Klimonorm
Registrace léku
| Kód | 0089782 ( ) |
|---|---|
| Registrační číslo | 56/ 052/92-S/C |
| Název | KLIMONORM |
| Režim prodeje | na lékařský předpis |
| Stav registrace | registrovaný léčivý přípravek |
| Držitel registrace | Jenapharm GmbH & Co. KG, Jena, Německo |
| ATC klasifikace |
|
Varianty
| Kód | Náz. | Forma |
|---|---|---|
| 0098135 | POR TBL OBD 21 | Obalená tableta, Perorální podání |
| 0089782 | POR TBL OBD 3X21 | Obalená tableta, Perorální podání |
Příbalový létak KLIMONORM
Informace pro použití, čtěte pozorně
|
Pečlivě si přečtěte celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek užívat.
|
Tato příbalová informace obsahuje:
Co je Klimonorm a k čemu se používá
Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete Klimonorm užívat
Jak se Klimonorm užívá
Jaké vedlejší účinky se mohou vyskytnout
Jak se Klimonorm uchovává
Klimonorm
Obalené tablety
Držitel rozhodnutí o registraci a výrobce
Jenapharm GmbH & Co. KG
Otto-Schott-Straße 15
07745 Jena
Německo
Složení
Léčivé látky jsou estradiol-valerát a levonorgestrel.
Jedno balení přípravku Klimonorm obsahuje 9 žlutých a 12 hnědých obalených tablet.
Jedna žlutá obalená tableta obsahuje:
Estradiol-valerát 2,00 mg
Jedna hnědá obalená tableta obsahuje:
Estradiol-valerát 2,00 mg
Levonorgestrel 0,15 mg
Ostatní složky jsou:
Žlutá obalená tableta:
Monohydrát laktózy, sacharóza, tekutá glukóza, želatina, bramborový škrob, mastek, magnesium-stearát, uhličitan hořečnatý, povidon, makrogol 35 000, karnaubský vosk, kysličník titaničitý, kysličník železitý, čištěná voda
Hnědá obalená tableta:
Monohydrát laktózy, sacharóza, tekutá glukóza, želatina, bramborový škrob, mastek, magnesium-stearát, uhličitan hořečnatý, povidon, makrogol 35 000, karnaubský vosk, kysličník titaničitý, kysličníky železa, čištěná voda
Léková forma a velikost balení
Obalené tablety (dražé)
balení obsahuje 21 obalených tablet nebo 3 x 21 obalených tablet
1. Co je Klimonorm a k čemu se používá
Klimonorm je kombinace hormonů pro cyklické užívání (s přestávkou) obsahující dva ženské pohlavní hormony (estrogen a gestagen) pro substituční hormonální léčbu.
Klimonorm se používá
jako náhrada hormonů u žen krátce před posledním menstruačním krvácením nebo po něm (menopauze), jsou-li přítomny příznaky nedostatku ženských pohlavních hormonů (estrogenů)
pro prevenci osteoporózy (řídnutí kostí) u žen po menopauze, u nichž vzniká velké riziko zlomenin kostí, a které nesmějí užívat jiné léčivé přípravky používané k léčbě osteoporózy nebo u kterých byla léčba těmito přípravky neúčinná. Váš lékař Vám poskytne informace o dostupných možnostech léčby
Zkušenosti s léčbou žen starších než 65 let jsou omezené.
2. Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete Klimonorm užívat
Klimonorm se nesmí užívat při
současném nebo dřívějším výskytu rakoviny prsu nebo podezření na ni
výskytu nádorů, jejichž růst je ovlivněn ženskými pohlavními hormony estrogeny (především rakovina děložní sliznice) nebo při podezření na ně
krvácení z pochvy, jehož příčina nebyla objasněna
neléčeném nadměrném zbytnění děložní sliznice (endometriální hyperplázie)
současných nebo dříve prodělaných tromboembolických žilních onemocněních (tvorba krevních sraženin v hlubokých žilách, plicní embolie)
současných nebo nedávno prodělaných tromboembolických arteriálních onemocněních (tvorba krevních sraženin v tepnách), především při záchvatovitých bolestech s tísní na prsou (angina pectoris) a srdečním infarktu
současném nebo dříve prodělaném onemocnění jater, pokud se důležité jaterní hodnoty nevrátily do normálu
porfyrii (onemocnění látkové výměny s poruchou tvorby červeného krevního barviva)
známé přecitlivělosti na léčivé látky nebo některou jinou složku přípravku
Jestliže Vás Váš lékař informoval, že trpíte nesnášenlivostí některých cukrů, před užíváním tohoto léku se s ním poraďte.
