Příloha č. 1 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn.: sukls80181/2009 Příbalová informace: informace pro pacienta NITRO POHL

infuzní roztok

glyceroli trinitras Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek užívat, protože obsahuje pro Vás důležité údaje.

Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu.

Máte-li jakékoli další otázky, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka.

Tento přípravek byl předepsán výhradně Vám. Nedávejte jej žádné další osobě.

Mohl by jí ublížit, a to i tehdy, má-li stejné příznaky jako Vy.

Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři nebo

lékárníkovi. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci. Co naleznete v této příbalové informaci 1.

Co je NITRO POHL a k čemu se používá

2.

Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete NITRO POHL užívat

3.

Jak se NITRO POHL užívá

4.

Možné nežádoucí účinky

5.

Jak NITRO POHL uchovávat

6.

Obsah balení a další informace

1.

Co je přípravek NITRO POHL a k čemu se používá

Přípravek obsahuje glyceroltrinitrát (GTN) k aplikaci do žíly. Účinek glyceroltrinitrátu je založen na uvolnění hladkého svalstva cév. Dochází k arteriodilataci (rozšíření cév) v oblasti zúžených koronárních arterií (cévní zásobení srdce), k mírnému rozšíření cév v systémovém řečišti s poklesem periferní cévní rezistence (periferního odporu) a dochází také k rozšíření žil. Gylceroltrinitrát způsobuje relaxaci svaloviny bronchů (průdušek), močových cest, svaloviny žlučníku, žlučových cest, jícnu, tenkého a tlustého střeva včetně svěračů. Na molekulární úrovni jsou nitráty zdrojem oxidu dusnatého (NO), který způsobuje relaxaci hladkého svalstva stimulací guanylylcyklázy a následně zvýšením intracelulární koncentrace guanosinmonofosfátu (cGMP). Přípravek NITRO POHL se používá k léčbě:

Těžké anginy pectoris: např. nestabilní a vasospastická forma Akutního infarktu myokardu Akutní levostranné srdeční nedostatečnosti Kontrolované hypotenze Hypertenzní krize se srdeční dekompenzací

2.

Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek NITRO POHL užívat

Neužívejte přípravek NITRO POHL:

jestliže jste alergický(á) na léčivou látku nebo na kteroukoli další složku tohoto přípravku

(uvedenou v bodě 6),

při akutním selhání krevního oběhu (šok, oběhový kolaps), při kardiogenním šoku (šok způsobený těžkou poruchou srdeční funkce), pokud není zajištěn v

levé komoře dostatečně vysoký tlak na konci diastoly (klidové období srdečního cyklu)

při toxickém plicním edému (otok plic), při výrazně nízkém krevním tlaku (systolický krevní tlak nižší než 90 mm Hg),

při hypertrofické obstrukční kardiomyopatii, konstriktivní perikarditidě a tamponádě

perikardu (skupina onemocnění srdečního svalu),

při těžké anémii (chudokrevnost), u onemocnění souvisejících se zvýšeným nitrolebním tlakem,

Vzhledem k podstatnému zesílení účinku na pokles tlaku, jež vede k závažným nežádoucím účinkům (např. krátkodobá ztráta vědomí, infarkt myokardu) se při léčbě organickými nitráty (např. NITRO POHL) nesmí zároveň užívat některé léky (inhibitory fosfodiesterázy).

Upozornění a opatření Glycerol-trinitrát se smí používat jen opatrně a pouze po pečlivém zvážení poměru rizika ku prospěchu léčby při:

nízkém plnicím tlaku, např. akutním infarktu myokardu, poruše funkce levé srdeční komory

(selhání levé srdeční komory). Je nutno zabránit poklesu krevního tlaku pod 90 mm Hg.

zúžení mitrální chlopně nebo aorty (srdečnice), sklonu k ortostatickým poruchám regulace krevního oběhu (pokles krevního tlaku po

