Varianty

Příbalový létak MONOSAN 40 MG

Příbalová informace - RP

Informace pro použití, čtěte pozorně!

MONOSAN^® 20 mg

MONOSAN^® 40 mg

(Isosorbidi mononitras)

tablety k vnitřnímu užití

DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI:

PRO.MED.CS Praha a.s., Telčská 1, 140 00 Praha 4, ČR

SLOŽENÍ:

Léčivá látka: Isosorbidi mononitras 20 mg nebo 40 mg v 1 tabletě.

Pomocné látky: Monohydrát laktosy, mikrokrystalická celulosa, kukuřičný škrob, mastek, stearan hořečnatý.

INDIKAČNÍ SKUPINA:

Vasodilatans.

CHARAKTERISTIKA:

Monosan^® je přípravek rozšiřující cévy. Vyvolává snížení žilního návratu a snížení vstupní zátěže pravé srdeční komory. Ve vyšších dávkách působí pokles periferního cévního odporu rozšířením drobných tepen. Snižuje práci levé komory srdeční a snižuje spotřebu kyslíku v srdečním svalu. Rovněž přímo rozšiřuje věnčité tepny srdce.

INDIKACE:

Monosan^® se užívá k dlouhodobé léčbě a předcházení záchvatů anginy pectoris (bolesti u srdce způsobené poruchami prokrvení srdečních věnčitých tepen). Dále k léčbě srdeční nedostatečnosti (chronická srdeční insuficience), zejména v kombinaci s dalšími léky.

Přípravek je určen k léčbě dospělých a mladistvých pacientů starších 15 let.

KONTRAINDIKACE:

Monosan^® se nesmí užívat při šokových stavech, při přecitlivělosti na složky přípravku, při výrazně nízkém krevním tlaku. Pokud užíváte přípravek Monosan^® nesmíte užívat přípravek Viagra (s léčivou látkou sildenafil), který se užívá k léčbě poruch erekce.

Přípravek je určen k léčbě dospělých a mladistvých starších 15 let.

Přípravek není vhodný k léčbě náhlých srdečních bolestí (např. akutním záchvatu anginy pectoris, akutním srdečním infarktu). U nemocných se sklonem k náhlému poklesu krevního tlaku, se zánětem osrdečníku, při zúžení srdečních chlopní, při onemocnění srdečního svalu se zúžením srdečních dutin, při zvýšeném nitrolebním tlaku, při těžké chudokrevnosti, při zvýšené činnosti štítné žlázy, při těžší poruše funkce jater, u zeleného očního zákalu, v těhotenství a v době kojení musí být pro užívání přípravku Monosan^® zvlášť závažné důvody. Otěhotnění během léčby je třeba ihned hlásit ošetřujícímu lékaři, který rozhodne o dalším postupu.

V době těhotenství a kojení by se měl Monosan® užívat pouze pokud je to nezbytně nutné a pouze na výslovné doporučení lékaře.

NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY:

U některých nemocných se mohou vyskytnout bolesti hlavy, slabost, nucení na zvracení, závrať, nízký krevní tlak a rychlý tep, zejména na počátku léčby. Vzácně se může objevit nevolnost, zčervenání kůže v obličeji, sucho v ústech či alergická kožní reakce. Po několika dnech tyto nežádoucí účinky obvykle spontánně vymizí. Přesto je nutno nežádoucí účinky a jiné neobvyklé reakce ihned hlásit lékaři, dle jeho rozhodnutí může být užívaná dávka přechodně snížena.

Zřídka se mohou vyskytnout kolapsové stavy příležitostně s poruchami srdečního rytmu se zpomalením tepové frekvence (bradykardie) a synkopy (náhlá ztráta vědomí). Ojediněle se může vyskytnout exfoliativní dermatitida (těžké zánětlivé kožní onemocnění).

INTERAKCE:

Účinky přípravku Monosan^® a jiných léků se mohou navzájem ovlivňovat.

