Příloha č. 1 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn.sukls 133482/2011

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELKY

MIRENA (levonorgestrelum)intrauterinní inzert (nitroděložní tělísko)

Přečtěte si pozorně tuto příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek užívat.



Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu.



Máte-li jakékoli další otázky, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka.



Tento lék byl předepsán Vám. Nedávejte jej žádné další osobě. Mohl by jí ublížit, a to i tehdy, má-li stejné příznaky jako Vy.



Pokud se kterýkoli z nežádoucích účinků vyskytne v závažné míře, nebo pokud si všimnete jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci, prosím, sdělte to svému lékaři nebo lékárníkovi.

V příbalové informaci naleznete:

1. Co je Mirena a k čemu se používá………………………………………………..12.

Čemu musíte věnovat pozornost, než je Vám Mirena zavedena…………………1

3.

Jak se Mirena používá…………………………………………………………….5

4.

Možné nežádoucí účinky………………………………………………………….8

5

Jak Mirenu uchovávat……………………………………………………………10

6.

Další informace…………………………………………………………………..10

7.

Informace pro zdravotnické pracovníky………………………………………….11

1. Co je Mirena a k čemu se používá

Mirena je nitroděložní systém ve tvaru T, který po zavedení uvolňuje do dělohy hormon levonorgestrel. Tvar písmene T je zvolen proto, aby byl systém co nejlépe přizpůsoben tvaru dělohy. Vertikální část nese váleček, který obsahuje daný hormon a na spodním konci této vertikální části jsou připevněna dvě tenká vlákna tvořící smyčku, pomocí nichž lze systém vyjmout.

Mirena se používá:

 Jako kontracepční prostředek (k zabránění otěhotnění). Při idiopatické menoragii (nadměrné menstruační krvácení). K ochraně endometria před hyperplazií (nadměrné zesílení sliznice dělohy) během

substituční léčby přípravky obsahujícími estrogeny.

2. Čemu musíte věnovat pozornost, než je Vám Mirena zavedena

Než vám bude Mirena zavedena, váš lékař se vás zeptá na některé údaje týkající se vašeho zdravotního stavu a zdravotního stavu vašich nejbližších příbuzných.

Během prvního roku otěhotní přibližně 2 z 1000 žen používajících Mirenu správným způsobem. Během pěti let otěhotní přibližně 7 z 1000 žen používajících Mirenu správným způsobem.

V příbalové informaci jsou popsány situace, za kterých by měla být Mirena vyjmuta, nebo za kterých může být spolehlivost Mireny snížena. Za takové situace byste neměla mít pohlavní styk nebo byste měla navíc použít další nehormonální kontracepční opatření, například kondom nebo jinou bariérovou metodu. Nepoužívejte metodu neplodných dní nebo měření teploty. Tyto metody mohou být nespolehlivé, protože Mirena ovlivňuje změny tělesné teploty a složení hlenu děložního hrdla, ke kterým dochází během měsíčního cyklu.

Mirena, stejně jako jiná hormonální kontraceptiva, vás nechrání před HIV infekcí (AIDS) ani před jinými pohlavně přenosnými nemocemi.

Mirenu nelze použít, týká-li se Vás některý z dále vyjmenovaných stavů:-

Jestliže jste těhotná nebo si myslíte, že byste mohla být těhotná

-

Jestliže máte zánětlivé onemocnění v oblasti pánve, které právě probíhá nebo které se opakuje

-

Jestliže trpíte infekcí pohlavního ústrojí

-

Jestliže máte infekci dělohy po porodu

-

Jestliže jste měla infekci dělohy po potratu v uplynulých 3 měsících

-

Jestliže máte infekci děložního hrdla

-

Jestliže máte změny buněk v děložním hrdle

-

Jestliže máte rakovinu děložního hrdla nebo dělohy nebo podezření na toto onemocnění

-

Jestliže máte nádory, jejichž růst je závislý na gestagenních hormonech

-

Jestliže trpíte abnormálním poševním krvácením, jehož příčina není známá

-

Jestliže máte abnormality děložního hrdla nebo dělohy včetně fibroidů deformujících děložní dutinu

-

Jestliže trpíte stavy spojenými se zvýšenou vnímavostí k infekcím

-

Jestliže máte akutní onemocnění jater nebo nádor jater

-

Jestliže jste přecitlivělá (alergická) na levonorgestrel nebo na některou jinou složku Mireny

Zvláštní opatrnosti je zapotřebíTrpíte-li některým z následujících onemocnění, nebo se následující onemocnění objeví poprvé při použití Mireny, poraďte se s lékařem specialistou, který rozhodne, zda můžete Mirenu používat nebo je potřeba ji vyjmout:-

migréna, případně asymetrické poruchy vidění nebo jiné příznaky, které mohou být známkami přechodné mozkové ischémie (přechodná porucha zásobování mozku krví)

-

silné bolesti hlavy

-

žloutenka (zežloutnutí kůže, očního bělma, případně i nehtů)

-

výrazné zvýšení krevního tlaku

-

závažná onemocnění tepen (cévní mozková příhoda nebo infarkt myokardu)

S opatrností může být Mirena použita u žen s vrozeným srdečním onemocněním nebo s chlopenními vadami, kde existuje riziko infekčního zánětu srdečního svalu. Při zavádění nebo

vyjímání nitroděložního systému by mělo být u těchto pacientek zajištěno preventivní užívání antibiotik.

U žen s cukrovkou je třeba sledovat hladinu krevního cukru. Nicméně obecně není při použití Mireny zapotřebí měnit léčbu cukrovky.

Nepravidelnosti v krvácení mohou překrýt některé příznaky polypů nebo rakoviny děložní výstelky (endometria), v těchto případech je nutné uvažovat o dalších diagnostických vyšetřeních.

Mirena není metodou první volby pro mladé ženy, které ještě nebyly těhotné, ani pro ženy po přechodu, u kterých dochází ke zmenšování dělohy.

Dostupné údaje ukazují, že Mirena nezvyšuje riziko rakoviny prsu u pre-menopausálních žen do 50 let věku. Kvůli omezeným údajům z klinických studií v indikaci ochrana před endometriální hyperplazií (nadměrný růst sliznice dělohy) během substituční léčby estrogeny nelze při použití Mireny v této indikaci potvrdit nebo vyvrátit riziko rakoviny prsu.

Lékařské vyšetření/sledováníVyšetření před zavedením může zahrnovat vyšetření cytologie (stěru z hrdla děložního),vyšetření prsů, vyšetření zánětu pohlavních orgánů a je-li nezbytné i vyšetření zaměřené na pohlavně přenosné choroby. Musí být provedeno gynekologické vyšetření, které určí pozici a velikost dělohy.

Použití Mireny jako postkoitálního kontracepčního prostředku (kontracepce až po pohlavním styku) není vhodné.

InfekceZaváděcí trubička chrání Mirenu během zavádění před kontaminací mikroorganismy a samotný zavaděč je vytvořen tak, aby riziko infekce bylo co nejmenší. Přesto existuje zvýšené riziko infekce bezprostředně po zavedení nitroděložního tělíska s mědí a během následujícího prvního měsíce. Pánevní infekce u uživatelek nitroděložního systému často souvisí s pohlavně přenosnými chorobami. Riziko infekce vzrůstá, pokud vy nebo váš partner máte více sexuálních partnerů. Infekce v pánevní oblasti musí být okamžitě léčeny. Mohou poškodit plodnost a v budoucnu zvýšit riziko mimoděložního těhotenství. Pokud se infekce opakují nebo v případě vážné akutní infekce nebo pokud infekce nereaguje na příslušnou léčbu během několika dní, Mirena musí být vyjmuta.

Neodkladně vyhledejte svého lékaře, jestliže trpíte přetrvávající bolestí v podbřišku, máte-li horečku, pokud při pohlavním styku pociťujete bolest nebo dojde-li k abnormálnímu krvácení.

VypuzeníStahy děložních svalů při menstruaci mohou někdy tělísko posunout nebo zcela vypudit z dělohy. Možnou známkou částečného nebo úplného vypuzení může být abnormální krvácení nebo bolest. I částečné vypuzení snižuje účinnost Mireny. Pokud je nitroděložní systém vypuzen, nejste již dále chráněna proti otěhotnění. Doporučuje se proto, abyste si prstem kontrolovala vlákna např. při sprchování. Máte-li příznaky, které by mohly znamenat vypuzení tělíska, nebo nemůžete-li nahmatat vlákna, měla byste se vyvarovat sexuálního styku nebo použít jinou metodu kontracepce a vyhledat svého lékaře. Vzhledem k tomu,

Mirena snižuje intenzitu menstruačního krvácení, může být jeho zesílení příznakem vypuzení systému.

Perforace Vzácně, nejčastěji při zavádění, může Mirena perforovat stěnu dělohy, což může snížit ochranu proti otěhotnění. Nitroděložní systém, který se nachází mimo dělohu, není účinný a musí se co nejdříve odstranit.Riziko perforace může být zvýšeno, jestliže se Mirena zavádí krátce po porodu (viz část 3. Kdy se Mirena zavádí?), při zavádění u kojících žen nebo u žen, které mají dělohu upevněnou v poloze naklánějící se dozadu (směrem ke střevu).

