Příloha č. 1 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn.sukls108059/2011

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE

Fluoxetin-ratiopharm 20 mg

tvrdé tobolky

(fluoxetini hydrochloridum)

Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek užívat.-

Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu.

-

Máte-li jakékoli další otázky, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka.

-

Tento přípravek byl předepsán Vám. Nedávejte jej žádné další osobě. Mohl by jí ublížit, a to i tehdy, má-li stejné příznaky jako Vy.

-

Pokud se kterýkoli z nežádoucích účinků vyskytne v závažné míře, nebo pokud si všimnete jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci, prosím, sdělte to svému lékaři nebo lékárníkovi.

V příbalové informaci naleznete: 1.

Co je Fluoxetin-ratiopharm 20 mg a k čemu se používá

2.

Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete Fluoxetin-ratiopharm 20 mg užívat

3.

Jak se Fluoxetin-ratiopharm 20 mg užívá

4.

Možné nežádoucí účinky

5.

Jak Fluoxetin-ratiopharm 20 mg uchovávat

6.

Další informace

1.

CO JE Fluoxetin-ratiopharm 20 mg A K ČEMU SE POUŽÍVÁ

Fluoxetin-ratiopharm 20 mg patří do skupiny antidepresiv ( přípravků, které zmírňují příznaky deprese) – selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI).

Fluoxetin-ratiopharm 20 mg se obvykle používá k léčbě následujících stavů:

Dospělí

deprese (duševní stav charakterizovaný nadměrným smutkem, který může být spojen s dalšími

poruchami)

bulimia nervosa ( impulsivní přejídání s nutkavým užíváním projímadel) – společně

s psychoterapií

obsedantně-kompulzivní porucha (duševní porucha charakterizovaná vtíravými myšlenkami)

Děti a dospívají ve věku 8 – 18 let

středně těžké až těžké depresivní epizody, jestliže deprese nereaguje po 4-6 sezeních na

psychologickou terapii. V této věkové skupině by se měl přípravek Fluoxetin-ratiopharm 20 mg podávat pouze v kombinaci s psychologickou terapií.

2.

ČEMU MUSÍTE VĚNOVAT POZORNOST, NEŽ ZAČNETE Fluoxetin-ratiopharm 20 mg UŽÍVAT

Neužívejte Fluoxetin-ratiopharm 20 mg-

jestliže jste alergický/á (přecitlivělý/á) na léčivou látku nebo na kteroukoli další složku přípravku;

-

jestliže jste užíval(a) nebo užíváte antidepresiva ze skupiny neselektivních inhibitorů monoaminooxidázy nebo reverzibilních inhibitorů monoaminooxidázy typu A (IMAO). Léčba fluoxetinem může být zahájena nejdříve 2 týdny po ukončení léčby ireverzibilními inhibitory IMAO (např. tranylcypromin). Avšak léčba fluoxetinem může být zahájena následující den po ukončení léčby určitými IMAO nazývanými reverzibilní inhibitory (např. moklobemid). Nejméně 5 týdnů má uplynout mezi skončením podávání přípravku Fluoxetin-ratiopharm 20 mg a začátkem léčby antidepresivem ze skupiny inhibitorů IMAO. Jestliže je přípravek Fluoxetin-ratiopharm 20 mg předepisován po delší dobu nebo ve větších dávkách, váš lékař může rozhodnout o delším intervalu. Příklady IMAO zahrnují nialamid, iproniazid, selegilin, moklobemid, fenelzin, tranylcypromin, isokarboxazid a tolotaxon.

Zvláštní opatrnosti při použití přípravku Fluoxetin-ratiopharm 20 mg je zapotřebí-

jestliže se u Vás objeví vyrážka nebo jiné alergické reakce (jako je svědění, otok tváře nebo rtů nebo dušnost). V tomto případě přestaňte přípravek užívat a ihned kontaktujte lékaře.

-

jestliže máte cukrovku. Dávku inzulinu nebo antidiabetik, kterou užíváte, bude možná potřeba upravit.

-

jestliže máte nebo jste v minulosti trpěl(a) mánií nebo hypománií;

-

pokud se u Vás v minulosti objevil epileptický záchvat, pokud máte epilepsii nebo se u Vás zvýšila četnost záchvatů. V tomto případě přestaňte přípravek užívat a kontaktujte lékaře.

-

jestliže trpíte poruchou funkce jater, užíváte diuretika (léky na odvodnění), máte problémy se srdcem nebo podstupujete elektrokonvulzivní léčbu (elektrošoky)

-

jestliže máte nebo jste v minulosti měl(a) potíže se srážením krve (užíváte přípravky, které ovlivňují srážení krve) nebo u Vás dojde ke vzniku modřin nebo neobvyklého krvácení

-

jestliže u Vás vznikne tzv. neuroleptický maligní syndrom nebo serotoninový syndrom (příznaky zahrnují horečku, svalovou ztuhlost, třes, změny duševního stavu jako je zmatenost, podrážděnost nebo extrémní rozrušení), kontaktujte ihned lékaře. Ačkoliv k tomuto stavu dochází velmi vzácně, jedná se o život ohrožující stav.

Pokud trpíte depresí nebo úzkostí, můžete někdy pomýšlet na sebepoškození nebo na sebevraždu. Tyto myšlenky mohou být intenzivnější na počátku léčby antidepresivy, protože léky proti depresi účinkují obvykle po dvou týdnech užívání, někdy i po delší době.S největší pravděpodobností se tyto myšlenky mohou objevit v následujících případech:-

pokud jste již v minulosti pomýšlel(a) na sebepoškození nebo na sebevraždu;

-

pokud jste mladého dospělého věku. Klinické studie prokázaly zvýšené riziko sebevražedného chování u mladých dospělých (do 25 let) s psychiatrickým onemocněním, kteří užívají antidepresiva.

Pokud byste kdykoliv pomýšlel(a) na sebepoškození nebo na sebevraždu, informujte ihned svého lékaře nebo navštivte nejbližší zdravotnické zařízení.

Někdy může být prospěšné sdělit příbuznému nebo dobrému příteli, že trpíte depresí nebo úzkostí a požádat ho, aby si přečetl tuto příbalovou informaci. Můžete jej rovněž požádat o jeho názor na vývoj Vašeho onemocnění (zhoršení příznaků) nebo pokud si všimne změn ve Vašem chování.

Použití u dětí a dospívajících ve věku od 8 do 18 letFluoxetin-ratiopharm 20 mg by měl být používán u dětí a dospívajících ve věku 8 – 18 let pouze k léčbě středně závažné až těžké depresivní epizody (v kombinaci s terapií psychologem). Měli byste také vědět, že u pacientů do 18 let, kteří se léčí některým z této skupiny přípravků, je zvýšené riziko výskytu nežádoucích účinků, jako jsou pokusy o sebevraždu, sebevražedné myšlenky a nepřátelské jednání (převážně agresivita, protichůdné chování a hněv). Váš lékař přesto může Fluoxetin-ratiopharm 20 mg pacientů do 18 let předepsat, pokud usoudí, že to je v jejich nejlepším zájmu. Pokud lékař předepsal Fluoxetin-ratiopharm 20 mg pacientovi do 18 let a chcete se o tom poradit, navštivte, prosím, znovu svého lékaře. Jestliže se u pacientů do 18 let, kteří jsou léčeni přípravkem Fluoxetin-ratiopharm 20 mg, rozvine nebo zhorší některý z výše uvedených příznaků, měli byste o tom informovat svého lékaře. Rovněž dlouhodobé bezpečností účinky přípravku Fluoxetin-ratiopharm 20 mg ve vztahu k dalšímu růstu, pohlavnímu dospívání a rozvoji poznání a chování nebyly dosud v této věkové skupině

prokázány. Pokud si během léčby nebo po ukončení léčby přípravkem Fluoxetin-ratiopharm 20 mg všimnete zpomalení růstu nebo opožděného vývoje puberty, navštivte prosím svého lékaře. Přípravek Fluoxetin-ratiopharm 20 mg by neměl být používán k léčbě dětí do 8 let.