Zvláštní bezpečnostní opatření při užívání přípravku Klimonorm(R)
S užíváním přípravku Klimonorm by se mělo začínat pouze k léčbě obtíží, které nepříznivě ovlivňují kvalitu života. V každém případě by Váš lékař měl nejméně jednou ročně posoudit prospěch a riziko této léčby. V léčbě by se mělo pokračovat pouze pokud prospěch převažuje nad rizikem.
Léčba přípravkem Klimonorm nezabraňuje početí a nechrání před HIV ani jinými pohlavně přenosnými chorobami.
Lékařské vyšetření / sledování
Před zahájením, resp. opětovným zahájením substituční hormonální léčby by měl být proveden kompletní přehled všech významných chorob, které se vyskytly ve Vaší osobní anamnéze (i u blízkých příbuzných). Lékařské vyšetření (včetně pánevních orgánů a prsou) by mělo být přizpůsobeno individuálně s ohledem na osobní údaje, kontraindikace a upozornění. V průběhu léčby by se měla provádět pravidelná kontrolní vyšetření, jejichž častost a typ se musí řídit stavem každé jednotlivé pacientky. Váš lékař by Vám měl vysvětlit, o jakých změnách na svých prsou ho musíte informovat. Vyšetření, včetně rentgenového snímkování prsou (mamografie) by se měla provádět v souladu se současnou obvyklou preventivní praxí a na základě Vašeho osobního zdravotního stavu.
Situace, které vyžadují zvláštní lékařský dohled
Intenzivní dohled nad Vaším zdravotním stavem je nutný, jestliže se nacházíte v následujících situacích, trpíte následujícími nemocemi nebo se tyto nemoci u Vás vyskytly v minulosti nebo pokud se tyto stavy zhoršily v průběhu předchozího těhotenství nebo během dříve užívané hormonální léčby. Totéž platí i v případě, že se některé z uvedených onemocnění objeví, případně zhorší v průběhy léčby přípravkem Klimonorm.
Je třeba dávat pozor zvláště na tyto choroby a na rizikové faktory:
nezhoubný nádor ve svalovině dělohy (děložní myom) nebo výskyt děložní sliznice
mimo dělohu (endometrióza)
výskyt krevních sraženin v cévách v minulosti (tromboembolie) nebo rizikové faktory
pro tuto chorobu (viz. níže)
rizikové faktory pro onemocnění rakovinou, která je závislá na estrogenech, např.
výskyt rakoviny prsu u blízkých pokrevních příbuzných (např. matka, babička,
sestry)
vysoký krevní tlak
onemocnění jater (např. nezhoubný nádor - adenom)
cukrovka (diabetes mellitus) s poškozením cév nebo bez něj
onemocnění žlučovými kamínky
migréna nebo (silné) bolesti hlavy
systémový lupus erythematodes, (druh chronického imunitního onemocnění)
v minulosti zjištěné nadměrné zbytnění děložní sliznice (hyperplázie endometria)
záchvaty křečí (epilepsie)
astma
poruchy sluchu (otoskleróza-porucha kostních částí vnitřního ucha)
Důvody pro okamžité ukončení léčby
Léčba se musí ukončit při výskytu kontraindikací a také v následujících situacích:
žloutenka nebo zhoršení funkce jater
výrazné zvýšení krevního tlaku
nový výskyt migréně podobných bolestí hlavy
těhotenství
Nadměrné zbytnění děložní sliznice (hyperplázie endometria)
U žen s dělohou bylo zjištěno, že se riziko hyperplázie endometria (nadměrného zbytnění děložní sliznice) a karcinomu endometria (rakovina děložní sliznice) zvyšuje, jestliže žena užívá samotné estrogeny (estrogenová monoterapie), tj. bez doplňkového podávání hormonu žlutého tělíska (gestagenu). Toto riziko se zvyšuje s délkou trvání takové léčby.
Údaje ze studií naznačují, že asi u 5 z 1 000 žen, které neužívají žádné hormonální léky, je mezi 50. a 65. rokem života zjištěn karcinom dělohy. U žen, které užívají pouze samotné estrogeny se toto riziko v závislosti na délce léčby a dávce estrogenu zvyšuje v porovnání s ženami, které neužívají žádné hormonální přípravky, 2 až 12krát. U žen, které mají dělohu se toto riziko podstatně snižuje doplňkovým užíváním gestagenu spolu s estrogenem (nejméně 12 dní v každém cyklu).