Mimoděložní těhotenstvíJen velmi vzácně dojde po zavedení Mireny k otěhotnění. Pokud otěhotníte při zavedené Mireně, existuje vyšší riziko, že plod bude uložen mimo dělohu a že se jedná o mimoděložní těhotenství. Ročně dojde přibližně u 1 ženy z 1000 žen, které používají Mirenu správným způsobem, k mimoděložnímu těhotenství. Tato četnost výskytu je nižší než u žen, které nepoužívají žádnou kontracepci (asi 3 - 5 na 1000 žen za rok). Více jsou ohroženy ženy, u kterých již dříve došlo k mimoděložnímu těhotenství, ženy, které prodělaly operaci vejcovodů a ženy s infekcemi v oblasti pánve. Mimoděložní těhotenství je velmi závažný stav, kterývyžaduje okamžitý lékařský zákrok. Tyto příznaky mohou znamenat, že u vás došlo k mimoděložnímu těhotenství, a že musíte okamžitě vyhledat svého lékaře:



přestanete menstruovat a pak začnete trvale krvácet nebo pociťujete trvalou bolest

 pociťujete neurčitou nebo velmi prudkou bolest v podbřišku máte normální známky těhotenství, ale současně krvácíte a objevují se i mdloby

MdlobyNěkteré ženy mají po zavedení Mireny pocit na omdlení. To je normální tělesná reakce. Váš lékař vám doporučí, abyste po zavedení Mireny nějakou dobu odpočívala.

Zvětšené folikuly (buňky, které obklopují zrající vajíčko ve vaječníku)Kontracepční účinek Mireny je dán převážně jejím místním působením, a proto u žen v plodném věku obvykle probíhají ovulační cykly s prasknutím folikulů. Někdy se prasknutí folikulu může opozdit a vývoj folikulu pokračuje. Většinou tento proces proběhne bez příznaků, ale někdy se může objevit bolest v pánevní oblasti nebo bolest při pohlavním styku. Zvětšené folikuly mohou vyžadovat lékařské ošetření, ale obvykle zmizí samy od sebe.

Další informace o použití u speciální populaceDěti a dospívajícíMirena je určena pro použití u žen v plodném věku. Nejsou žádné relevantní indikace pro použití Mireny před nástupem menstruace.

Starší osoby (65 let nebo starší)Použití Mireny u žen starších než 65 let nebylo studováno.

Pacientky s poškozením jaterMirena se nesmí používat u žen s jaterním onemocněním (viz bod 2 „Čemu musíte věnovat pozornost, než je Vám Mirena zavedena“).

Pacientky s poškozením ledvinPoužití Mireny nebylo u žen s poškozením ledvin studováno.

Užívání jiných léčivých přípravkůProsím, informujte lékaře, jestliže užíváte nebo jste užívala v nedávné době nějaké léky, i takové, které nejsou na lékařský předpis. Metabolismus levonorgestrelu může být zvýšen současným užíváním jiných léků. Mezi tyto léky patří léky k léčbě epilepsie (například fenobarbital, fenytoin, karbamazepin), léky k léčbě infekcí (například rifampicin, rifabutin, nevirapin, efavirenz). Vzhledem k převážně lokálnímu mechanismu účinku Mireny, se nepředpokládá, že by byl vliv těchto léků na kontracepční účinnost Mireny příliš významný.

TěhotenstvíMirena se nesmí v těhotenství nebo při podezření na těhotenství používat.

Jen ve velmi vzácných případech žena po zavedení Mireny otěhotní. Pokud je však Mirena z dělohy vypuzena, nejste už chráněna a musíte použít jinou formu kontracepce do té doby, než vyhledáte svého lékaře.

Některé ženy nemají během užívání Mireny menstruaci. To však není nezbytně známkou těhotenství. Pokud nemáte menstruaci a máte další příznaky těhotenství (např. nevolnost, únava, bolestivé napětí v prsou), měla byste vyhledat svého lékaře, aby vás vyšetřil a provedl těhotenský test.

Pokud otěhotníte navzdory zavedené Mireně, systém musí být co nejdříve odstraněn. Jestliže Mirenu během těhotenství ponecháte v děloze, zvýší se riziko potratu, infekce a předčasného porodu. Hormon je ze systému uvolňován do dělohy. To znamená, že se plod nachází v prostředí s poměrně vysokou koncentrací hormonu, i když množství hormonu, které se dostane do plodu placentou, je nízké. Účinek takového množství hormonu na plod je třeba vzít v úvahu, do této doby však není znám případ narození dítěte s vrozenou vadou způsobenou Mirenou v případě, že těhotenství probíhalo s Mirenou v děloze.

KojeníMirena může být použita během kojení. Levonorgestrel byl v malých dávkách zjištěn v mateřském mléce (0,1% dávky se dostává do organismu dítěte). Nejsou však známy žádné projevy negativního ovlivnění růstu nebo vývoje kojeného dítěte, používá-li žena Mirenu po šestinedělí. Progestagenové přípravky neovlivňují množství ani kvalitu mateřského mléka.

Pokud jste těhotná nebo kojíte, poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem dříve, než začnete užívat jakýkoliv lék.

Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů Nejsou známy žádné účinky.

Důležité informace o některých složkách přípravku MirenaTělo Mireny ve tvaru T obsahuje síran barnatý, který tak činí tělísko viditelné při rentgenovém vyšetření.

3. Jak se Mirena používá

Jak je Mirena účinná?

Mirena jako kontracepční prostředek je stejně spolehlivá jako dnešní nejúčinnější nitroděložní tělíska s obsahem mědi. Mirena má četnost selhání přibližně 0,1% za rok. Selhání se může zvýšit v případě vypuzení nebo perforace (viz bod 2 odstavec „Lékařské vyšetření/sledování“).

Při léčbě nadměrného menstruačního krvácení Mirena výrazně zmírňuje krvácení již po třech měsících. Některé pacientky nemají vůbec žádnou menstruaci.

Kdy se Mirena zavádí?Mirena může být zavedena během 7 dnů od začátku menstruačního krvácení. Systém lze zavést ihned po potratu v prvním trimestru, pokud nebyl doprovázen infekcí. Po porodu je možno zavést Mirenu až poté, kdy se děloha po porodu zmenší do své původní velikosti, vždy je však nutno počkat až do skončení šestinedělí. Mirenu lze nahradit novým systémem kdykoli během cyklu.

Pokud je Mirena zavedena jako ochrana děložní sliznice při současném užívání estrogenových přípravků, může být zavedena u žen, které již nemají menstruační krvácení, kdykoliv nebo během posledních dnů menstruačního krvácení nebo krvácení z vysazení.

Mirena by měla být zaváděna pouze lékařem, který již má s jejím zaváděním zkušenosti.

Jak se Mirena zavádí?Po gynekologickém vyšetření se vsune do pochvy nástroj nazývaný zrcátko a děložní čípek se očistí antiseptickým roztokem. Tělísko s hormonem se zavede do dělohy tenkou ohebnou plastikovou trubičkou (zavaděčem). Pokud je to nutné, je možné použít místní znecitlivění (lokální anestezii).

Některé ženy mohou po zavedení cítit bolest a závrať. Pokud tyto pocity nevymizí během půl hodiny, kdy budete v klidu odpočívat, může být tělísko špatně umístěno. Je třeba provést vyšetření a případně tělísko odstranit.

Kdy bych měla navštívit lékaře?Měla byste jít na kontrolu za 4 – 12 týdnů po zavedení nitroděložního systému a potom pravidelně nejméně 1x ročně.

Lékaře byste měla vyhledat okamžitě, pokud:

 nemůžete nahmatat vlákna tělíska v pochvě

cítíte spodní konec systému

 domníváte se, že byste mohla být těhotná trpíte stálou bolestí v podbřišku, máte horečku nebo neobvyklý výtok z pochvy vy nebo váš partner pociťujete bolest nebo máte obtíže během pohlavního styku dojde k náhlé změně v průběhu menstruačního cyklu (např. téměř úplně přestanete

menstruovat nebo již vůbec nemenstruujete a poté začnete náhle trvale krvácet, pociťujete trvalou bolest, nebo začnete silně krvácet)



máte jiné zdravotní problémy, např. migrénu a silné bolesti hlavy, které se opakují, náhlé poruchy zraku, žloutenku nebo vysoký krevní tlak

 objeví se u vás některý ze stavů vyjmenovaných v části 2 „Čemu musíte věnovat

pozornost, než je vám Mirena zavedena“

Jak dlouho mohu mít Mirenu zavedenou?

Mirena zajišťuje kontracepční ochranu po dobu pěti let. Po pěti letech se musí Mirena vyjmout. Jestliže si budete přát, můžete si dát zavést nový systém po vyjmutí starého.

Co mám dělat, když si přeji otěhotnět nebo odstranit Mirenu z jiných důvodů?Lékař může Mirenu kdykoli vyjmout a pak můžete otěhotnět. Vyjmutí je většinounebolestivé. Po vyjmutí Mireny se plodnost okamžitě obnoví.