Vzájemné působení s dalšími léčivými přípravkyProsím, informujte svého lékaře nebo lékárníka o všech lécích, které užíváte nebo jste užíval(a) v nedávné době, a to i o lécích, které jsou dostupné bez lékařského předpisu.S fluoxetinem se mohou vzájemně ovlivňovat následující léky:-

inhibitory MAO (užívané k léčbě deprese). Neselektivní inhibitory MAO a inhibitory MAO typu A (moklobemid) by neměly být užívány společně s přípravkem Fluoxetin-ratiopharm 20 mgvzhledem k tomu, že může dojít k vážným až smrtelným reakcím (serotoninový syndrom) (viz bod“Neužívejte přípravek Fluoxetin-ratiopharm 20 mg”). Inhibitory MAO typu B (selegilin) mohou být užívány s přípravkem Fluoxetin-ratiopharm 20 mg pouze pod přísným lékařským dohledem.

-

lithium (léčivo používané k léčbě mánií), tryptofan (aminokyselina přítomná v některých potravinách) – v tomto případě existuje zvýšené riziko vzniku serotoninového syndromu a Váš lékař Vás bude pravděpodobně častěji kontrolovat

-

fenytoin, karbamazepin (léčiva používaná k léčbě epilepsie) – může dojít k ovlivnění hladin tohoto léku v krvi, a proto Vás bude Váš lékař častěji kontrolovat;

-

klozapin (léčivo používané k léčbě některých duševních onemocnění), tramadol (léčivo používané při bolestech) a triptany (k léčbě migrény) – v těchto případech existuje zvýšené riziko vysokého krevního tlaku;

-

flekainid, enkainid (léčiva používaná k léčbě srdečních arytmií);

-

tricyklická antidepresiva (např. imipramin, desipramin, amitriptylin);

-

warfarin (léčivo používané proti srážení krve);

-

rostlinné přípravky obsahující třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum), protože může dojít ke zvýšení nežádoucích účinků

Užívání přípravku Fluoxetin-ratiopharm 20 mg s jídlem a pitímPřípravek je možno užívat nezávisle na jídle. Tobolka se polyká celá a zapíjí se sklenicí vody. Během léčby se nedoporučuje konzumovat alkoholické nápoje.

Těhotenství a kojeníPoraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem dříve, než začnete užívat jakýkoliv lék.

TěhotenstvíPokud jste těhotná, domníváte se, že byste mohla být těhotná nebo pokud těhotenství plánujete, poraďte se se svým lékařem co nejdříve. Některé údaje ukazují, že u dětí matek, které užívaly Fluoxetin-ratiopharm 20 mg během prvních několika měsíců těhotenství, je zvýšené riziko výskytu vrozených vad, hlavně srdečních. V běžné populaci se se srdeční vadou narodí přibližně 1 dítě ze 100. U matek užívajících Fluoxetin-ratiopharm 20 mg je výskyt zmíněného rizika zvýšen na přibližně 2 děti ze 100. Pokud jste těhotná, můžete se Vy a Váš lékař rozhodnout, zda pro Vás bude lepší postupně Flouxetin-ratiopharm 20 mg vysazovat nebo v závislosti na dalších okolnostech v léčbě přípravkem pokračovat.Při užívání v těhotenství je zapotřebí zvýšená opatrnost, obzvláště v pozdní fázi těhotenství nebo před porodem, protože u novorozenců byly hlášeny následující nežádoucí účinky: podrážděnost, třes, svalová slabost, přetrvávající pláč, problémy se sáním nebo usínáním. Ubezpečte se, že Váš gynekolog (popř. porodní asistentka) ví, že užíváte Fluoxetin-ratiopharm 20 mg. Užívání látek podobných přípravku Fluoxetin-ratiopharm 20 mg během těhotenství, zvláště v posledních 3 měsících, může u dětí zvýšit riziko výskytu závažného zdravotního stavu, tzv. perzistující plicní hypertenze novorozenců, který se projevuje zrychleným dýcháním a promodráním. Tyto příznaky se obvykle projeví během prvních 24 hodin po porodu. Pokud tyto příznaky zpozorujete u svého dítěte,okamžitě kontaktujte svého lékaře.

Kojení

Přípravek Fluoxetin-ratiopharm 20 mg by se během kojení neměl užívat, protože se vylučuje do mateřského mléka. Pokud je však užívání nezbytné, musí se zvážit přerušení kojení. Jestliže v kojení pokračujete, lékař vám může předepsat nižší dávku fluoxetinu.

Řízení dopravních prostředků a obsluha strojůTento léčivý přípravek může ovlivnit váš úsudek a koordinaci. Při užívání přípravku Fluoxetin-ratiopharm 20 mg se o možnosti řízení motorových vozidel a obsluze strojů poraďte s lékařem.

Důležité informace o některých složkách přípravku Fluoxetin-ratiopharm 20 mgTento přípravek obsahuje laktózu. Pokud je Vám známo, že trpíte nesnášenlivostí laktózy nebo jiných cukrů, kontaktujte svého lékaře předtím, než začnete přípravek užívat.

3.

JAK SE Fluoxetin-ratiopharm 20 mg UŽÍVÁ

Vždy užívejte přípravek přesně podle pokynů svého lékaře. Pokud si nejste jistý/á, poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem.

Obvyklá dávka pro dospělé je 

Deprese: 20 mg denně. V případě potřeby lékař přehodnotí a upraví dávku v průběhu 3 až 4 týdnů po zahájení léčby. V případě potřeby je možné dávku postupně zvýšit až na maximálně 60 mg. Dávka by měla být zvyšována opatrně tak, aby bylo zajištěno, že dostáváte nejnižší účinnou dávku. Nemusíte se cítit lépe okamžitě po zahájení užívání přípravku na depresi. To je obvyklé, protože ke zlepšení depresivních příznaků může dojít až po několika týdnech. Pacienti s depresí by měli být léčeni nejméně 6 měsíců.



Obsedantně-kompulzivní porucha: 20 mg denně. Dávka může být přehodnocena a upravena po 2 týdnech léčby. V případě potřeby je možno dávku postupně zvýšit až na 60 mg denně.



Bulimia nervosa: 60 mg denně.

Nemocným s poruchou funkce ledvin a jater může lékař dávky přiměřeně snížit. U starších pacientů by denní dávky neměly překročit 40 mg a dávky by měla být zvyšována opatrněji.

Děti od 8 let a dospívající do 18 let:Léčba by měla být zahájena a sledována lékařem specialistou. Úvodní dávka je 10 mg denně. Po jednom až dvou týdnech je možné dávku zvýšit na 20 mg/den. Děti s nižší tělesnou hmotností mohou potřebovat nižší dávku. Dávka by měla být zvyšována opatrně, aby bylo zajištěno, že dostáváte nejnižší účinnou dávku. U pacientů, kteří odpovídají na léčbu, by lékař měl po 6 měsících zhodnotit, zda je nutné pokračovat v léčbě. Jestliže během 9 týdnů není dosaženo klinického účinku, léčba by měla být přehodnocena.

Jestliže jste užil(a) více přípravku Fluoxetin-ratiopharm 20 mg, než jste měl(a) nebo při náhodném požití přípravku dítětem, informujte ihned svého lékaře nebo navštivte nejbližší zdravotnické zařízení. Vezměte si s sebou tuto příbalovou informaci a zbytek tablet, aby lékař věděl, co bylo užito.Příznaky předávkování zahrnují: pocit na zvracení, zvracení, záchvaty, problémy se srdcem (nepravidelný srdeční tep a srdeční zástava), plicní problémy a změna duševního stavu sahající od rozrušení po kóma.