postavení se vzpříma),

léčbě pacientů s těžkým narušením funkce jater a ledvin,

Děti a dospívající Přípravek je určen k léčbě dospělých pacientů. Další léčivé přípravky a přípravek NITRO POHL Prosím, informujte svého lékaře nebo lékárníka o všech lécích, které užíváte nebo jste užíval(a) v nedávné době, a to i o lécích, které jsou dostupné bez lékařského předpisu. Současné podávání látek snižujících krevní tlak (např. beta-blokátorů, blokátorů vápníkového kanálu, vazodilatancií apod.), alkoholu nebo sapropterinu (léčivá látka používána při léčbě fenylketonurie) může zesílit účinek glyceroltrinitrátu na snížení krevního tlaku. To může nastat také v případě neuroleptik a tricyklických antidepresiv. Účinek glyceroltrinitrátu na snížení krevního tlaku je zvýšen také při společném podání s inhibitory fosfodiesterázy. To by mohlo vést ke vzniku život ohrožujících komplikací souvisejících se srdcem a cévami. Pacienti léčení glyceroltrinitrátem proto nesmí užívat inhibitory fosfodiesterázy. Vznikne–li u pacienta s poruchou erektilní funkce, který je léčen těmito léky, akutní potřeba podání nitrátů ( např.v případech akutního záchvatu angíny pectoris), musí být tento pacient okamžitě hospitalizován. Při současném podávání dihydroergotaminu (DHE) může glyceroltrinitrát zvyšovat jeho hladinu v krvi a tím jeho účinek. Při současném podávání heparinu a glycerol-trinitrátu dochází k oslabení účinku heparinu. Po vysazení glycerol-trinitrátu může nastat výrazné snížení srážlivosti krve (prudký nárůst PTT). Lékař Vám v případě potřeby dávku heparinu upraví. U pacientů, kteří již užívali organické nitráty, např. isosorbiddinitrát nebo isosorbid-5-mononitrát může být k dosažení požadovaného účinku na krevní oběh nezbytná vyšší dávka glycerol-trinitrátu. Těhotenství, kojení a fertilita Glyceroltrinitrát lze podávat během těhotenství jen, pokud je to nezbytně nutné a výhradně podle pokynů a za trvalého sledování lékařem. Rozsah vylučování léčivé látky do mateřského mléka u lidí nebyl stanoven. Z tohoto důvodu je při podávání tohoto přípravku kojícím ženám vhodná opatrnost. Poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem dříve, než začnete užívat jakýkoli lék. Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů Obecně může glycerol-trinitrát i při řádném užívání ovlivnit pozornost při řízení motorových vozidel a obsluze strojů. Vzhledem ke způsobu podání a k indikacím je však tato informace bezpředmětná.

Přípravek NITRO POHL obsahuje monohydrát glukózy.

Pokud Vám Váš lékař řekl, že nesnášíte některé cukry, poraďte se, než začnete tento léčivý přípravek užívat. 3.

Jak se přípravek NITRO POHL užívá

Doporučená dávka se pohybuje okolo 0,5 - 1,0 mg glycerol-trinitrátu za hodinu a následně je dávkování přizpůsobeno individuální potřebě; maximální dávky zpravidla činí 8 mg glycerol-trinitrátu za hodinu, zřídka pak 10 mg za hodinu. Jak Vám bude přípravek podáván NITRO POHL roztok se používá v nemocnicích za stálé kontroly oběhových funkcí a to jak ředěný, tak neředěný ve formě dlouhodobé infuze přes automatické infuzní zařízení. Jestliže jste užil(a) více přípravku NITRO POHL, než jste měl(a) Může nastat pokles krevního tlaku s poruchami ortostatické regulace, zrychlení akce srdeční a bolesti hlavy, pocit slabosti, závrať, malátnost, zrudnutí, nevolnost, zvracení a průjem. Tento stav vyžaduje okamžitou léčbu. 4.

Možné nežádoucí účinky

Podobně jako všechny léky, může mít i NITRO POHL nežádoucí účinky, které se ale nemusí vyskytnout u každého. Na počátku léčby se často vyskytují bolesti hlavy, které však podle získaných zkušeností při dalším užívání zpravidla vymizí. V závislosti na výši dávky může dojít ke snížení krevního tlaku a zvýšení srdeční frekvence. Zřídka se může vyskytnout: nevolnost, zvracení, dočasná zarudnutí pokožky (flush) a alergické kožní reakce. Ve výjimečných případech může značný pokles krevního tlaku zesílit příznaky anginy pectoris. Vzácně byl zaznamenán kolaps, někdy spojený s poruchou srdečního rytmu - zpomalení srdečního rytmu a synkopami (náhlá ztráta vědomí). V jednotlivých případech se může objevit exfoliativní dermatitida (zánět kůže). Během léčby glyceroltrinitrátem se může vyskytnout přechodný nedostatek kyslíku v krvi, což u pacientů s onemocněním srdečních tepen může vést ke snížení prokrvení srdečního svalu. Pokud se kterýkoli z nežádoucích účinků vyskytne v závažné míře nebo pokud si všimnete jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci, sdělte to prosím svému lékaři nebo lékárníkovi. 5.

Jak přípravek NITRO POHL uchovávat

NITRO POHL je určen k jednorázovému použití. Uchovávejte při teplotě do 250 C. Po naředění má být přípravek použit okamžitě. Uchovávejte tento přípravek mimo dohled a dosah dětí Nepoužívejte tento přípravek po uplynutí doby použitelnosti uvedené na krabičce za Použitelné do:.Doba použitelnosti se vztahuje k poslednímu dni uvedeného měsíce. Nevyhazujte žádné léčivé přípravky do odpadních vod nebo domácího odpadu. Zeptejte se svého lékárníka, jak naložit s přípravky, které již nepoužíváte. Tato opatření pomáhají chránit životní prostředí.

6.

