1

Příloha č. 1 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls96887/2011, sukls96894/2011, sukls96908/2011 a příloha ke sp.zn.sukls60443/2011, sukls60463/2011, sukls60478/2011, sukls96841/2011, sukls96865/2011, sukls96872/2011

PŘÍBALOVÁ INFORMACE – INFORMACE PRO UŽIVATELE

Enalapril Vitabalans 5 mg tablety

Enalapril Vitabalans 10 mg tabletyEnalapril Vitabalans 20 mg tablety

Enalaprili maleas

V příbalové informaci naleznete:1.

Co je přípravek Enalapril Vitabalans - tablety a k čemu se používá

2.

Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek Enalapril Vitabalans - tablety používat

3.

Jak se přípravek Enalapril Vitabalans - tablety užívá

4.

Možné nežádoucí účinky

5.

Jak přípravek Enalapril Vitabalans - tablety uchovávat

6.

Další informace

1. CO JE PŘÍPRAVEK ENALAPRIL VITABALANS – TABLETY A K ČEMU SE POUŽÍVÁ

Enalapril Vitabalans patří ke skupině léků zvaných inhibitory ACE. Tento lék působí rozšířením krevních cév pro usnadnění čerpání krve těmito cévami do všech částí těla. Výsledkem je snížení vysokého krevního tlaku.

Enalapril Vitabalans se používá při léčbě:

-

vysokého krevního tlaku (arteriální hypertenze)

-

symptomatického srdečního selhání (stavu, při kterém srdce není schopno čerpat dostatečné množství krve pro splnění potřeb těla)

-

pro prevenci symptomatického srdečního selhání ve stavu bez příznaků, při kterém je schopnost srdce čerpat krev oslabena.

2. ČEMU MUSÍTE VĚNOVAT POZORNOST, NEŽ ZAČNETE PŘÍPRAVEK ENALAPRIL VITABALANS -

TABLETY UŽÍVAT

Neužívejte přípravek Enalapril Vitabalans – tablety



pokud jste alergický/á (přecitlivělý/á) na enalapril-maleinát nebo na kteroukoliv jinou složku přípravku Enalapril Vitabalans – tablety nebo na kterýkoliv jiný ACE inhibitor



jestliže se u Vás v minulosti projevily alergické reakce (reakce z přecitlivělosti) na některý ACE inhibitor projevující se jako otok kůže rukou, nohou nebo obličeje nebo otok rtů, jazyka nebo krku a problémy s polykáním nebo dýcháním (angioedém)



jestliže jste někdy měl(a) angioedém z neznámých příčin nebo jestliže někdo z Vašich blízkých příbuzných měl angioedém – tento sklon se může dědit.

Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek užívat.-

Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu.

-

Máte-li jakékoliv další otázky, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka.

-

Tento přípravek byl předepsán Vám. Nedávejte jej žádné další osobě. Mohl by jí ublížit, a to i tehdy, má-li stejné příznaky jako Vy.

-

Pokud se kterýkoliv z nežádoucích účinků vyskytne v závažné míře, nebo pokud si všimnete jakýchkoliv nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci, prosím, sdělte to svému lékaři nebo lékárníkovi.

2



jste-li těhotná déle než 3 měsíce. (Rovněž je lepší přípravek Enalapril Vitabalans neužívat v raném těhotenství – viz část “Těhotenství”)

Zvláštní pozornosti při použití přípravku Enalapril Vitabalans – tablety je zapotřebí



jestliže jste někdy měl(a) nadměrný průjem nebo zvracení,



používáte-li lék, který zvyšuje vylučování moče (diuretika),



jestliže jste na dietě s omezeným obsahem soli,



jestliže máte jiná onemocnění srdce a cév, jako je onemocnění věnčitých cév, jinými slovy anginu pectoris, poruchu krevního oběhu v mozku, problémy se srdečními chlopněmi, zúžení aorty nebo poruchu srdečního svalu, jinými slovy kardiomyopatii,



jestliže trpíte poruchou činnosti ledvin nebo se máte podrobit hemodialýze nebo jste po transplantaci ledvin,



jestliže máte zúžení renální arterie (tepny vedoucí krev k ledvině) s následkem vysokého krevního tlaku,



jestliže trpíte poruchou funkce jater,



jestliže trpíte onemocněním kolagenu (bílkovina pojivových tkání), které ovlivňuje cévy, například Raynaudovou chorobou nebo sklerodermií,



jestliže jste někdy měl(a) suchý kašel po ACE inhibitorech (viz, prosím, bod 4 „Možné nežádoucí účinky“).



