1

Příloha č. 1 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls122159/2012a sp. zn. sukls163230/2012, sukls167248/2012, sukls167260/2012, sukls167269/2012, sukls167279/2012

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE

FENTANYL MYLAN 12 MIKROGRAMŮ/HODINUFENTANYL MYLAN 25 MIKROGRAMŮ/HODINUFENTANYL MYLAN 50 MIKROGRAMŮ/HODINUFENTANYL MYLAN 75 MIKROGRAMŮ/HODINU

FENTANYL MYLAN 100 MIKROGRAMŮ/HODINU

Transdermální náplast

fentanylum

Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek užívat, protože obsahuje pro Vás důležité údaje.-

Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu.

-

Máte-li jakékoli další otázky, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka.

-

Tento přípravek byl předepsán výhradně Vám. Nedávejte jej žádné další osobě. Mohl by jí ublížit, a to i tehdy, má-li stejné známky onemocnění jako Vy.

-

Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři nebolékárníkovi. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci.

V příbalové informaci naleznete1.

Co je FENTANYL MYLAN a k čemu se používá

2.

Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete FENTANYL MYLAN používat

3.

Jak se FENTANYL MYLAN používá

4.

Možné nežádoucí účinky

5.

Jak FENTANYL MYLAN uchovávat

6.

Obsah balení a další informace

1.

CO JE FENTANYL MYLAN A K ČEMU SE POUŽÍVÁ

Fentanyl patří do skupiny silných analgetik, které se nazývají opioidy.Látka proti bolesti, fentanyl, přechází pomalu z náplasti do kůže a do těla.

Dospělí:FENTANYL MYLAN je určen k léčbě silné chronické bolesti, která může být zvládnuta pouze opioidními analgetiky.

Děti a mladiství:FENTANYL MYLAN je určen k dlouhodobé léčbě silné chronické bolesti u dětí a mladistvých ve věku od 2 let a starších, které již užívaly opioidní analgetika a pro dlouhodobé zvládnutí silnéchronické bolesti u dětí léčených opioidy.

2

2.

ČEMU MUSÍTE VĚNOVAT POZORNOST, NEŽ ZAČNETE FENTANYL

MYLAN POUŽÍVAT

Nepoužívejte FENTANYL MYLAN

-

jestliže jste alergický(á) na fentanyl nebo na kteroukoli další složku tohoto přípravku (uvedenou v bodě 6).

-

jestliže trpíte krátkodobou bolestí (např. po chirurgickém zákroku).

-

jestliže máte těžkou poruchu funkce centrálního nervového systému, např. po poranění mozku.

Nepoužívejte tento přípravek, pokud se některé z výše uvedeného týká Vás nebo Vašeho dítěte. Pokud

si nejste jistý(á), poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem.

Upozornění a opatření

-

FENTANYL MYLAN je léčivý přípravek, který může ohrozit život dětí. To platí i pro použité transdermální náplasti.

-

Je třeba si uvědomit, že vzhled tohoto přípravku může být pro dítě lákavý.

-

FENTANYL MYLAN může mít život ohrožující nežádoucí účinky u osob, které pravidelně neužívají opioidní analgetika vázaná na lékařský předpis.

Před použitím přípravku FENTANYL MYLAN se poraďte se svým lékařem nebo lékárníkem.

Před zahájením používání přípravku FENTANYL MYLAN byste měli informovat svého lékaře, zda trpíte kteroukoli z níže popsaných poruch, protože riziko nežádoucích účinků je vyšší a /nebo Vám lékař předepíše nižší dávku fentanylu:

-

astma, dýchací obtíže nebo jakákoli choroba plic,

-

pomalá, nepravidelná srdeční činnost,

-

nízký krevní tlak,

-

poškozená funkce jater,

-

poškozená funkce ledvin,

-

jestliže jste utrpěl/a poranění hlavy nebo máte-li některé mozkové onemocnění (např. nádor), známky zvýšeného nitrolebního tlaku (např. bolest hlavy, poruchy zraku), změny ve stavu vědomí nebo ztráta vědomí nebo kóma,

-

máte-li onemocnění způsobující únavu a slabost svalů (myasthenia gravis).

Stejně jako některé jiné silné léky proti bolesti, může i FENTANYL MYLAN způsobit neobvyklou ospalost a zpomalit a zeslabit dýchání. Velmi vzácně mohou být tyto potíže s dýcháním život ohrožující nebo dokonce fatální u lidí, kteří v minulosti nikdy neužívali silné léky proti bolesti morfinového typu (jako FENTANYL MYLAN) nebo morfin. Pokud Vy, Váš partner nebo ošetřovatel zaznamenáte, že Vy nebo Vaše dítě dýcháte mnohem pomaleji a slaběji:

-

odstraňte náplast,

-

zavolejte lékaře nebo okamžitě navštivte nejbližší pohotovost,

-

pokud je to možné, neustále se pohybujte a mluvte.

Jestliže během léčby dostanete horečku, informujte o tom svého lékaře, protože zvýšená tělesná teplota může způsobit průchod příliš velkého množství léku kůží. Ze stejného důvodu byste se měl/a vyhnout vystavení náplasti na kůži přímému teplu, jako je působení vyhřívací podložky, elektrických deček, vyhřívané vodní postele, ohřívací nebo opalovací lampy, intenzivní slunění, lahví s horkou vodou, dlouhé koupele v horké vodě, saunování a horké vířivé koupele. Můžete pobývat venku na slunci, avšak během horkých letních dnů musíte chránit náplast kouskem látky.

Pokud užíváte přípravek FENTANYL MYLAN dlouhodobě, může se rozvinout tolerance, fyzická nebo psychická závislost. Při léčbě bolesti související s rakovinou k tomu však dochází vzácně.

Jste-li starší pacient/ka nebo máte-li špatnou fyzickou kondici (jste kachektický/á), lékař Vás bude sledovat pečlivěji, protože může být potřeba předepsat nižší dávku.

3

Náplast se nesmí stříhat na menší části, protože kvalita, účinnost a bezpečnost takto rozdělených náplastí nebyla prokázána.

Děti a dospívající

Přípravkem FENTANYL MYLAN mohou být léčeny děti od 2 do 16 let, které již byly léčeny jinýmilékovými formami opioidních přípravků proti bolesti.

Přípravek FENTANYL MYLAN nesmí být podáván dětem do 2 let věku, protože jsou jen omezené zkušenosti s použitím u dětí před dovršením tohoto věku. Výjimka může nastat, pokud lékařvýslovně předepíše přípravek FENTANYL MYLAN .

Další léčivé přípravky a FENTANYL MYLANInformujte svého lékaře nebo lékárníka o všech lécích, které užíváte, které jste v nedávné době užíval(a) nebo které možná budete užívat, včetně těch které jsou dostupné bez lékařského předpisu.

To se vztahuje například na barbituráty (užívané při poruchách spánku), buprenorfin, nalbufin nebo pentazocin (jiné silné léky proti bolesti). Užívání těchto léčiv spolu s přípravkem FENTANYL MYLAN se nedoporučuje.

Jestliže současně užíváte přípravky, které mají vliv na funkci mozku, je pravděpodobnější, že se u Vás vyskytnou nežádoucí účinky, zejména potíže s dýcháním. To se vztahuje například na:

-

přípravky k léčbě úzkosti (trankvilizéry),

-

některé léky používané k léčbě deprese (antidepresiva)

-

přípravky k léčbě psychických poruch (neuroleptika),

-

anestetika, jestliže se domníváte, že máte podstoupit anestézii, oznamte svému lékaři nebo zubaři, že užíváte přípravek FENTANYL MYLAN,

-

přípravky k léčbě poruch spánku (hypnotika, sedativa),

-

přípravky k léčbě alergií nebo proti potížím při cestování zejména ty, které navozují ospalost (antihistaminika / antiemetika),

-

jiné silné léky proti bolesti,

-

alkohol.

Pokud nejste pod pečlivým lékařským dozorem, neměli byste současně s přípravkem FENTANYL MYLAN užívat následující léky.Tyto léky mohou zvýšit účinek a nežádoucí účinky přípravku FENTANYL MYLAN. Jsou to například:

-

ritonavir nebo nelfinavir (lék proti HIV),

-

ketokonazol, itrakonazol, flukonazol nebo vorikonazol (proti plísňovým infekcím),

-

makrolidová antibiotika např. erythromycin, klarithromycin a troleandomycin (k léčbě infekcí)

-

cimetidin (k léčbě onemocnění zažívacího traktu)

-

diltiazem, verapamil nebo amiodaron (k léčbě srdečních onemocnění)

Prosím, informujte svého lékaře, pokud užíváte inhibitory MAO (např. moklobemid proti depresi nebo selegilin na Parkinsonovu chorobu) nebo pokud jste je užíval/a v předchozích 14 dnech. Pokud jsou tyto léky užívány současně, může být jejich toxicita zvýšena.