Jestliže jste zapomněl(a) užít přípravek Fluoxetin-ratiopharm 20 mg, další dávku neupravujte, ale užijte obvyklé množství léku v obvyklou následující dobu po vynechání. Nezdvojujte následující dávku, abyste doplnil(a) vynechanou dávku.

Jestliže jste přestal(a) užívat Fluoxetin-ratiopharm 20 mg

Léčba je obvykle dlouhodobá a její výsledky se nemusí během prvních pár týdnů léčby projevit. Nepřerušujte léčbu náhle a bez vědomí lékaře, při ukončení léčby je potřeba dávku přípravku postupně snižovat – to může snížit možnost vzniku příznaků z vysazení. Tyto příznaky mohou zahrnovat: závratě, brnění/mravenčení, poruchy spánky (živé sny, noční můry, nespavost), pocit neklidu nebo rozrušení, neobvyklou únavu nebo slabost, pocit úzkosti, pocit na zvracení/zvracení (pocit nemoci nebo nemoc), třes, bolest hlavy. Jestliže se u vás tyto příznaky po ukončení léčby objeví, kontaktujte svého lékaře.

Máte-li jakékoli další otázky, týkající se užívání tohoto přípravku, zeptejte se svého lékaře nebolékárníka.

4.

MOŽNÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY

Podobně jako všechny léky, může mít i Fluoxetin-ratiopharm 20 mg nežádoucí účinky, které se ale nemusí vyskytnout u každého.Přestaňte tobolky užívat a kontaktujte ihned lékaře, pokud se u Vás objeví příznaky alergické reakce jako je svědění, otok rtů nebo jazyka, sípání/dušnost. Stejně postupujte v případě, že se u Vás vyskytnoukožní reakce, např. zčervenání kůže, vznik puchýřů nebo loupání kůže.Kontaktujte svého lékaře, jestliže pocítíte neklid nebo cítíte, že nemůžete zůstat klidně sedět nebo stát. Může se jednat o stav nazývaný akatizie.Vzácně se může objevit tzv. serotoninový syndrom, mezi jehož příznaky patří vysoká horečka se zrychleným dýcháním a srdečním tepem, nadměrné pocení, svalová ztuhlost nebo třes, zmatenost a extrémní rozrušení nebo spavost (vzácně). V případě výskytu těchto příznaků ihned kontaktujte lékaře.

Mohou se vyskytnout následující nežádoucí účinky:

Tělo jako celek: zimnice, přecitlivělost na světlo, úbytek tělesné hmotnostiTrávící systém: nevolnost, průjem, zvracení, trávící obtíže, ztížené polykání, změny chuti, sucho v ústech. Vzácně byly hlášeny abnormální jaterní funkce, velmi vzácně se mohou vyskytnout případy zánětu jater.Nervový systém: bolest hlavy, nespavost nebo neobvyklé sny, únava, nechutenství, závrať, neobvykle „dobrá“ nálada, nekontrolovatelné pohyby, záchvaty, extrémní neklid, halucinace, netypické zuřivé chování, zmatenost, rozrušení, úzkost, nervozita, neschopnost se soustředit nebo řádně přemýšlet, záchvaty paniky, myšlenky na sebevraždu nebo sebepoškozeníMočový systém: častější močení nebo obtížné močeníReprodukční systém: nízká sexuální výkonnost, bolestivá a dlouhotrvající erekce, tvorba mateřského mlékaDýchací systém: podrážděné hrdlo, dušnost. Vzácně byly hlášeny plicní problémy (včetně zánětlivých procesů různého druhu a/nebo fibróza)Ostatní: padání vlasů, zívání, rozmazané vidění, pocení, bolest svalů a kloubů, pokles krevního tlaku při přechodu do vzpřímené polohy, návaly horka, nevysvětlitelné krvácení nebo podlitiny, nízké hladiny sodíku v krvi. U pacientů užívajících tento typ antidepresiv byl pozorován zvýšený výskyt zlomenin kostí.

Další možné nežádoucí účinky u dětí a dospívajících (8-18 let) – fluoxetin může zpomalit růst nebo možná zpozdit pohlavní dospívání.

Pokud se kterýkoli z nežádoucích účinků vyskytne v závažné míře, nebo pokud si všimnete jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci, prosím, sdělte to svému lékařinebo lékárníkovi.

5.

JAK Fluoxetin-ratiopharm 20 mg UCHOVÁVAT

Uchovávejte při teplotě do 30 C v původním vnitřním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí.Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí.Přípravek nepoužívejte po uplynutí doby použitelnosti, uvedené na obalu. Doba použitelnosti se vztahuje k poslednímu dni uvedeného měsíce.

Léčivé přípravky se nesmí vyhazovat do odpadních vod nebo domácího odpadu. Zeptejte se svého lékárníka, jak máte likvidovat přípravky, které již nepotřebujete. Tato opatření pomáhají chránit životní prostředí.

6.

DALŠÍ INFORMACE

Co Fluoxetin-ratiopharm 20 mg obsahuje-

Léčivou látkou je fluoxetini hydrochloridum. Jedna tobolka obsahuje fluoxetini hydrochloridum22,40 mg, což odpovídá fluoxetinum 20 mg.

-

Pomocné látky jsou monohydrát laktosy, mikrokrystalická celulosa, magnesium-stearát, koloidní bezvodý oxid křemičitý, želatina, oxid titaničitý (E171), žlutý oxid železitý (E172), chinolinová žluť (E104), indigokarmín (E132).

Jak Fluoxetin-ratiopharm 20 mg vypadá a co obsahuje toto baleníFluoxetin-ratiopharm 20 mg je světle zelená tvrdá želatinová tobolka, obsahující bílý až téměř bílý prášek.Tablety jsou baleny v PVC/Al blistrech a v krabičce.Velikost balení: 10, 30 a 100 tobolek. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

Držitel rozhodnutí o registraciratiopharm GmbH, Ulm, Německo

VýrobceMerckle GmbH, Blaubeuren, Německo

Tato příbalová informace byla naposledy schválena : 14.12.2011

Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn.sukls108059/2011

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1.

NÁZEV PŘÍPRAVKU

Fluoxetin-ratiopharm 20 mg

Tvrdé tobolky

2.

KVALITATIVNÍ I KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna tobolka obsahuje fluoxetini hydrochloridum 22,40 mg, což odpovídá fluoxetinum 20 mg.

Pomocné látky: monohydrát laktosy aj.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3.

LÉKOVÁ FORMA

Tvrdé tobolky.

Popis přípravku: světle zelené tvrdé želatinové tobolky, obsahující bílý až téměř bílý prášek.

4.

KLINICKÉ ÚDAJE

4.1.

Terapeutické indikace

Dospělí:Depresivní epizody.Obsedantně-kompulzivní porucha.Bulimia nervosa. Fluoxetin je indikován jako doplněk k psychoterapii při redukci záchvatovitého přejídání a vyprazdňovacích aktivit.

Děti a dospívající od 8 let a starší:Středně těžké až těžké depresivní epizody, jestliže deprese nereaguje po 4-6 sezeních napsychologickou terapii. Antidepresivní léčba by měla být nabídnuta dětem nebo mladým osobámpouze v kombinaci se současnou psychologickou terapií.

4.2.

Dávkování a způsob podání

Depresivní epizodyDospělí a starší pacienti: Doporučená dávka je 20 mg denně. Dávkování by mělo být v případě potřeby přezkoumáno a přizpůsobeno 3 až 4 týdny po zahájení terapie a dále podle klinické potřeby. Ačkoliv při vyšších dávkách může být vyšší potenciál nežádoucích účinků, u některých pacientů s nedostatečnou odpovědí na dávku 20 mg může být dávka postupně zvýšena na maximum 60 mg (viz bod 5.1). Úprava dávkování by měla být činěna opatrně podle stavu každého konkrétního pacienta tak, aby pacient užíval nejnižší účinnou dávku.