Není-li těhotenství žádoucí, neměla by být Mirena odstraněna po sedmém dni menstruačního cyklu, pokud kontracepční ochrana není zajištěna jinými metodami (například kondomem) po dobu nejméně sedmi dnů před vyjmutím. Pokud žena nemá při používání Mireny menstruaci, měla by používat jiné metody kontracepce sedm dní před vyjmutím a poté až do objevení se menstruace. Po vyjmutí může být zavedena ihned nová Mirena, v tomto případě není zapotřebí žádné jiné ochrany.

Mohu otěhotnět poté, co přestanu Mirenu používat?Ano. Po vyjmutí Mireny už nic neovlivňuje normální plodnost. Můžete otěhotnět v průběhu prvního menstruačního cyklu po vyjmutí Mireny.

Může Mirena ovlivnit menstruaci?Mirena skutečně ovlivňuje menstruační cyklus. Může ho změnit tak, že máte lehce zakrvavělý výtok (špinění), kratší nebo delší periodu, slabší nebo silnější krvácení nebo může způsobit úplné vymizení menstruace.

Mnohé ženy často špiní nebo mají lehké krvácení mimo menstruaci během prvních 3 - 6 měsíců po zavedení Mireny. Některé ženy mohou mít v tomto období silné nebo dlouhotrvající krvácení. Informujte svého lékaře, zvláště pokud tyto obtíže přetrvávají.

Celkově je pravděpodobné, že dojde k postupnému snížení počtu dní menstruace a snížení množství krve, kterou při menstruaci ztrácíte. Některé ženy nakonec úplně přestanou menstruaci dostávat. Díky zmenšenému množství menstruační krve dojde u většiny žen ke zvýšení hladiny krevního hemoglobinu.

Po odstranění systému se menstruační cyklus vrátí k normě.

Je to abnormální, když nemám menstruaci?Ne při zavedené Mireně. Pokud zjistíte, že při zavedené Mireně nemáte menstruaci, je to způsobeno účinkem hormonu na výstelku dělohy. Nedojde k obvyklému měsíčnímu růstu a zvýšení děložní sliznice, proto se sliznice neodlučuje a menstruační krvácení se nedostaví. Nemusí to znamenat, že jste dospěla k menopauze nebo že jste těhotná. Hladina vašich hormonů zůstává normální.

Nemít menstruaci může být ve skutečnosti pro zdraví ženy velká výhoda.

Jak poznám, jestli jsem těhotná?Těhotenství je u žen, které mají zavedenou Mirenu nepravděpodobné, i když nemají menstruaci.

Pokud jste již šest týdnů neměla menstruaci a jste tím znepokojena, měla byste si dát udělat těhotenský test. Je-li negativní, není zapotřebí provádět další testy, pokud nemáte jiné známky těhotenství, např. nevolnost, únavu nebo bolestivé napětí v prsou.

Může Mirena působit bolest nebo jiné obtíže?Některé ženy pociťují bolest (podobnou křečím při menstruaci) během několika prvních týdnů po zavedení. Měla byste vyhledat svého lékaře nebo zajít na kliniku, pokud máte prudké bolesti nebo pokud bolest trvá déle než tři týdny od zavedení Mireny.

Bude Mirena překážkou pohlavního styku?Vy ani váš partner byste během pohlavního styku neměli Mirenu zpravidla vůbec vnímat. Pokud pociťujete přítomnost Mireny, neměli byste mít pohlavní styk, dokud vás lékař nevyšetří, aby zkontroloval, zda je Mirena stále ve správné poloze.

Jak dlouho bych měla počkat, než budu mít pohlavní styk po zavedení?Abyste svému tělu dopřála odpočinek, je nejlepší počkat přibližně 24 hodin po zavedení Mireny, než budete mít pohlavní styk. Jakmile je však Mirena zavedena, chrání vás před otěhotněním.

Mohu používat tampony?Doporučuje se používání menstruačních vložek. Jestliže používáte tampony, měla byste je měnit opatrně tak, abyste si Mirenu nevytáhla za vlákna upevněná k systému.

Co se stane, když Mirena vyjde sama z dělohy?Vzácně může dojít k tomu, že Mirena vyjde během menstruace, aniž si toho povšimnete. Nezvyklé zvýšení intenzity menstruačního krvácení by mohlo znamenat, že Mirena vyšla ven pochvou. Je také možné, že část Mireny vyjde z dělohy (vy a váš partner si toho můžete všimnout během pohlavního styku). Pokud Mirena úplně nebo částečně vyjde z dělohy, nejste již chráněna před otěhotněním.

Jak poznám, zda je Mirena na svém místě?Můžete sama zkontrolovat, zda jsou po menstruaci vlákna na svém místě. Po skončení menstruace jemně vsuňte prst do pochvy a nahmatejte vlákna na horním konci pochvy blízko zevního ústí kanálku děložního hrdla.

Netahejte za vlákna, protože byste mohla nedopatřením vytáhnout Mirenu z dělohy. Pokud vlákna nenahmatáte, vyhledejte svého lékaře.

4.

Možné nežádoucí účinky

Jako všechny léky může mít i Mirena nežádoucí účinky, které se ale nemusí vyskytnout u každé ženy.

Níže je uveden seznam možných nežádoucích účinků, kdy je Mirena používána jako antikoncepce (prevence otěhotnění) a k léčbě idiopatické menoragie (nadměrného menstruačního krvácení).

Možné nežádoucí účinky, kdy je Mirena používána jako ochrana před endometriální hyperplázií (nadměrný růst sliznice dělohy) během substituční terapie estrogeny byly pozorovány s podobnou četností, pokud není uvedeno jinak v poznámce pod čarou.

Velmi časté: mohou se vyskytnout u 10 a více ze 100 pacientek

 Bolest hlavy Bolest břicha / bolest v oblasti pánve Změna krvácení včetně sníženého a zvýšeného menstruačního krvácení, špinění,

oligomenorea (méně časté krvácení) a amenorea (absence krvácení)

 Vulvovaginitida* (zánět vnějších pohlavních orgánů nebo pochvy) Výtok z genitálu*

Časté: mohou se objevit u 1 až 10 z každých 100 pacientek

 Depresivní nálada / deprese

Migréna



Nevolnost

 Akné Hirsutismus (nadměrný růst ochlupení) Bolesti zad** Infekce horní části pohlavního ústrojí Cysty na vaječnících Dysmenorea (bolestivá menstruace) Bolest prsou** Vypuzení nitroděložního tělíska (úplné nebo částečné)

Méně časté: mohou se vyskytnout u 1 až 10 na každých 1000 pacientek

 Ztráta vlasů

Vzácné: mohou se vyskytnout u 1 až 10 na každých 10 000 pacientek

 Perforace dělohy (proděravění dělohy)

Četnost není známa:

 Hypersensitivita (alergická reakce) včetně vyrážky, kopřivky a angioedému (náhlý

otok např. očí, úst, hrdla)

 Zvýšení krevního tlaku

*Studie ochrany endometria: časté**Studie ochrany endometria velmi časté

Popis vybraných možných nežádoucích účinků:Partner může během pohlavního styku cítit vlákna sloužící k vyjmutí Mireny.

Pokud otěhotníte se zavedenou Mirenou, existuje možnost, že těhotenství bude mimoděložní (viz část 2: Mimoděložní těhotenství).

V souvislosti se zaváděním nebo vyjímáním Mireny byly hlášeny následující nežádoucí účinky:Bolest při zavádění/vyjímání, krvácení při zavádění/vyjímání, se zaváděním spojená vasovagální reakce se závratí nebo synkopou (mdloby). U epileptických pacientek může proces zavádění vyvolat epileptický záchvat.

Při použití Mireny v indikaci ochrana před endometriální hyperplázií (nadměrný růst sliznice dělohy) během substituční léčby estrogeny není riziko rakoviny prsu známo. Byly hlášeny případy rakoviny prsu (četnost není známa).

,

Jestliže se některý nežádoucí účinek u vás vyskytne v závažné míře nebo zpozorujete-li nežádoucí účinek, který není uveden v této příbalové informaci, informujte, prosím, lékaře nebo lékárníka.

5. Jak Mirenu uchovávat

Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí.Přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.Nepoužívejte Mirenu po uplynutí doby použitelnosti uvedené na obalu. Doba použitelnosti se vztahuje k poslednímu dni uvedeného měsíce.

Léčivé přípravky se nesmí vyhazovat do odpadních vod nebo domácího odpadu. Zeptejte se svého lékárníka, jak máte likvidovat přípravky, které již nepotřebujete. Tato opatření pomáhají chránit životní prostředí.

6. Další informace

Co Mirena obsahujeLéčivou látkou je: levonorgestrelum (52 mg)

Uvolňování: 20 µg levonorgestrelu / 24 hodin

Pomocnými látkami jsou: polyethylen, síran barnatý, hnědý oxid železitý, dimetikon

Jak Mirena vypadá a co obsahuje toto baleníVelikost balení: 1 intrauterinní inzert s doplňky zatavený ve sterilním blistru PE/APET nebo PE/PETG

Držitel rozhodnutí o registraci a výrobceBayer OY, Pansiontie 47, Turku, Finsko

Pokud potřebujete jakoukoli jinou informaci o tomto intrauterinním inzertu, prosím, kontaktujte místní zastoupení držitele rozhodnutí o registraci.