Váš ošetřující lékař má být proto informován o všech lécích, které v současné době užíváte, nebo které začnete užívat, a to na lékařský předpis i bez něj.

Jestliže Vám další lékař bude předepisovat nebo doporučovat nějaký lék, informujte ho, že již užíváte přípravek Monosan^®. Než začnete současně s užíváním přípravku Monosan^® užívat volně prodejný lék, poraďte se se svým ošetřujícím lékařem.

Účinek přípravku Monosan® může být zesílen dalšími léky užívanými k léčbě vysokého krevního tlaku (antihypertenziva), léky rozšiřujícími cévy (vazodilantancia) a některými léky užívanými k léčbě deprese (tricyklická antidepresiva). K výraznému snížení krevního tlaku může dojít při současném užívání sildenafilu ( přípravek Viagra) a alkoholu.

Je-li Monosan® užíván současně s dihydroergotaminem (účinná látka pro léčbu migrén), může dojít ke zvýšení krevního tlaku.

DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB POUŽITÍ:

Pokud lékař neurčí jinak, užívá se 2krát denně 1 tableta přípravku Monosan^® 20 mg nebo 2krát denně 1 tableta přípravku Monosan^® 40 mg. V případě potřeby Vám může lékař dávku zvýšit.

U nemocných se sklonem k náhlému poklesu krevního tlaku a u nemocných s přetrvávajícími potížemi jako bolest hlavy, závratě apod., vyvolanými užíváním tohoto léku, může lékař snížit dávku na 2krát 10 mg (1/2 tablety Monosan^® 20 mg) denně.

Přípravek se užívá zásadně ve dvou denních dávkách: ráno a odpoledne (např. 8 a 15 hod.). K zamezení vzniku ztráty účinnosti by druhá dávka měla být užita nejpozději za 8 hodin po první dávce. Při nedostatečném účinku je možné, aby lékař zvýšil velikost dávek, ne však jejich počet za den.

Tablety se užívají po jídle, nerozkousané s dostatečným množstvím tekutiny.

UPOZORNĚNÍ:

Přípravek může, zejména na počátku léčby, nepříznivě ovlivnit činnost vyžadující zvýšenou pozornost a rychlé rozhodování. Tuto činnost je možno vykonávat pouze po výslovném souhlasu lékaře.

Předávkování:

V závislosti na předávkování se může objevit silný pokles tlaku (hypotenze) se zvýšením tepové frekvence, pocit slabosti, závrať a obluzenost, bolesti hlavy, zarudnutí kůže, nevolnost, zvracení a průjem.

Při předávkování nebo náhodném požití přípravku dítětem se ihned poraďte s lékařem.

UCHOVÁVÁNÍ:

Uchovávejte při teplotě do 25 ^o C v původním vnitřním obalu a v krabičce, aby byl přípravek chráněn před vzdušnou vlhkostí a před světlem.

VAROVÁNÍ:

Přípravek nesmí být používán po uplynutí doby použitelnosti vyznačené na obalu. Přípravek musí být uchováván mimo dosah dětí.

BALENÍ:

30, 50, 100 nebo 500 tablet po 20 mg

30, 50, 100 nebo 500 tablet po 40 mg

DATUM POSLEDNÍ REVIZE:

9.7.2003

Souhrn údajů o léku (SPC)

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

MONOSAN^® 20 mg

MONOSAN^® 40 mg

2. SLOŽENÍ KVALITATIVNÍ I KVANTITATIVNÍ

1 tableta obsahuje:

Isosorbidi mononitras 20 mg nebo 40 mg

3. LÉKOVÁ FORMA

Bílé ploché tablety s půlící rýhou.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

1. Indikace

Profylaxe a dlouhodobá léčba algické formy ischemické choroby srdeční: stabilní angina pectoris, poinfarktová angina pectoris, variantní (Prinzmetalova) angina pectoris.