Obsah balení a další informace

Léčivou látkou je glycerol trinitrát. Dalšími složkami je monohydrát glukosy, kyselina chlorovodíková 10%, voda na injekci. 1ml infuzního roztoku obsahuje 1mg glycerol-trinitrátu Jak přípravek NITRO POHL vypadá a co obsahuje toto balení Popis přípravku: čirý, bezbarvý roztok. Přípravek je registrován v těchto velikostech balení: 10 ampulí po 5ml 10 ampulí po 10ml 10 ampulí po 25ml 10 lahviček po 50ml 1 lahvička po 50ml Ne všechny velikosti balení jsou dostupné na trhu. Držitel rozhodnutí o registraci a výrobce G. Pohl-Boskamp GmbH & Co.KG Kieler Strasse 11 D-25551 Hohenlockstedt Německo Tato příbalová informace byla naposledy revidována: 19.12.2012 Následující informace jsou určeny pouze pro zdravotnické pracovníky: Jak se přípravek NITRO POHL užívá Při akutním infarktu myokardu by se mělo s nepřetržitou nitrožilní infúzí začít co nejdříve. Při systolickém tlaku nad 100 mm Hg lze podávat 2 - 8 mg za hodinu (33 - 133 µg za minutu), ve výjimečných případech až 10 mg za hodinu (166 µg za minutu) až do zmírnění příznaků anginy pectoris. Při akutní levostranné srdeční nedostatečnosti (plicní edém): 2 - 8 mg za hodinu (33 - 133 µg za minutu) po dobu 1 - 2 dnů. Při těžké angině pectoris je třeba podat dávku 2 až 8 mg za hodinu (33 - 133 µg za minutu). V průběhu podávání infuze je nutno neustále sledovat hemodynamiku. Nezbytná je rovněž trvalá kontrola systolického a diastolického krevního tlaku, srdeční frekvence a hemodynamických parametrů (pomocí pravostranného srdečního katétru) jako je systolický tlak plicní arterie (PASP), kapilární plicní tlak (PCP), diastolický tlak plicní arterie (PADP), minutový srdeční výdej (CO) a EKG (měření intervalu ST). Při hypertenzní krizi se srdeční dekompenzací se aplikuje infuzně 2 - 8 mg za hodinu (průměrně 5 mg za hodinu). Pro kontrolovanou hypotenzi se použije 2 - 10 µg na kg tělesné hmotnosti, podle typu celkové anestézie a požadovaného poklesu krevního tlaku za stálého sledování EKG a invazivní kontroly krevního tlaku. U pacientů s omezenou funkcí jater nebo ledvin by dávka měla být přizpůsobena závažnosti poruchy těchto orgánů. Aby nedošlo k oslabování nebo ztrátě účinku, mělo by být zvoleno nejnižší možné klinicky účinné dávkování a příp. přerušovaná léčba, resp. alternativní podávání jiných vasodilatačních látek. Způsob a trvání aplikace Nitrožilní infuzní aplikace glycerol-trinitrátu by měla probíhat za podmínek intenzivní péče a nepřetržité kontroly krevního oběhu. Přípravek NITRO POHL je možno podávat buď v neředěném stavu s použitím příslušných zařízení nebo ředěný (např. fyziologickým roztokem nebo 5% roztokem glukózy). Obsah ampulí musí být zředěn s nejméně 10násobným množstvím infuzního roztoku. Při kombinování s infuzními roztoky se řiďte

informacemi jejich výrobců o přípravcích samotných, jejich kompatibilitě, kontraindikacích, nežádoucích účincích a interakcích. Tabulka ředění

Léčivá látka (glycerol-trinitrát)

5 mg

10 mg

20 mg

30 mg

40 mg

50 mg

NITRO POHL® – roztok

5 ml

10 ml

20 ml

30 ml

40 ml

50 ml

Infuzní roztok pro naředění

1 + 10

50 ml

100 ml

200 ml

300 ml

400 ml

500 ml

1 + 20

100 ml

200 ml

400 ml

600 ml

800 ml

1000 ml

1 + 40

200 ml

400 ml

800 ml

1200 ml

1600 ml

2000 ml

Hotový infuzní roztok

1 + 10

55 ml

110 ml

220 ml

330 ml

440 ml

550 ml

1 + 20

105 ml

210 ml

420 ml

630 ml

840 ml

1050 ml

1 + 40

205 ml

410 ml

820 ml

1230 ml

1640ml

2050 ml

Infuzní tabulka

Zředění

1 + 10

1 + 20

1 + 40

Požadovaná dávka glycerol-trinitrátu / hod.

Infuze

Infuze

Infuze

ml / hod.

ml / hod.

ml / hod.