Tato příbalová informace byla naposledy schválena: 1.2.2012

7.

INFORMACE PRO ZDRAVOTNICKÉ PRACOVNÍKY

Následující informace je určena pouze pro zdravotnické pracovníky:



Lékařské vyšetření/ sledování

Před zavedením je třeba pacientku informovat o účinnosti Mireny i o riziku a vedlejších účincích spojených s její aplikací. Musí se provést gynekologické vyšetření, vyšetření prsů a cervikální stěr. Musí se vyloučit těhotenství a choroby přenosné pohlavním stykem. Veškeré infekce pohlavního ústrojí musí být vyléčeny. Dále je třeba určit polohu dělohy a velikost děložní dutiny. Umístění Mireny v děložním fundu je velmi důležité, protože jen tak lze zajistit stejnoměrnou expozici endometria progestagenu, zabránit vypuzení tělíska a zajistit maximální účinnost. Je třeba proto pečlivě dodržovat pokyny pro zavedení. Protože technika zavedení je odlišná od techniky zavádění jiných nitroděložních tělísek, je kladen zvláštní důraz na nácvik správného zavádění. Zavedení a odstranění tělíska může být spojeno s bolestí a krvácením. V důsledku vagovasální reakce může dojít k mdlobě nebo k záchvatu u epileptických pacientek.

Protože během prvních měsíců léčby je běžné nepravidelné krvácení nebo špinění, doporučuje se před zavedením Mireny vyloučit endometriální patologii. Když žena pokračuje v používání Mireny, zavedené původně jako kontracepce, i v době zahájení estrogenové substituční terapie, je nutné, objeví-li se poruchy krvácení, znovu vyloučit endometriální patologii. Jestliže se nepravidelnosti v krvácení objeví během dlouhodobé léčby, měla by být rovněž provedena příslušná vyšetření.

 Oligomenorea/ amenorea

Asi u 57 % pacientek ve fertilním věku se postupně vyvine oligomenorea a u 16 % amenorea.Pokud se menstruace nedostaví do 6 týdnů od začátku předchozí menstruace, je třeba zvážit, zda nedošlo k otěhotnění. Opakovaný těhotenský test není nutný u pacientek s amenoreou, pokud o těhotenství nesvědčí další symptomy.

Pokud je Mirena užívána v kombinaci s kontinuální estrogenovou substituční terapií, přestane se u většiny žen objevovat krvácení během prvního roku.

 Vypuzení tělíska

I částečné vypuzení systému může snížit účinnost Mireny. Mirena, která se nenachází ve správné poloze, by měla být vyjmuta. Současně může být zaveden nový systém.

 Ztracená vlákna

Jestliže při kontrolním vyšetření nejsou na děložním hrdle viditelná vlákna, která slouží k vyjmutí tělíska, je třeba vyloučit možnost těhotenství. Vlákna mohou být vtažena do dělohy nebo do cervikálního kanálu a mohou se znovu objevit během další menstruace. Jestliže bylo vyloučeno těhotenství, lze obvykle vlákna najít při jemné sondáži pomocí vhodného nástroje. Pokud se vlákna nenajdou, je možné, že bylo tělísko vypuzeno. Pro stanovení polohy Mireny lze využít ultrazvuk. Není-li ultrazvuk dostupný, nebo není-li vyšetření úspěšné, může být použit rentgen.



Ovariální cysty

Vzhledem k tomu, že kontracepční účinek Mireny je dán převážně lokálním působením, u fertilních žen obvykle zůstává zachován ovulační cyklus s rupturou folikulů. Atrézie folikulu je někdy opožděná a folikulogeneze pokračuje. Tyto zvětšené folikuly nelze klinicky rozlišit od ovariálních cyst. Ovariální cysty byly hlášeny jako nežádoucí účinek přibližně u 7% pacientek používajících Mirenu. Většina těchto cyst je asymptomatická, někdy však mohou být doprovázeny bolestí v podbřišku nebo dyspareunií.

Ve většině případů ovariální cysty spontánně zmizí během dvou až tří měsíců. Pokud se tak nestane, doporučuje se pokračovat v kontrole ultrazvukem a učinit další diagnostická/ terapeutická opatření. Vzácně může být nezbytné provést chirurgický zákrok.

 Zavedení a odstranění/ výměna

Po porodu je nutno odložit zavedení až po kompletní involuci dělohy, vždy však až po ukončení šestinedělí. Jestliže dochází k involuci dělohy pomaleji, je nutno zvážit odložení zavedení až na 12. týden po porodu. V případě obtížného zavádění a/nebo neobvyklé bolesti či krvácení během nebo následně po zavedení, mělo by být neprodleně provedeno fyzikální a ultrasonografické vyšetření k vyloučení perforace.

Mirena se odstraňuje jemným tahem za vlákna pomocí kleští. Nejsou-li vlákna viditelná a systém je v děloze, pak jej lze vyjmout pomocí úzkého peánu, což si může vyžádat dilataci děložního hrdla nebo jiný chirurgický zásah.

Pokud si pacientka nepřeje otěhotnět, vyjmutí systému by mělo být provedeno u fertilních žen během menstruace, pokud se menstruační krvácení dostavuje. Jestliže se systém odstraní v polovině cyklu a dotyčná žena měla během předcházejícího týdne pohlavní styk, potom vzniká možnost otěhotnění, pokud se ihned po odstranění starého systému nezavede nový.Po vyjmutí Mireny je třeba zkontrolovat, zda je celý systém intaktní. Při obtížném vyjmutí bylo ojediněle pozorováno, že váleček obsahující hormon sklouzne přes horizontální raménka tělíska, která jsou takto ukrytá uvnitř válečku. Pokud je ověřeno, že systém je kompletní, není v této situaci třeba žádný další zásah. Hrbolky na konci ramének obvykle zabrání kompletnímu oddělení válečku od T-těla systému.

 Návod k použití přípravku a zacházení s ním

Mirena se dodává ve sterilním obalu, který smí být otevřen až bezprostředně před zavedením. Při manipulaci s tělískem je nutné zachovávat zásady asepse. Jestliže je sterilní obal porušen, přípravek musí být zlikvidován.

 Těhotenství

Odstranění Mireny nebo sondáž dělohy může vyvolat spontánní potrat. Pokud nelze nitroděložní tělísko šetrně vyjmout, je třeba zvážit ukončení těhotenství. Pokud si žena přeje, aby těhotenství pokračovalo, přestože systém nelze vyjmout, je nutné ji informovat o rizicích a důsledcích případného předčasného porodu pro dítě. Průběh takového těhotenství je třeba pečlivě monitorovat. Je třeba vyloučit ektopické těhotenství. Ženu je třeba poučit, aby hlásila všechny příznaky, které by mohly znamenat komplikace těhotenství, např. křečovité bolesti břicha s horečkou.

Vzhledem k nitroděložní aplikaci a lokálnímu působení hormonu by se měl vzít úvahu možný virilizační účinek na plod.

Stránka 1 z 13

Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn.sukls133482/2011

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

MIRENA

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Léčivá látka: Levonorgestrelum 52 mg v 1 intrauterinním inzertuPočáteční rychlost uvolňování je 20 µg/24 hodin

Úplný seznam pomocných látek viz 6.1 Seznam pomocných látek.

3. LÉKOVÁ FORMA

Intrauterinní inzert

Levonorgestrelový intrauterinní inzert je tvořen z bílého až téměř bílého jádra krytého neprůhlednou membránou, umístěného na vertikální části tělíska ve tvaru T. Tělísko ve tvaru T má na jednom konci smyčku, na druhém konci dvě horizontální raménka. Ke smyčce jsou připojena vlákna pro vyjmutí. Vertikální část intrauterinního systému je umístěna v zaváděcí trubičce na konci zavaděče. Systém a zavaděč neobsahují viditelné nečistoty.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Kontracepce Idiopatická menoragieOchrana endometria před hyperplazií během hormonální substituční léčby estrogeny

4.2 Dávkování a způsob podání

Mirena zavedená do děložní dutiny (viz 6.6) je účinná po dobu 5 let.

Počáteční rychlost uvolňování levonorgestrelu po zavedení je přibližně 20 µg /24 hodin a po pěti letech klesne na 10 µg/24 hodin. Průměrná rychlost uvolňování v průběhu pěti let je 14 µg/24 hodin.

Stránka 2 z 13

U žen, které užívají hormonální substituční terapii, může být Mirena kombinována s orálními nebo transdermálními estrogenovými přípravky bez progestagenů.

Pokud je Mirena zavedena přesně podle Pokynů pro zavedení, pohybuje se její selhání okolo 0,2% za 1 rok a kumulativní četnost selhání je přibližně 0,7% za 5 let.



Zavedení a odstranění/výměna

U fertilních žen se má Mirena zavést do děložní dutiny během prvních sedmi dnů od začátku

menstruace. Systém lze nahradit novým kdykoli během cyklu. Systém lze rovněž zavést ihned po interrupci provedené v I. trimestru gravidity.