Podpůrná léčba chronické srdeční insuficience v kombinaci se srdečními glykosidy, diuretiky, ACE inhibitory a arteriálními vasodilatancii.

Lék je určen dospělým a pacientům starším 15 let.

2. Dávkování a způsob podání

Léčba přípravkem Monosan^® má být zahajována nejnižší dávkou, která je v průběhu léčby podle potřeby zvyšována.

Obvykle se užívá 2krát denně, ráno a odpoledne (např. v 8 a 15 hod.), 1 tableta s obsahem 20 mg nebo 40 mg. K zamezení vzniku tolerance by druhá tableta neměla být užita později než za 8 hodin po první.

U variantní anginy pectoris s častými nočními stenokardiemi je vhodnější podávat lék ráno a těsně před spaním.

Tablety je třeba užívat po jídle nerozkousané a zapíjet dostatečným množstvím tekutiny.

3. Kontraindikace

• Přecitlivělost na organické nitráty či pomocné látky přípravku.

• Akutní oběhové selhání (šok, hypotenzní kolapsové stavy).

• Kardiogenní šok, pokud není zajištěn intraaortální kontrapulzací nebo pozitivně inotropními léky dostatečně vysoký levokomorový diastolický tlak.

• Závažná hypotenze (systolický krevní tlak méně než 90 mm Hg).

• Současné užívání sildenafilu ( přípravek Viagra)

• Přípravek není určen k léčbě dětí do 15 let.

1. Zvláštní upozornění

Poměr rizika ku prospěchu léčby je třeba zvážit u pacientů se závažnou anémií, s těžkou poruchou funkce jater (nebezpečí vzniku methemoglobinémie), u nemocných s glaukomem (nebezpečí zvýšení nitroočního tlaku), u pacientů s aortální nebo mitrální stenózou, konstriktivní perikarditidou, tamponádou perikardu , u hypertrofické obstrukční kardiomyopatii, u akutního infarktu myokardu s nízkými plnícími tlaky, u pacientů se sklonem k ortostatickým poruchám regulace oběhu, u pacientů s hypertyreózou, u zvýšeného nitrolebního tlaku.

Přípravek není vhodný k léčbě akutního záchvatu anginy pectoris a akutního srdečního infarktu.

Monosan neovlivňuje hladinu cukru v krvi, mohou ho proto užívat i diabetici.

2. Interakce

Vazodilatační látky, látky blokující pomalé kalciové kanály, antihypertenziva, neuroleptika a tricyklická antidepresiva mohou zesilovat hypotenzní účinek přípravku Monosan.

Antihypertenzní účinek Monosanu je též zesílen při současném užívání inhibitoru fosfodiesterázy typu 5-sildenafilu, jeho užívání je proto kontraindikováno.

Současné podávání IS-5-MN a dihydroergotaminu může vést k vzestupu DHE hladiny a tím účinek na zvýšení krevního tlaku zesílit.

Požívání alkoholu zvyšuje hypotenzní účinek.

3. Těhotenství a kojení

V průběhu těhotenství smí být Monosan^® podáván pouze ve zvlášť indikovaných případech, kdy je třeba pečlivě zvážit poměr rizika ku prospěchu léčby. Není známo, zda se IS-5-MN vylučuje do mateřského mléka.

4. Možnost snížení pozornosti při řízení motorových vozidel a obsluze strojů

Monosan^® může zejména na počátku léčby nepříznivě ovlivnit činnosti vyžadující zvýšenou pozornost (např. řízení motorových vozidel, ovládání strojů).

5. Nežádoucí účinky

Nitráty podávané v terapeutických dávkách jsou bezpečné a dobře tolerované. Zejména na počátku léčby je nejčastějším nežádoucím účinkem bolest hlavy v důsledku vazodilatace meningeálních cév. K úlevě lze použít mírné analgetikum. Cefalea je obvykle závislá na dávce a v průběhu několika dnů léčby mizí. Doporučuje se proto začít s podáváním menších dávek a po několika dnech je zvýšit na požadovanou úroveň. Současné požití alkoholu pravděpodobnost vzniku cefaley značně zvyšuje.