Pacienti s depresí by měli být léčeni po dostatečně dlouhou dobu nejméně 6 měsíců, aby bylo jisté, že jsou bez příznaků.

Obsedantně-kompulzivní porucha (OCD)Dospělí a starší pacienti: Doporučená dávka je 20 mg denně. Ačkoliv při vyšších dávkách může být vyšší potenciál nežádoucích účinků, u některých pacientů s nedostatečnou odpovědí na dávku 20 mg může být dávka postupně zvýšena na maximum 60 mg. Jestliže v průběhu 10 týdnů nedojde ke zlepšení, léčba fluoxetinem by měla být přehodnocena. Jestliže se dostaví dobrá terapeutická odpověď, léčba může pokračovat při individuálně upraveném dávkování. Ačkoliv neexistují systematické studie pro zjištění, jak dlouho pokračovat v léčbě fluoxetinem, obsedantně-kompulzivní porucha (OCD) je chronický stav a u pacientů odpovídajících na léčbu je na místě zvážit pokračování léčby i po 10 týdnech. Úprava dávkování by měla být činěna opatrně podle stavu každého konkrétního pacienta tak, aby pacient užíval nejnižší účinnou dávku. Potřeba léčby by měla být pravidelně přehodnocována. Někteří lékaři obhajují u pacientů dobře reagujících na farmakoterapii současně probíhající behaviorální psychoterapii .Účinnost dlouhodobé léčby (více než 24 týdnů) nebyla u OCD prokázána.

Bulimia nervosaDospělí a starší pacienti: doporučená dávka je 60 mg denně.Účinnost dlouhodobé léčby (více než 3 měsíce) nebyla u mentální bulimie prokázána.

Dospělí – všechny indikace

Doporučená denní dávka může být zvýšena nebo snížena. Dávky nad 80 mg/den nebyly systematicky hodnoceny.Fluoxetin může být podáván v jedné dávce nebo rozděleně, při jídle nebo mezi jídly.Po ukončení léčby zůstává léčivá látka v těle po dobu několika týdnů, což musí být vzato v úvahu při zahajování a ukončování léčby.

Děti od 8 let a dospívající (středně těžké až těžké depresivní epizody)

Léčba by měla být zahájena a monitorována pod dohledem specialisty. Zahajovací dávka je 10 mg/den, léčba musí být zahájena jiným přípravkem než Fluoxetin-ratiopharm 20 mg. Úprava dávkování by měla být prováděna opatrně podle stavu každého konkrétního pacienta tak, aby pacient užíval nejnižší účinnou dávku. Po jednom až dvou týdnech může být dávka zvýšena na 20 mg/den. Zkušenosti z klinických studií s dávkami vyššími než 20 mg jsou minimální. Existují pouze omezené údaje o léčbě delší než 9 týdnů

Děti s nižší hmotností

Vzhledem k vyšším plazmatickým hladinám u dětí s nižší tělesnou hmotností může být terapeutický efekt dosažen nižšími dávkami (viz bod 5.2). U pediatrických pacientů odpovídajících na léčbu by po 6 měsících měla být zhodnocena potřeba další léčby. Jestliže není dosaženo klinického přínosu během 9 týdnů, léčba by měla být přehodnocena.

Starší pacienti

Při zvyšování dávky je nutná opatrnost a obecně by denní dávka neměla překročit 40 mg fluoxetinu. Maximální doporučená dávka je 60 mg/den.

Pacienti s poruchou funkce jater

Nižší dávka nebo nižší frekvence dávkování (např. 20 mg každý druhý den) by měla být zvážena u pacientů s poškozením jater a u pacientů užívajících látky potenciálně interagující s fluoxetinem (viz bod 4.5. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce).

Ukončení podávání fluoxetinu a syndrom z vysazeníJe potřeba vyvarovat se náhlého vysazení. Při ukončení léčby fluoxetinem by dávka měla být postupně snižována v intervalu alespoň jeden až dva týdny, aby se snížilo riziko vzniku syndromu z vysazení (viz bod „Zvláštní upozornění a opatření pro použití“ a „Nežádoucí účinky“). Jestliže se po snížení

dávky nebo ukončení léčby

vyskytnou netolerované příznaky, může být zváženo znovupodávání

dříve předepsané dávky. Následně může lékař pokračovat ve snižování dávky, ale pomaleji.

4.3.

Kontraindikace

Přecitlivělost na fluoxetin nebo jakoukoli pomocnou látku tohoto přípravku.

Inhibitory monoaminooxidázy (MAO)U pacientů užívajících SSRI v kombinaci s inhibitory MAO a u pacientů, kteří nedávno ukončili léčbu SSRI a zahájili léčbu inhibitory MAO, byly hlášeny vážné, někdy až fatální reakce. Léčba fluoxetinem může být zahájena nejdříve 2 týdny po ukončení léčby ireverzibilními IMAO nebo následující den po ukončení léčby reverzibilními IMAO-A.V některých případech se objevily příznaky podobné serotoninovému syndromu, který se může podobat a být diagnostikován jako neuroleptický maligní syndrom. U takovýchto reakcí může být pro pacienty přínosem cyproheptadin nebo dantrolen. Příznaky interakce s inhibitory MAO zahrnují: hypertermii, rigiditu, myoklonie, vegetativní nestabilitu s možnými prudkými změnami vitálních ukazatelů, změny mentálního stavu zahrnující zmatenost, iritabilitu a extrémní agitovanost pokračující až k deliriu a komatu.Fluoxetin se nesmí užívat současně s neselektivními inhibitory MAO. Stejně tak i podávání IMAO by mělo být zahájeno nejdříve 5 týdnů po skončení léčby fluoxetinem. Je-li fluoxetin předepsán dlouhodobě a/nebo ve vysokých dávkách, je třeba zvážit delší interval.Nedoporučuje se kombinace fluoxetinu s reverzibilními inhibitory MAO (např. moklobemid). Léčba fluoxetinem může být započata následující den po ukončení léčby reverzibilním inhibitorem MAO .

4.4.

Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Použití u dětí a dospívajících do 18 let

Sebevražedné chování (pokus o sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně

agresivita, protichůdné chování a hněv) byly v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí a dospívajících léčených antidepresivy v porovnání s těmi, kteří byli léčeni placebem. Fluoxetin by měl být užíván u dětí a dospívajících ve věku 8 až 18 let pouze k léčbě tředně těžkých až těžkých depresivních epizod a neměl by být použit v jiných indikacích Nicméně, jestliže je rozhodnutí o léčbě založeno na klinické potřebě, pak by pacient měl být pečlivě sledován pro výskyt sebevražedných symptomů. Navíc nejsou k dispozici dostačující údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u dětí a dospívajících týkající se růstu, pohlavního dospívání a rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí(viz bod 5.3).V 19týdenní klinické studii bylo u dětí a dospívajících užívajících fluoxetin pozorováno snížení přírůstku výšky a hmotnosti (viz bod „Nežádoucí účinky“). Nebylo zjištěno, zda existuje vliv na dosažení normální výšky v dospělosti. Nelze vyloučit možnost zpoždění puberty (viz bod 5.3 a 4.8). V průběhu léčby fluoxetinem by proto měl být monitorován růst a dospívání (výška, váha a škálování dle Tannera). V případě zpomalení je nutné zvážit konzultaci s pediatrem. V pediatrických studiích byla často hlášena manie a hypománie (viz bod „Nežádoucí účinky“). Proto se doporučuje pravidelné monitorování výskytu mánie/hypománie. Fluoxetin by měl být vysazen, pokud se u pacienta objevily manické příznaky. Je důležité, aby předepisující lékař konzultoval přínos a riziko léčby s dítětem/dospívajícím a/nebo jeho rodiči.

Vyrážka a alergické reakceByly hlášeny exantém, anafylaktoidní reakce nebo progresivní systémové reakce, někdy závažné (postihující kůži, ledviny, játra nebo plíce). Při objevení se vyrážky nebo jiných příznaků alergie, byť nejasné etiologie, by měla být léčba fluoxetinem ukončena.