jestliže se podrobujete léčbě pro snížení citlivosti například po bodnutí včelou nebo kousnutí mravencem,



jestliže se podrobujete afereze LDL (odstranění cholesterolu z krve pomocí přístroje),



jestliže trpíte cukrovkou (viz bod 2 „Vzájemné působení s dalšími léčivými přípravky“).



jestliže máte kolagenové cévní onemocnění (postihující vazivovou tkáň), berete léky pro snížení obranyschopnosti (používané k léčbě autoimunitních poruch (poruch, při kterých se imunita zaměřuje proti vlastním orgánům a tkáním s následkem jejich poškození jako je revmatická artritida) nebo po transplantaci orgánů, berete alopurinol (používaný k léčbě dny) nebo berete prokainamid (používaný k léčbě abnormálního srdečního rytmu). Váš lékař může v určitých intervalech odebírat vzorky krve, aby ověřil počet Vašich bílých krvinek. Pokud se na Vás vztahuje kterákoliv z těchto skutečností a vyvine se u Vás infekce (příznakem může být vysoká teplota, horečnatý stav) měl(a) byste ihned informovat svého lékaře



jestliže užíváte draslíkové doplňky nebo náhrady soli s obsahem draslíku



jestliže berete lithium (užívané k léčbě některých psychiatrických onemocnění)



jste-li pacient s černou barvou pleti, protože účinek enalaprilu může být snížen

Pokud se při Vaší léčbě přípravkem Enalapril Vitabalans vyskytnou kterékoliv z následujících příznaků, informujte ihned svého lékaře:



pocit závratě po první dávce. Menší počet lidí reaguje na svou první dávku nebo na zvýšení dávky pocity závratě, slabosti, mdloby a nevolnosti



náhlý otok rtů a obličeje, jazyka, hlasivkové štěrbiny, hrtanu, krku a případně též rukou a nohou nebo sípání či chrapot. Tento stav se nazývá angioedém. Může nastat kdykoliv během léčby. Inhibitory ACE způsobují angioedém častěji u pacientů s černou barvou pleti než u ostatních



vysoká teplota, bolest v krku nebo vřídky v ústech (to mohou bát příznaky infekce způsobené snížením počtu bílých krvinek



zežloutnutí kůže a bělma očí (žloutenka), které může být příznakem onemocnění jater.

Před léčbou přípravkem Enalapril Vitabalans – tablety se ujistěte, že jste informoval(a) svého lékaře o těchto výše zmíněných případech.

Máte-li se podrobit chirurgickému výkonu či operaci, který se provádí v celkovém nebo spinálním (míšním) znecitlivění (narkóze), sdělte, prosím, anesteziologovi, že užíváte přípravek Enalapril Vitabalans – tablety.

Informujte svého lékaře, jestliže můžete být těhotná nebo zamýšlíte otěhotnění. Užívání přípravku Enalapril Vitabalans –tablety se nedoporučuje v počáteční fázi těhotenství a pokud jste těhotná déle než 3 měsíce, užívat jej nesmíte, protože u Vašeho dítěte může způsobit závažné nežádoucí účinky (viz bod "Těhotenství“).