Venodilatační účinek nitrátů může vyvolat ortostatickou hypotenzi, při současné nedostatečné srdeční frekvenci až synkopu. Také toto nebezpečí se značně zvyšuje při požití alkoholu. Výrazná vagotonie může ojediněle vést až ke vzniku úplné srdeční blokády nebo asystolii. Léčba synkopy vyvolané nitráty spočívá v podání atropinu či elevaci dolních končetin.

Vzácně se popisuje suchost v ústech, nauzea, zčervenání kůže obličeje (flush), alergická kožní reakce, celková slabost, únava, při vzniku reflexní tachykardie exacerbace bolesti na hrudi nebo srdeční selhání.

6. Předávkování

Při terapii Monosanem dochází k akutní otravě velmi vzácně. Přestože nitritový iont reaguje s hemoglobinem, jsou i po vysokých dávkách organických nitrátů plasmatické hladiny nitritových iontů příliš nízké na to, aby u dospělých způsobily významnější methemoglobinémii. Možnost intoxikace je reálná u dětí (jedná se převážně o náhodné požití tablet), u nichž působením střevních bakterií může dojít k přeměně nitrátových iontů na toxické ionty nitritové.

Projevy předávkování: reflektorická tachykardie, pocit slabosti, závrať, obluzenost, nevolnost, zvracení, průjem, zrudnutí, bolesti hlavy, úzkost, ortostatická hypotenze, v těžkých případech cyanóza.

Terapie je symptomatická: elevace dolních končetin, inhalace O2, v případě požití většího množství tablet výplach žaludku. Cyanóza způsobená methemoglobinémií se upravuje podáním methylenové modři v dávce 1 mg/kg tělesné hmotnosti pomalu i.v.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

Farmakoterapeutická skupina: vazodilatans , ATC klasifikace: C01DA14 .

1. Farmakodynamické vlastnosti

Základní farmakologickou vlastností všech nitrátových přípravků je relaxace hladkých svalových vláken, zejména hladké svaloviny cévní stěny, a následná vazodilatace periferních žil, tepen a koronárních artérií. Nitráty se působením volných SH-skupin glutathionu mění na nitrosothiol, z něhož se pak v endoteliích uvolňuje oxid dusnatý (NO), který je totožný s endoteliálním relaxačním faktorem (EDRF). Ten je přítomný v buňkách neporušeného cévního endotelu a stimuluje guanylátcyklázu. Tento enzym vyvolává produkci cGMP, který snižuje koncentraci volného kalcia v cytosolu, což vede k vyvolání relaxace.

Ve skleroticky změněné tepně je tvorba EDRF narušena. Nitráty tedy v podstatě dodávají EDRF, který chybí při koronárním onemocnění.

Charakteristickou vlastností nitrátů a významným faktorem při terapii je tzv. nitrátová tolerance. Tímto pojmem se označuje rychlé snížení vazoaktivních a antianginózních účinků vznikající při déletrvajícím podávání nitrátů.

Bylo zjištěno, že při kontinuální aplikaci nitrátů dochází obvykle během 24-48 hodin k podstatnému snížení systémových hemodynamických účinků, schopnosti vazodilatace koronárních cév i antiagregačních vlastností nitrátů. K obnovení účinku dojde během 48 hodin po jejich vysazení. Četné studie prokázaly, že ke vzniku tolerance dochází u všech typů organických nitrátů, nezávisle na způsobu podání (s výjimkou sublinguální formy). Tolerance má zkřížený charakter, tj. vzniká na všechny druhy nitrátů současně, nezávisle na vyvolávajícím druhu. Po vyšších dávkách léků nastupuje tolerance dříve než po dávkách nízkých. Účinnost subliguálních nitrátů zůstává i při vzniklé toleranci zachována.