Přípravek FENTANYL MYLAN s jídlem, pitím a alkoholemSoučasné užívání přípravku FENTANYL MYLAN a alkoholických nápojů zvyšuje riziko závažných nežádoucích účinků a může způsobit potíže s dýcháním, pokles krevního tlaku, hluboký útlum vědomí až koma.

Těhotenství a kojení

Pokud jste těhotná nebo kojíte, domníváte se, že můžete být těhotná, nebo plánujete otěhotnět, poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem dříve, než začnete tento přípravek užívat.

4

Neužívejte přípravek FENTANYL MYLAN v průběhu předporodní přípravy a porodu (včetně císařského řezu), protože fentanyl prochází placentou a může působit dýchací problémy plodu nebo novorozenci. Jestliže v průběhu léčby transdermální náplastí FENTANYL MYLAN otěhotníte, poraďte se se svým lékařem. Nepoužívejte přípravek FENTANYL MYLAN, jestliže jste těhotná nebo kojíte, pokud Váš lékař nepovažuje tuto léčbu za zcela nezbytnou - požádejte svého lékaře o radu.Fentanyl přechází do mateřského mléka a může způsobovat útlum a pokles dýchací činnosti kojence. Všechno mateřské mléko vyprodukované během léčby nebo do 72 hodin po odstranění poslednínáplasti musí být zlikvidováno.

Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů

Přípravek FENTANYL MYLAN má velký vliv na schopnost řízení dopravních prostředků a obsluhu strojů. Dá se to zvláště očekávat na počátku léčby, při jakékoliv změně dávky, či pokud požijete alkohol nebo trankvilizéry (léky proti úzkosti). Pokud používáte FENTANYL MYLAN delší dobu ve stabilní dávce, lékař může rozhodnout o povolení řídit a obsluhovat nebezpečné stroje. Neřiďte a neobsluhujte nebezpečné stroje, aniž Vám to lékař povolí, pokud používáte FENTANYL MYLAN.

3.

JAK SE FENTANYL MYLAN POUŽÍVÁ

Vždy užívejte FENTANYL MYLAN přesně podle pokynů svého lékaře. Pokud si nejste jistý(á),poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem.

O tom, která síla přípravku FENTANYL MYLAN je pro Vás nejvhodnější rozhodne Váš lékař, který se rozhodne na základě: intenzity bolesti, Vašeho celkového stavu a typu dosavadní léčby bolesti.Podle potřeby se bude upravovat síla a počet náplastí. Účinek se projeví do 24 hodin od aplikace první náplasti a postupně se snižuje po jejím odstranění. Nepřerušujte léčbu bez předchozí konzultace s lékařem.Vaše první náplast začne působit pomalu, někdy až za jeden den, takže Vám lékař může přidat navíc léky proti bolesti do doby, než je fentanylová transdermální náplast plně účinná. Dále bude FENTANYL MYLAN působit na bolest trvale a léky navíc budete schopni vysadit. Někdy je však ještě budete opět potřebovat.

Dospělí

-

aplikujte náplast na ploché části horní části těla nebo paží

Děti a dospívající

-

vždy aplikujte náplast na horní části zad, aby bylo obtížné pro Vaše dítě se k ní dostat, nebo si ji odstranit

-

občas zkontrolujte, zda je náplast stále přilepena na kůži

-

je důležité, aby si vaše dítě náplast neodstranilo a nedalo ji do úst, to mohlo být životohrožující nebo dokonce smrtelné

-

může nějakou dobu trvat, než bude náplast plně účinná. Proto by Vaše dítě mohlo potřebovat další léky proti bolesti, dokud náplast nezačne účinkovat. Váš lékař vám poradí, pokud to bude potřeba

-

děti by měly být velmi pečlivě sledovány po dobu 48 hodin od:



prvního nalepení náplasti



po nalepení náplasti s vyšší dávkou

Pro vás nebo vaše dítě, náplast neaplikujte na:

- stejné místo dvakrát po sobě- citlivé oblasti, kterými hodně pohybujete, kůži se zraněním, skvrnami nebo jiným

poškozením

- kůži, která je velmi chlupatá. Pokud jsou na kůži chlupy, neholte je (holení

dráždí kůži). Místo toho, ustřihněte ochlupení, co nejblíže kůži

5

Předtím, než je náplast aplikována na stejnou oblast kůže, by mělo uplynout několik dní.

Jak aplikovat (nalepovat) náplast

Příprava pokožky

-

ujistěte se, že Vaše pleť je úplně suchá, čistá a chladná před aplikací náplasti.

-

pokud je třeba pokožku omýt, omývejte ji jen vodou. Nepoužívejte mýdlo, olej, pleťové vody, alkohol nebo jiné čistící prostředky, které mohou dráždit pokožku.

-

nenalepujte náplast přímo po horké koupeli nebo sprše.

Otevření sáčku

-

Nastřihněte sáček v blízkosti zataveného okraje sáčku pomocí špičky nůžek (obr. 1)

obr. 1

-

Roztrhněte sáček rukou (obr. 2)

obr. 2

-

Uchopte obě strany otevřeného sáčku a táhněte od sebe tak, že se sáček otevře ze tří stran a vyjměte náplast (obr. 3)

obr. 3

-

Náplast vyjměte a ihned použijte (obr.4)

6

obr. 4

-

Prázdný sáček uschovejte pro pozdější likvidaci použité náplasti.

-

Každou náplast použijte pouze jednou

-

Náplast nevyjímejte ze sáčku, dokud nejste připraveni jí použít.

Jak aplikovat (nalepovat) náplast

-

Nalepte náplast ihned po otevření obalu. Pečlivě odloupněte polovinu průhlednéodstranitelné fólie ze středu náplasti. Dejte pozor, a neumísťujte prsty na lepící stranu náplasti (obr. 5).

obr. 5

-

Přitiskněte tuto lepicí část náplasti na kůži (obr. 6)

obr. 6

-

Odstraňte druhou část průhledné odstranitelné fólie (obr. 7)

obr. 7

-

Odstraňte ochranný film a nalepte náplast na kůži tak, že ji pevně přitisknete dlaní na dobu zhruba 30 s, abyste zajistil/a dobré přilnutí náplasti ke kůži. Zejména věnujte pozornost správnému přilnutí náplasti na okrajích. Poté si umyjte ruce čistou vodou (obr. 8).

7

obr. 8

-

Náplast FENTANYL MYLAN se obvykle používá 72 hodin (3 dny). Na vnější obal si můžete napsat datum a hodinu aplikace náplasti. To Vám umožní si zapamatovat, kdy je potřeba náplast vyměnit.

-

Místo aplikace náplasti nevystavujte vnějším zdrojům tepla (viz bod Upozornění a opatření).

Náplast FENTANYL MYLAN má ochranný film odolný proti vodě, takže ji můžete ponechat na místě během sprchování, plavání nebo cvičení.

FENTANYL MYLAN se nesmí dělit nebo stříhat.Nepoužívejte náplast, pokud vypadá, že je poškozena.

Jak vyměňovat náplast FENTANYL MYLAN

-

Odstraňte náplast po čase, který Vám předepsal lékař; ve většině případů po 72 hodinách (3 dnech), u některých pacientů po 48 hodinách (2 dny). Obvykle náplast sama neodpadne. Jestliže po odstranění zbydou stopy transdermální náplasti na kůži, můžete je odstranit s použitím

dostatečného

množství

vody.

Nepoužívejte

alkohol nebo

jakékoli

jiné rozpouštědlo.

-

Přeložte použitou náplast v polovině lepivými povrchy k sobě. Dejte náplasti zpět do vnějšího obalu a bezpečně je zlikvidujte nebo předejte svému lékárníkovi.

-

Přilepte novou náplast, jak se popisuje výše, avšak na jiné místo kůže. Na stejné místo by se neměla nalepovat dříve než po 7 dnech.

Pokud se náplast okamžitě odlepí nebo pokud je poškozená, měla by být odstraněna a znehodnocena a jiná náplast by měla být použita na jiné místo na kůži.

Umyjte si ruce vodou po použití nebo odstranění náplasti.Pro likvidaci viz bod 5.Pokud se náplast přípravku FENTANYL MYLAN odlepujePokud se náplast přípravku FENTANYL MYLAN odlepuje, ještě než je potřeba ji vyměnit,aplikujte okamžitě novou a poznamenejte si den a čas. Použijte novou oblast kůže.Ponechte ji po dobu dalších 72 hodin, než ji vyměníte jako obvykle. Pokud se Vaše náplast stále odlepuje, poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem.

Jestliže jste použil(a) více přípravku FENTANYL MYLAN, než jste měl(a) nebo jste použil(a) špatnou síluJestliže jste nalepil/a více náplastí než Vám předepsal lékař nebo špatnou sílu náplasti, odstraňte tyto náplasti a spojte se okamžitě se svým lékařem nebo nemocnicí.