Klimonorm obsahuje gestagen v 12ti hnědých obalených tabletách.
V prvních měsících substituční hormonální léčby se může vyskytnout nepravidelné krvácení nebo špinění. O všech krváceních v průběhu léčby přípravkem Klimonorm byste si měla pečlivě vést záznamy. Jestliže taková krvácení budou trvat déle, dostaví se až po delší době léčby nebo budou pokračovat i po ukončení hormonální léčby, měla byste co nejdříve vyhledat lékaře, aby byla zjištěna příčina. Může být nutné provést vyšetření vzorku tkáně děložní sliznice k vyloučení zhoubného nádoru.
Rakovina prsu
V některých klinických studiích byl nalezen karcinom prsu o něco častěji u žen, které užívaly několik let hormonální substituční léčbu, než u žen stejného věku, které nikdy hormonální substituční léčbu neužívaly. Riziko se zvyšuje s délkou užívání léčby a je vyšší v případech, kdy je hormonu estrogen kombinován s progestagenním hormonem. Během několika let po ukončení léčby se toto zvýšené riziko vrací k normálním hodnotám.
U žen ve věku 50 až 64 let, které hormonální substituční léčbu neužívají, bude rakovina prsu diagnostikována zhruba u 32 žen z 1000. U žen ve věku 50 až 64 let, které HRT užívají, činí počet případů rakoviny prsu zjištěných navíc na 1000 žen 6 a 19 u kombinované HRT po 5 a 10 letech léčby HRT a 1.5 až 5 po 5 a 10 letech u estrogenové HRT. Riziko není závislé na věku a je stejné bez ohledu na to, zda začnete HRT užívat ve 40, 50 nebo 60 letech. Máte-li obavy z rizika vzniku rakoviny prsu, promluvte si o rizicích a přínosech hormonální substituční léčby se svým lékařem.
Hormonální substituční léčba může ovlivnit zobrazení prsní tkáně při mamografickém vyšetření. To může v některých případech komplikovat zjišťování rakoviny prsu mamografickým vyšetřením.
Žilní tromboembolie
Ženy, které užívají hormonální substituční léčbu mají dvoj- až trojnásobně zvýšené riziko vzniku krevních sraženin v hlubokých žílách (trombózy), které se za určitých okolností mohou uvolnit a dostat se do plic (plicní embolie). Trombózy a plicní embolie se označují jako tromboembolická žilní onemocnění. Riziko výskytu tromboembolických žilních onemocnění je zvýšené zvláště v prvním roce užívání hormonální substituční léčby.
Vyhodnocení klinických studií, které se zabývaly rizikem vzniku tromboembolických onemocnění, vedlo k následujícím výsledkům:
U všech žen existuje základní riziko vzniku tromboembolického žilního onemocnění závislé na věku. Během 5 let onemocní takovou chorobou zhruba 3 z 1 000 žen ve věku od 50 do 59 let, které neužívají žádné hormony. U žen této věkové skupiny, které užívají hormony, se vyskytne zhruba 7 případů na 1 000 žen, tj. je třeba počítat s 4 případy navíc.
Mezi ženami ve věku od 60 do 69 let, které neužívají žádné hormony, onemocní během 5 let 8 z 1 000 tromboembolickou žilní chorobou. U 1000 žen stejné věkové skupiny, které hormony užívají, je třeba počítat s přibližně 17 případy, tj. vyskytne se zhruba 9 případů navíc.
Všeobecně uznávané rizikové faktory pro rozvoj tromboembolických žilních onemocnění jsou:
již dříve prodělané tromboembolické žilní onemocnění nebo výskyt tohoto onemocnění
u blízkých přímých příbuzných
výrazná nadváha (takzvaný "Body Mass Index" [BMI] nad 30 kg/m2)
systémový lupus erythematodes (chronické onemocnění imunitního systému)
Neexistuje jednoznačný názor na význam křečových žil (varixů) pro výskyt tromboembolického žilního onemocnění.
Pacientky s tromboembolickými žilními onemocněními v osobní anamnéze nebo se známým sklonem k tvorbě krevních sraženin (trombóz) mají zvýšené riziko, že u nich takové onemocnění opět vznikne. Hormonální substituční léčba může toto riziko dále zvýšit.