3

Vzájemné působení s dalšími léčivými přípravky

Prosím, informujte svého lékaře nebo lékárníka o všech lécích, které užíváte nebo jste užíval(a) v nedávné době, a to i o lécích, které jsou dostupné bez lékařského předpisu. Lékař by měl zvláště vědět o užívání následujících léků:

-

odvodňovací léky, jinými slovy diuretika,

-

diuretika šetřící draslík, jako je amilorid, spironolakton nebo triamteren,

-

draslíkové doplňky (například tablety nebo roztoky obsahující draslík),

-

jiné léky užívané pro léčbu zvýšeného krevního tlaku,

-

jiné léky, které mohou snižovat krevní tlak: nitráty pro léčbu onemocnění věnčitých cév, tricyklická antidepresiva, antipsychotika, jako je fenotiazin, nebo barbituráty, které se používají pro léčbu epilepsie, narkotika a anestetika

-

lithium (pro léčbu maniodepresivní psychózy),

-

léky pro léčbu cukrovky (inzuliny i léky k perorálnímu podání) – může se požadovat změna dávek těchto léků,

-

alopurinol (pro léčení dny) nebo prokainamid (pro léčbu poruch srdečního rytmu),

-

imunosupresivní léky, například po transplantaci orgánu,

-

nesteroidní protizánětlivá analgetika (NSAIDs), jako je kyselina acetylsalicylová, ibuprofen, ketoprofen, pravidelně nebo dlouhodobě – Poznámka! Užívání malých dávek kyseliny acetylsalicylové denně (například 50 mg nebo 100 mg) pro snížení rizika trombózy je spolu s užíváním přípravku Enalapril Vitabalans – tablety bezpečné.

-

sympatomimetika

-

sloučeniny zlata, které mohou způsobit zrudnutí tváře, nevolnost, zvracení a snížení krevního tlaku.

Užívání přípravku Enalapril Vitabalans – tablety s jídlem a pitím

Jídlo nebo pití neovlivňuje vstřebávání enalaprilu. Tablety lze brát na lačno nebo při jídle s dostatečným množstvím tekutiny, například se sklenicí vody.

Užívání velkého množství soli může oslabit účinek Enalapril Vitabalansu.

Užívání potravinových doplňků a náhrad soli s obsahem draslíku spolu s přípravkem Enalapril Vitabalans – tablety se nedoporučuje, protože může způsobit nadměrný vzrůst koncentrace draslíku v krvi.

Alkohol může zesílit účinek léku na krevní tlak.

Těhotenství

Musíte informovat svého lékaře, pokud se domníváte, že jste těhotná nebo že byste mohla otěhotnět. Váš lékař Vám obvykle doporučí, abyste přípravek Enalapril Vitabalans přestala užívat předtím, než otěhotníte nebo jakmile zjistíte, že jste těhotná, a doporučí Vám, abyste místo přípravku Enalapril Vitabalans užívala jiný lék. Přípravek Enalapril Vitabalans se v časném těhotenství nedoporučuje, přičemž pokud jste těhotná déle než 3 měsíce, užívat se nesmí, protože může Vaše dítě vážně poškodit, pokud se používá po třetím měsíci těhotenství.

Kojení

Pokud kojíte nebo kojit hodláte, informujte o tom svého lékaře. Kojení novorozenců (v prvních týdnech po porodu), a zvláště nedonošených dětí, se během užívání přípravku Enalapril Vitabalans nedoporučuje. V případě starších dětí Vás lékař musí poučit o přínosech a rizicích užívání přípravku Enalapril Vitabalans během kojení, a to v porovnání s jinými způsoby léčby.

Řízení dopravních prostředků a obsluha strojůPři řízení vozidel nebo provozování strojního zařízení je třeba vzít v úvahu, že může příležitostně dojít k závratím nebo únavě.

Enalapril Vitabalans může způsobit některým pacientům nežádoucí účinky související se snížením krevního tlaku, jako jsou závratě, mdloby nebo rozostřené vidění (viz oddíl 4 „Možné nežádoucí účinky“). Ty se obvykle objevují na počátku léčby

4

nebo po zvýšení dávky a jsou nepravděpodobné, je-li léčba dobře vyvážená. Pokud zaznamenáte podobné příznaky, měl(a) byste se vyhnout řízení a jiným činnostem vyžadujícím zvýšenou pozornost.

3. JAK SE PŘÍPRAVEK ENALAPRIL VITABALANS – TABLETY UŽÍVÁ

Vždy užívejte přípravek Enalapril Vitabalans – tablety přesně podle pokynů svého lékaře. Pokud si nejste jistý(á), poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem.

Enalapril Vitabalans – tablety lze užívat spolu s jídlem nebo bez jídla, s dostatečným množstvím tekutiny, například se sklenicí vody.