Nejběžnější známkou předávkování je snížená schopnost dýchání. Projevuje se tak, že osoba dýchá neobvykle málo často nebo slabě. Jestliže k tomu dojde, odstraňte náplasti a spojte se neprodleně se svým lékařem. Zatímco budete čekat na lékaře, udržujte léčenou osobu v bdělém stavu tak, že s ní hovoříte nebo občas zatřesete. Další známky a příznaky předávkování jsou ospalost, nízká tělesná teplota, pomalá srdeční činnost, snížené svalové napětí, hluboký útlum, ztráta svalové koordinace, zúžení zornic a křeče.

8

Jestliže byla náplast FENTANYL MYLAN nalepená na jinou osobuNáplast je určena výhradně k nalepení na kůži nemocného, kterému byla lékařem předepsána. Jeznámo několik málo případů, kdy se náplast nedopatřením nalepila na kůži rodinného příslušníka,který sdílel s nemocným lůžko. V tomto případě náplast ihned odstraňte a poraďte se s lékařem.

Jestliže jste zapomněl(a) vyměnit nebo použít FENTANYL MYLANZa žádných okolností nepoužívejte dvojnásobnou dávku, abyste nahradil(a) vynechanou dávku.Svou náplast byste měl/a vyměnit ve stejnou denní dobu každé tři dny (každých 72 h), pokud Váš lékař neurčil jinak. Jestliže zapomenete svou náplast vyměnit, vyměňte ji, jakmile si vzpomenete. Jestliže jste se značně opozdil/a s výměnou své náplasti, je třeba se spojit s lékařem, protože je možné, že budete potřebovat nějaké prostředky proti bolesti navíc.

Jestliže jste přestal(a) používat FENTANYL MYLANJestliže si přejete přerušit nebo zastavit léčbu, měl/a byste se vždy poradit se svým lékařem ohledně důvodů pro přerušení a pokračování v léčbě.Dlouhodobé používání přípravku FENTANYL MYLAN může vést k fyzické závislosti. Jestliže zastavíte používání náplastí, můžete se cítit špatně.Riziko abstinenčních příznaků je větší při náhlém ukončení léčby, nikdy byste neměl/a ukončit léčbu přípravkem FENTANYL MYLAN bez dohody s lékařem.

Máte-li jakékoliv další otázky ohledně užívání tohoto přípravku, zeptejte se svého lékaře či lékárníka.

4.

MOŽNÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY

Podobně jako všechny léky, může mít i FENTANYL MYLAN nežádoucí účinky, které seale nemusí vyskytnout u každého.

Pokud se vyskytnou kterékoliv z následujících závažných a velmi vzácných nežádoucích účinků, měl/a byste přerušit léčbu a ihned se spojit se svým lékařem nebo navštívit nemocnici:

- pocit neobvyklé ospalosti, pomalejší nebo slabší dýchání, než obvykle. Velmi vzácně mohou být

tyto potíže s dýcháním život ohrožující nebo dokonce fatální, zejména u lidí, kteří dosud neužívali silná opioidní analgetika.

- úplné zablokování trávicí trubice (křečovitá bolest, zvracení, nadýmání)- náhlé příznaky alergie, jako je vyrážka, svědění nebo kopřivka na kůži, otok obličeje, rtů, jazyka

nebo jiné části těla, dušnost, sípání nebo potíže s dýcháním

Ostatní nežádoucí účinky

Velmi časté: vyskytují se u více než 1 z 10 osobOspalost, závratě, bolest hlavy, pocit na zvracení (nauzea), nevolnost (zvracení), zácpa.

Časté: vyskytují se u méně než 1 z 10 osobAlergické reakce, pocit neobvyklého srdečního tepu (nazývaný také bušení srdce), rychlý srdeční rytmus, vysoký krevní tlak, pocit neobvyklé ospalosti, slabosti nebo únavy, nervozita, zmatenost, deprese, nespavost, ztráta chuti k jídlu, sucho v ústech, bolest žaludku, poruchy trávení, potíže při močení,

průjem,

potíže s

dýcháním, vidění,

cítění

nebo

slyšení

neskutečných

věcí (halucinace), pocit mravenčení, třes, pocit závratě a pocit točení hlavy, svalové křeče, otoky rukou, kotníků nebo nohou, pocit chladu, nadměrné pocení, svědění kůže, vyrážka nebo zarudnutí kůže.

Méně časté: vyskytují se u méně než 1 ze 100 osobNepřirozený

pocit štěstí, ztráta

paměti,

neklid,

dezorientace, svalové

záškuby, snížený

pocit citlivosti zejména v kůži, namodralé zbarvení kůže, poruchy řeči, nízký krevní tlak, pomalý srdeční tep,

kompletní obstrukce střeva, poruchy sexuálních

funkci,

změny tělesné

teploty,

chřipkové příznaky, abstinenční příznaky (nevolnost, zvracení, úzkost, třes a průjem), kožní

9

onemocnění se svěděním,

zarudnutí a pocit

pálení

(ekzém)

nebo jiné

kožní onemocnění,

včetně dermatitidy.

Vzácné: vyskytují se u méně než 1 z 1000 osobzúžené zornice, dočasné přerušení dýchání, pomalé dýchání, neúplná obstrukce tenkého nebo tlustého střeva, ekzém nebo jiné kožní onemocnění, včetně dermatitidy, v místě umístění náplasti. Kožní vyrážka a zarudnutí kůže obvykle vymizí během jednoho dne po odstranění náplasti

Není známo: z dostupných údajů nelze určit.Byly hlášeny případy, kdy u novorozenců docházelo k abstinenčním příznakům poté, co jejich matky používaly náplasti fentanylu během těhotenství po dlouhou dobu.

Pokud již používáte FENTANYL MYLAN nějakou dobu, může se stát, že přípravek FENTANYL MYLAN se pro vás stane méně účinným, takže bude nutná úprava dávkování (může se vyvinouttolerance).

Může se také rozvinout fyzická závislost, pokud náhle přestanete používat náplasti mohou se objevit abstinenční příznaky. Abstinenční příznaky mohou být nevolnost, zvracení, průjem, úzkost a třes.

Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři nebo lékárníkovi. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci.

5.

JAK FENTANYL MYLAN UCHOVÁVAT

Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí i po použití. Velké množství fentanylu zůstává v transdermální náplasti i po jejím použití.

FENTANYL MYLAN nepoužívejte po uplynutí doby použitelnosti uvedené na krabičce a sáčku.Doba použitelnosti se vztahuje k poslednímu dni uvedeného měsíce.

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.Z ekologických a bezpečnostních důvodů, musí být i nepoužité a prošlé náplasti zlikvidovány

bezpečně nebo vráceny do lékárny k likvidaci. Velké množství fentanylu zůstává v

transdermální náplasti i po jejím použití. Prázdný sáček po vyjmutí náplasti k použití

uschovejte. Použité náplasti musí být přeloženy na polovinu přilnavou lepící stranou směrem

dovnitř a uchovávány ve vnějším obalu, dokud nejsou bezpečně zlikvidovány nebo vráceny

do lékárny.

6.

OBSAH BALENÍ A DALŠÍ INFORMACE

Co FENTANYL MYLAN obsahuje

Léčivou látkou je fentanyl.Jedna transdermální náplast s plochou aktivního povrchu 5,25 cm

2 obsahuje 2,1 mg fentanylu a

uvolňuje 12,5 mikrogramů fentanylu za hodinu (síla je popisován jako 12 mikrogramů / hodinu, ale rychlost uvolňování z náplasti je 12,5 mikrogramů / hodinu).Jedna transdermální náplast s plochou aktivního povrchu 10,5 cm

2 obsahuje 4,2 mg fentanylu a

uvolňuje 25 mikrogramů fentanylu za hodinu.Jedna transdermální náplast s plochou aktivního povrchu 21,0 cm

2 obsahuje 8,4 mg fentanylu a

uvolňuje 50 mikrogramů fentanylu za hodinu.Jedna transdermální náplast s plochou aktivního povrchu 31,5 cm

2 obsahuje 12,6 mg fentanylu a

uvolňuje 75 mikrogramů fentanylu za hodinu.Jedna transdermální náplast s plochou aktivního povrchu 42,0 cm

2 obsahuje 16,8 mg fentanylu a

uvolňuje 100 mikrogramů fentanylu za hodinu.

10

Dalšími složkami jsou: Adhezivní akrylátový kopolymer

387-4287, silikonizovaná pegoterátová fólie (ochranná vrstva),

polyesterová laminátová fólie (polethylene tereftalátová / ethylvinylacetátová fólie -krycí vrstva) a bílý inkoust.

Jak FENTANYL MYLAN vypadá a co obsahuje toto balení

FENTANYL MYLAN je průhledná náplast obdélníkového tvaru s bílým potiskem na odnímatelné vrstvě.

Následující text je vytištěn na každé náplasti:

Fentanyl 12 µg/hFentanyl 25 µg/hFentanyl 50 µg/hFentanyl 75 µg/hFentanyl 100 µg/h

Náplast je pokryta průhlednou ochrannou fólií, která se odstraní před aplikací, aby mohla být lepivá vrstva nalepena na kůži.

Náplasti jsou baleny jednotlivě v zatavených sáčcích, ty jsou umístěny v papírové krabičce.