0.50 mg

5.5

10.5

20.5

0.75 mg

8.25

15.75

30.75

1.0 mg

11.0

21.0

41.0

1.25 mg

13.75

26.25

51.25

1.5 mg

16.5

31.5

61.5

2.0 mg

22.0

42.0

82.0

2.5 mg

27.5

52.5

102.5

3.0 mg

33.0

63.0

123.0

3.5 mg

38.5

73.5

143.5

4.0 mg

44.0

84.0

164.0

4.5 mg

49.5

94.5

184.5

5.0 mg

55.0

105.0

205.0

5.5 mg

60.5

115.5

225.5

6.0 mg

66.0

126.0

246.0

7.0 mg

77.0

147.0

287.0

8.0 mg

88.0

168.0

328.0

9.0 mg

99.0

189.0

369.0

10.0 mg

110.0

210.0

V léčbě je možno pokračovat až 3 dny nebo i déle, podle klinického obrazu, hemodynamiky a EKG. Upozornění V případě nedostatečného objemu je při zahájení léčby nutná objemová substituce. Pro infúzi přípravku NITRO POHL se osvědčily infuzní hadice z polyetylenu nebo polytetrafluoretylenu. Použití infuzních hadic z PVC (polyvinylchlorid) a PU (polyurethan) vede k významným ztrátám účinné látky adsorpcí. Tyto hadice se proto nedoporučuje používat. Příznaky předávkování Může nastat pokles krevního tlaku s poruchami ortostatické regulace, reflektorická tachykardie a bolesti hlavy, pocit slabosti, závrať, malátnost, zrudnutí, nevolnost, zvracení a průjem. Při vysokých dávkách (vyšší než 20 mg/kg tělesné hmotnosti) je v důsledku vzniku nitritových iontů při odbourávání glycerol-trinitrátu nutno počítat s tvorbou methemoglobinu, cyanózou, dušností a tachypnoí. Při velmi vysokých dávkách může dojít ke zvýšení intrakraniálního tlaku s cerebrálními symptomy. Při chronickém předávkování byly naměřeny zvýšené hladiny methemoglobinu. Názory na klinický význam těchto hodnot se různí. Léčba předávkování Kromě všeobecných opatření, k nimž patří vodorovná poloha pacienta se zvednutím dolních končetin, je v podmínkách intenzivní péče nutno sledovat a příp. korigovat vitální parametry. Při výrazné hypotenzi a/nebo šoku by měla být provedena objemová substituce; pro léčbu poruch krevního oběhu se výjimečně infuzně podává norepinefrin a/nebo dopamin. Užití epinefrinu a příbuzných látek je kontraindikováno. Při methemoglobinémii je podle stupně závažnosti možno použít:

1. Vitamín C:

1 g p.o. nebo jako sodná sůl i.v.

2. Methylenová modř:

max. 50 ml 1 % roztoku i.v.

3. Toluidinová modř:

zpočátku 2 - 4 mg/kg tělesné hmotnosti nitrožilně; v případě potřeby vícenásobné opakování v hodinových intervalech v dávce 2 mg/kg tělesné hmotnosti

4. Kyslíková terapie, hemodialýza, výměnná krevní transfúze

Příloha č. 2 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn.: sukls80181/2009

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

NITRO POHL infuzní roztok

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITAVNÍ SLOŽENÍ

1 ml infuzního roztoku obsahuje glyceroli trinitras 1,0 mg Pomocná látka se známým účinkem: monohydrát glukosy Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Infuzní roztok

Popis přípravku: čirý, bezbarvý roztok

4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1

Terapeutické indikace

Těžká angina pectoris: např. nestabilní a vazospastická forma Akutní infarkt myokardu Akutní levostranná srdeční nedostatečnost Hypertenzní krize se srdeční dekompenzací Kontrolovaná hypotenze

Přípravek je určen k léčbě dospělých pacientů.

4.2

Dávkování a způsob podání

Dávkování

Dávkování se řídí individuální potřebou pacienta a reakcí kontrolovaných parametrů v závislosti na aktuálních klinických a hemodynamických výchozích hodnotách. V klinické praxi se začíná dávkou 0,5 - 1,0 mg glycerol-trinitrátu za hodinu a následně je dávkování přizpůsobeno individuální potřebě; maximální dávky zpravidla činí 8 mg glycerol-trinitrátu za hodinu, zřídka pak 10 mg za hodinu. Při akutním infarktu myokardu se začíná s kontinuální nitrožilní infúzí co nejdříve. Při systolickém tlaku nad 100 mm Hg lze podávat 2 - 8 mg za hodinu (33 - 133 µg za minutu), ve výjimečných případech až 10 mg za hodinu (166 µg za minutu) až do zmírnění příznaků. Při akutní levostranné srdeční nedostatečnosti (plicní edém): 2 - 8 mg za hodinu (33 - 133 µg za minutu) po dobu 1 - 2 dnů. Při těžké angině pectoris je třeba podat dávku 2 až 8 mg za hodinu (33 - 133 µg za minutu) za podmínek intenzivní péče. V průběhu podávání infuze je nutno neustále sledovat hemodynamiku. Nezbytná je rovněž trvalá kontrola systolického a diastolického krevního tlaku, srdeční frekvence a hemodynamických parametrů (pomocí pravostranného srdečního katétru) jako je systolický tlak plicní arterie (PASP), kapilární plicní tlak (PCP), diastolický tlak plicní arterie (PADP), minutový srdeční výdej (CO) a EKG (měření intervalu ST). Při hypertenzní krizi se srdeční dekompenzací se aplikuje infúzně 2 - 8 mg za hodinu (průměrně 5 mg za hodinu).