Pokud se u Vás nebo u Vašich blízkých pokrevních příbuzných vyskytla tromboembolická žilní onemocnění nebo opakované spontánní potraty, mělo by se vyjasnit, zda u Vás neexistuje sklon k tromboembolickým žilním onemocněním. Až do zjištění výsledku nebo zahájení léčby přípravky pro snížení srážlivosti krve byste neměla užívat žádné náhražkové hormonální léky. Jestliže jste již léčena přípravky snižujícími srážlivost krve, musí Váš lékař pečlivě zvážit poměr prospěchu a rizika hormonální substituční léčby.
Riziko tromboembolických žilních onemocnění může být přechodně zvýšené při delší nepohyblivosti (např. upoutání na lůžko, noha v sádře) a při těžších zraněních nebo větších operacích. U pacientek, které užívají hormonální substituční léčbu, je nutno mimořádně důsledně dbát na dodržení preventivních opatření proti vzniku tromboembolických žilních onemocnění po operacích.
Jestliže je u Vás plánována operace, informujte svého lékaře. Pokud je po plánované operaci, především v oblasti břicha a u ortopedických operací nutno počítat s delším obdobím nepohyblivosti, mělo by se zvážit přerušení léčby 4 až 6 týdnů před operací. S léčbou by se mělo znovu začít, až budete opět volně pohyblivá.
Pokud u Vás během užívání hormonální substituční léčby objeví příznaky tromboembolického žilního onemocnění (zvláště bolestivý otok jedné nohy, náhlá bolest na hrudi, dechová tíseň), léčbu přípravkem Klimonorm okamžitě přerušte a neprodleně se poraďte s lékařem.
Onemocnění cév srdce
Dvě velké klinické studie ukázaly mírně zvýšené riziko onemocnění srdečních cév v prvním roce užívání hormonální substituční léčby. Poraďte se před začátkem užívání se svým lékařem o přínosu a možném riziku léčby, zvláště jestliže jste již v minulosti prodělala infarkt nebo máte anginu pektoris.
Cévní mozková příhoda (mrtvice)
Riziko cévní mozkové příhody se u všech žen zvyšuje s věkem. Poslední vědecká zjištění dokazují, že hormonální substituční léčba riziko postižení cévní mozkovou příhodou mírně zvyšuje. Pravděpodobnost postižení cévní mozkovou příhodou se zvyšuje v případě vysokého krevního tlaku, kouření, nadměrného pití alkoholu nebo nepravidelného srdečního rytmu.
Rakovina vaječníků
Některé epidemiologické studie naznačují, že dlouhodobá léčba samotným estrogenem (tj. bez přídavku gestagenu) po dobu nejméně 5 až 10 let je u žen, kterým byla odstraněna děloha, spojena se zvýšeným rizikem rakoviny vaječníků. Zda toto riziko existuje i tehdy, když je navíc k estrogenu přidán i gestagen, nebylo ujasněno.
Onemocnění jater
Ve vzácných případech bylo po užívání léčivých látek, které jsou obsaženy také v přípravku Klimonorm, pozorován výskyt nezhoubných a ještě vzácněji zhoubných nádorů jater. V ojedinělých případech vedly tyto nádory k život ohrožujícímu krvácení do dutiny břišní Jestliže pacientka pocítí silné bolesti v nadbřišku, které samy během krátké doby nezmizí, je nutné informovat lékaře.
Onemocnění žlučníku
U žen, které jsou v období přechodu léčeny estrogenem, vzniká zvýšené riziko onemocnění žlučníku.
Ostatní stavy
Pacientky s omezenou funkcí ledvin nebo srdce
Estrogeny mohou způsobit hromadění tekutin v těle. Proto musíte, jestliže trpíte poruchami funkce srdce nebo ledvin, být pod zvýšeným dohledem. Máte-li těžkou poruchu funkce ledvin, dá se očekávat zvýšená hladina léčivých látek z přípravku Klimonorm ve Vašem krevním oběhu.
Souhrn údajů o léku (SPC)
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. Název přípravku
KLIMONORM
2. Kvalitativní a kvantitativní Složení
Každé balení obsahuje 21 obalených tablet (9 žlutých a 12 hnědých)
Žlutá obalená tableta obsahuje: Estradioli valeras 2, 00 mg
Hnědá obalená tableta obsahuje: Estradioli valeras 2, 00 mg
Levonorgestrelum 0,15 mg
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. Léková forma
Žluté a hnědé kulaté, lesklé obalené tablety (dražé)
4. Klinické údaje
4.1 Terapeutické indikace
Hormonální substituční léčba (HRT) symptomů z nedostatku estrogenů v perimenopauze, postmenopauze a po ovariektomii
Prevence osteoporózy u postmenopauzálních žen s vysokým rizikem vzniku zlomenin, které netolerují nebo mají kontraindikované jiné léčivé přípravky používané pro prevenci osteoporózy.