FENTANYL MYLAN je dostupný v baleních po 3, 4, 5, 8, 10, 16 a 20 transdermálních náplastech. .Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

Držitel rozhodnutí o registraci a výrobce

Držitel rozhodnutí o registraciGenerics [UK] Ltd.Station Close, Potters Bar, Hertfordshire, EN6 1TLVelká Británie

VýrobceMcDermott Laboratories Ltd. trading as Gerard Laboratories, IrskoGenerics [UK] Ltd., Station Close, Potters Bar, Hertfordshire, EN6 1TL, Velká Británie

Tento léčivý přípravek je v členských státech EHP registrován pod těmito názvy:

11

Belgie

Fentanyl Jenson Pharmaceutical Services 12 25 50 75 100 microgram/uur pleisters voor transdermaal gebruik

Česká republika

Fentanyl Mylan 12 25 50 75 100 mikrogramů/hodinu, transdermální náplast

Dánsko

Fentanyl Mylan

Finsko

Fentanyl Mylan

Francie

Fentanyl Mylan 12 25 50 75 100 µg/h, dispositif transdermique

Německo

Fentanyl Mylan 12 25 50 75 100 Mikrogamm/Stunde, transdermales Pflaster

Řecko

Fentanyl Mylan Transdermal Patch 12 25 50 75 100 mcg / hr

Irsko

Mylafent 12 25 50 75 100 micrograms/hour transdermal patch

Itálie

Fentanil Mylan

Norsko

Fentanyl Mylan

Portugalsko

Fentanilo Mylan

Španělsko

Fentanilo Matrix MYLAN 12 25 50 75 100 microgramos/h parches transdérmicos EFG

Švédsko

Fentanyl Mylan

Nizozemsko

Fentanyl matrixpleister Mylan 12 25 50 75 100 microgram/uur, pleister voor transdermaal gebruik

Velká Británie

Mylafent 12 25 50 75 100 microgram/hour Transdermal Patches

Tato příbalová informace byla naposledy revidována: 7.11.2012

Příloha č. 2 k rozhodnutí o registraci sp.zn. sukls38147/2011; sukls39349/2011; sukls39351/2011; sukls39352/2011; sukls39354/2011

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1.

NÁZEV PŘÍPRAVKU

FENTANYL MYLAN 12 mikrogramů/hodinu

FENTANYL MYLAN 25 mikrogramů/hodinu

FENTANYL MYLAN 50 mikrogramů/hodinu

FENTANYL MYLAN 75 mikrogramů/hodinu

FENTANYL MYLAN 100 mikrogramů/hodinu

Transdermální náplast

2.

KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Fentanyl Mylan 12 mikrogramů/hodinu: Jedna transdermální náplast obsahuje fentanylum 2,1 mgv náplasti o velikosti 5,25 cm

2 a uvolňuje 12,5 mikrogramů fentanylu za hodinu (síla je popsána jako 12

mikrogramů / hodinu, ale rychlost uvolňování z náplasti je 12,5 mikrogramů / hodinu).Fentanyl Mylan 25 mikrogramů/hodinu: Jedna transdermální náplast obsahuje fentanylum 4,2 mgv náplasti o velikosti 10,5 cm

2 a uvolňuje 25 mikrogramů fentanylu za hodinu.

Fentanyl Mylan 50 mikrogramů/hodinu: Jedna transdermální náplast obsahuje fentanylum 8,4 mgv náplasti o velikosti 21,0 cm

2 a uvolňuje 50 mikrogramů fentanylu za hodinu.

Fentanyl Mylan 75 mikrogramů/hodinu: Jedna transdermální náplast obsahuje fentanylum 12,6 mgv náplasti o velikosti 31,5 cm

2 a uvolňuje 75 mikrogramů fentanylu za hodinu.

Fentanyl Mylan 100 mikrogramů/hodinu: Jedna transdermální náplast obsahuje fentanylum 16,8 mg

v náplasti o velikosti 42,0 cm

2 a uvolňuje 100 mikrogramů fentanylu za hodinu.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3.

LÉKOVÁ FORMA

Transdermální náplast

Průhledná náplast obdélníkového tvaru s bílým potiskem na odnímatelné vrstvě.

Následující text je vytištěn na každé náplasti:

Fentanyl 12 µg/hFentanyl 25 µg/hFentanyl 50 µg/hFentanyl 75 µg/hFentanyl 100 µg/h

4.

KLINICKÉ ÚDAJE

4.1

Terapeutické indikace

Dospělí pacienti:FENTANYL MYLAN je určen k tlumení silných chronických bolestí, které lze adekvátně zvládat pouze pomocí opioidních analgetik.

Děti a dospívající:FENTANYL MYLAN je určen k tlumení silné chronické bolesti u dětí dostávajících opioidy ve věku od 2let.

4.2

Dávkování a způsob podání

Dávkování

Dospělí:

Dávkování je individuální, při stanovení dávky je třeba vzít v úvahu předchozí podávání opioidních analgetik a:

 možný rozvoj tolerance, současný celkový stav pacienta, podávané léky, a stupeň závažnosti onemocnění.

Potřebné dávkování fentanylu se upravuje individuálně a musí být pravidelně po každém podání zkontrolováno.

Pacienti poprvé užívající opioidní léčbuPro úvodní podávání jsou k dispozici náplasti s uvolňováním 12,5mikrogramů/hodinu. U velmi starých nebo oslabených pacientů se nedoporučuje zahájit analgetickou léčbu fentanylem,s ohledem na jejich známou citlivost na léčbu opioidy. V takových případech je vhodnější zahájitléčbu nízkými dávkami morfinu s okamžitým uvolňováním a předepsat FENTANYL MYLAN až po stanovení optimálního dávkování.

Přechod z jiných opioidůPři převádění z perorálních nebo parenterálních opioidů na léčbu fentanylem se má úvodní dávka stanovit následovně:

1. Určí se množství analgetik potřebných v posledních 24 hodinách.

2. Výsledné množství se pomocí tabulky č. 1 přepočítá na odpovídající dávku perorálního morfinu.

3. Odpovídající dávka fentanylu se určí následovně:

a) pomocí tabulky č. 2 u pacientů, kteří vyžadují změnu opioidu (konverzní poměr perorálního morfinu k transdermálnímu se rovná 150:1)

b) pomocí tabulky č. 3 pro pacienty na stabilní dobře tolerované léčbě opiáty (konverzní poměr perorálního morfinu k transdermálnímu se rovná 100:1)

Tabulka č. 1: Ekvianalgetická konverze účinnosti

Všechny dávky uvedené v tabulce jsou analgetickým účinkem ekvivalentní dávce 10 mg morfinu.

Ekvianalgetické dávky (mg)

Léčivá látka

Parenterálně(i.m.)

Perorálně

Morfin

10

30-40

Hydromorfon

1,5

7,5

Methadon

10

20

Oxykodon

10-15

20-30

Levorfanol

2

4

Oxymorfin

1

10 (rektálně)

Diamorfin

5

60

Pethidin

75

-

Kodein

-

200

Buprenorfin

0,4

0,8 (sublingválně)

Ketobemidon

10

20-30

Tabulka č. 2: Doporučená dávka transdermálně podaného fentanylu stanovená podle perorální denní dávky morfinu

perorální dávka morfinu (mg/24 h)

transdermální

uvolňování

fentanylu

(mikrogramy/h)

30-44

12

45-134

25

135-224

50

225-314

75

315-404

100

405-494

125

495-584

150

585-674

175

675-764

200

765-854

225

855-944

250

945-1034

275

1035-1124

300

Tabulka č. 3: Doporučená úvodní dávka transdermálního fentanylu stanovená podle perorální denní dávky morfinu (pro pacienty na stabilní a dobře tolerované léčbě opiáty)

perorální dávka morfinu (mg/24 h)

transdermální

uvolňování

fentanylu

(mikrogramy/h)

< 60

12

60-89

25

90-149

50

150-209

75

210-269

100

270-329

125

330-389

150

390-449

175

450-509

200

510-569

225

570-629

250

630-689

275

690-749

300

Kombinací několika transdermálních náplastí lze docílit i dávku fentanylu převyšující 100 mikrogramů/h.

Počáteční vyhodnocení maximálního analgetického účinku fentanylu nelze uskutečnit dříve než po 24 hodinové aplikaci náplasti. Důvodem je počáteční postupné zvyšování plazmatických koncentrací fentanylu v průběhu prvních 24 hodin po aplikaci náplasti.

Během prvních 12 hodin po převedení na fentanyl pokračuje pacient v užívání předchozího analgetika v původních dávkách; v následujících 12 hodinách se toto analgetikum podává podle potřeby.

Titrace dávky a udržovací terapie

Náplast se má měnit každých 72 hodin. Dávka by měla být titrována individuálně až k dosažení analgetické účinnosti. V případě, že dojde k výraznému poklesu analgetického účinku dříve než po 48-72 hodinách po aplikaci, může být potřebné vyměnit náplast po 48 hodinách.