Pro kontrolovanou hypotenzi se použije 2 - 10 µg na kg tělesné hmotnosti, podle typu celkové anestézie a požadovaného poklesu krevního tlaku za stálého sledování EKG a invazivní kontroly krevního tlaku. U pacientů s omezenou funkcí jater nebo ledvin by dávka měla být přizpůsobena závažnosti poruchy těchto orgánů. Aby nedošlo k oslabování nebo ztrátě účinku, mělo by být zvoleno nejnižší možné klinicky účinné dávkování a příp. přerušovaná léčba, resp. alternativní podávání jiných vasodilatačních látek. Způsob podání Nitrožilní infuzní aplikace glycerol-trinitrátu by měla probíhat za podmínek intenzivní péče a nepřetržité kontroly krevního oběhu. Přípravek NITRO POHL je možno podávat buď v neředěném stavu s použitím příslušných zařízení nebo ředěný (např. fyziologickým roztokem nebo 5% roztokem glukózy). Obsah ampulí musí být zředěn s nejméně 10násobným množstvím infuzního roztoku. Při kombinování s infuzními roztoky se řiďte informacemi jejich výrobců o přípravcích samotných, jejich kompatibilitě, kontraindikacích, nežádoucích účincích a interakcích. Tabulka ředění

Léčivá látka (glycerol-trinitrát)

5 mg

10 mg

20 mg

30 mg

40 mg

50 mg

NITRO POHL roztok

5 ml

10 ml

20 ml

30 ml

40 ml

50 ml

Infuzní roztok pro naředění

1 + 10

50 ml

100 ml

200 ml

300 ml

400 ml

500 ml

1 + 20

100 ml

200 ml

400 ml

600 ml

800 ml

1000 ml

1 + 40

200 ml

400 ml

800 ml

1200 ml

1600 ml

2000 ml

Hotový infuzní roztok

1 + 10

55 ml

110 ml

220 ml

330 ml

440 ml

550 ml

1 + 20

105 ml

210 ml

420 ml

630 ml

840 ml

1050 ml

1 + 40

205 ml

410 ml

820 ml

1230 ml

1640ml

2050 ml

Infuzní tabulka

Zředění

1 + 10

1 + 20

1 + 40

Požadovaná dávka glycerol-trinitrátu / hod.

Infuze

Infuze

Infuze

ml / hod.

ml / hod.

ml / hod.

0.50 mg

5.5

10.5

20.5

0.75 mg

8.25

15.75

30.75

1.0 mg

11.0

21.0

41.0

1.25 mg

13.75

26.25

51.25

1.5 mg

16.5

31.5

61.5

2.0 mg

22.0

42.0

82.0

2.5 mg

27.5

52.5

102.5

3.0 mg

33.0

63.0

123.0

3.5 mg

38.5

73.5

143.5

4.0 mg

44.0

84.0

164.0

4.5 mg

49.5

94.5

184.5

5.0 mg

55.0

105.0

205.0

5.5 mg

60.5

115.5

225.5

6.0 mg

66.0

126.0

246.0

7.0 mg

77.0

147.0

287.0

8.0 mg

88.0

168.0

328.0

9.0 mg

99.0

189.0

369.0

10.0 mg

110.0

210.0

V léčbě je možno pokračovat až 3 dny nebo i déle, podle klinického obrazu, hemodynamiky a EKG.

Upozornění: Pro infúzi přípravku NITRO POHL se osvědčily infuzní hadice z polyetylenu nebo polytetrafluoretylenu. Použití infuzních hadic z PVC (polyvinylchlorid) a PU (polyurethan) vede k významným ztrátám účinné látky adsorpcí. Tyto hadice se proto nedoporučuje používat.

4.3

Kontraindikace

Glycerol-trinitrát se nesmí používat při:

- přecitlivělosti na glycerol-trinitrát, jiné nitrosloučeniny nebo na kteroukoli pomocnou látku

tohoto přípravku

- akutním selhání krevního oběhu (šok, oběhový kolaps) - kardiogenním šoku, není-li intraaortální kontrapulzací nebo pozitivně inotropními léky zajištěn

dostatečně vysoký levokomorový enddiastolický tlak

- hypertrofické obstrukční kardiomyopatii, konstriktivní perikarditidě a tamponádě perikardu - toxickém plicním edému - výrazné hypotenzi (systolický krevní tlak nižší než 90 mm Hg) - onemocněních souvisejících se zvýšeným intrakraniálním tlakem (další zvýšení tlaku bylo zatím

pozorováno pouze při nitrožilním podávání vysokých dávek glycerol-trinitrátu)

- při těžké anémii

Vzhledem k podstatnému zesílení účinku na pokles tlaku, jež vede k závažným nežádoucím účinkům (např. synkopy, infarkt myokardu) se při léčbě organickými nitráty (např. NITRO POHL) nesmí zároveň užívat inhibitory fosfodiesterázy (viz bod 4.5).