Mechanismus vzniku byl široce zkoumán, ale není úplně objasněn. Nejrozšířenějším vysvětlením je teorie sulfhydrylové deplece. Dlouhotrvající působení exogenního nitrátu vede v buňkách hladkého svalstva k vyčerpání sulfhydrylových skupin nutných k biokonverzi nitrátu na S-nitrosothiol a oxid dusnatý, a to způsobuje pokles aktivace guanylátcyklázy (GC) s následným snížením koncentrace cGMP. Navzdory adekvátní koncentraci nitrátu se tak snižuje jeho vazoaktivní účinek.

Naštěstí je mnohými studiemi potvrzeno, že přerušení působení nitrátu na 8-12 hodin může nitrátové toleranci zabránit, či ji zrušit, jestliže už vznikla. Do praxe se proto zavedlo intermitentní podávání léku. Obvykle je tzv. asymetrické (excentrické) dávkovací schéma, kdy se nitrát podává ráno a odpoledne, např. v 8 a 15 hodin.

V některých studiích byla zjištěna vyšší frekvence epizod noční anginy pectoris a snížení snášenlivosti námahy před ranní dávkou (tzv. efekt nulté hodiny). Toto pozorování se vysvětluje fenoménem z vysazení (rebound f.), který je zapříčiněn zvýšeným vazomotorickým tonem koronárních cév po přerušení léčby.

Intermitentní léčba nitráty nemusí být striktně dodržována u všech pacientů. U některých trvá antianginózní účinek i při kontinuální terapii. Tento rozpor mezi subjektivními a objektivními parametry ischemie není zatím objasněn. Při léčbě je též nutné u pacientů přihlédnout k individuálním rozdílům v rozložení stenokardií a aktivit během dne. V případě potřeby je vhodná kombinace s jiným antianginózním lékem k pokrytí "beznitrátového" období. U variantní anginy pectoris s častými nočními stenokardiemi je vhodnější podávat lék ráno a těsně před spaním. Nitráty také zasahují do systému tromboxan-prostacyklin tak, že snižují tvorbu trmboxanu ve prospěch prostacyklinu. Tím se snižuje agregace a adhezivita trombocytů.

Monosan vyvolává dilataci tepen i žil. Dilatace žil i při nízkých dávkách je výraznější. Je to patrně způsobeno výrazně větší fixací léku v žilní stěně. To vede ke zvětšení periferního žilního poolu. Následují významné zmenšení praeloadu, pokles diastolického tlaku v levé komoře, a tím snížení napětí ve stěně srdečních komor. Spotřeba kyslíku se sníží. Pouze větší dávky nitrátu vedou k poklesu systémového tepenného tlaku, zejména systolického. To vyvolává reflexní kompenzační mechanismy - tachykardii a vazokonstrikci ve splanchnické oblasti. Rozdílný tonus sympatiku a hladina cirkulujících katecholaminů mohou značně ovlivnit hemodynamický účinek nitrátů.

Účinky nitrátů na koronární oběh jsou komplexní. Přímým působením na hladké svaly hlavních epikardiálních větví věnčitých tepen dochází k jejich dilataci. Tento účinek má zásadní význam pro odstranění spasmu. Avšak tím, že nitráty snižují spotřebu kyslíku v srdečním svalu, zasahují do autoregulace svalového metabolismu. Zvětšuje se rezistence arteriol a celkový přísun koronární krve do srdečního svalu se nemění nebo se dokonce sníží.

Důležité však dále je, že nitráty umožňují redistribuci krve v koronárním řečišti ze zdravé oblasti do místa ischemie. Tato redistribuce vede k lepšímu prokrvení především primárně postižených subendokardiálních oblastí myokardu a je zásadně závislá na snížení napětí ve stěně levé komory, tedy na systémovém účinku nitrátů na krevní oběh.