Pro titraci dávky v nižších dávkovacích režimech jsou dostupné náplasti s mírou uvolňování 12 mikrogramů/hodinu. Jestliže ke konci úvodního aplikačního období není analgezie dostatečná, může sedávka po třech dnech zvýšit, až do dosažení žádoucího účinku u konkrétního pacienta. K dalším úpravám dochází obyčejně po přírůstcích 25 µg/h, i když je třeba uvážit doplňkové analgetické potřeby a stav bolesti u pacienta. Pacienti mohou vyžadovat pravidelné přídatné dávky krátkodobě působících analgetik při náhlém zhoršení bolesti. Pokud je dávka fentanylu vyšší než 300 µg/h, je třeba zvážit doplňkové nebo alternativní metody analgezie nebo alternativní podávání opioidů.

Abstinenční příznaky byly hlášeny po převedení dlouhodobé léčby morfinem na fentanyl podávanýtransdermálně i při přiměřené analgetické účinnosti. Projevy abstinenčních příznaků se doporučují léčitkrátkodobě působícím morfinem v nízkých dávkách.

Změna nebo ukončení léčbyPokud je potřeba léčbu náplastí přerušit, jakékoliv nahrazování jinými opioidy má být postupné, začínajícínízkou dávkou, která se pomalu zvyšuje. Důvodem je postupný pokles hladiny fentanylu po odstraněnínáplasti; trvá nejméně 17 hodin, než poklesne hladina fentanylu o 50%. Obecně platí zásada, že přerušeníopioidní analgezie má být postupné, aby nedošlo k rozvoji abstinenčních příznaků (nausea, zvracení,průjem, úzkost a svalový třes). Tabulky č. 2 a 3 by se neměly používat při přechodu z transdermálněpodávaného fentanylu na léčbu morfinem.

Zvláštní populace

Starší pacienti:Starší pacienti by se měli pečlivě sledovat a v případě potřeby by jim měla být snížena dávka (viz bod 4.4 a 5.2).

Porucha funkce ledvinPacienty s poruchou funkce ledvin je třeba pečlivě sledovat a v případě potřeby snížit dávku (viz bod 4.4).

Porucha funkce jaterPacienty s poruchou funkce jater je třeba pečlivě sledovat a v případě potřeby snížit dávku (viz bod 4.4).

Pediatrická populace:

Děti od 16 let věku: Použije se dávkování pro dospělé.

Děti ve věku od 2 do 16 let:FENTANYL MYLAN by měl být podáván pouze pediatrickým pacientům s tolerancí k opioidům (vevěku 2 - 16 let), kteří již užívají nejméně 30 mg perorálních ekvivalentů morfinu za den. Při přechodu pediatrických pacientů z perorálních nebo parenterálních opioidů na FENTANYL MYLAN je zapotřebí se řídit doporučeným dávkováním přípravku FENTANYL MYLAN odvozeným od denní dávky perorálníhomorfinu (Tabulka 4).

Tabulka 4: Doporučené dávkování přípravku FENTANYL MYLAN odvozené od denní dávky perorálního morfinu

1

Perorální dávka morfinu(mg/den)

FENTANYL MYLAN

Pro pediatrické pacienty

2

30 - 44

12

45 - 134

25

1 V klinických studiích tyto rozsahy denních perorálních dávek morfinu byly použity jako základ pro přepočet na fentanyl

2 Převod na dávkování fentanylu vyšší než 25 μ/h je u pediatrických pacientů stejný jako u dospělých

U dětí, které dostávají více než 90 mg perorálního morfinu za den, jsou z klinických studií dosud dostupné pouze omezené informace. V pediatrických studiích byla požadovaná dávka fentanylu počítána konzervativně: dávka 30 mg - 44 mg perorálního morfinu za den nebo jeho ekvivalentního opioidu byla nahrazena jednou náplastí FENTANYL MYLAN 12 μg/h. Je zapotřebí si uvědomit, že tento přepočet konverze pro děti se týká pouze převedení z perorálního morfinu (nebo jehoekvivalentů) na náplasti FENTANYL MYLAN. Přepočet konverze by neměl být použit při převedenínáplastí FENTANYL MYLAN na jiné opioidy vzhledem k nebezpečí předávkování.

Analgetický účinek první dávky náplastí FENTANYL MYLAN nebude v prvních 24 hodinách optimální.Z toho důvodu by prvních 12 hodin po předvedení na FENTANYL MYLAN měl pacient užívat předchozí pravidelnou dávku analgetik. Dalších 12 hodin by měla být analgetika podávána dle klinické potřeby.

Po dosažení vrcholových hladin fentanylu za 12 až 24 hodin se doporučuje sledování pacientaz hlediska nežádoucích účinků, k nimž může patřit hypoventilace, nejméně 48 hodin od zahájení léčby přípravkem FENTANYL MYLAN nebo od vytitrování dávky (viz rovněž bod 4.4.).

Titrace dávky a udržovací dávkaV případě nepostačujícího analgetického účinku přípravku FENTANYL MYLAN by měly být podánydoplňující dávky morfinu nebo jiných krátkodobě působících opioidů. V závislosti na dodatečnýchpotřebách analgezie a úrovně bolesti u dítěte může být posouzeno použití více náplastí. Zvyšovánídávky by se mělo uskutečňovat v krocích po 12 μg/h.

Způsob podávání

Transdermální podání

FENTANYL MYLAN má být aplikován na nepodrážděnou a neozářenou pokožku na plochý povrch trupu nebo paže. U malých dětí je horní část zad přednostní umístění pro aplikaci, aby se snížilo potenciální riziko odstranění náplasti dítětem. Náplast aplikujte na neochlupenou oblast kůže. Pokud to není možné,chlupy na místě aplikace před aplikací ustřihněte (místo neholte). Je-li potřeba místo před aplikací přípravku FENTANYL MYLAN očistit, mělo by to být provedeno vodou. Mýdla, oleje, pleťové vody nebo jakékoli jiné látky, které mohou dráždit pokožku nebo změnit její vlastnosti, nesmí být používány.

Kůže musí být před aplikací náplasti úplně suchá. Náplasti je třeba před použitím zkontrolovat. Náplasti, které jsou rozřízlé, oddělené nebo jakýmkoli způsobem poškozené, nesmí být použity.

Náplasti přípravku FENTANYL MYLAN je třeba vyjmout z ochranného sáčku malým řezem v blízkostiuzavřené okraje sáčku a pak je třeba otevřený sáček opatrně roztrhnut rukou. Uchopte obě stranyotevřeného sáčku a táhněte od sebe tak, že se sáček otevře ze tří stran, a vyjměte náplast.

FENTANYL MYLAN má být aplikován bezprostředně po vyjmutí z uzavřeného sáčku. Nedotýkejte se lepicí strany náplasti. Po odstranění obou částí ochranné fólie je třeba transdermální náplast pevně přitlačit na místo dlaní ruky po dobu asi 30 sekund a ujistěte se, že náplast kompletně přilnula, a to zejména na okrajích. Pak si umyjte ruce čistou vodou.

Náplast přípravku FENTANYL MYLAN by měla být ponechána po dobu 72 hodin. Po odstranění náplastiby měla být nová náplast aplikována na jinou část pokožky. Předtím, než je náplast aplikována na stejnou oblast kůže, by mělo uplynout několik dní.

Potřeba další léčby by měla být posuzována v pravidelných intervalech.

Aby se zabránilo narušení lepících vlastností náplasti, na pokožku, kam se má náplast aplikovat, se nesmí nanášet žádné krémy, oleje, pleťové vody nebo pudr.Náplast přípravku FENTANYL MYLAN nestříhejte. Náplast, která byla rozdělena, rozstřižena nebo poškozena, v žádném případě nepoužívejte.

4.3

Kontraindikace



Hypersenzitivita na léčivou látku(y) nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1. Akutnínebo pooperační bolest, protože během krátkodobého podávání není možná titrace dávky a protožemůže dojít k závažné respirační depresi.



Těžké poškození centrálního nervového systému.

4.4

Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Pacienti, u kterých se objevily závažné nežádoucí účinky, musejí být po odstranění náplasti FENTANYL MYLAN ještě 24 hodin monitorováni, neboť sérové koncentrace fentanylu klesají postupně a jejich redukce přibližně na 50% je dosaženo za 17 hodin (v rozmezí 13 – 22 hodin).

Útlum dýchání

Tak jako u všech silných opioidů může u některých pacientů léčených fentanylem dojít k útlumudýchání, a z důvodu tohoto účinku musí být sledováni. Respirační útlum může pokračovat i posejmutí náplasti. Výskyt útlumu stoupá s dávkou fentanylu (viz bod 4.9). Látky působící na CNSmohou útlum dýchání zhoršovat (viz bod 4.5).

Chronické onemocnění plic

U pacientů s chronickou obstrukční p l i c n í n e m o c í nebo jinou chorobou plic může mít fentanylještě závažnější nežádoucí účinky. U těchto pacientů mohou opioidy zpomalit rytmus dýchání a zvýšit odpor dýchacích cest.