4.4

Zvláštní upozornění a opatření pro použití Glycerol-trinitrát se smí používat jen opatrně a pouze po pečlivém zvážení poměru rizika ku prospěchu léčby při:

- nízkém plnícím tlaku např. při akutním srdečním infarktu a omezené funkci levé srdeční

komory (levostranná srdeční nedostatečnost). Mělo by se zamezit poklesu systolického krevního tlaku pod 90 mm Hg. - stenóze aorty- a/nebo dvojcípé chlopně

- sklonu k ortostatickým poruchám regulace krevního oběhu

- léčbě pacientů se závažnou insuficiencí jater a ledvin

V případě nedostatečného objemu je při zahájení terapie nutná objemová substituce. NITRO POHL obsahuje monohydrát glukosy. Pacienti se vzácnou malabsorpcí glukosy a galaktosy by tento přípravek neměli užívat.

4.5

Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Současné užívání jiných vasodilatancií, antihypertensiv, blokátorů beta-receptorů, blokátorů kalciových kanálů, neuroleptik, tricyklických antidepresiv, alkoholu nebo užití sapropterinu může zesílit účinek přípravku NITRO POHL na snížení tlaku.

Při současném podávání organických nitrátů (např. NITRO POHL) a některých léků (inhibitory fosfodiesterázy) dochází k posílení účinku na snížení tlaku. Proto je kontraindikováno současné užívání donátorů oxidu dusnatého, jako je např. léčivá látka v přípravku NITRO POHL a inhibitorů fosfodiesterázy (viz. Kontraindikace). Vznikne-li u pacienta s erektilní dysfunkcí, který je léčen těmito léky, akutní potřeba podání nitrátů (např. v případech akutního záchvatu angíny pectoris), musí být tento pacient okamžitě hospitalizován. NITRO POHL může při současném užívání dihydroergotaminu vyvolat vzestup hladiny DHE a tím posílení jeho účinku na zvyšování krevního tlaku.

Při současném podávání heparinu a glycerol-trinitrátu dochází k oslabení účinku heparinu. Je třeba provést odpovídající přizpůsobení dávky za přísné kontroly parametrů srážlivosti krve. Po vysazení glycerol-trinitrátu může nastat výrazné snížení srážlivosti krve (prudký nárůst PTT), takže může být nutné dávku heparinu snížit. U pacientů, kteří již užívali organické nitráty, např. isosorbiddinitrát nebo isosorbid-5-mononitrát může být k dosažení požadovaného hemodynamického účinku nezbytná vyšší dávka glycerol-trinitrátu.

4.6

Fertility, těhotenství a kojení Pokusy na zvířatech nevedly k žádným zjištěním, která by svědčila o poškozování plodu. Protože s použitím u těhotných a kojících žen není k dispozici dostatek zkušeností, může se glycerol-trinitrát podávat jen po pečlivém zvážení poměru rizika pro plod nebo kojence k prospěchu z léčby pro matku.

4.7

Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Obecně může glycerol-trinitrát i při řádném užívání ovlivnit pozornost při řízení motorových vozidel a obsluze strojů. Vzhledem ke způsobu podání a k indikacím je však tato informace bezpředmětná.

4.8

Nežádoucí účinky Během podávání glyceroltrinitrátu lze pozorovat níže uvedené nežádoucí účinky. Frekvence nežádoucích účinků podle četnosti jsou definovány takto: velmi časté (≥1/10), časté (≥1/100 až <1/10), méně časté (≥1/1 000 až <1/100), vzácné (≥1/10 000 až <1/1 000), velmi vzácné (<1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit). Poruchy nervového systému: Časté:bolest hlavy Není známo: závratě, somnolence

Srdeční poruchy: Není známo: tachykardie Méně časté: zhoršení příznaků anginy pectoris (paradoxní nitrátová reakce) Cévní poruchy: Méně časté: orthostatická hypotenze Vzácné: bradykardiální arytmie, synkopa Gastrointestinální poruchy: Méně časté: nauzea, zvracení Poruchy kůže a podkožní tkáně: Méně časté: alergické kožní reakce, dočasné zarudnutí pokožky (flush) Velmi vzácné: exfoliativní dermatitida

Bolesti hlavy, vyskytující se zpravidla na počátku léčby, podle získaných zkušeností při dalším užívání přípravku zpravidla vymizí.

Byl popsán rozvoj tolerance včetně zkřížené tolerance na jiné nitrosloučeniny. Aby nedošlo k oslabení nebo ztrátě účinku, neměly by se trvale podávat vysoké dávky.

Při podání přípravku NITRO POHL může dojít k přechodnému snížení obsahu kyslíku v arteriální krvi (hypoxemie) podmíněnému relativním přerozdělením krevního řečiště do méně provzdušněných plicních úseků (hypoventilované alveolární úseky) a u pacientů s ischemickou chorobou srdeční tak může dojít ke snížení prokrvení srdečního svalu (ischemii).

4.9

Předávkování Příznaky předávkování

Může nastat pokles krevního tlaku s poruchami ortostatické regulace, reflektorická tachykardie a bolesti hlavy, pocit slabosti, závrať, malátnost, zrudnutí, nevolnost, zvracení a průjem.

Při vysokých dávkách (vyšší než 20 mg/kg tělesné hmotnosti) je v důsledku vzniku nitritových iontů při odbourávání glycerol-trinitrátu nutno počítat s tvorbou methemoglobinu, cyanózou, dušností a tachypnoí.