Po porodu je nutno odložit zavedení až po kompletní involuci dělohy, vždy však až po ukončení šestinedělí. Jestliže dochází k involuci dělohy pomaleji, je nutno zvážit odložení zavedení až na 12. týden po porodu. V případě obtížného zavádění a/nebo neobvyklé bolesti či krvácení během nebo následně po zavedení, mělo by být neprodleně provedeno fyzikální a ultrasonografické vyšetření k vyloučení perforace.

Při použití v indikaci ochrany endometria během substituční terapie estrogeny, může být Mirena u nemenstruujících žen zavedena kdykoliv, jinak během posledních dnů menstruačního krvácení nebo krvácení z odnětí.

Doporučuje se, aby Mirenu aplikoval lékař, který má již zkušenosti s jejím zaváděním a/nebo lékař v této oblasti dostatečně proškolený.

Mirena se odstraňuje jemným tahem za vlákna pomocí kleští. Nejsou-li vlákna viditelná a systém je v děloze, pak jej lze vyjmout pomocí úzkého peánu, což si může vyžádat dilataci děložního hrdla nebo jiný chirurgický zásah.

Systém se musí odstranit po 5 letech. Pokud si pacientka přeje i nadále tuto metodu kontracepce používat, lze současně zavést nový systém.

Pokud si pacientka nepřeje otěhotnět, vyjmutí systému by mělo být provedeno u fertilních žen během menstruace, pokud se menstruační krvácení dostavuje. Jestliže se systém odstraní v polovině cyklu a dotyčná žena měla během předcházejícího týdne pohlavní styk, potom vzniká možnost otěhotnění, pokud se ihned po odstranění starého systému nezavede nový.

Po vyjmutí Mireny je třeba zkontrolovat, zda je celý systém intaktní. Při obtížném vyjmutí bylo ojediněle pozorováno, že váleček obsahující hormon sklouzne přes horizontální raménka tělíska, která jsou takto ukrytá uvnitř válečku. Pokud je ověřeno, že systém je kompletní, není v této situaci třeba žádný další zásah. Hrbolky na konci ramének obvykle zabrání kompletnímu oddělení válečku od T-těla systému.

 Návod k použití přípravku a zacházení s ním

Mirena se dodává ve sterilním obalu, který smí být otevřen až bezprostředně před zavedením. Při manipulaci s tělískem je nutné zachovávat zásady asepse. Jestliže je sterilní obal porušen, přípravek musí být zlikvidován.

Stránka 3 z 13

4.2.2 Další informace o použití u speciální populace

4.2.2.1 Děti a dospívajícíBezpečnost a účinnost Mireny byla stanovena u žen v reproduktivním věku. Nejsou žádné relevantní indikace pro použití Mireny před nástupem menstruace.

4.2.2.2 Starší osobyPoužití Mireny u žen starších než 65 let nebylo studováno.

4.2.2.3 Pacientky s poškozením jaterMirena je u žen s akutním jaterním onemocněním nebo s nádory jater kontraindikována (viz bod 4.3 Kontraindikace).

4.2.2.4 Pacientky s poškozením ledvinPoužití Mireny nebylo u žen s poškozením ledvin studováno.

4.3 Kontraindikace

Těhotenství nebo předpokládané těhotenstvíSoučasné nebo rekurentní infekce v oblasti pánve Záněty v oblasti genitáluPoporodní endometritisInfikovaný potrat během posledních 3 měsíců CervicitidaCervikální dysplazieZhoubné bujení dělohy nebo děložního hrdla Progestagen-dependentní tumoryDiagnosticky neobjasněné abnormální děložní krváceníVrozené nebo získané anomálie dělohy včetně fibroidů, pokud deformují děložní dutinuStavy vedoucí ke zvýšené vnímavosti k infekcímAkutní onemocnění jater nebo tumory jaterPřecitlivělost na léčivou látku nebo jakoukoliv pomocnou látku přípravku

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Trpí-li žena některým z následujících onemocnění nebo objeví-li se některé z těchto onemocnění u ženy s již zavedenou Mirenou, je nutno postupovat velmi opatrně a konzultovat specialistu nebo zvážit možnost vyjmutí tělíska:

-

migréna, fokální migrenózní záchvaty s asymetrickou ztrátou zorného pole nebo jiné symptomy přechodné cerebrální ischémie

-

neobvykle silná bolest hlavy

-

žloutenka

-

výrazné zvýšení krevního tlaku

-

závažná arteriální onemocnění jako například mrtvice nebo infarkt myokardu

Stránka 4 z 13

S opatrností může být Mirena použita u žen s vrozeným onemocněním srdce nebo s chlopenními vadami, kde existuje riziko bakteriální endokarditidy. Při zavádění nebo vyjímání nitroděložního systému by měla být u těchto pacientek zajištěna antibiotická profylaxe.

Levonorgestrel v malých dávkách může ovlivnit glukózovou toleranci. U diabetiček, kterým byla Mirena zavedena, je proto třeba sledovat glykémie. Obecně však není třeba u těchto diabetiček měnit terapeutický režim.

Nepravidelné menstruační krvácení může skrývat některé symptomy a známky endometriálního karcinomu nebo polypů. V těchto případech je nutné zvážit další diagnostická opatření.

Mirena není metodou první volby u žen, které dosud nebyly těhotné a u postmenopauzálních žen s pokročilou atrofií dělohy.

Dostupné údaje ukazují, že Mirena nezvyšuje riziko rakoviny prsu u pre-menopausálních žen do 50 let věku. Kvůli omezené expozici v klinických studiích s Mirenou při indikaci ochrana endometria před hyperplazií během hormonální substituční léčby estrogeny nejsou dostatečné údaje pro potvrzení nebo vyvrácení rizika rakoviny prsu při použití Mireny v této indikaci.

 Lékařské vyšetření / sledování

Před zavedením je třeba pacientku informovat o účinnosti Mireny i o riziku a nežádoucíchúčincích spojených s její aplikací. Musí se provést gynekologické vyšetření, vyšetření prsů a cervikální stěr. Musí se vyloučit těhotenství a choroby přenosné pohlavním stykem. Veškeré infekce pohlavního ústrojí musí být vyléčeny. Dále je třeba určit polohu dělohy a velikost děložní dutiny. Umístění Mireny v děložním fundu je velmi důležité, protože jen tak lze zajistit stejnoměrnou expozici endometria progestagenu, zabránit vypuzení tělíska a zajistit maximální účinnost. Je třeba proto pečlivě dodržovat pokyny pro zavedení. Protože technika zavedení je odlišná od techniky zavádění jiných nitroděložních tělísek, je kladen zvláštní důraz na nácvik správného zavádění.

Zavedení a odstranění tělíska může být spojeno s bolestí a krvácením. V důsledku vagovasální reakce může dojít k mdlobě nebo k záchvatu u epileptických pacientek.

Vyšetření pacientky je nutné za 4 až 12 týdnů po zavedení a pak vždy jednou za rok, případně častěji, pokud je prohlídka klinicky indikována.

Použití Mireny jako postkoitálního kontracepčního prostředku není vhodné.

Protože během prvních měsíců léčby je běžné nepravidelné krvácení nebo špinění, doporučuje se před zavedením Mireny vyloučit endometriální patologii.

Když žena pokračuje v používání Mireny, zavedené původně jako kontracepce, i v době zahájení estrogenové substituční terapie, je nutné, objeví-li se poruchy krvácení, znovu vyloučit endometriální patologii.

Stránka 5 z 13

Jestliže se nepravidelnosti v krvácení objeví během dlouhodobé léčby, měla by být rovněž provedena příslušná vyšetření.



Oligomenorea/amenorea

Asi u 57 % pacientek, resp. 16 % pacientek ve fertilním věku se postupně vyvine oligomenorea resp. amenorea. Pokud se menstruace nedostaví do 6 týdnů od začátku předchozí menstruace, je třeba zvážit, zda nedošlo k otěhotnění. Opakovaný těhotenský test není nutný u pacientek s amenoreou, pokud o těhotenství nesvědčí další symptomy.

Pokud je Mirena užívána v kombinaci s kontinuální estrogenovou substituční terapií, přestane se u většiny žen objevovat krvácení během prvního roku.



Infekční onemocnění v oblasti pánve

Zaváděcí trubička chrání Mirenu před kontaminací mikroorganismy během zavádění. Aplikátor minimalizuje riziko infekce. U žen, u nichž bylo aplikováno IUD uvolňující měď, se nejvyšší procento infekcí v oblasti pánve objevuje během prvního měsíce po zavedení a později se snižuje. Některé studie ukazují, že četnost výskytu těchto infekčních onemocnění je menší u žen, kterým byla zavedena do dělohy Mirena, než u žen, u nichž bylo aplikovánoIUD uvolňující měď. Mezi známé rizikové faktory u zánětlivého onemocnění pánve patří sexuální promiskuita. Zánětlivá onemocnění pánve mohou mít závažné důsledky, mohou poškodit fertilitu a zvýšit riziko vzniku mimoděložního těhotenství.

Pokud pacientka trpí opakující se endometritidou či infekcemi v oblasti pánve nebo pokud je akutní infekce vážná nebo se nedostaví v průběhu několika dní reakce na léčbu, musí se Mirena odstranit.