Dospělí:Dávkování při vysokém krevním tlaku:Počáteční dávka je 5 mg až 20 mg jednou denně. Obvyklá udržovací dávka je 20 mg jednou denně.

Dávkování při srdečním selhání:Obvyklá počáteční dávka je 2,5 mg denně. Lékař zvyšuje tuto dávku postupně do dosažení správné dávky. Obvyklá udržovací dávka je 20 mg denně podávaná jako jednotlivá dávka nebo rozdělená do dvou dílčích dávek.

Starší pacienti a osoby trpící selháním ledvin:Lékař předepíše dávku v závislosti na funkci ledvin pacienta.

Děti:Lékař předepíše dávku v závislosti na hmotnosti pacienta.

Jestliže máte pocit, že účinek přípravku Enalapril Vitabalans – tablety je příliš silný nebo příliš slabý, řekněte to svému lékaři nebo lékárníkovi.

Jestliže jste užil(a) více přípravku Enalapril Vitabalans – tablety než jste měl(a)V případě předávkování a otravy se ihned obraťte na lékaře, lékařskou pohotovost nebo nejbližší nemocnici. Známkami a příznaky předávkování jsou většinou pokles krevního tlaku a strnulost (stav téměř úplné ztráty vědomí). Ostatní příznaky mohou zahrnovat závratě nebo pocity lehké hlavy následkem poklesu krevního tlaku, silné a rychlé srdeční údery, zrychlený tep, úzkost, kašel, selhání ledvin a zrychlené dýchání.

Jestliže jste zapomněl(a) užít Enalapril Vitabalans – tablety :Nezdvojujte následující dávku, abyste nahradil(a) vynechanou dávku. Vezměte příští tabletu v době, kdy ji máte brát.

Jestliže zastavujete užívání přípravku Enalapril Vitabalans – tabletyJestliže svou léčbu zastavujete, může Váš krevní tlak stoupnout. Při přílišném zvýšení krevního tlaku může být postižena funkce Vašeho srdce a ledvin. Nepřerušujte užívání svého léku, aniž by Vám to poradil lékař.

Máte-li jakékoliv další otázky o užívání tohoto přípravku, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka.

4. MOŽNÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY

Podobně jako všechny léky, může mít i přípravek Enalapril Vitabalans – tablety nežádoucí účinky, které se ale nemusí vyskytnout u každého.

Velmi časté (postihují více než 1 z 10 léčených osob):- rozostřené vidění- závratě, slabost,- suchý kašel (obraťte se na lékaře, pokud během léčby přípravkem Enalapril Vitabalans – tablety máte přetrvávající kašel)

5

- nevolnost,- vzrůst hladiny draslíku v krevním séru, vzrůst hladiny kreatininu v krevním séru

Časté (postihují 1 až 10 léčených osob ze 100):- bolesti hlavy, deprese, únava,- nadměrný pokles krevního tlaku nebo pokles krevního tlaku při přechodu do vzpřímené polohy (způsobující závratě nebo mdloby)- bolesti na hrudníku, poruchy srdečního rytmu, rychlá srdeční činnost (tachykardie),- obtíže při dýchání,- průjem, bolest břicha, změny vnímání chuťových pocitů,- vyrážka nebo jiné reakce z přecitlivělosti (viz níže „Angioedém“).

Méně časté (postihují 1 až 10 léčených osob z 1000):- chudokrevnost- nadměrný pokles hladiny cukru v krvi (hypoglykemie) u diabetiků- stav zmatenosti, nervozita, poruchy smyslového vnímání, jako jsou pocity znecitlivění a mravenčení, závrať, ospalost, nespavost - vnímání silných úderů srdce (palpitace),- rýma, bolest v krku, chrapot, blokáda dýchacích cest,- zvonění v uších,- sucho v ústech, zvracení, pálení žáhy, podráždění žaludku, zácpa, úbytek tělesné hmotnosti,- žaludeční či dvanácterníkový vřed, ucpání střeva (ileus způsobující bolest břicha), pankreatitida (zánět slinivky břišní způsobující bolest břicha),- nadměrné pocení, svědění, kopřivka, vypadávání vlasů, zrudnutí,- zhoršení funkce ledvin, bílkovina v moči,- impotence,- svalové křeče, pocit nemoci, horečka (viz níže „Horečka nejasného původu“).