Při velmi vysokých dávkách může dojít ke zvýšení intrakraniálního tlaku s cerebrálními symptomy.

Při chronickém předávkování byly naměřeny zvýšené hladiny methemoglobinu. Názory na klinický význam těchto hodnot se různí.

Léčba předávkování

Kromě všeobecných opatření, k nimž patří vodorovná poloha pacienta se zvednutím dolních končetin, je v podmínkách intenzivní péče nutno sledovat a příp. korigovat vitální parametry.

Při výrazné hypotenzi a/nebo šoku by měla být provedena objemová substituce; pro léčbu poruch krevního oběhu se výjimečně infúzně podává norepinefrin a/nebo dopamin. Užití epinefrinu a příbuzných látek je kontraindikováno.

Při methemoglobinémii je podle stupně závažnosti možno použít:

1. Vitamín C:

1 g p.o. nebo jako sodná sůl i.v.

2. Methylenová modř:

max. 50 ml 1 % roztoku i.v.

3. Toluidinová modř:

zpočátku 2 - 4 mg/kg tělesné hmotnosti nitrožilně; v případě potřeby vícenásobné opakování v hodinových intervalech v dávce 2 mg/kg tělesné hmotnosti

4. Kyslíková terapie, hemodialýza, výměnná krevní transfúze

5.

FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina, vasodilatans, ATC kód: C01D A02

Glycerol-trinitrát má přímý relaxační účinek na hladké cévní svalstvo a vyvolává vasodilataci.

Postkapilární kapacitní cévy a velké arterie - obzvláště ještě reagující části koronárních arterií - jsou přitom zasaženy silněji než odporové cévy. Vasodilatace v systémovém řečišti vede k zvýšení žilní kapacity ("pooling"), zpětný tok k srdci je zredukován, objemy komor a plnící tlaky se sníží (pokles "preload"). Zmenšení náplně levé komory a systolického napětí stěn snižuje potřebu myokardu na energii, zvláště spotřebu kyslíku.

Snížení srdečních plnících tlaků zlepšuje perfúzi ischemií ohrožených subendokardiálních vrstev myokardu, může se zlepšit kontraktilita stěn a tepový objem.

Dilatace velkých arterií v blízkosti srdce vede ke snížení jak systémového (pokles "afterload") tak i pulmonálního odporu.

Glycerol-trinitrát způsobuje relaxaci bronchiálního svalstva, svalstva močových cest, žlučníku, žlučovodu a jícnu, tenkého i tlustého střeva včetně svěračů.

Na molekulární úrovni jsou nitráty zdrojem oxidu dusíku (NO), který stimuluje tvorbu cyklického guanosin-monofosfátu (cGMP) - mediátoru relaxace.

5.2

Farmakokinetické vlastnosti Po i.v. podání glycerol-trinitrátu je nástup účinku velmi rychlý (desítky sekund až několik minut). Po ukončení aplikace účinek odeznívá během 10 - 20 minut. Glycerol-trinitrát podléhá spontánní hydrolýze v krvi. Mimoto dochází k intenzivní vazbě na erytrocyty a koncentruje se ve stěně cévy. Přes udržování stejného dávkování a při konstatních hladinách nitrátu byl pozorován postupný pokles účinnosti. Vytvořená tolerance zmizí do 24 hodin po vysazení. Při podávání v přiměřených intervalech již rozvoj tolerance nebyl zjištěn. Vazba na plazmatické proteiny činí cca 60%. Eliminační poločas glycerol-trinitrátu je krátký - po nitrožilní aplikaci 2 - 2,5 min. Při odbourávání glycerol-trinitrátu, které probíhá v játrech, ale i v mnoha dalších buňkách, dochází k odštěpení jedné nebo více nitrátových skupin. Současně s metabolizací glycerol-trinitrátu dochází k renální eliminaci jeho metabolitů.

Terapeutický rozsah výše hladiny v krvi. 0,1 ng/ml – 3 (-5) ng/ml.

5.3

Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

a)

Akutní toxicita

LD 50: Potkan:

(i.v.)

40,83 mg/kg tělesné hmotnosti

(perorálně)

525,00 mg/kg tělesné hmotnosti

Pes:

(i.v.)

19,00 mg/kg tělesné hmotnosti

Pitvou zvířat nebyly zjištěny žádné patologické nálezy.

b)

Subchronická toxicita

V průběhu studie trvající 13 týdnů byl orálně podáván glycerol-trinitrát psům:

max.

5 mg/kg/den

potkanům:

max.

234 mg/kg/den

myším:

max.