Léková závislost a potenciální zneužitíPo opakovaném podání opioidů se může vyvinout tolerance, fyzická a psychická závislost. Iatrogenně navozený návyk po podávání opioidů je vzácný. U pacientů se závislostí na drogách/alkoholu v anamnéze je vyšší riziko vzniku závislosti a zneužití léčby opioidy. Pacienty se zvýšeným rizikemzneužití opioidů lze přesto správně léčit lékovými formami opioidů s modifikovaným uvolňováním; utěchto pacientů je však nutné důkladnější monitorování známek nesprávného užívání, zneužívání nebozávislosti. Fentanyl může být zneužit stejným způsobem jako ostatní silně účinné opioidy. Při zneužitínebo záměrně nesprávném použití přípravku FENTANYL MYLAN může dojít k předávkování a/nebo k

úmrtí.

Zvýšený nitrolební tlakOpatrnosti je zapotřebí při použití náplastí FENTANYL MYLAN u pacientů, kteří mohou být zvláštěcitliví na intrakraniální účinky retence CO2, např. pacientů se zvýšeným intrakraniálním tlakem, poruchou vědomí nebo při bezvědomí. Opatrnost vyžaduje rovněž používání náplastí FENTANYL MYLAN upacientů s mozkovými nádory.

Srdeční onemocněníFentanyl může vyvolat bradykardii. U pacientů s bradyarytmiemi je tedy zapotřebí zvýšené opatrnosti.

Opioidy mohou způsobit hypotenzi, zejména u pacientů s akutní hypovolemií. Preexistujícísymptomatickou hypotenzi a/nebo hypovolemii je nutno upravit před započetím léčby transdermálními náplastmi s fentanylem.

Jaterní insuficienceFentanyl je v játrech metabolizován na neúčinné metabolity, jaterní insuficience může tedy prodloužit jehovylučování. Dostávají-li pacienti s poruchami jaterních funkcí FENTANYL MYLAN, je zapotřebí je pečlivě sledovat z hlediska možných projevů toxicity fentanylu a v případě potřeby dávku přípravku FENTANYL MYLAN snížit (viz bod 5.2).

Renální insuficienceLedvinami se v nezměněné formě vylučuje méně než 10 % fentanylu a na rozdíl od morfinu nejsou známyaktivní metabolity vylučované ledvinami. Pokud jsou pacienti s renální insuficiencí léčeni náplastmi FENTANYL MYLAN, je zapotřebí pečlivě sledovat projevy toxicity fentanylu a v případě potřeby snížit dávkování (viz bod 5.2).

Horečka, aplikace vnějšího teplaFarmakokinetické studie naznačují, že sérové koncentrace fentanylu mohou být zvýšeny asi o jednutřetinu, pokud teplota pokožky vzroste na 40 °C. Pacienti s horečkou mají být proto sledováni ve vztahu k možným opioidním nežádoucím účinkům a dávka přípravku FENTANYL MYLAN by měla být dle potřeby upravena. Existuje potenciál pro zvýšené systémové uvolňování fentanylu závislé na teplotě, které může vést k možnému předávkování a smrti. Klinické studie na zdravých dobrovolnících ukázaly, že účinek tepla na náplast FENTANYL MYLAN zvyšuje střední hodnoty AUC fentanylu o 120 % a střední hodnoty cmax o 61 %.Všechny pacienty je nutno upozornit, aby nevystavovali místa, kam je FENTANYL MYLAN aplikován,přímým zdrojům tepla, jako jsou nahřívací podušky, elektrické deky, vyhřívaná vodní lůžka, zahřívací nebo opalovací lampy, intenzivní opalování, ohřívací lahve, dlouhé horké koupele, sauny a horké vířivékoupele.

Použití u starších pacientůÚdaje ze studií s intravenózně aplikovaným fentanylem naznačují, že starší pacienti mohou vykazovatsníženou clearance, prodloužený poločas a mohou být senzitivnější k fentanylu než mladší pacienti. Dostávají-li starší pacienti FENTANYL MYLAN, je nutno je pečlivě sledovat s ohledem na možné známky toxicity fentanylu a v případě potřeby dávku snížit (viz bod 5.2).

Pediatrická populaceFENTANYL MYLAN se nesmí podávat pediatrickým pacientům dosud neléčeným opioidy (viz bod 4.2). Možnost vzniku závažné, život ohrožující hypoventilace existuje bez ohledu na dávku použitého transdermálního přípravku FENTANYL MYLAN.

FENTANYL MYLAN nebyl studován u dětí do 2 let. FENTANYL MYLAN by měl být podáván pouze dětem s tolerancí k opioidům ve věku 2 let nebo starším (viz bod 4.2). FENTANYL MYLAN nesmějí užívat děti mladší 2 let.

K zabezpečení proti náhodnému pozření náplasti dětmi věnujte pozornost volbě místa aplikace náplasti FENTANYL MYLAN (viz bod 6.6) a pečlivě kontrolujte adhezi náplasti.

Pacienti s myasthenia gravisMohou se objevit neepileptické (myo)klonické reakce. Při léčbě pacientů s myasthenia gravis je nutná opatrnost.

4.5

Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Současné podání jiných léků s tlumivým účinkem na centrální nervovou soustavu včetně opioidů, sedativ, hypnotik, celkových anestetik, fenothiazinů, trankvilizérů, myorelaxancií, antihistaminik se sedativními účinky a alkoholických nápojů může navodit aditivní tlumivé účinky - hypoventilaci, hypotenzi a hlubokou sedaci, kóma nebo úmrtí. Uvedené kombinace proto vyžadují zvláštní péči a sledování pacienta.

Fentanyl, léčivá látka s vysokou clearance, je rychle a extenzivně metabolizován převážně prostřednictvímCYP3A4.

Současné podávání s inhibitory cytochromu P450 3A4 (CYP3A4) (např. ritonavir, ketokonazol, itrakonazol, flukonazol, vorikonazol, troleandomycin, klarithromycin, nelfinavir, nefazodon, verapamil,diltiazem a amiodaron) s transdermálním fentanylem může způsobit vzestup plazmatických koncentrací fentanylu, což by mohlo zvýšit nebo prodloužit léčebné i nežádoucí účinky a může způsobit závažnou respirační depresi. V tomto případě musí být pacient podroben mimořádnému dohledu. Současné podáníinhibitorů CYP3A4 a transdermálního fentanylu se nedoporučuje, pokud není pacient pečlivě sledován.

Inhibitory monoaminooxidázy (IMAO)Použití přípravku FENTANYL MYLAN se nedoporučuje u pacientů, kteří jsou současně léčeni IMAO.Byly hlášeny závažné a nepředvídatelné interakce s IMAO, včetně zesílení opioidních nebo serotoninergních účinků. Proto nesmí být FENTANYL MYLAN používán ještě 14 dní po ukončeníléčby IMAO.

Současné užívání smíšených agonistů/antagonistůSoučasné užívání buprenorfinu, nalbufinu nebo pentazocinu se nedoporučuje. Mají vysokou afinituk opioidním receptorům s relativně nízkou vnitřní aktivitou, a proto částečně antagonizují analgetický účinek fentanylu a u pacientů závislých na opioidech mohou navodit abstinenční příznaky.

4.6

Fertilita, těhotenství a kojení

Příslušné údaje o použití přípravku FENTANYL MYLAN u těhotných žen nejsou k dispozici. Studie sezvířaty prokázaly určitou reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Možné riziko pro člověka není známo, ačkoli se ukázalo, že fentanyl použitý jako i.v. anestetikum prostupuje v časném těhotenství placentou. Unovorozeňat žen, které chronicky užívaly FENTANYL MYLAN během těhotenství, byly hlášenyneonatální abstinenční příznaky. FENTANYL MYLAN by neměl být používán v těhotenství, pokud to není bezpodmínečně nutné.

Použití náplasti FENTANYL MYLAN během porodu se nedoporučuje, protože se nemá používat pro zvládnutí akutní a pooperační bolesti (viz bod 4.3). Navíc fentanyl prochází placentou a použití přípravku FENTANYL MYLAN během porodu může vést k respirační depresi novorozence.

Fentanyl je vylučován do mateřského mléka a může způsobit sedaci/respirační depresi kojence. Kojení je tedy během léčby náplastí FENTANYL MYLAN a na alespoň 72 hodin po jejím odstranění nutnoukončit.

4.7

Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Fentanyl má silný vliv na schopnost řídit motorová vozidla a obsluhovat stroje. Toto působení lze očekávat zejména na počátku léčby, po jakékoliv změně dávkování, stejně jako ve spojení s alkoholem anebo antipsychotiky. Pacienti stabilizovaní na určité dávce se nemusí nevyhnutně

omezovat. Pacienti by se měli poradit s lékařem, zda smí řídit nebo obsluhovat stroje.