Zkušenosti s léčbou žen starších než 65 let jsou omezené.
4.2 Dávkování a způsob podání
Klimonorm je přípravek určený k cyklické hormonální substituční terapii k perorálnímu podání.
Po dobu 21 dnů se denně užívá jedna obalená tableta.
Způsob podání
Čísla a šipky vytištěné na zadní straně blistru umožňují kontrolu správného pořadí užívaných obalených tablet.
První žlutá tableta musí být užita z políčka označeného číslem 1. Užívání dále pokračuje ve směru šipek. Po 9 žlutých tabletách následuje 12 hnědých tablet. Po využívání všech tablet během třítýdenního cyklu, následuje sedmidenní přestávka bez užívání tablet, během níž se pravděpodobně dostaví krvácení podobné menstruačnímu.
Po sedmidenním intervalu pokračuje užívání z dalšího balení bez ohledu na to, zda případné krvácení již skončilo. Užívání tablet po přestávce začíná vždy ve stejný den v týdnu, kdy byla užita první tableta.
Jak začít užívat Klimonorm
Nepředcházela-li léčba HRT
Pokud pacientka ještě menstruuje (v premenopauze), první tableta Klimonormu se užívá pátý den menstruace.
Pokud pacientka již nemenstruuje nebo má-li mezi spontánními menstruacemi dlouhé intervaly, může začít s léčbou kdykoliv. Před léčbou musí být vyloučeno těhotenství.
Přechází-li pacientka z jiné HRT léčby
Ženy, které přecházejí z kontinuálních kombinovaných HRT přípravků, mohou začít s léčbou následující den po dokončení předchozího režimu.
Pacientky přecházející z cyklického HRT režimu by měly začít s léčbou den po ukončení intervalu bez léčby.
Tablety se užívají celé. Aby se zabránilo případné nevolnosti, je nejlépe užívat je večer. Tablety se mají užívat ve stejnou denní dobu.
Délka léčby musí být stanovena individuálně.
Při úvodní i pokračovací léčbě postmenopauzálních symptomů by měla být volena co nejnižší účinná dávka a délka léčby by měla být co nejkratší (viz také část 4.4).
Starší pacientky
Nejsou žádná specielní doporučení týkající se dávkování u starších pacientek.
Děti
Přípravek není určen pro děti.
Vynechání tablety
Pokud dojde k vynechání tablety, měla by být užita v průběhu následujících 12 hodin od doby, kdy se tablety obvykle užívají, jinak musí být vyřazena a další tableta se užije následující den v obvyklou dobu. Dojde-li k vynechání tablety, zvyšuje se pravděpodobnost krvácení z průniku nebo špinění.
4.3 Kontraindikace
Prokázaný karcinom prsu v současné době nebo v minulosti nebo podezření na něj
Prokázaný na estrogenech závislý maligní tumor, např. endometria, nebo podezření na něj
Krvácení z genitálu, jehož příčina není objasněna
Neléčená endometriální hyperplázie
Předchozí idiopatický nebo současný venózní tromboembolismus (hluboká žilní trombóza, pulmonální embolismus
Aktivní nebo v nedávné době prodělané arteriální tromboembolické onemocnění (např. angina pectoris, infarkt myokardu)
Existující jaterní onemocnění nebo toto onemocnění v anamnéze, dokud nedojde k úpravě jaterních funkcí
Známá přecitlivělost na léčivou látku nebo některou z pomocných látek
Porfyrie
Vrozená intolerance fruktózy, intolerance galaktózy, deficience laktásy, glukózo-galaktózová malabsorpce, insuficience sacharózo-izomaltásy
Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Pro léčbu postmenopauzálních symptomů by mělo být užívání HRT zahájeno u symptomů, které nepříznivě ovlivňují kvalitu života. Ve všech případech by mělo být pečlivě posouzeno riziko a prospěch léčby nejméně jedenkrát za rok a HRT by měla pokračovat pouze pokud prospěch převažuje nad rizikem.
Lékařské vyšetření/sledování
Před zahájením nebo opakovaným zahájením HRT je třeba sepsat kompletní osobní a rodinnou anamnézu. Je třeba provést celkové vyšetření (včetně pánevních orgánů a prsů) s ohledem na kontraindikace a upozornění. Tato vyšetření je třeba pravidelně opakovat. Frekvence a povaha vyšetření musí být upravena pro pacientky individuálně. Ženy musí být poučeny, jaké změny prsní žlázy by měly hlásit lékaři nebo zdravotní sestře. Vyšetření včetně mamografie by měla bát prováděna podle současně platných skríningových postupů, přizpůsobených klinickým potřebám jednotlivých pacientek.