Již při mírných příznacích infekce se doporučuje bakteriologické vyšetření a další sledování pacientky.

 Vypuzení tělíska

K příznakům částečného nebo úplného vypuzení jakéhokoli nitroděložního antikoncepčního prostředku patří krvácení nebo bolest. Systém však může být z děložní dutiny vypuzen, aniž by si toho žena všimla, což vede ke ztrátě kontracepční ochrany. I částečné vypuzení systému může snížit účinnost Mireny. Jelikož Mirena snižuje intenzitu menstruačního krvácení, zesílené krvácení může svědčit o vypuzení.

Mirena, která se nenachází ve správné poloze, by měla být vyjmuta. Současně může být nahrazena novým systémem.

Ženy je třeba poučit, jak kontrolovat vlákna Mireny.

 Perforace

Stránka 6 z 13

K perforaci nebo penetraci děložního těla nebo hrdla nitroděložním systémem může dojít vzácně, nejčastěji během zavádění a účinnost Mireny může být snížena. Systém se v takovém případě musí odstranit.Riziko perforace dělohy může být zvýšeno při poporodním zavádění (viz bod 4.2 Dávkování a způsob použití), zavádění u kojících žen a u žen s fixní retroverzí dělohy.



Mimoděložní těhotenství

U žen s mimoděložním těhotenstvím v anamnéze, po chirurgickém zákroku na vejcovodech nebo po prodělaném zánětlivém onemocnění pánve je vyšší riziko mimoděložního těhotenství. Jestliže se vyskytne bolest v podbřišku, měla by se vzít v úvahu možnost mimoděložního těhotenství, zvláště pokud se nedostaví menstruace nebo pokud žena s amenoreou začne krvácet. Četnost mimoděložního těhotenství u Mireny je přibližně 0,1% za rok. Tato hodnota je nižší než u žen, které žádnou kontracepci neužívají (0,3 -0,5 % za rok).Absolutní riziko vzniku mimoděložního těhotenství u uživatelek Mireny je nízké. Nicméně pokud žena otěhotní se zavedenou Mirenou, zvyšuje se pravděpodobnost vzniku mimoděložního těhotenství.

 Ztracená vlákna

Jestliže při kontrolních vyšetření nejsou na děložním hrdle viditelná vlákna, která slouží k vyjmutí tělíska, je třeba vyloučit možnost těhotenství. Vlákna mohou být vtažena do dělohy nebo do cervikálního kanálu a mohou se znovu objevit během další menstruace. Jestliže bylo vyloučeno těhotenství, lze obvykle vlákna najít při jemné sondáži pomocí vhodného nástroje. Pokud se vlákna nenajdou, je možné, že bylo tělísko vypuzeno. Pro stanovení polohy Mireny lze využít ultrazvuk. Není-li ultrazvuk dostupný, nebo není-li vyšetření úspěšné, může být použit rentgen.

 Ovariální cysty

Vzhledem k tomu, že kontracepční účinek Mireny je dán převážně lokálním působením, u fertilních žen obvykle zůstává zachován ovulační cyklus s rupturou folikulů. Atrézie folikulu je někdy opožděná a folikulogeneze pokračuje. Tyto zvětšené folikuly nelze klinicky rozlišit od ovariálních cyst. Ovariální cysty byly jako nežádoucí účinek hlášeny přibližně u 7 % žens IUS Mirena. Většina těchto folikulů je asymptomatická, někdy však mohou být doprovázeny bolestí v oblasti pánve nebo dyspareunií.

Ve většině případů ovariální cysty spontánně zmizí během dvou až tří měsíců. Pokud se tak nestane, doporučuje se pokračovat v kontrole ultrazvukem a učinit další diagnostická/terapeutická opatření. Vzácně může být nezbytné provést chirurgický zákrok.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Metabolismus progestagenů může být zvýšen současným užíváním látek, o kterých je známo, že indukují enzymy metabolizující léky, zvláště enzymy cytochromu P450, jako jsou antikonvulzíva (např. fenobarbital, fenytoin, karbamazepin) a léky k léčbě infekcí (např. rifampicin, rifabutin, nevirapin, efavirenz). Vliv těchto léků na kontracepční účinnost Mireny

Stránka 7 z 13

není znám, nepředpokládá se však, že by byl příliš významný vzhledem k převážně lokálnímu mechanismu účinku.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení



Těhotenství

Použití Mireny v těhotenství nebo při podezření na těhotenství je kontraindikováno (viz 4.3Kontraindikace).Pokud žena otěhotní se zavedenou Mirenou, doporučuje se odstranění tělíska, protože tělísko in situ zvyšuje riziko potratu a předčasného porodu. Odstranění Mireny nebo sondáž dělohy může vyvolat spontánní potrat. Pokud nelze nitroděložní tělísko šetrně vyjmout, je třeba zvážit ukončení těhotenství. Pokud si žena přeje, aby těhotenství pokračovalo, přestože systém nelze vyjmout, je nutné ji informovat o rizicích a důsledcích případného předčasného porodu pro dítě. Průběh takového těhotenství je třeba pečlivě monitorovat. Je třeba vyloučit ektopické těhotenství. Ženu je třeba poučit, aby hlásila všechny příznaky, které by mohly znamenat komplikace těhotenství, např. křečovité bolesti břicha s horečkou.

Vzhledem k nitroděložní aplikaci s lokálním působením hormonu je nutné vzít v úvahu možné virilizační účinky na plod. Klinické zkušenosti s těhotenstvím při zavedené Mireně jsou omezené díky její vysoké antikoncepční spolehlivosti. Do této doby však nebylo porozeno žádné dítě s vrozenou vadou z těhotenství s Mirenou in situ.



Kojení

Okolo 0,1% dávky levonorgestrelu je dodáváno dítěti během kojení. Není však pravděpodobné, že by při dávce uvolněné z Mireny, která je zavedena v děložní dutině, existovalo pro dítě nějaké riziko.Při používání Mireny za 6 týdnů po porodu, nebyl prokázán žádný negativní vliv na růst a vývoj dítěte. Kontracepční metody tvořené pouze progestagenem nemají vliv na množství ani na kvalitu mateřského mléka. Vzácně je u žen používajících Mirenu během kojení hlášeno děložní krvácení.

 Fertilita

Po vyjmutí Mireny se plodnost vrací k normě.4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Nejsou známy žádné účinky na schopnost řídit motorová vozidla nebo obsluhovat stroje.

4.8 Nežádoucí účinky

4.8.1 Shrnutí bezpečnostního profiluPo zavedení Mireny se u většiny žen objevují změny menstruačního krvácení. Během prvních 90 dní po pomenstruačním zavedení Mireny se u 22% žen vyskytuje prodloužené krvácení a u 67% žen nepravidelné krvácení, na konci prvního roku po zavedení se výskyt prodlouženého krvácení snižuje na 3%, nepravidelného krvácení na 19%. Současně během prvních 90 dní ženy trpí amenoreou v 0% a méně častým krvácením v 11%, na konci prvního roku po zavedení se výskyt amenorey zvyšuje na 16% a v případě méně častého krvácení na 57%.

Stránka 8 z 13

Při použití Mireny v kombinaci s kontinuální estrogenovou substituční terapií postupně přestane většina žen během prvního roku menstruovat.

4.8.2 Seznam nežádoucích účinků v tabulce

Frekvence nežádoucích účinků hlášených po zavedení Mireny jsou souhrnně uvedeny v následující tabulce. Frekvence výskytu jsou definovány jako velmi časté ( 1/10), časté (1/100 až < 1/10), méně časté (≥1/1000 až < 1/100), vzácné (≥1/10 000 až < 1/1000) a není známo. Tabulka níže uvádí nežádoucí účinky podle MedDRA tříd orgánových systémů (MedDRA SOCs). Četnost je vyjádřením hrubého výskytu událostí pozorovaných v klinických studiích v indikaci kontracepce a idiopatická menoragie / silné menstruační krvácení, zahrnující 5091 žen a 13 320 žen-rok.

Nežádoucí účinky v klinických studiích v indikaci ochrana před endometriální hyperplázií během estrogenové substituční terapie (zahrnující 511 žen a 1218,9 žen-rok) byly pozoroványs podobnou četností, pokud není v poznámce pod čarou uvedeno jinak.

Třída orgánových systémů

Velmi časté

Časté

Méně časté

Vzácné

Není známo

Poruchy imunitního systému

Hypersensitivitavčetně vyrážky, kopřivky a angioedému

Psychiatrické poruchy

Depresivní nálada/ Deprese

Poruchy nervového systému

Bolest hlavy

Migréna

Gastrointestinální poruchy

Bolest břicha/bolest v oblasti pánve

Nauzea

Poruchy kůže a podkožní tkáně

AknéHirsutismus

Alopécie

Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně

Bolest zad**

Poruchy reprodukčního

Změny krvácení včetně silnějšího a

Infekce horní části

Perforace dělohy

Stránka 9 z 13

Třída orgánových systémů

Velmi časté

Časté

Méně časté

Vzácné

Není známo

systému a prsu

slabšího menstruačního krvácení, špinění, oligomenorey a amenoreyVulvovaginitida*Genitální výtok*

pohlavního ústrojí Ovariální cystyDysmenoreaBolest prsou**Vypuzení intrauterinního kontracepčního inzertu (úplné a částečné)

Vyšetření

Zvýšený krevní tlak

Pro popis určitých reakcí, jejich synonym a příbuzných stavů jsou použity nejvhodnější termíny dle MedDRA.