Velkou předností nitrátů v léčbě anginy pectoris je jejich synergické působení s ostatními antianginózními léky, např. Ca-blokátory, betablokátory. To umožňuje jejich kombinované podávání a tím větší naději na výsledný terapeutický efekt.

2. Farmakokinetické vlastnosti

Monosan se po p.o. podání rychle vstřebává. Maximální plazmatické koncentrace dosahuje do jedné hodiny. Při prvním průchodu játry nepodléhá biotransformaci, biologická dostupnost je prakticky 100%. Látka se neváže na bílkoviny plazmy. Distribuční objem je 0,62 l/kg tělesné hmotnosti, clearance je 115 ml/min.

Biologický poločas je 4 až 5 hodin.

Farmakokinetika léku není ovlivněna srdeční, ledvinovou ani jaterní insuficiencí.

Účinná hladina Monosanu v krvi je okolo 100 ng/ml. Je prokázána úzká souvislost mezi koncentrací léku v plazmě a diastolickým tlakem v plicní tepně, středním tlakem v pravé síni a systémovým systolicko-diastolickým tlakem.

Monosan je metabolizován v játrech na isosorbid a isosorbid-5-mononitrát-2-glukuronid. Oba metabolity jsou farmakologicky inaktivní a jsou vylučovány renální cestou.

Pouze 2% Monosanu jsou vylučovány v nezměněné formě.

3. Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti přípravku

Akutní toxicita

Po per os podání 10% suspenze Monosanu v dávce od 1 500 do 3 500 mg/kg byla zjištěna LD₅₀ u myší-samců 2 650 mg/kg a u myší-samic 2 510 mg/kg. U potkanů -samců LD₅₀ = 1 690 mg/kg a u potkanů -samic LD₅₀ = 2 100 mg/kg.

Mutagenní účinek

Byl stanovován modifikovanou metodou podle Amese na histidin auxotrofních kmenech Salmonella typhimurium TA 97a, TA 98 a TA 100. Z výsledků provedeného testu vyplývá, že nebyl nalezen mutagenní účinek IS-5-MN.

Mikronukleus test byl proveden metodou dle W. Schmida na bílých myších ICR obojího pohlaví po jednorázovém perorálním podání IS-5-MN v dávkách 5,25 a 100 mg/kg tělesné hmotnosti. Testovaná látka nevyvolala zvýšení frekvence polychromatofilních erytrocytů s mikrojádry v kostní dřeni femurů myší, ve srovnání s negativní kontrolou, tj. aqua pro ing. Látku je tedy možno v daném systému považovat za nemutagenní.

Embryotoxický účinek Monosanu byl sledován na kuřecím zárodku v testech CHEST I a CHEST II.

Embryotoxický efekt Monosanu nastupuje v intervalu dávek 1-10 mikrogramů, kde překračuje hladinu účinků nespecifických faktorů pokusného uspořádání. Nejvyšší efekt má aplikace druhý den. Látka je tedy obecně cytotoxická.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

1. Seznam všech pomocných látek

Lactosum monohydricum

Cellulosum microcristallinum

Maydis amylum

Talcum

Magnesii stearas.

2. Inkompatibility

Nejsou známy.

3. Doba použitelnosti

4 roky.

4. Uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 25^o C, v původním vnitřním obalu a v krabičce.

Při přepravě může být přípravek krátkodobě vystaven zvýšené teplotě do +35^o C.

5. Druh obalu a velikost balení

Blistr, příbalová informace, papírová skládačka.

Velikost balení: 30, 50 100 nebo 500 tablet.

6. Návod k použití

K vnitřnímu užití.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

PRO.MED.CS Praha a.s., Telčská 1, 140 00 Praha 4, ČR.

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO

83/141/92-C

9. DATUM REGISTRACE / DATUM PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum registrace: 6.2.1992/ 6.2.2002

10. DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU

9.7.2003