Přípravek obsahuje monohydrát laktosy. Pacienti se vzácně se vyskytující vrozenou galaktózovou intolerancí, laktázovou deficiencí nebo glukózo-galaktózovou malabsorpcí by neměli tento přípravek užívat.

Epileptické záchvatyPotenciálním rizikem při podávání antidepresiv jsou epileptické záchvaty. Z tohoto důvodu by měl být fluoxetin užíván u pacientů s epileptickými záchvaty v anamnéze se zvýšenou opatrností. Léčba by měla být ukončena u každého pacienta, u kterého se záchvaty objeví nebo se zvýší jejich frekvence. Je třeba se vyhnout podání fluoxetinu u pacientů s nestabilním záchvatovitým onemocněním/epilepsií a pacienti s kontrolovanou epilepsií by měli být pečlivě monitorováni.

MánieAntidepresiva by měla být podávána s opatrností pacientům s mánií/hypománií v anamnéze. Stejně tak jako všechna antidepresiva fluoxetin by měl vysazen u každého pacienta s počínajícími příznaky mánie.

Hepatální a renální funkceFluoxetin je rozsáhle metabolizován játry a vylučován ledvinami. U pacientů se závažnou hepatální dysfunkcí se doporučují nižší dávky, např. podávání obden. Jestliže byl fluoxetin podáván v dávce 20 mg/den po dobu 2 měsíců pacientům se závažným renálním selháváním (GFR<10 ml/min) vyžadujících dialýzu, plazmatické hladiny fluoxetinu a norfluoxetinu nevykazovaly rozdíly ve srovnání s pacienty s normální renální funkcí.

Srdeční onemocněníVe dvojitě zaslepených klinických studiích 312 pacientů léčených fluoxetinem nebyly pozorovány na EKG žádné poruchy vedení vzruchu, které by způsobily srdeční blok. Nicméně klinické zkušenosti u pacientů s akutním srdečním onemocněním jsou omezené, proto je na místě zvýšená opatrnost.

Úbytek tělesné hmotnostiU pacientů užívajících fluoxetin může dojít k úbytku tělesné hmotnosti, ten je ale obvykle úměrný k původní hmotnosti.

DiabetesU pacientů s diabetem může léčba SSRI ovlivnit kontrolu glykémie. V průběhu léčby fluoxetinem se objevila hypoglykémie a po ukončení léčby došlo k rozvoji hyperglykémie. Může být zapotřebí úprava dávek inzulínu a/nebo perorálních antidiabetik.

Sebevražda / myšlenky na sebevraždu nebo zhoršení klinických projevůDeprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevraždy (sebevražedné jednání). Toto riziko přetrvává, dokud se nedosáhne významné remise onemocnění. Protože se zlepšení nemusí objevit během několika prvních nebo i více týdnů léčby, pacient musí být pečlivě sledován, dokud zlepšení nenastane. Je obecnou klinickou zkušeností, že riziko sebepoškozování je nejvyšší krátce po nasazení léčby a riziko sebevraždy může opět růst v časných stádiích zotavení. Další psychiatrická onemocnění, pro jejichž léčbu je fluoxetin indikován, mohou být rovněž spojena se zvýšeným rizikem sebevražedného chování. Navíc tato onemocnění mohou probíhat současně sdepresivní epizodou. Při léčbě pacientů s jinými psychiatrickými onemocněními musí být zachována stejná opatření jako při léčbě pacientů s depresivní epizodou. Je známo, že pacienti s anamnézou sebevražedného chování nebo ti, kteří před zahájením léčby vykazují vysoký stupeň sebevražedné představivosti, mají vyšší riziko sebevražedných myšlenek nebo pokusů o sebevraždu a měli by být během léčby pečlivě sledováni. Metaanalýza placebem kontrolovaných klinických studií s antidepresivy u dospělých pacientů s psychiatrickým onemocněním prokázala zvýšené riziko sebevražedného chování u pacientů mladších než 25 let užívajících antidepresivum v porovnání s pacienty užívajícími placebo. Zvláště na začátku léčby nebo při změně dávkování by měla být terapie doprovázena sledováním pacientů, zejména pacientů se zvýšeným rizikem sebevražedného chování. Pacienti (a jejich ošetřovatelé) by měli být upozorněni, že je nutné sledovat jakékoli zhoršení klinických projevů, sebevražedné chování nebo myšlenky a nezvyklé změny v chování a ihned vyhledat lékařskou pomoc, pokud jsou tyto projevy přítomny.

Akatizie/psychomotorický neklid

Užívání fluoxetinu bylo spojeno s vývojem akatizie, charakterizované subjektivně nepříjemným nebo úzkostným neklidem a potřebou se pohybovat, často spojenou s neschopností sedět nebo stát v klidu. Akatizie se častěji vyskytuje během prvních několika týdnů léčby. U pacientů, u kterých se vyskytnou tyto příznaky, může být zvýšení dávky škodlivé.

Příznaky z vysazení pozorovaný po ukončení léčby SSRIPříznaky z vysazení při ukončení léčby jsou časté, zvláště je-li ukončení náhlé (viz bod 4.8). V klinických zkouškách se nežádoucí účinky po ukončení léčby vyskytly u asi 60% pacientů ve skupině s fluoxetinem i placebem. Z těchto nežádoucích účinků bylo závažných 17% ve skupině s flouxetinem a 12% ve skupině s placebem. Riziko příznaků z vysazení může záviset na mnoha faktorech zahrnujících délku léčby, velikost dávkya rychlost snižování dávky. Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky jsou závratě, senzorické poruchy (včetně parestézii), poruchy spánku (včetně nespavosti a emotivních snů), astenie, agitace nebo anxieta, nauzea a/nebo zvracení, třes a bolest hlavy. Obvykle jsou tyto příznaky mírné nebo středně závažné, ale u některých pacientů mohou být i závažné. Vyskytují se většinou během několika prvních dnů po ukončení léčby. Příznaky obvykle vymizí během 2 týdnů, ale u některých pacientů mohou trvat déle (2-3 měsíce nebo více). Proto se doporučuje při ukončování léčby snižovat dávku postupně v intervalu alespoň jeden až dva týdny, podle stavu pacienta (viz bod „Dávkování a způsob podání“).

HemoragiePři podávání SSRI byly popsány kožní krvácivé projevy, jako jsou ekchymóza a purpura. Během léčby fluoxetinem byla ekchymóza hlášena jako neobvyklá. Další krvácivé projevy (např. gynekologické krvácení, gastrointestinální krvácení a další kožní nebo slizniční krvácení) byly hlášeny vzácně. Opatrnost se doporučuje u pacientů užívajících SSRI zejména současně s perorálními antikoagulancii, s léčivými látkami o kterých je známo, že ovlivňují funkce krevních destiček (např. atypická antipsychotika jako je klozapin, fenothiaziny, většina tricyklických antidepresiv, kyselina acetylosalicylová, nesteroidní antirevmatika) nebo s léčivými látkami, které mohou zvýšit riziko hemoragie, a rovněž u pacientů s krvácivými projevy v anamnéze.

Elektrokonvulzivní terapieU pacientů užívajících fluoxetin se vzácně vyskytlo prodloužené trvání křečí po elektrokonvulzivní terapii, proto je nutná zvýšená opatrnost.

Třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum)Zvýšené serotonergní účinky, jako serotoninový syndrom, se mohou vyskytnout během současného podávání SSRI s herbálními přípravky obsahujícími třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum).Ve vzácných případech byl u pacientů užívajících fluoxetin, zvláště pak v kombinaci s jinými serotonergními látkami (mimo jiné L-tryptofan) a/nebo neuroleptiky, popsán serotoninový syndrom nebo příhody podobné neuroleptickému malignímu syndromu. Protože tyto stavy mohou vést k potenciálně život ohrožujícím stavům, je nutné léčbu fluoxetinem přerušit, jakmile se příznaky (charakterizované souborem symptomů, jako je hypertermie, rigidita, myoklonie, vegetativní nestabilita s možnými prudkými změnami vitálních funkcí, změny mentálního stavu zahrnující zmatenost, iritabilitu a extrémní agitovanost pokračující až k deliriu a komatu) objeví a měla by být zahájena podpůrná symptomatická léčba.

4.5.

Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Studie interakcí byly provedeny pouze u dospělých.

Biologický poločasPokud se zvažují farmakodynamické a farmakokinetické lékové interakce (např. přechod z fluoxetinu na jiné antidepresivum), je potřeba brát v úvahu dlouhé eliminační poločasy fluoxetinu a norfluoxetinu (viz bod 5.2. Farmakokinetické vlastnosti).

Inhibitory monoaminooxidázy (viz bod 4.3.“Kontraindikace“)Nedoporučená kombinace: inhibitory MAO-A (viz bod 4.3. „Kontraindikace“).

Kombinace vyžadující zvýšenou opatrnost: inhibitory MAO-B (např. selegilin) vzhledem k riziku serotoninového syndromu. Doporučuje se klinické monitorování.

FenytoinPři současném podávání s fenytoinem byly pozorovány změny plazmatických koncentrací a v některých případech došlo k projevům toxicity. U přidaného přípravku se doporučuje zvážit konzervativní titrační schéma a sledování klinického stavu.

Serotonergní přípravkySoučasné podávání se serotonergními přípravky (např. tramadol, triptany) může zvýšit riziko serotoninového syndromu. Užívání současně s triptany s sebou navíc nese riziko koronární vazokonstrikce a hypertenze.

Lithium a tryptofanPři současném podávání SSRI s lithiem nebo tryptofanem byly hlášeny případy serotoninového syndromu, proto by užívání fluoxetinu společně s těmito přípravky mělo být pečlivě zváženo. Pokud je fluoxetin užíván v kombinaci s lithiem, je zapotřebí provádět pečlivé a častější klinické monitorování.

Izoenzym CYP2D6zahrnuje systém hepatálního cytochromu izoenzymu CYP2D6, současná léčba přípravky také metabolizovanými tímto enzymatickým systémem může vést k lékovým interakcím. Konkomitantní terapie přípravky metabolizovanými převážně tímto systémem a majícími úzký terapeutický index (jako je flekainid, enkainid, karbamazepin a tricyklická antidepresiva) by měla být zahájena nebo upravena na dávky z nižšího konce jejich dávkovacího rozpětí. To platí i v případě, že byl fluoxetin užíván v předchozích 5 týdnech.

Perorální antikoagulanciaPři podávání fluoxetinu v kombinaci s perorálními antikoagulancii byly méně často hlášeny změněné antikoagulační parametry (laboratorní hodnoty a/nebo klinické známky a projevy) s nejednotným klinickým obrazem, který však zahrnoval zvýšenou krvácivost. U pacientů léčených warfarinem by měla být pečlivě monitorována koagulace v případě zahajování nebo ukončování léčby fluoxetinem. (viz bod 4.4. „Zvláštní upozornění a opatření pro použití“, Hemoragie).

Elektrokonvulzivní terapieU pacientů užívajících fluoxetin se vzácně vyskytlo prodloužené trvání křečí po elektrokonvulzivní terapii, proto je nutná zvýšená opatrnost.

AlkoholPři formálním testování fluoxetin nezvyšoval hladinu alkoholu v krvi ani nezesiloval účinky alkoholu. Nicméně kombinace léčby SSRI a alkoholu se nedoporučuje.

Třezalka tečkovaná, Hypericum perforatumStejně jako u jiných SSRI může dojít k farmakodynamickým interakcím mezi fluoxetinem a rostlinnými přípravky obsahujícími třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum), což může mít za následek zvýšení nežádoucích účinků.

4.6.

Těhotenství a kojení

TěhotenstvíNěkteré epidemiologické studie naznačují zvýšené riziko kardiovaskulárních defektů související s užíváním fluoxetinu v prvním trimestru těhotenství. Mechanismus vzniku tohoto rizika není znám. Celkově údaje naznačují, že riziko výskytu kardiovaskulárního defektu u dítěte, jehož matka užívala v těhotenství fluoxetin, je 2/100 ve srovnání s předpokládanou hodnotou přibližně 1/100 pro tyto defekty v běžné populaci.Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zvláště v jeho pozdním stádiu, může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Zjištěné riziko je

přibližně 5 případů na 1000 těhotenství. V běžné populaci se objevují 1 až 2 případy PPHN na 1000 těhotenství.Fluoxetin může být užíván v průběhu těhotenství, ale předepsání těhotné ženě by mělo být provázeno zvýšenou opatrností, zejména v pozdní fázi těhotenství nebo těsně před porodem vzhledem k následujícím příznakům hlášeným u novorozenců: podrážděnost, tremor, hypotonie, přetrvávající pláč, obtížné sání nebo usínání. Tyto příznaky mohou ukazovat na serotoninergní účinek nebo příznaky z vysazení. Doba, ve které k těmto příznakům dochází a po kterou trvají, může souviset s dlouhým poločasem fluoxetinu (4-6 dnů) a jeho aktivního metabolitu norfluoxetinu (4-16 dnů).

KojeníJe známo, že fluoxetin a jeho metabolit norfluoxetin jsou vylučovány do lidského mateřského mléka. U kojených dětí byly hlášeny nežádoucí účinky. Jestliže je léčba fluoxetinem považována za nezbytnou, mělo by být zváženo přerušení kojení. Nicméně pokud kojení pokračuje, měly by být předepsány nejnižší účinné dávky fluoxetinu.

4.7.

Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

I když fluoxetin u zdravých dobrovolníků neovlivňoval psychomotorický výkon, každá psychoaktivní látka může omezovat úsudek a zručnost. Pacient by se měl vyhnout řízení vozidel a obsluze nebezpečných strojů, dokud si nebude jistý, že jeho schopnosti nejsou ovlivněny.

4.8.

Nežádoucí účinky

Intenzita a četnost nežádoucích účinků se mohou snižovat s pokračující léčbou a obvykle nevedou k předčasnému ukončení terapie.Tak jako u ostatních SSRI byly hlášeny následující nežádoucí účinky. Pro přehlednost byla použita následující klasifikace nežádoucích účinků:velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), méně časté (≥ 1/1000 až < 1/100), vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1000), velmi vzácné (< 1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Celkové poruchy a reakce v místě aplikaceNení známo (z dostupných údajů nelze určit): hypersenzitivita (např. pruritus, vyrážka, urtikarie, anafylaktoidní reakce, vaskulitida, reakce podobná sérové nemoci, angioedém) (viz bod 4.3 a bod 4.4), zimnice, serotoninový syndrom.Vzácné: krvácivé projevy (např, gynekologické krvácení, gastrointestinální krvácení a další kožní a slizniční krvácení) (viz bod 4.4).Velmi vzácné: erythema multiforme, které může vést k Stevens-Jonsonovu syndromu, toxická epidermální nekrolýza (Lyellův syndrom), alopecie.

Poruchy kůže a podkožní tkáněNení známo (z dostupných údajů nelze určit): fotosenzitivita, alopecie, ekchymóza..

Poruchy okaNení známo (z dostupných údajů nelze určit): poruchy vidění (např. rozmazané vidění, mydriáza).

Cévní poruchyNení známo (z dostupných údajů nelze určit): vazodilatace, posturální hypotenze.

Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáněNení známo (z dostupných údajů nelze určit): artralgie, myalgie.

Gastrointestinální poruchyNení známo (z dostupných údajů nelze určit): gastrointestinální potíže (např. průjem, nevolnost, zvracení, dyspepsie, dysfagie, změna chuti), sucho v ústech.