*Studie ochrany endometria: časté**Studie ochrany endometria: velmi časté

4.8.3 Popis vybraných nežádoucích účinků

Stavy v těhotenství, perinatálním období a šestinedělí:Pokud žena otěhotní se zavedenou Mirenou, relativní riziko mimoděložního těhotenství je zvýšeno.

Poruchy reprodukčního systému:Partner může během pohlavního styku cítit vlákna pro vyjmutí systému.

Choroby prsů:Riziko rakoviny prsu není známo, pokud je Mirena používána v indikaci ochrana před endometriální hyperplázií během estrogenové substituční terapie. Byly hlášeny případy rakoviny prsu (četnost není známa, viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Zranění, otrava a procedurální komplikace:Následující nežádoucí účinky byly hlášeny ve spojení s procesem zavádění nebo vyjímání Mireny:Procedurální bolest, procedurální krvácení, vasovagální reakce související se zaváděním se závratí nebo synkopou. Proces může u epileptických pacientek vyvolat epileptický záchvat.

4.9 Předávkování

Není relevantní.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1. Farmakodynamické vlastnosti

Stránka 10 z 13

ATC kód: G02BA03Farmakoterapeutická skupina: nitroděložní tělísko s progestinem

Levonorgestrel je progestagen s anti-estrogenní aktivitou, který se v gynekologické praxi používá různým způsobem: jako progestagenová složka perorálních antikoncepčních prostředků, při hormonální substituční terapii nebo samostatně ve formě progestagenových antikoncepčních pilulek a podkožních implantátů. Levonorgestrel lze aplikovat také přímo do děložní dutiny pomocí nitroděložního tělíska, což umožňuje podávání velmi malých denních dávek, protože se hormon uvolňuje přímo do cílového orgánu.

Mirena má převážně lokální progestagenní účinek v dutině děložní. Vysoká koncentrace levonorgestrelu v endometriu tlumí endometriální estrogenové a progesteronové receptory, snižují tak citlivost endometria vůči cirkulujícímu estradiolu. Výsledný efekt je silně antiproliferativní. V endometriu jsou patrné morfologické změny a mírná reakce na cizí těleso. Zahuštění cervikálního hlenu brání průniku spermií cervikálním kanálem. Místní prostředí uvnitř dělohy a vejcovodů inhibuje mobilitu a funkci spermií a brání tak oplodnění. U některých žen dochází k inhibici ovulace.

Kontracepční účinnost Mireny byla sledována v 5 velkých klinických studiích s 3330 ženami používajících Mirenu. Četnost selhání (Pearl index) byla přibližně 0,2% za rok a kumulativníčetnost selhání za 5 let byla přibližně 0,7%. Četnost selhání zahrnuje i těhotenství způsobená nepozorovanou expulsí nebo perforací. Podobná kontracepční účinnost byla pozorována ve velké post-marketingové studii s více než 17000 uživatelkami Mireny. Protože používání Mireny nevyžaduje denní aktivní spolupráci uživatelky, je četnost těhotenství při „běžném použití“ podobná četnosti, která byla pozorována v kontrolovaných klinických studiích(„perfektní použití“).

Aplikace Mireny neovlivňuje budoucí fertilitu. Přibližně 80 % pacientek, které si přály otěhotnět, počaly během 12 měsíců po vyjmutí systému.

Průběh menstruačního cyklu je výsledkem přímého působení levonorgestrelu na endometrium a není obrazem ovariálního cyklu. U žen s různým průběhem krvácení není zřejmý rozdíl ve vývoji folikulů, v ovulaci nebo v tvorbě estradiolu a progesteronu. V procesu inaktivace proliferace endometria může stoupnout počet dní špinění v prvních měsících používání. Poté má výrazná suprese endometria za následek redukci délky a intenzity menstruačního krvácení během používání Mireny. Slabé krvácení často přejde až v oligomenoreu nebo amenoreu. Ovariální funkce je normální a hladiny estradiolu se udržují dokonce i u žen s amenoreou.

Mirenu lze úspěšně využít při léčbě idiopatické menoragie. U žen s menoragií jsou na konci třetího měsíce menstruační ztráty krve sníženy o 62 – 94% a na konci šestého měsíce používání nižší o 71 – 95%. Ve srovnání s endometriální ablací nebo resekcí byla u Mireny prokázána stejná účinnost na snížení menstruační ztráty krve až do dvou let. U menoragie vyvolané submukózními fibroidy však může být reakce méně příznivá. Díky slabšímu krvácení stoupá koncentrace krevního hemoglobinu. Mirena také zmírňuje obtíže při dysmenoree.

Stránka 11 z 13

Účinnost Mireny v prevenci endometriální hyperplazie během kontinuální terapie estrogeny je stejně dobrá jak při orální aplikaci estrogenů, tak při transdermální aplikaci. Frekvence hyperplazie pozorovaná při léčbě samotnými estrogeny je až 20%. V klinických studiích, kterých se zúčastnilo celkem 634 perimenopauzálních a postmenopauzálních uživatelek Mireny, nebyl pozorován žádný případ endometriální hyperplazie během sledování trvajícího od jednoho až do pěti let.

5.2 Farmakokinetické vlastnostiLéčivou látkou Mireny je levonorgestrel. Levonorgestrel je uvolňován přímo do děložní dutiny. Na počátku je in-vivo poměr uvolňování levonorgestrelu přibližně 20µg/24hodin a po pěti letech klesá na 10µg/24hodin.

AbsorpceNa základě měření sérových koncentrací se po zavedení levonorgestrel ihned uvolňuje do děložní dutiny. Vysoká koncentrace látky v děložní dutině vede k vysokému koncentračnímu gradientu přes endometrium do myometria (více než 100 násobný koncentrační spád endometrium-myometrium) a k nízké koncentraci levonorgestrelu v séru (koncentrační spád endometrium-sérum více než 1000).

DistribuceLevonorgestrel se nespecificky váže na sérový albumin a specificky na SHBG. Asi 1-2% cirkulujícího levonorgestrelu je přítomno jako volný steroid a 42-62% je specificky vázáno na SHBG. Během používání Mireny koncentrace SHBG klesá. V souvislosti s tím během léčby klesá frakce vázaná na SHBG a zvyšuje se volná frakce. Průměrný distribuční objem levonorgestrelu je asi 106 l.

Po zavedení Mireny je levonorgestrel zjistitelný v séru za 1 hodinu. Maximální koncentrace v séru je dosažena během 2 týdnů po zavedení. V souladu s klesajícím uvolňováním se snižuje i průměrná sérová koncentrace levonorgestrelu z 206 pg/ml (25 až 75 percentil: 151 pg /ml až 264 pg/ml) za 6 měsíců na 194 pg/ml (146 pg/ml až 266 pg/ml) za 12 měsíců a 131 pg/ml (113 pg/ml až 161 pg/ml) za 60 měsíců u žen v reprodukčním věku s hmotností okolo 55 kg.Tělesná hmotnost a sérová koncentrace SHBG ovlivňují systémovou koncentraci levonorgestrelu, to znamená, že nižší tělesná hmotnost a/nebo vyšší hladina SHBG zvyšují koncentraci levonorgestrelu. U žen v reprodukčním věku s nižší hmotností (37 až 55 kg) je průměrná sérová koncentrace levonorgestrelu asi 1,5 krát vyšší.

U postmenopauzálních žen se zavedenou Mirenou současně užívající ne perorální estrogenovou léčbu, průměrná sérová koncentrace levonorgestrelu klesá z 257 pg/ml (25. až 75. percentil: 186 pg /ml až 326 pg/ml) za 12 měsíců na 149 pg/ml (122 pg/ml až 180 pg/ml) za 60 měsíců. Pokud je Mirena používána současně s perorální estrogenovou léčbou, je sérová koncentrace levonorgestrelu za 12 měsíců zvýšena asi na 478 pg/ml (25. až 75. percentil: 341pg /ml až 655 pg/ml) vzhledem k indukci SHBG perorálními estrogeny.

BiotransformaceLevonorgestrel je v rozsáhlé míře metabolizován. Převažujícími plasmatickými metabolity jsou nekonjugované a konjugované formy 3α,5ß tetrahydrolevonorgestrel. Na základě in vitro a in vivo studií je CYP3A4 hlavním enzymem účastnícím se metabolismu

Stránka 12 z 13

levonorgestrelu, dalšími enzymy, které se mohou účastnit, i když v menší míře, jsou CYP2E1, CYP2C19, CYP2C9.

EliminaceCelková clearance levonorgestrelu z plasmy je přibližně 1,0 ml/min/kg. Pouze stopové množství levonorgestrelu se vylučuje v nezměněné formě. Metabolity jsou vyučovány stolicí a močí ve vylučovacím poměru 1. Poločas exkrece, reprezentovanými převážně metabolity je okolo 1 dne.

