 litrová lahev na stlačený plyn plněná pod tlakem 200 bar obsahuje 1890 litrů (1,89 m

3) plynu při

tlaku 1 bar a teplotě 15 °C20 litrová lahev na stlačený plyn plněná pod tlakem 200 bar obsahuje 3780 litrů (3,78 m

3) plynu při

tlaku 1 bar a teplotě 15 °C40 litrová lahev na stlačený plyn plněná pod tlakem 200 bar obsahuje 7560 litrů (7,56 m

3) plynu při

tlaku 1 bar a teplotě 15 °C

5.

ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ

Inhalační podání.Před použitím si přečtěte příbalovou informaci.

6.

ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOSAH A DOHLED DĚTÍ

Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí.

7.

DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ

Pouze pro medicinální použití.Tento přípravek musí být vždy skladován v areálu nemocnice a na zacházení s ním musí dohlížet vyškolený nemocniční personál.

8.

POUŽITELNOST

EXP

9.

ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ

Dodržujte veškerá pravidla platná pro manipulaci s tlakovými nádobami:Uchovávejte v původní tlakové lahvi.Obsah původní lahve nesmí být přeplněn do jiné tlakové lahve. Láhve uchovávejte ve svislé poloze a v dobře větraných místnostech.Tlakové lahve chraňte před nárazy, pády, materiály majícími oxidační účinky a před hořlavými materiály, vlhkostí a zdroji tepla nebo vznícení. Instalace rozvodného potrubí oxidu dusnatého je zakázána u rozvodového systému tlakové lahve, fixních sítí nebo terminálhových jednotek.

Uchovávání ve skladu lékůTlakové lahve uchovávejte na místě výhradně určeném k uchovávání medicinálních plynů. Místo musí být dobře větrané, čisté a uzamykatelné. Doporučujeme zajistit oddělené prostory pro tlakové lahve s oxidem dusnatým.

Uchovávání na zdravotnickém pracovištiTlakové láhve uchovávejte tak, aby byly vždy ve svislé poloze.

10.

ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z TAKOVÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ, POKUD JE TO VHODNÉ

Prázdné tlakové lahve nevyhazujte. Zašlete je neprodleně do skladu prázdných lahví nebo na vhodné sběrové místo, kde si je odebere dodavatel.

11.

NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

AIR PRODUCTS spol. s r.o.Ústecká 30405 30 Děčín 5Česká republika

12.

REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA

89/228/10-C

13.

ČÍSLO ŠARŽE <, KÓD DÁRCE A KÓD LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU>

LOT

14.

KLASIFIKACE PRO VÝDEJ

Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis.

15.

NÁVOD K POUŽITÍ

Správnou dávku přípravku NOXAP určí lékař a přípravek bude podáván pomocí příslušnéhoaplikačního zařízení. Ventily tlakových lahví musí být otevírány pomalu.

16.

INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU

Nevyžaduje se - odůvodnění přijato.