Vzácné (postihují více než 1 až 10 léčených osob z 10 000):- pokles počtu bílých krvinek (viz níže „Horečka nejasného původu“),- pokles počtu krevních destiček (může způsobovat krvácení z nosu a sklon k tvorbě modřin),- zvětšení lymfatických uzlin, propuknutí autoimunitního onemocnění - abnormální sny, poruchy spánku,- zhoršení Raynaudova syndromu (bolest prstů u rukou a nohou, které napřed zbělají, poté zmodrají a nakonec zrudnou),- plicní infiltráty, zánět plicních sklípků (alergická alveolitida), eozinofilní pneumonie,- zánět sliznice ústní dutiny (stomatitida), tvorba aftózních vředů v ústech, zánět jazyka,- poškození funkce jater, zánět jater a žlučníková kolika se žloutenkou (žluté zbarvení kůže a očního bělma),- závažná tvorba puchýřů či šupin na kůži či sliznicích (erythema multiforme, Stevensův-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza,, pemfigus -vleklé puchýřnaté kožní onemocnění,erytrodermie - zánět kůže celého povrchu těla).- onemocnění zahrnující horečku, zánět svalových blan nebo cév, bolesti svalů a kloubů (viz níže „Horečka nejasného původu“),- snížené množství moče,- zvětšení prsů (u mužů),- zvýšené hladiny jaterních enzymů, zvýšené hladiny bilirubinu v krevním séru.

Angioneurotický edémObraťte se ihned na svého lékaže, pokud při léčbě přípravkem Enalapril Vitabalans zaznamenáte otok kůže na rukou, nohou nebo obličeji nebo otok jazyka či hrdla, který může způsobit obtíže s dýcháním či polykáním

Horečka nejasného původu:Pokud se u Vás při léčbě Enalapril Vitabalansem vyskytnou příznaky podobné chřipce, jako je bolest v krku či jiné příznaky, obraťte se ihned na svého lékaře.

6

Pokud se kterýkoliv z nežádoucích účinků vyskytne v závažné míře nebo pokud si všimnete jakýchkoliv nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci, prosím, sdělte to svému lékaři nebo lékárníkovi.

5. JAK PŘÍPRAVEK ENALAPRIL VITABALANS – TABLETY UCHOVÁVAT

Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí.

Uchovávejte při teplotě do 25 °C.

Nepoužívejte po uplynutí doby použitelnosti uvedené na obalu. Doba použitelnosti se vztahuje k poslednímu dni uvedeného měsíce.

Léčivé přípravky se nesmí vyhazovat do odpadních vod nebo domácího odpadu. Zeptejte se svého lékárníka, jak máte likvidovat přípravky, které již nepotřebujete. Tato opatření pomáhají chránit životní prostředí.

6. DALŠÍ INFORMACE

Co přípravek Enalapril Vitabalans – tablety obsahuje- Léčivou látkou je enalaprili maleas 5 mg, 10 mg nebo 20 mg .- Pomocnými látkami jsou předbobtnalý kukuřičný škrob, dihydrát hydrogenfosforečnanu vápenatého, mastek, magnesium-stearát, mikrokrystalická celulosa, hydrogenuhličitan sodný a povidon.Enalapril Vitabalans 10 mg tablety obsahuje též barvivo (červený oxid železitý, E172).Enalapril Vitabalans 20 mg tablety obsahuje též barvivo (červený a žlutý oxid železitý, E172).Enalapril Vitabalans tablety jsou prosté laktosy a neslazené.

Jak přípravek Enalapril Vitabalans vypadá a co obsahuje toto balení

Jak přípravek Enalapril Vitabalans – tablety vypadá:Enalapril Vitabalans 5 mg: Tablety jsou bílé, kulaté a ploché, s půlící rýhou na jedné straně. Průměr je 8 mm.Enalapril Vitabalans 10 mg: Tablety jsou červenohnědé, kulaté a ploché s půlící rýhou na jedné straně. Průměr je 8 mm.Enalapril Vitabalans 20 mg: Tablety jsou světle oranžové, kulaté a ploché, s půlící rýhou na jedné straně. Průměr je 8 mm.