Stavy vyžadující zvláštní dohled
Trpí-li pacientka některým ze stavů zmiňovaných dále, nebo se u ní objevily v minulosti, případně se zhoršily během těhotenství nebo předchozí hormonální léčby, měla by být pečlivě sledována. Mělo by se počítat s tím, že tyto stavy se mohou vrátit nebo se zhoršit během léčby Klimonormem, obzvláště:
Leiomyom, (děložní fibroidy) nebo endometrióza
Rizikové faktory pro tromboembolické onemocnění nebo toto onemocnění v anamnéze (viz níže)
Rizikové faktory pro estrogen dependentní tumory, např. první stupeň dědičnosti pro rakovinu prsu
Hypertenze
Jaterní poruchy (např. jaterní adenom)
Diabetes mellitus s vaskulárním poškozením nebo bez něj
Cholelithiáza
Migréna nebo (závažné) bolesti hlavy
Systémový lupus erythematodes
Endometriální hyperplázie v anamnéze (viz níže)
Epilepsie
Astma
Otoskleróza
Důvody pro okamžité vysazení léčby
Léčba musí být přerušena, pokud se objeví kontraindikace a v následujících situacích:
Žloutenka nebo zhoršení jaterních funkcí
Významný vzestup krevního tlaku
Nový výskyt bolestí hlavy migrenózního typu
Těhotenství
Endometriální hyperlázie
Riziko endometriální hyperlázie a karcinomu je zvýšeno, jestliže se dlouhodobě podávají samotné estrogeny (viz část 4.8). Přidání progestagenu ženám, které mají dělohu po dobu nejméně 12 dní v cyklu, toto riziko výrazně snižuje.
Krvácení z průniku a špinění se může objevit během prvních měsíců léčby. Pokud se krvácení z průniku nebo špinění objeví až za určitou dobu trvání léčby, nebo pokud pokračuje i po přerušení léčby, měla by být vyšetřena příčina, což může zahrnovat i endometriální biopsii k vyloučení endometriální malignity.
Rakovina prsu
Randomizovaná, placebem kontrolovaná klinická studie Women`s Health Initiative (WHI) a epidemiologické studie, včetně Million Women Study (MWS), uvádějí zvýšené riziko rakoviny prsu pro ženy užívající jako HRT estrogeny, estrogen-progestagenové kombinace nebo tibolon po dobu několika let (viz část 4.8) Pro všechny typy HRT je zvýšené riziko zjevné za několik let užívání a zvyšuje se s délkou užívání, ale během několika let (většinou pěti) po ukončení léčby se vrací k normálním hodnotám.
Ve studii MWS bylo relativní riziko rakoviny prsu u kombinací s konjugovanými koňskými estrogeny (CCE) nebo s estradiolem vyšší, jestliže byl přidán progestagen, sekvenčně nebo kontinuálně, bez ohledu na typ progestagenu. Nebyl prokázán rozdíl v riziku mezi různými cestami podání.
Ve studii WHI byly kontinuální kombinované přípravky obsahující konjugované koňské estrogeny a medroxyprogesteron acetát (CEE + MPA) spojeny s výskytem karcinomů prsu, které byly mírně větších velikostí a s častějším výskytem metastáz v místních lymfatických uzlinách v porovnání s placebem.
HRT, zvláště estrogen - progestagen kombinovaná léčba zvyšuje denzitu prsní tkáně při mamografickém zobrazení, což může v některých případech nepříznivě ovlivnit radiologickou detekci rakoviny prsu.
Venózní tromboembolismus
Hormonální substituční léčba je spojena se zvýšením relativního rizika rozvoje venózního tromboembolismu (VTE), to je hluboká venózní trombózy nebo plicní embolie. Jedna randomizovaná placebem kontrolovaná studie a epidemiologické studie nalezly pro uživatelky 2 až 3krát zvýšené riziko ve srovnání s ženami bez léčby. Pro ženy bez HRT je odhadnuto, že množství případů VTE, ke kterým dojde během pětiletého období, je okolo 3 případů na 1000 žen ve věku 50 - 59 let a 8 případů na 1000 žen ve věku 60 - 69 let. Odhaduje se, že pro zdravé ženy, které užívají HRT 5 let, je množství případů, které se vyskytnou navíc během pěti let, mezi 2 až 6 (přesnější odhad =4) na 1000 žen ve věku 50 - 59 let a mezi 5 až 15 případy (přesněji=9) na 1000 žen ve věku 60 - 69 let. Výskyt těchto příhod je pravděpodobnější během prvního roku užívání HRT než později.