608 mg/kg/den

Podávání bylo snášeno bez příznaků toxického poškození. Pouze u potkanů se při vysoké dávce snížilo přibývání na váze.

c)

Chronická toxicita

Po dobu 12 měsíců byly psům orálně podávány dávky do max 25 mg/kg/den. Byla pozorována pouze mírná tvorba methemoglobinu závislá na výši dávky. Jinak nedošlo k žádnému toxickému poškození. U potkanů se po dvouletém podávání max. 38,1 mg/kg/den nevyskytla žádná statisticky významná toxická poškození ve srovnání s kontrolní skupinou. Při vyšších dávkách se velmi výrazně sníží přírůstky na váze, dochází k tvorbě methemoglobinu a hepatocelulárním změnám. Myším byly po dobu dvou let podávány dávky do max. 114 mg/kg/den. Tato množství byla snášena bez příznaků toxického poškození. U vyšších dávek se může vyskytnout pokles přírůstků na váze a tvorba methemoglobinu. Kromě těchto projevů se nevyskytla žádná toxická poškození.

d)

Mutagenní a kancerogenní potenciál

Glycerol-trinitrát nebyl zevrubně testován na případné mutagenní účinky. Test genových mutací na bakteriích (test Ames) proběhl negativně. Dlouhodobé studie na zvířatech na současné úrovni vědeckých poznatků pro zjištění rakovinotvorného potenciálu nebyly provedeny.

e)

Reprodukční toxicita

Není k dispozici dostatek informací, zvláště pro první trimestr těhotenství u člověka. Reprodukční studie na zvířatech byly realizovány v dostatečném rozsahu s nitrožilní, intraperitoneální a dermální aplikací. Ve studiích embryotoxicity a ovlivnění fertility nebyla do dosažení úrovně dávkování toxické pro rodičovská zvířata učiněna žádná zjištění svědčící o teratogenních vlastnostech. Dávky nad 1 mg/kg/den (i.p.) a 28 mg/kg/den (dermálně) vykazovaly toxické účinky na zárodek (nižší porodní hmotnost u krys ovlivněných látkou v průběhu zárodečného vývoje). Výsledky vyšetření zjišťujících koncentraci léčivé látky v mateřském mléce nejsou známy.

6.

FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1

Seznam pomocných látek Monohydrát glukosy, kyselina chlorovodíková 10%, voda na injekci.

6.2

Inkompatibility Pro infúzi přípravku NITRO POHL se osvědčily infuzní hadice z polyetylenu nebo polytetrafluoretylenu. Použití infuzních hadic z PVC (polyvinylchlorid) a PU (polyuretanu) vede k významným ztrátám léčivé látky adsorpcí. Tyto hadice se proto nedoporučuje používat.

6.3

Doba použitelnosti Ampule: 3 roky (v nepoškozeném obalu). Lahvičky: 2 roky (v nepoškozeném obalu). Po naředění má být přípravek použit okamžitě.

6.4

Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte při teplotě do 25 °C.

6.5

Druh obalu a obsah balení a/ skleněné hnědé ampule, přířez, krabička pro velikost 5 ml, 10 ml a 25 ml b/ skleněná lahvička s brombutylovou pryžovou zátkou a hliníkovým uzávěrem, krabička pro velikost 50 ml Velikost balení: 10 ampulí po 5 ml 10 ampulí po 10 ml 10 ampulí po 25 ml 10 lahviček po 50 ml 1 lahvička po 50ml

6.6

Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky. 7.

DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

G. POHL-BOSKAMP GmbH & CO.KG

Kieler Strasse 11

D-25551 Hohenlockstedt

Německo

8.

REGISTRAČNÍ ČÍSLO 83/071/94 - C

9.

DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 26.10.1994 / 19.12.2012

10.

DATUM REVIZE TEXTU 19.12.2012

ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU KRABIČKA 1.

NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

NITRO POHL infuzní roztok glyceroli trinitras 2.

OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK

1 ml infuzního roztoku obsahuje glyceroli trinitras 1,0 mg. 3.

SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK

monohydrát glukosy, kyselina chlorovodíková 10 %, voda na injekci 4.

LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ

infuzní roztok 10 ampulí po 5 ml infuzního roztoku 10 ampulí po 10 ml infuzního roztoku 10 ampulí po 25 ml infuzního roztoku 1 lahvička po 50 ml infuzního roztoku 10 lahviček po 50 ml infuzního roztoku 5.

ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ

Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Intravenózní podání. 6.

ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT

UCHOVÁVÁN MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí. 7.

DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ

8.

POUŽITELNOST

Použitelné do:

9.

ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ

Uchovávejte při teplotě do 25° C. 10.

ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH

PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z NICH, POKUD JE TO VHODNÉ Nepoužitelné léčivo vraťte do lékárny. 11.

NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

G.Pohl-Boskamp GmbH & Co.KG Kieler Strasse 11 25551 Hohenlockstedt Německo 12.

REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA

83/1071/94-C 13.

ČÍSLO ŠARŽE

č.š.: 14.

KLASIFIKACE PRO VÝDEJ

Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis. 15.

NÁVOD K POUŽITÍ

16.

INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU

Nevyžaduje se – odůvodnění přijato

MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA ŠTÍTKU Ampule, lahvička 1.

NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

NITRO POHL glyceroli trinitras 2.

NÁZEV DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

G.Pohl-Boskamp GmbH & Co.KG Hohenlockstedt Německo 3.

POUŽITELNOST

Exp.: 4.

ČÍSLO ŠARŽE

Lot: 5.

JINÉ

Glyceroli trinitras 1,0 mg v 1 ml 5 ml 10 ml 25 ml 50 ml Intravenózní podání.