Tabletu lze dělit na dvě stejné poloviny.

Velikost balení:28, 30, 56, 60, 98, 100 tablet. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

Držitel registračního rozhodnutí a výrobceVitabalans OyVarastokatu 8FI-13500 HämeenlinnaFINSKOTel:+ 358 (3) 615600Fax:+ 358(3) 6183130

Tento léčivý přípravek je registrován ve členských státech EEA pod následujícími názvy:Enalapril Vitabalans (FI, SE, PL, CZ, SK, SI, DE, DK, EE, LV, LT, HU)

Tento příbalový leták byl naposled schválen: 16.7.2011

Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls96887/2011, sukls96894/2011, sukls96908/2011 a příloha ke sp.zn.sukls60443/2011, sukls60463/2011, sukls60478/2011, sukls96841/2011, sukls96865/2011, sukls96872/2011

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Enalapril Vitabalans 5 mg tabletyEnalapril Vitabalans 10 mg tabletyEnalapril Vitabalans 20 mg tablety

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna tableta obsahuje 5 mg, 10 mg nebo 20 mg enalaprili maleas.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Tableta.

Enalapril Vitabalans 5 mg:Tablety jsou bílé, kulaté, ploché, s půlící rýhou na jedné straně. Průměr je 8 mm.Enalapril Vitabalans 10 mg:Tablety jsou červenohnědé, kulaté, ploché, s půlící rýhou na jedné straně. Průměr je 8 mm.Enalapril Vitabalans 20 mg:Tablety jsou světle oranžové, kulaté, ploché, s půlící rýhou na jedné straně. Průměr je 8 mm.

Tabletu lze dělit na dvě stejné poloviny.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1. Terapeutické indikace



léčba hypertenze;



léčba symptomatického srdečního selhání;



prevence symptomatického srdečního selhání u pacientů s asymptomatickou dysfunkcí levé komory (ejekční frakce < 35%), viz bod 5.1.

4.2. Dávkování a způsob podání

Způsob podání: k. perorálnímu podáníJídlo vstřebávání enalaprilu neovlivňuje. Dávku je nutno individuálně přizpůsobit podle pacientova profilu a odpovědi jeho krevního tlaku (viz bod 4.4).

HypertenzePočáteční dávka je 5 až (maximálně) 20 mg podle stupně závažnosti hypertenze a stavupacienta(viz.níže).Enalapril se podává jednou denně . Při mírné hypertenzi je doporučená počáteční dávka 5 až 10 mg. U pacientů se silně aktivovaným systémem renin-angiotenzin-aldosteron (např. s renovaskulární hypertenzí, objemovou deplecí a/nebo deplecí minerálů, srdeční dekompenzací nebo těžkou hypertenzí) může po počáteční dávce dojít k nadměrnému poklesu krevního tlaku. U těchto

pacientů se doporučuje počáteční dávka 5 mg nebo nižší a léčba se musí zahájit pod lékařským dohledem.Předchozí léčba vysokými dávkami diuretik může při zahajování terapie enalaprilem vést k objemové depleci a k riziku hypotenze. U těchto pacientů se doporučuje počáteční dávka 5 mg nebo nižší. Pokud je to možné, měla by se terapie diuretiky na 2-3 dny před zahájením terapie enalaprilem vysadit. Je nutno sledovat renální funkce a koncentrace draslíku v krevním séru.

Obvyklá udržovací dávka je 20 mg denně. Maximální udržovací dávka je 40 mg denně.

Srdeční selhání/Asymptomatická dysfunkce levé komoryPři léčbě symptomatického srdečního selhání se enalapril užívá navíc k diuretikům a ve vhodných případech navíc i k digitalisu nebo betablokátorům. Počáteční dávka enalaprilu u pacientů se symptomatickým srdečním selháním nebo asymptomatickou dysfunkcí levé komory je 2,5 mg a je nutno ji podávat pod důsledným lékařským dohledem, aby se zjistil počáteční účinek na krevní tlak. Při neexistenci symptomatické hypotenze nebo po její účinné léčbě je po zahájení terapie enalaprilem při srdečním selhání nutno dávku postupně zvyšovat na obvyklou udržovací dávku 20 mg, podávanou v jedné dávce nebo ve dvou dílčích dávkách podle toho, jak je pacient snáší. Doporučuje se provádět titraci dávky po dobu 2 až 4 týdnů. Maximální dávka je 40 mg podávaná ve dvou dílčích dávkách.