4.8

Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky jsou klasifikovány na základě následujících četností:

velmi časté (> 1/10); časté (> 1/100 až <1/10); méně časté (> 1/1 000 až <1/100); vzácné (> 1/10 000 až <1/1 000); velmi vzácné (< 1/10 000), či není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Třídy orgánových systémů

Nežádoucí účinky

Četnost

Velmi časté

Časté

Méně časté

Vzácné

Není známo

Poruchyimunitníhosystému

Hypersenzitivita

Anafylaktickýšok,anafylaktická reakce, anafylaktoidní reakce

Poruchymetabolismu a výživy

Anorexie

Psychiatricképoruchy

Nespavost,deprese, úzkost, stav zmatenosti, halucinace

Agitace,dezorientace, euforická nálada

Poruchynervového systému

Ospalost,závrať, bolest hlavy

Třes, parestézie

Hypestézie,konvulze (včetně klonických křečí

a

záchvatů typu grand

mal),

ztráta paměti

Poruchy oka

Mióza

Poruchy ucha alabyrintu

Vertigo

Srdeční poruchy

Palpitace,tachykardie

Bradykardie,cyanóza

Cévní poruchy

Hypertenze

Hypotenze

Respirační,hrudní

a

mediastinální poruchy

Dyspnoe

Respiračnídeprese, obtížes dýcháním

Apnoe,hypoventilace

Bradypnoe

Gastrointestinálníporuchy

Nauzea,zvracení, zácpa

Průjem, suchov ústech, bolest břicha, bolestv nadbřišku, dyspepsie

Ileus

Subileus

Poruchy kůže apodkožní tkáně

Hyperhidróza,svědění, vyrážka, erytém

Ekzém,alergická dermatitida, poruchy kůže, dermatitida, kontraktní dermatitida

Poruchy svalové akosterní soustavy a pojivové tkáně

Svalové stahy

Svalovézáškuby

Poruchy ledvin amočových cest

Retence moči

Poruchyreprodukčního systému a prsu

Erektilnídysfunkce, sexuální dysfunkce

Celkové poruchya reakce v místěaplikace

Únava, periferníotok, astenie,malátnost, pocit chladu

Reakcev místěaplikace, onemocnění podobné chřipce, pocit změněné tělesné teploty, přecitlivělost v

místě

aplikace, abstinenční příznaky

Dermatitidav místěaplikace, ekzém v místě aplikace

Podobně jako u jiných opioidních analgetik se po opakovaném použití náplastí FENTANYL MYLANmůže vyvinout tolerance, fyzická závislost a psychická závislost (viz bod 4.4).

Abstinenční příznaky (např. nauzea, zvracení, průjem, úzkost a třes) se u některých pacientů mohou objevit po převedení z předchozí opioidní analgetické léčby na FENTANYL MYLAN nebo přináhlém ukončení léčby (viz bod 4.2). Byly hlášeny vzácné případy novorozenců

s neonatálními abstinenčními příznaky, pokud jejich matky užívaly fentanyl v těhotenství (viz bod 4.6).

Pediatrická populaceProfil nežádoucích účinků u dětí a mladistvých léčených fentanylem je podobný profilu u dospělých.V pediatrické populaci nebylo identifikováno jiné riziko než riziko očekávané při použití opioidů pro léčbu bolesti spojené se závažnou chorobou; nezdá se, že by existovalo specifické pediatrické riziko, je-li FENTANYL MYLAN použit u dětí od 2 let věku dle příslušných pokynů. Velmi časté nežádoucí účinky hlášené v pediatrických klinických studiích byly horečka, zvracení a nevolnost.

4.9

Předávkování

PříznakyProjevem předávkování fentanylem je zesílení jeho farmakologických účinků, z nichžnejvýznamnějším je respirační deprese.

LéčbaKe zvládnutí respirační deprese je okamžitým opatřením odstranění náplasti FENTANYL MYLAN afyzická nebo verbální stimulace pacienta. Tyto zásahy lze kombinovat s následným podávánímspecifického antagonisty opioidů naloxonu. Respirační deprese při předávkování však můžepřesáhnout dobu účinku antagonisty. Interval mezi dávkami i.v. antagonisty je proto zapotřebí volitpečlivě vzhledem k možnosti renarkotizace po odstranění náplasti. Někdy může nastat nutnostopakovaného podání naloxonu nebo kontinuální infúze. Zvrat narkotického účinku může vyústit i vakutní propuknutí bolesti a uvolnění katecholaminů.

Vyžaduje-li to klinický stav, je zapotřebí zajistit a udržovat volné dýchací cesty pomocíorofaryngeálního vzduchovodu nebo endotracheální intubace, měl by být podán kyslík a v případě potřeby zavedena asistovaná nebo řízená ventilace. Dále je nutné zajistit adekvátní tělesnou teplotu a přívod tekutin.Při těžké nebo přetrvávající hypotenzi je nutné posoudit případnou hypovolémii a stav upravit vhodným parenterálním přívodem tekutin.

5.

FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1

Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Analgetika-anodyna, deriváty fenylpiperidinu, fentanylATC kód: N02AB03

Fentanyl je opioidní analgetikum působící převážně na opioidní µ-receptor. Jeho primárními terapeutickými účinky jsou analgezie a sedace. Minimální účinné analgetické sérové koncentrace fentanylu u pacientů, kteří dosud opioidy nedostávali, se pohybují v rozmezí 0,3 až 1,5 ng/ml; nežádoucí účinky se častěji objevují při překročení sérových koncentrací 2 ng/ml. Minimální účinná koncentrace i toxická koncentrace stoupají se zvyšující se tolerancí. Rychlost rozvoje tolerance se u jednotlivých pacientů velmi odlišuje.

5.2

Farmakokinetické vlastnosti

Dospělí

FENTANYL MYLAN zajišťuje kontinuální systémové dodání fentanylu během 72hodinových aplikačních period. Fentanyl je uvolňován relativně konstantní rychlostí. Koncentrační gradient, který existuje mezi matrixem a nižší koncentrací v kůži, umožňuje uvolňování léčivé látky.

AbsorpcePo počáteční aplikaci přípravku FENTANYL MYLAN narůstají sérové koncentrace fentanylupostupně. Rovnovážného stavu je obvykle dosaženo mezi 12. a 24. hodinou a ten již zůstávárelativně konstantní po uvedenou 72hodinovou aplikační periodu. Dosažené sérové koncentracefentanylu jsou proporcionálně závislé na velikosti náplasti FENTANYL MYLAN. Na koncidruhé 72hodinové aplikace je dosaženo sérových koncentrací v rovnovážném stavu, které jsouudržovány během dalších aplikací náplasti stejné velikosti.

Farmakokinetický model ukazuje, že koncentrace fentanylu v séru mohou stoupnout o 14 % (rozmezí0 – 26 %), pokud je nová náplast aplikována po 24 hodinách a nikoli po doporučených 72 hodinách.

DistribuceVazba fentanylu na proteiny plazmy je asi 84 %.

MetabolismusFentanyl patří k léčivým látkám s vysokou clearance a je rychle a extenzivně metabolizován převážněCYP3A4 v játrech. Hlavní metabolit, norfentanyl, je neaktivní. Nezdá se, že by kůže metabolizovala fentanyl aplikovaný transdermálně. To bylo zjištěno na lidských keratinocytech a v klinických studiích, ve kterých se 92 % dávky uvolněné ze systému objevilo ve formě nezměněného fentanyluv systémovém oběhu.

EliminacePo odstranění náplasti FENTANYL MYLAN klesají sérové koncentrace fentanylu postupně,biologický poločas představuje přibližně 17 hodin (rozmezí 13 - 22 hodin) po 24hodinové aplikaci. Po 72hodinové aplikaci se biologický poločas pohybuje mezi 20 - 27 hodinami.Nepřetržité vstřebávání fentanylu z kůže je příčinou pomalejšího mizení látky ze séra, než je tomu po i.v. infúzi, kde je biologický poločas přibližně 7 hodin (rozmezí 3 – 12 hodin).Fentanyl je metabolizován především v játrech. Po i.v. podání je během 72 hodin přibližně 75% dávky fentanylu vyloučeno do moči, převážně ve formě metabolitů, nemetabolizovaný podíl činí méně než 10 %. Asi 9 % dávky lze prokázat ve stolici, převážně ve formě metabolitů.Průměrné hodnoty pro nevázané frakce fentanylu v plazmě se odhadují v rozmezí 13 a 21%.

Farmakokinetika u zvláštních skupin pacientů

Pediatrická populace

Po přepočtu na tělesnou hmotnost byla clearance (l/hod/kg) u pediatrických pacientů asi o 82 % vyšší u dětí od 2 do 5 let a o 25% vyšší u dětí od 6 do 10 let než u dětí od 11 do 16 let, které mají clearance stejnou jako dospělí. Tyto poznatky byly zohledněny při stanovení doporučeného dávkování pro pediatrické pacienty.

Starší a oslabené osoby

Starší a oslabení pacienti mohou mít sníženou clearance fentanylu, což vede k prodlouženému biologickému

poločasu.

U

pacientů

s poškozením

ledvin

nebo

jater může

být clearance fentanylu změněna v

důsledku

změn plazmatických

bílkovin a

metabolické

clearance, což má za následek zvýšení sérové koncentrace (viz bod 4.2 a 4.4).