Poruchy jater a žlučových cestVzácné:poruchy funkce jater.

Velmi vzácné: idiosynkratická hepatitida.

Poruchy nervového systémuNení známo (z dostupných údajů nelze určit): bolesti hlavy, poruchy spánku (např. neobvyklé sny, nespavost), závratě, anorexie, únava (např. ospalost), zívání, euforie, přechodné abnormální pohyby(např. záškuby, ataxie, třes, myoklonie), záchvaty křečí. Halucinace, manické reakce, zmatenost, agitovanost, úzkost a s ní spojené projevy (např. nervozita), poruchy koncentrace a myšlení (např. depersonalizace), panické ataky (tyto projevy mohou souviset se základním onemocněním).Velmi vzácné: serotoninový syndrom.Vzácné: akatisie/psychomotorický neklid (viz bod „Zvláštní opatření a doporučení pro použití“).Během léčby fluoxetinem nebo hned po ukončení léčby byly hlášeny myšlenky na sebevraždu a sebevražedné chování (viz bod 4.4).

Poruchy ledvin a močových cestNení známo (z dostupných údajů nelze určit): retence moči, častější močení.

Poruchy reprodukčního systému a prsuNení známo (z dostupných údajů nelze určit): sexuální dysfunkce (opožděná nebo chybějící ejakulace, anorgasmie), priapismus, galaktorea.

Abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jindeVzácné: hyponatrémie (včetně hladiny sodíku v séru nižší než 110 mmol/l) je reverzibilní po ukončení léčby fluoxetinem. V některých případech byla hyponatrémie pravděpodobně způsobena nepřiměřenou sekrecí antidiuretického hormonu. Hyponatrémie byla většinou hlášena u starších pacientů, pacientů užívajících diuretika nebo s jinak sníženým objemem tělesných tekutin..

Respirační, hrudní a mediastinální poruchyNení známo (z dostupných údajů nelze určit): faryngitida, dyspnoe.Vzácné: plicní potíže (zahrnující zánětlivé procesy různé histopatologie a/nebo fibrózu). Těmto potížím může předcházet pouze dušnost.

Příznaky z vysazení pozorovaný po ukončení léčby fluoxetinemPo ukončení léčby fluoxetinem byly hlášeny příznaky z vysazení. Nejčastěji hlášenými příznaky jsou: závratě, parestézie, poruchy spánku (včetně nespavosti a emotivních snů), astenie, agitace nebo úzkost, nauzea a/nebo zvracení, třes a bolesti hlavy., Obecně jsou tyto příznaky mírné nebo středně závažné a postupně odeznívají, i když u některých pacientů mohou být závažné nebo déletrvající (viz bod „Zvláštní opatření a doporučení pro použití“). Proto se doporučuje při ukončení léčby fluoxetinem postupné snižování dávky (viz bod „Dávkování a způsob podávání“ a „Zvláštní opatření a doporučení pro použití“).

Zlomeniny kostíEpidemiologické studie – především ty, které byly provedeny u pacientů ve věku 50 let a výše –ukázaly zvýšené riziko fraktur kostí u těch pacientů, kteří užívají selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) nebo tricyklická (TCA) antidepresiva. Mechanismus vzniku tohoto rizika není nám.

Děti a dospívající (viz bod „Zvláštní opatření a doporučení pro použití“). Sebevražedné chování (pokus o sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita byly v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí a dospívajících léčených antidepresivy v porovnání s těmi, kteří byli léčeni placebem.Bezpečnost fluoxetinu nebyla stanovena pro chronickou léčbu delší než 19 týdnů.V pediatrických klinických studiích byly hlášeny manické reakce, včetně mánie a hypománie (2,6% pacientů léčených fluoxetinem a 0% ve skupině s placebem), které ve většině případů vedly k ukončení léčby. Tito pacienti neměli žádnou dřívější episodu hypománie/mánie.Po 19 týdnech léčby byl u pediatrických pacientů léčených fluoxetinem v klinické zkoušce zaznamenán menší přírůstek výšky - průměrně o 1,1 cm (p=0,004) a hmotnosti o 1,1 kg (p=0,008) než

u pacientů ve skupině s placebem. V klinickém použití byly hlášeny izolované případy růstové retardace.V klinickém použití byly hlášeny izolované případy nežádoucích účinků indikujících opožděné pohlavní dospívání nebo sexuální dysfunkci.V klinických studiích byla léčba fluoxetinem spojena s poklesem hladin alkalické fosfatázy.

4.9.

Předávkování

Případy předávkování samotným fluoxetinem mají obvykle mírný průběh. Příznaky předávkování jsou nauzea, zvracení, křeče, kardiovaskulární dysfunkce od asymptomatické arytmie po srdeční zástavu, plicní dysfunkce a změny stavu CNS od excitace po koma. Fatální případy přičítané fluoxetinu samotnému jsou extrémně vzácné. Doporučuje se monitorování srdečních a vitálních funkcí společně s celkovými symptomatickými a podpůrnými opatřeními. Není známo specifické antidotum.

Forsírovaná diuréza, dialýza, hemoperfuze a výměnná transfuze nejsou pravděpodobně přínosné. Aktivní uhlí, které lze použít společně se sorbitolem, může být stejně účinné nebo účinnější než zvracení nebo výplach žaludku. Při léčbě předávkování zvažte, zda nebylo způsobeno více druhy léků. Pacienti, kteří užili nadměrné množství tricyklických antidepresiv a užívají nebo nedávno užívali fluoxetin, mohou vyžadovat sledování po delší dobu.

5.

FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1.

Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Antidepresiva, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI).

ATC kód: N06AB03.

Fluoxetin je selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu, což je pravděpodobně jeho hlavní mechanizmus účinku. Antidepresivní účinek fluoxetinu je pravděpodobně spojen s jeho inhibicí zpětného vychytávání serotoninu neurony CNS. Fluoxetin nemá prakticky žádnou afinitu k jiným receptorům jako α1-, α2- a ß-adrenergním, serotonergním, dopaminergním, histaminergním, muskarinovým a GABA receptorům.

Depresivní epizody

U pacientů s depresivními epizodami byly provedeny klinické studie kontrolované placebem i aktivními komparátory. Bylo prokázáno, že fluoxetin je významně účinnější než placebo (měřeno podle Hamilton Depression Rating Scale, HAM-D). V těchto studiích vykazovall fluoxetin významně vyšší míru odpovědi na léčbu (definováno 50% poklesem HAM-D) a remise ve srovnání s placebem.

Odpověď na dávku: Studie s fixními dávkami u pacientů s depresivními epizodami poskytují plochou křivku odpovědi na dávku, což nenaznačuje výhody ve smyslu vyšší účinnosti pro použití vyšších dávek než doporučených. Nicméně je klinickou zkušeností, že zvyšování dávky může být u některých pacientů prospěšné.

Obsedantně kompulzivní porucha

V krátkodobých studiích (kratších než 24 týdnů) bylo prokázáno, že fluoxetin je významně účinnější než placebo. Terapeutický efekt se objevil při dávkování 20 mg fluoxetinu denně, ale při vyšších dávkách (40 nebo 60 mg denně) byla pozorována vyšší četnost odezvy na léčbu. V dlouhodobých studiích (prodloužená část tří krátkodobých studií a studie prevence relapsu) nebyla účinnost prokázána.

Bulimia nervosa

V krátkodobých studiích (kratších než 16 týdnů) u ambulantních pacientů splňujících DSM-III-R kriteria pro bulimii byla při redukci nadměrného přejídání a vyprazdňování se denní dávka fluoxetinu 60 mg významně účinnější než placebo.