Doporučená titrace dávky enalaprilu u pacientů se srdečním selháním/asymptomatickou dysfunkcí levé komory:

Týden

Dávka mg/den

1. týden

1. až 3. den: 2,5 mg/den* v jediné dávce4. až 7. den: 5 mg/den ve dvou dílčích dávkách

2. týden

10 mg/den v jediné dávce nebo ve dvou dílčích dávkách

3. a 4. týden

20 mg/den v jediné dávce nebo ve dvou dílčích dávkách

* U pacientů s poruchou renální funkce nebo užívajících diuretika je nutno přijmout zvláštní opatření (viz bod 4.4).

Krevní tlak a renální funkci je nutno důkladně sledovat jak před zahájením léčby enalaprilem, tak i po jejím zahájení (viz bod 4.4), protože byly popsány případy hypotenze a (vzácněji) následného renálního selhání. Je-li to možné, měla by se u pacientů léčených diuretiky před zahájením léčby enalaprilem jejich dávka snížit. Rozvoj hypotenze po počáteční dávce enalaprilu neznamená, že při dlouhodobé terapii enalaprilem dojde k recidivě hypotenze, a nebrání dalšímu užívání léku. Je nutno sledovat i hodnoty draslíku v séru a renální funkci.

Dávkování při renální insuficienciVšeobecně by měly být prodlouženy intervaly mezi užitím enalaprilu a/nebo sníženo dávkování.

Clearance kreatininu (CrCL) ml/min

Počáteční dávka mg/den

30 < CrCl < 80 ml/min

5-10 mg

10 < CrCl < 30 ml/min

2,5 mg

CrCl ≤ 10 ml/min

2,5 mg ve dnech dialýzy

* Viz bod 4.4 – Hemodialyzovaní pacienti. Enalapril se dialyzuje. Dávkování v dny bez dialýzy je nutno přizpůsobit podle odpovědi krevního tlaku.

Použití u starších osobDávka musí být v souladu s renální funkcí staršího pacienta (viz bod 4.4 – Porucha renální funkce).

Použití u dětíK dispozici jsou omezené zkušenosti z klinické praxe s podáváním enalaprilu dětem s hypertenzí

(viz body 4.4, 5.1 a 5.2). U pacientů, kteří dokáží tablety spolknout, je nutno dávku individualizovat podle pacientova profilu a odpovědi jeho krevního tlaku. Doporučená počáteční dávka je 2,5 mg pro pacienty s tělesnou hmotností 20 až 50 kg, a 5 mg pro pacienty s tělesnou hmotností > 50 kg. Enalapril se podává jednou denně. Dávkování je nutno přizpůsobit podle potřeb pacienta na maximální hodnotu 20 mg denně u pacientů s tělesnou hmotností 20 až 50 mg, a 40 mg pro pacienty s tělesnou hmotností > 50 kg (viz bod 4.4).

Enalapril se nedoporučuje u novorozenců a u dětských pacientů s rychlostí glomerulární filtrace < 30 ml/min/1,73 m

2, protože nejsou k dispozici žádné údaje.

4.3. Kontraindikace



Přecitlivělost na enalapril, na kteroukoli z pomocných látek, nebo kterýkoli jiný inhibitor ACE.



Angioedém v anamnéze v souvislosti s předchozí léčbou inhibitorem ACE.



Dědičný nebo idiopatický angioedém.



Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz body 4.4 a 4.6).