Jaterní insuficienceVe studii provedené s pacienty s jaterní cirhózou byla hodnocena farmakokinetika po jednorázovéaplikaci přípravku FENTANYL MYLAN v dávce 50 µg/h. Ačkoli hodnoty tmax a t1/2 nebyly změněny, střední hodnota plazmatické cmax byla zvýšena o přibližně 35 % a hodnota AUC o přibližně 73 %.Pacienty s jaterními poruchami je nutno důkladně monitorovat z hlediska známek fentanylové toxicity a je-li to nutné, snížit dávku (viz bod 4.4).

Renální insuficienceÚdaje získané ze studie provedené s pacienty podstupujícími transplantaci ledvin, kterým byl fentanyl podáván i.v., ukazují, že v této populaci pacientů může být clearance fentanylu snížena. Pacienty sporuchami funkce ledvin je nutno důkladně monitorovat z hlediska známek fentanylové toxicity a je-li to nutné, snížit dávku (viz bod 4.4).

5.3

Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Neklinické údaje neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka na základě

konvenčních

farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po opakovaném podávání a genotoxicity.

Studie na zvířatech prokázaly sníženou fertilitu a zvýšenou mortalitu u plodů potkanů. Teratogenní účinky však nebyly prokázány.

Dlouhodobé studie karcinogenity nebyly provedeny.

6.

FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1

Seznam pomocných látek

Adhezivní vrstvaadhezivní akrylátový kopolymer 387-4287

Krycí vrstvapolyesterová laminátová fólie (polethylene tereftalátová / ethylvinylacetátová fólie)bílý inkoust

Ochranná vrstvasilikonizovaná pegoterátová fólie

6.2

Inkompatibility

K zamezení interference s adhezivními vlastnostmi náplasti by neměly být v oblasti, kde jeaplikována náplast, aplikovány žádné krémy, oleje, roztoky nebo zásypy.

6.3

Doba použitelnosti

2 roky

6.4

Zvláštní opatření pro uchovávání

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

6.5

Druh obalu a velikost balení

Každá

náplast

je

zabalena

v

zataveném

sáčku

(dětský

bezpečnostní

obal)

z polyethylentereftalátu, bíle zbarveného LDPE, Al folie a LDPE. Sáčky jsou umístěny v papírovékrabičce s příbalovou informací.

Velikost balení: 3, 4, 5, 8, 10, 16, 20 transdermálních náplastí.

Na trhu nemusí být k dispozici všechny velikosti balení.

6.6

Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Z

ekologických a

bezpečnostních

důvodů musí

být

i

nepoužité a

prošlé náplasti

zlikvidovány bezpečně nebo vráceny do lékárny k likvidaci. Velké množství fentanylu zůstává v transdermální náplasti i po jejím použití. Použité náplasti musí být přeloženy na polovinu přilnavou lepící stranou

směrem dovnitř

a uchovávány ve

vnějším obalu,

dokud

nejsou

bezpečně zlikvidovány nebo vráceny do lékárny. Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

7.

DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Generics [UK] Ltd.

Station Close, Potters Bar, Hertfordshire, EN6 1TL

Velká Británie

8.

REGISTRAČNÍ ČÍSLA

FENTANYL MYLAN 12 mikrogramů/hodinu: 65/412/12-C

FENTANYL MYLAN 25 mikrogramů/hodinu: 65/413/12-C

FENTANYL MYLAN 50 mikrogramů/hodinu: 65/414/12-C

FENTANYL MYLAN 75 mikrogramů/hodinu: 65/415/12-C

FENTANYL MYLAN 100 mikrogramů/hodinu: 65/416/12-C

9.

DATUM PRVNÍ REGISTRACE/ PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

20. 6.2012

10.

DATUM REVIZE TEXTU

20. 6.2012

Strana 1 (celkem 4)

ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU

krabička

1.

NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

FENTANYL MYLAN 12 mikrogramů/hodinuFENTANYL MYLAN 25 mikrogramů/hodinuFENTANYL MYLAN 50 mikrogramů/hodinuFENTANYL MYLAN 75 mikrogramů/hodinuFENTANYL MYLAN 100 mikrogramů/hodinu

transdermální náplastfentanylum

2.

OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK

Jedna transdermální náplast obsahuje fentanylum 2,1 mg v náplasti o velikosti 5,25cm2 a uvolňuje 12,5 mikrogramů fentanylu za hodinuJedna transdermální náplast obsahuje fentanylum 4,2 mg v náplasti o velikosti 10,5cm2 a uvolňuje 25 mikrogramů fentanylu za hodinuJedna transdermální náplast obsahuje fentanylum 8,4 mg v náplasti o velikosti 21,0cm2 a uvolňuje 50 mikrogramů fentanylu za hodinu.

Jedna transdermální náplast obsahuje fentanylum 12,6 mg v náplasti o velikosti 31,5cm2 a uvolňuje 75 mikrogramů fentanylu za hodinu.

Jedna transdermální náplast obsahuje fentanylum16,8 mg v náplasti o velikosti 42,0cm2 a uvolňuje 100 mikrogramů fentanylu za hodinu.

3.

SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK

Pomocné látky:

Adhezivní vrstvaadhezivní akrylátový kopolymer 387-4287

Krycí vrstvapolyesterová laminátová fólie (polethylene tereftalátová / ethylvinylacetátová fólie)bílý inkoust

Ochranná vrstvasilikonizovaná pegoterátová fólie

Strana 2 (celkem 4)

4.

LÉKOVÁ FORMA A VELIKOST BALENÍ

transdermální náplast

3 transdermální náplasti4 transdermální náplasti5 transdermálních náplastí8 transdermálních náplastí10 transdermálních náplastí16 transdermálních náplastí20 transdermálních náplastí

5.

ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ

Transdermální podání.Náplast FENTANYL MYLAN může být nalepena nepřetržitě po dobu 72 hodin. Nová náplast by měla být nalepena na jiné místo. Původní místo lze pro nalepení další náplasti využít až za minimálně 7 dní.Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Návod, jak otevřít sáček, najdete v příbalové informaci nebo na sáčku.

6.

ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT

UCHOVÁVÁN MIMO DOSAH A DOHLED DĚTÍ

Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí.

7.

DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ

8.

POUŽITELNOST

EXP:

9.

ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ

10.

ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH

LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z TAKOVÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ, POKUD JE TO VHODNÉ

Velké množství fentanylu zůstává v transdermální náplasti i po jejím použití. Použité náplasti musí být přeloženy na polovinu přilnavou lepící stranou směrem dovnitř a uchovávány ve vnějším obalu, dokud nejsou bezpečně zlikvidovány nebo vráceny do lékárny. Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

Nepoužitelné léčivo vraťte do lékárny.

Strana 3 (celkem 4)

11.

NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Generics [UK] Ltd.Station Close, Potters Bar, Hertfordshire, EN6 1TLVelká Británie

12.

REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA

Reg.č.: FENTANYL MYLAN 12 mikrogramů/hodinu: 65/412/12-C

FENTANYL MYLAN 25 mikrogramů/hodinu: 65/413/12-CFENTANYL MYLAN 50 mikrogramů/hodinu: 65/414/12-CFENTANYL MYLAN 75 mikrogramů/hodinu: 65/415/12-CFENTANYL MYLAN 100 mikrogramů/hodinu: 65/416/12-C

13.

ČÍSLO ŠARŽE

LOT:

14.

KLASIFIKACE PRO VÝDEJ

Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis.

15.

NÁVOD K POUŽITÍ

16.

INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU

FENTANYL MYLAN 12μg/hFENTANYL MYLAN 25 μg/h FENTANYL MYLAN 50 μg/h FENTANYL MYLAN 75 μg/h FENTANYL MYLAN 100 μg/h

Strana 4 (celkem 4)

MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA MALÉM VNITŘNÍM OBALU

zatavený sáček

1.

NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU A CESTA/CESTY PODÁNÍ

FENTANYL MYLAN 12 mikrogramů/hodinuFENTANYL MYLAN 25 mikrogramů/hodinuFENTANYL MYLAN 50 mikrogramů/hodinuFENTANYL MYLAN 75 mikrogramů/hodinuFENTANYL MYLAN 100 mikrogramů/hodinu

transdermální náplastfentanylum

2.

ZPŮSOB PODÁNÍ

transdermální podání

Otevření dětského bezpečnostního obalu:

1. Nastřihněte sáček v blízkosti zataveného okraje sáčku pomocí špičky nůžek.2. Roztrhněte sáček rukou.3. Uchopte obě strany otevřeného sáčku a táhněte od sebe tak, aby se sáček

otevřel ze tří stran, a vyjměte náplast.

Před použitím si přečtěte příbalovou informaci.

3.

POUŽITELNOST

EXP:

4.

ČÍSLO ŠARŽE

LOT:

5.

OBSAH UDANÝ JAKO HMOTNOST, OBJEM NEBO POČET

1 transdermální náplast

6.

JINÉ