U pacientek splňujících kritéria DSM-IV pro premenstruální dysforickou poruchu (PMDD) byly provedeny dvě placebem kontrolované klinické studie. Pacientky byly zařazeny v případě příznaků dostatečné závažnosti narušení sociálních a pracovních funkcí a vztahů s ostatními. Pacientky užívající perorální kontraceptiva byly vyloučeny.V první studii s 20 mg denně podávanými kontinuálně po dobu 6 cyklů bylo pozorováno zlepšení v primárním parametru účinnosti (iritabilita, anxieta a dysforie). Ve druhé studii s přerušením léčby v luteální fázi (20 mg denně po dobu 14 dnů) po dobu 3 cyklů bylo pozorováno zlepšení v primárním parametru účinnosti (denní záznam závažnosti na stupnici problémů). Nicméně z těchto studií nemohou být odvozeny definitivní závěry týkající se účinnosti a trvání léčby.

Depresivní epizody (děti a dospívající): byly provedeny klinické studie u dětí a dospívajících ve věku 8 let a více oproti placebu. Fluoxetin se v dávce 20 mg ukázal signifikantně účinnější než placebo ve dvou krátkodobých pivotních studiích podle snížení celkového skóre na Dětské stupnici pro posuzování deprese – revidované (CDRS-R) a skóre na stupnici Globální klinický dojem zlepšení (CGI-I). V obou studiích pacienti splnili kritéria pro středně těžkou až těžkou depresivní epizodu (DSM-III nebo DSM-IV) ve třech rozdílných hodnoceních praktikujícími dětskými psychiatry. Účinnost fluoxetinu ve studii může záviset na zařazení selektivní populace pacientů (pacienti, kteří se spontánně neuzdraví v průběhu 3-5 týdnů a u nichž deprese přetrvává navzdory značné péči). Existují pouze omezená data týkající se bezpečnosti a účinku při užívání delším než 9 týdnů. Obecně byla účinnost fluoxetinu mírná. Poměr odpovědi na léčbu (primární cíl definovaný jako 30% snížení CDRS-R skóre) prokázal statisticky signifikantní rozdíl v jedné ze dvou pivotních studií (58% pro fluoxetin oproti 32% pro placebo, p=0,013 a 65% pro fluoxetin oproti 54% u placeba, p=0,093). V těchto dvou hodnoceních byly průměrné hodnoty absolutních změn CDRS-R skóre oproti výchozím hodnotám 20 pro fluoxetin oproti 11 pro placebo, p=0,002 a 22 pro fluoxetin oproti 15 pro placebo, p<0,001.

5.2.

Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce

Fluoxetin je po perorálním užití dobře absorbován z gastrointestinálního traktu. Biologická dostupnost není ovlivněna jídlem.

DistribuceFluoxetin se výrazně váže na plazmatické proteiny (kolem 95%) a je rozsáhle distribuován po celém těle (distribuční objem 20-40 l/kg). Rovnovážné plazmatické koncentrace jsou dosaženy po několikatýdenním podávání. Rovnovážné plazmatické koncentrace po dlouhodobém podávání jsou podobné koncentracím pozorovaným po 4 až 5 týdnech.

Metabolismus

Fluoxetin má nelineární farmakokinetický profil s jaterním first-pass efektem. Po užití je obvykle dosaženo nejvyšších plazmatických koncentrací fluoxetinu za 6-8 hodin. Fluoxetin je významně metabolizován polymorfním enzymem CYP2D6. Fluoxetin je primárně metabolizován demetylací v játrech na aktivní metabolit norfluoxetin (demethylfluoxetin).

Eliminace

Eliminační poločas fluoxetinu je 4-6 dní a norfluoxetinu 4-16 dní. Tyto dlouhé eliminační poločasy jsou odpovědné za přetrvávání léčiva v těle po dobu 5-6 týdnů po jeho vysazení. Exkrece probíhá hlavně (kolem 60%) ledvinami. Fluoxetin je vylučován do mateřského mléka.

Rizikové skupiny

Starší pacienti: ve srovnání s mladšími subjekty nejsou u zdravých starších pacientů kinetické parametry ovlivněny



Děti a dospívající: Průměrná plazmatická koncentrace u dětí je přibližně dvojnásobně vyšší než u dospívajících a průměrná koncentrace norfluoxetinu je přibližně 1,5krát vyšší. Rovnovážné plazmatické koncentrace závisí na tělesné hmotnosti a jsou vyšší u dětí s nižší hmotností (viz

bod 4.2). Stejně jako u dospělých fluoxetin a norfluoxetin se extenzivně kumulují po perorálním podání a rovnovážné koncentrace jsou dosaženy po 3 až 4 týdnech každodenního podávání.



Jaterní insuficience: V případě jaterní insuficience (alkoholická cirhóza) jsou biologické poločasy fluoxetinu a norfluoxetinu zvýšeny na 7, resp. 12 dnů. Mělo by být zváženo nižší dávkování nebo nižší frekvence dávkování.



Renální insuficience: Po podání jedné dávky fluoxetinu pacientům s mírnou, střední nebo úplnou (anurie) renální insuficiencí nebyly ve srovnání se zdravými dobrovolníky kinetické parametry ovlivněny. Po opakovaném podáním ovšem může být pozorováno zvýšení rovnovážných plazmatických koncentrací.

5.3.

Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti přípravku

Nejsou žádné důkazy o kancerogenicitě nebo mutagenitě ze studií prováděných in vitro a na zvířatech. V juvenilní toxikologické studii u CD potkanů vedlo podávání hydrochloridu fluoxetinu v dávce 30mg/kg/den v postnatálních dnech 21 až 90 k ireverzibilní testikulární degeneraci a nekróze, epididymální epiteliální vakuolizaci, k nezralosti a inaktivitě samičího reprodukčního ústrojí a snížené fertilitě. Ke zpoždění sexuálního zrání došlo u samců (10 až 30 mg/kg/den) i samic (30 mg/kg/den). Význam těchto nálezů pro člověka není znám. Ve srovnání s kontrolní skupinou došlo u potkanů, kterým byla podávána dávka 30 mg/kg/den, ke zmenšení délky femuru, degeneraci kosterního svalstva, nekróze a regeneraci. Při dávce 10 mg/kg/den byly plazmatické hladiny dosažené u zvířat přibližně 0,8 až 8,8 násobné (fluoxetin) a 3,6 až 23,2 násobné (norfluoxetin) oproti hladinám obvykle pozorovaným u dětských pacientů. Při 3 mg/kg/den byly plazmatické hladiny dosažené u zvířat přibližně 0,04 až 0,5násobné (fluoxetin) a 0,3 až 2,1 násobné (norfluoxetin) oproti hladinám obvykle pozorovaným u dětských pacientů. Studie provedené na juvenilních myších indikují, že inhibice serotoninového transportéru zabraňuje přírůstkům při tvorbě kostí. Zdá se, že tyto nálezy jsou podporovány klinickými nálezy. Reverzibilita tohoto procesu nebyla stanovena. Další studie na juvenilních myších (postnatální den 4 až 21) prokázala, že inhibice serotoninového transportéru má dlouhotrvající účinky na chování myší. Nejsou informace o reverzibilitě tohoto účinku. Klinická závažnost těchto nálezů nebyly stanovena.

6.

FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1.

Seznam pomocných látek

Monohydrát laktosy, mikrokrystalická celulosa, magnesium-stearát, koloidní bezvodý oxid křemičitý, želatina, oxid titaničitý (E171), žlutý oxid železitý (E172), chinolinová žluť (E104), indigokarmín(E132).

6.2.

Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3.

Doba použitelnosti

3 roky.

6.4.

Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 30° C v původním vnitřním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí.

6.5.

Druh obalu a velikost balení

PVC/Al blistr, krabička.

Velikost balení: 10, 30, 100 tobolek.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6.

Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a zacházení s ním

Žádné zvláštní požadavky.

7.

DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

ratiopharm GmbH, Ulm, Německo.

8.

REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

30/074/02-C

9.

DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

03.04.2002 / 14.10.2009

10.

DATUM REVIZE TEXTU

14.12.2011