Linearita/ nelinearitaFarmakokinetika levonorgestrelu je závislá na koncentraci SHBG, která je samotná ovlivněnaestrogeny a androgeny. Během použití Mireny byl pozorován průměrný pokles SHBG o přibližně 30%, což vede ke snížení levonorgestrelu v séru naznačující nelineární farmakokinetiku levonorgestrelu na čase. Na základě zejména lokálního účinku Mireny se neočekává žádný vliv na účinnost Mireny.

5.3 Předklinické údaje vztahujících se k bezpečnosti

Předklinická hodnocení bezpečnosti, založená na studiích farmakologické bezpečnosti, toxicity, genotoxicity a studiích kancerogenního potenciálu levonorgestrelu, neodhalila žádnézvláštní riziko pro člověka. Levonorgestrel je osvědčený a dobře známý progestagen. Bezpečnostní profil při systémové aplikaci je spolehlivě doložen. Studie na opicích, jimž bylo na 12 měsíců zavedeno tělískos levonorgestrelem, potvrdila místní farmakologický účinek s dobrou lokální tolerancí a nepopsala žádné známky systémové toxicity. U králíků po nitroděložní aplikaci levonorgestrelu nebyla popsána žádná embryotoxicita. Bezpečnost elastomeru tvořícího rezervoár hormonu, polyethylenového materiálu a kombinace eleastomeru a levonorgestrelu byla testována z hlediska genetické toxikologie ve standardních testovacích systémech in vitro i in vivo. Biokompatibilita byla testována na myších, morčatech a králících a v in vitro testu. V žádném případě nebyla prokázána bio-inkompatibilita.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1. Seznam pomocných látek:



Polyethylen, síran barnatý, hnědý oxid železitý, dimetikon.

 6.2. Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

3 roky

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Stránka 13 z 13

Žádné zvláštní podmínky uchovávání.

6.5 Druh obalu a velikost balení

Systém spolu s doplňky je zataven ve sterilním blistru PE/APET nebo PE/PETG, který je uložen v krabičce.

6.6 Návod k použití přípravku, zacházení s ním a k jeho likvidaci

Konkrétní pokyny pro zavádění jsou přiloženy v balení. Další informace jsou uvedeny také v bodě 4.4 „Zvláštní upozornění a opatření pro použití“, odstavec Zavedení a odstranění/výměna.Protože technika zavádění je odlišná od ostatních IUD, je kladen zvláštní důraz na její správné nacvičení.

Jakýkoliv nepoužitý přípravek nebo odpadní materiál musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Bayer OY Pansiontie 4720210 Turku Finsko

 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO

17 / 372 / 97 - C

 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 14.5.1997 / 11. 4. 2007

10. DATUM REVIZE TEXTU: 1.2.2012

ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA ZEVNÍM OBALU / KRABIČKA

Mirena

20 mikrogramů /24 hodin, sterilní intrauterinní inzert

Levonorgestrelum

1 sterilní intrauterinní inzert obsahuje levonorgestrelum 52 mg

Pomocné látky: polyethylen, síran barnatý, hnědý oxid železitý, dimetikon.

K zavedení do dělohy, zavedení musí provést lékař.

Před použitím si přečtěte přiloženou příbalovou informaci a pokyny pro zavádění.

Nepoužitelné léčivo vraťte do lékárny.

Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí.

Registrační číslo: 17 / 372 / 97 - C

Použitelné do:

Šarže č.:

Bayer OY20210 TurkuFinsko

Braillovo písmo: Mirena

Logo EANObrázek inzertu s textem: skutečná velikost Mireny

ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNITŘNÍM OBALU / BLISTRU

Mirena

20 mikrogramů /24 hodin, intrauterinní inzert

Levonorgestrelum

1 sterilní intrauterinní inzert obsahuje levonorgestrelum 52 mg

K zavedení do dělohy, zavedení musí provést lékař.

Tělísko je sterilní, pokud není pouzdro poškozené nebo otevřené.

Upozornění pro lékaře, který přípravek zavádí

 Pro zasunutí systému do trubičky posuňte jezdec nahoru.

 Tento systém nelze zasunovat opakovaně.

 Před zavedením si pečlivě přečtěte pokyny pro zavádění.

Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí.

Nepoužitelné léčivo vraťte do lékárny.

Registrační číslo: 17 / 372 / 97 - C

Použitelné do:

č.š.:

Bayer OY20210 TurkuFinsko

Součástí balení je kartička s důležitými údaji pro pacientku (volně vložená v krabičce).

Pokyny pro zavádění (brožurka, která je součástí každého balení)

POKYNY PRO ZAVÁDĚNÍ

Mirena

®

20 µg /24 hodin, intrauterinní inzert

Zavádění smí provádět pouze lékař za použití aseptické techniky.

Mirena je dodávána se zavaděčem ve sterilním balení, které se smí otevřít až těsně před zavedením. Znovu nesterilizujte. Mirena je určena pouze pro jednorázové použití. Nepoužívejte, pokud je vnitřní obal poškozený nebo otevřený. Nezavádějte po uplynutí doby použitelnosti (měsíc a rok) uvedené na štítku.

Informace o tom, kdy je možné zavádět Mirenu viz příbalová informace.

Příprava k zavedení



Proveďte vyšetření pacientky, abyste určili velikost a polohu dělohy a zjistili jakékoli příznaky akutní genitální infekce nebo jiné kontraindikace pro zavedení Mireny a vyloučili těhotenství.



Zastavte čípek do zrcadel a poté důkladně dezinfikujte čípek i pochvu vhodným antiseptickým roztokem.



Podle potřeby využijte asistenta



Přední okraj čípku uchopte vhodným držákem nebo kleštěmi a stabilizujte dělohu. Pokud je děloha zakloněna dozadu, může být vhodnější uchopit zadní okraj čípku. Jemným tahem za kleště napřímíte cervikální kanál. Kleště by měly zůstat ve stejné pozici a v průběhu zavádění udržovat jemný protitah za děložní hrdlo.



Postupujte děložní sondou přes kanál děložního hrdla až k fundu, abyste změřili hloubku a určili směr děložní dutiny a vyloučili přítomnost intrauterinních abnormalit (např. septum, submukózní fibroid) nebo již dříve zavedeného nitroděložního antikoncepčního přípravku, který nebyl vyjmutý. Pokud se vyskytnou problémy, zvažte dilataci děložního hrdla. Pokud je potřeba dilatace děložního hrdla, zvažte použití analgetik a/nebo paracervikálního bloku.

Zavedení

1. Nejdříve zcela otevřete sterilní obal (obrázek 1). Potom použijte sterilní techniku a sterilní rukavice.

2. Posuňte jezdec dopředu ve směru šipky do nejvzdálenější polohy, abyste zasunuli Mirenu do trubičky zavaděče (obrázek 2).

DŮLEŽITÉ! Netahejte jezdec dolů, neboť by se takto mohla Mirena předčasně uvolnit. Jakmile se Mirena jednou uvolní, již ji nelze do trubičky znovu zasunout.

Obrázek 1

Mirena

Zarážka

Značka

Jezdec

Držadlo s vlákny uvniř

Trubička zavaděče s pístem a stupnicí

3. Držte jezdec v nejvzdálenější poloze, nastavte horní okraj zarážky tak, aby odpovídala odměřenévzdálenosti hloubky dělohy (obrázek 3).

O odměření sondou

4. Zatímco držíte jezdec v nejvzdálenější poloze, zasunujte zavaděč přes děložní hrdlo, až bude zarážka ve vzdálenosti zhruba 1,5-2,0 cm od děložního hrdla (obrázek 4).

POZOR! Netlačte na zavaděč silou. Je-li nutné, dilatujte cervikální kanál.

Obrázek 3

Obrázek 4

1,5-2,0 cm

5. Zatímco držíte zavaděč na místě, uvolněte horizontální raménka Mireny přitažením jezdce zpět až ke značce (obrázek 5). Čekejte 5 až 10 vteřin, až se horizontální raménka zcela rozvinou.

6. Šetrně vtlačte zavaděč směrem k fundu dělohy, až se zarážka dotkne hrdla. Nyní je Mirena ve fundu (obrázek 6).

Obrázek 6

Obrázek 5

7. Držte zavaděč na místě a uvolněte Mirenu úplným posunutím jezdce zpět dolů(obrázek 7). Zatímco držíte jezdec co nejníže, vytažením jemně vyjměte zavaděč. Vlákna zkraťte tak, aby 2 - 3 cm zůstaly viditelné vně děložního hrdla.

DŮLEŽITÉ! Pokud byste se domnívali, že systém není ve správné poloze, zkontrolujte jeho polohu (například ultrazvukem). Systém vyjměte, jestliže není správně umístěn v děložní dutině. Vyjmutý systém nesmí být znovu zaveden.

Obrázek 7

Vyjmutí/ výměna

Pro informace o vyjmutí/výměně si prosíme přečtěte příbalovou informaci přiloženou k Mireně.

Mirenu můžete vyjmout peánemtažením za vlákna (obrázek 8).

Ihned po vyjmutí můžete zavést novou Mirenu.

VÝROBCE:Bayer OyPansiontie 47 20210 TurkuFinsko

DATUM REVIZE TEXTU: 27.7.2011

Obrázek 8