Mezi obecně uznávané rizikové faktory pro VTE patří výskyt v osobní anamnéze nebo rodinné anamnéze, výrazná obezita (BMI > 30 kg/m2), a systémový lupus erythematodes (SLE). Není jednotný názor na možný vliv varikózních žil na vznik VTE.
Pacientky s VTE v anamnéze nebo s trombofilickými stavy mají zvýšené riziko VTE. HRT může připívat k tomuto riziku. Významný výskyt tromboembolických stavů nebo opakovaných spontánních potratů v osobní nebo rodinné anamnéze, by měl být vyšetřen k vyloučení trombofilické predispozice. Pokud není provedeno podrobné vyšetření trombofilických faktorů nebo pokud není zahájena antikoagulační léčba, je třeba považovat HRT za kontraindikovanou. Ženy, které již užívají antikoagulační léčbu, vyžadují pečlivé posouzení poměru prospěch/riziko užívání HRT.
Riziko VTE může být přechodně zvýšeno déletrvající imobilizací, velkým traumatem nebo velkým chirurgickým výkonem. Jako u všech pacientů po operaci, je třeba svědomitě věnovat pozornost profylaktickým opatřením k zabránění vzniku pooperační VTE. Očekává-li se déletrvající imobilizace po operaci, zvláště po břišních operacích a ortopedických operacích dolních končetin, je třeba předem zvážit přechodné vysazení HRT 4 až 6 týdnů před zákrokem. Léčba by měla být znovu zahájena až když je pacientka opět zcela mobilní.
Pokud dojde k rozvoji VTE po úvodní léčbě, lék musí být vysazen. Pacientky musí být poučeny, že mají okamžitě kontaktovat lékaře, pokud zjistí možné příznaky tromboembolie (např. bolestivý otok dolní končetiny, náhlá bolest na hrudi, dušnost).
Onemocnění koronárních artérií (CAD)
Randomizované kontrolované studie neposkytly důkaz o prospěchu kombinovaných konjugovaných estrogenů a medroxyprogesteron acetátu (MPA) na kardiovaskulární systém. Dvě rozsáhlé klinické studie (WHI a HERS - to je Heart and Estrogen/progestin Replacement Study) prokázaly možné zvýšení rizika kardiovaskulární morbidity během prvního roku užívání a žádný celkový prospěch. Pro jiné HRT přípravky existují pouze omezené údaje z randomizovaných kontrolovaných studií zkoumajících účinky na kardiovaskulární morbiditu nebo mortalitu. Proto není jisté, zda lze tyto nalezené údaje rozšířit i na ostatní HRT přípravky.
Mozková příhoda
Jedna rozsáhlá randomizovaná studie (WHI studie) nalezla, jako vedlejší nález, zvýšené riziko ischemické mozkové příhody u zdravých žen během léčby kontinuálními kombinovanými konjugovanými estrogeny a MPA. Pro ženy neužívající HRT je odhadnuto, že počet případů mozkové příhody, které se objeví během pětiletého období, je okolo 3 případů na 1000 žen ve věku 50 - 59 let a 11 případů na 1000 žen ve věku 60 - 69 let. Odhaduje se, že pro ženy, které užívají konjugované estrogeny a MPA 5 let, je množství případů, které se vyskytnou navíc během pěti let, mezi 0 až 3 (přesnější odhad =1) na 1000 žen ve věku 50 - 59 let a mezi 1 až 9 případy (přesněji =4) na 1000 žen ve věku 60 - 69 let. Není známo, zda lze toto zvýšené riziko rozšířit i na ostatní HRT přípravky.
Karcinom ovarií
V některých epidemiologických studiích je dlouhodobé (nejméně 5-10 let) užívání HRT přípravků obsahujících pouze estrogeny u žen po hysterektomii spojováno se zvýšeným rizikem karcinomu ovarií. Není jisté, zda dlouhodobé užívání kombinovaných HRT přípravků představuje odlišné riziko než užívání přípravků obsahujících pouze estrogeny.
Poruchy jater
Ve vzácných případech byly po užívání hormonálních látek, které jsou obsaženy i v přípravku Klimonorm, pozorovány benigní a ještě vzácněji maligní tumory jater, které vedly ojediněle k život ohrožujícímu nitrobřišnímu krvácení. Jestliže se objeví silné bolesti v nadbřišku, zvětšení jater nebo známky intraabdominálního krvácení, je třeba vzít v rámci diferenciální diagnózy v úvahu tumor jater.
Onemocnění žlučníku
U potmenopauzálních žen, které se léčí terapií estrogeny, je zvýšené riziko onemocnění žlučníku.
Další okolnosti
Estrogeny mohou zvyšovat retenci tekutin, proto musí být pacientky se srdeční poruchou nebo s poruchou funkce ledvin pečlivě sledovány. Pacientky s terminální insuficiencí ledvin musí být obzvláště sledovány, protože se očekává zvýšení hladiny cirkulujících léčivých látek obsažených v Klimonormu.
Ženy s již dříve prokázanou hypertriglyceridémií by měly být během estrogenové nebo estrogen/progestagenové substituční léčby pečlivě sledovány, protože byly zaznamenány vzácné případy výrazného zvýšení plasmatických triglyceridů během léčby estrogeny, které vedly ke vzniku pankreatitidy.
Neexistuje přesvědčivý důkaz o zlepšení kognitivní funkce. Ze studie WHI vyplynul určitý důkaz o zvýšeném riziku pravděpodobné demence u žen, které začínají užívat kontinuální kombinované koňské estrogeny a MPA až po 65 roku věku. Není známo, zda lze nálezy aplikovat také na mladší postmenopauzální ženy nebo na jiné HRT přípravky.
Vliv na klinicko-chemické hodnoty
Estrogeny zvyšují globulin vážící thyroxin (thyroid binding globulin -TBG), to vede ke zvýšení množství hormonu štítné žlázy v cirkulaci, což lze měřit na proteiny vázaným jódem (PBI), stanovením T4 (sloupcovou analýzou nebo radioimunoanalýzou) nebo T3 (radioimunoanalýzou). Vychytávání T3 je sníženo, vzhledem ke zvýšenému TBG. Koncentrace volných hormonů T4 a T3 nejsou ovlivněny. Ostatní vazebné proteiny v séru mohou být zvýšené, např. kortikoidy vážící protein (CBG), pohlavní hormony vážící protein (SHBG), což vede ke zvýšené cirkulaci kortikosteroidů nebo pohlavních hormonů. Koncentrace volných hormonů nebo aktivních hormonů jsou nezměněny. Ostatní plasmatické proteiny mohou být zvýšené (angiotensinogen/renin, alfa-1-antitrypsin, ceruloplasmin).
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Metabolismus estrogenů může být zvýšen současným užíváním látek, které indukují tvorbu léky-metabolizujících enzymů, zvláště enzymů cytochromu P450 jako např. některá antikonvulzíva (např. fenobarbital, fenytoin, karbamazepin) a antiinfekční přípravky (např. rifampicin, rifabutin, nevirapin, efavirenz).
Ritonavir a nelfinavir, ačkoliv jsou známy jako silné inhibitory, užívají-li se současně se steroidními hormony, vykazují indukční vlastnosti.
Rostlinné přípravky obsahující třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum) mohou indukovat metabolismus estrogenů a progestagenů.
Klinicky může zvýšený metabolismus estrogenů a progestagenů vést ke sníženému účinku a ke změnám v obvyklém způsobu krvácení.
Estrogeny mohou zvyšovat účinek imipraminu i jeho vedlejší účinky.
Účinek antibiotik např. ampicilinu a tetracyklinu na střevní bakterie může, stejně jako živočišné uhlí, snížit plasmatickou hladinu hormonů, účinek Klimonormu tak může být snížen. V této souvislosti byl popsán zvýšený výskyt krvácení z průniku.
Vlivem na glukózovou toleranci (je snížená) a odpověď na inzulín může dojít ke změně potřebné dávky orálních antidiabetik nebo inzulínu.
Estrogeny mohou ovlivňovat výsledky některých laboratorních vyšetření, jako například při vyšetření funkce štítné žlázy nebo glukózové tolerance (viz 4.4 Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití).
4.6 Těhotenství a kojení
Těhotenství
Klimonorm nelze užívat během těhotenství. Pokud dojde k otěhotnění během užívání Klimonormu, léčba musí být okamžitě přerušena.
Údaje z omezeného počtu exponovaných těhotenství nenaznačují nežádoucí účinky levonorgestrelu na plod.