4.4. Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití

Symptomatická hypotenzeSymptomatická hypotenze je u nekomplikovaných hypertoniků pozorována vzácně. U hypertonických pacientů užívajících enaplapril nastává symptomatická hypotenze s větší pravděpodobností, pokud je pacient ve volumové depleci, například při diuretické terapii, při dietním omezení soli, dialýze, průjmu nebo zvracení (viz body 4.5 a 4.8). Symptomatická hypotenze byla pozorována u pacientů se srdečním selháním s přidruženou renální insuficiencí nebo bez ní. Pravděpodobněji nastává u pacientů se závažnějším stupněm srdečního selhání při užití vysokých dávek kličkových diuretik, hyponatremii nebo postižení renální funkce. U těchto pacientů by měla být terapie zahájena pod lékařským dohledem a pacienti by měli být dále pozorně sledováni, vždy při úpravě dávkování enalaprilu a/nebo diuretika. Stejné postupy mohou být aplikovány u pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulárním onemocněním, u kterých by nadměrný pokles krevního tlaku mohl mít za následek infarkt myokardu nebo cévní mozkovou příhodu.

Pokud nastane hypotenze, pacient by měl být uložen do polohy vleže na zádech a pokud je třeba, měl byobdržet intravenózní infúzi fyziologického roztoku. Přechodná hypotenzní reakce není kontraindikací pro další dávky, které mohou být obvykle podány bez obtíží, pokud již jednou došlo k vzestupu krevního tlaku po volumové expanzi.

U některých pacientů se srdečním selháním, kteří mají normální nebo nízký krevní tlak, může po podání enalaprilu dojít k dalšímu poklesu systémového krevního tlaku. Tento účinek lze očekávat a obvykle není důvodem k přerušení léčby. Pokud se hypotenze stane symptomatickou, může být nezbytné redukovat dávku a/nebo vysadit diuretikum a/nebo enalapril.

Aortální nebo mitrální stenóza/Hypertrofická kardiomyopatieACE inhibitory, podobně jako všechny vazodilatační prostředky, je nutno podávat opatrně pacientům s obstrukcí chlopně a výtokové části levé komory a zcela vynechat v případě kardiogenního šoku a hemodynamicky významné obstrukce.

Porucha renální funkceV případě poruchy renální funkce (clearance kreatininu < 80 ml/min.) je nutno počáteční dávku enalaprilu upravit podle pacientovy hodnoty clearance kreatininu (viz bod 4.2) a poté podle pacientovy odpovědi na léčbu. Rutinní sledování hodnot draslíku a kreatininu je u těchto pacientů součástí běžné lékařské praxe.Renální selhání v souvislosti s enalaprilem bylo popsáno a vyskytlo se hlavně u pacientů s těžkým

srdečním selháním nebo základním onemocněním ledvin, včetně stenózy renální tepny. Pokud se zjistí brzy a je řádně léčeno, je renální selhání v souvislosti s terapií enalaprilem obvykle reverzibilní.

U některých pacientů s hypertenzí bez předchozí zjevné renální choroby došlo k rozvoji vzestupu sérové hladiny močoviny a kreatininu, pokud byl enalapril podán současně s diuretiky. Z tohoto lze usuzovat na možnost stenózy renální tepny jako základního onemocnění a může se požadovat snížení dávky enalaprilu a/nebo vysazení diuretika (viz bod 4.4 – Renovaskulární hypertenze).

Renovaskulární hypertenzePokud se pacienti s bilaterální stenózou renální tepny nebo stenózou tepny do jediné fungující ledviny léčí inhibitory ACE, existuje zvýšené riziko hypotenze a renální nedostatečnosti. Může dojít ke ztrátě renální funkce při pouze mírných změnách hodnot kreatininu v séru. U těchto pacientů je nutno zahajovat terapii pod důkladným lékařským dohledem, za použití nízkých dávek, opatrné titrace, a sledování renální funkce.

Transplantace ledvinOhledně podávání enalaprilu pacientům po nedávno prodělané transplantaci ledvin nejsou k dispozici žádné zkušeností. Proto se léčba enalaprilem nedoporučuje.

Selhání jaterVzácně byly inhibitory ACE dány do souvislosti se syndromem, který začíná cholestatickou žloutenkou nebo hepatitidou a progreduje do fulminantní nekrózy jater a (někdy i) smrti. Mechanismus tohoto syndromu není jasný. U pacientů užívajících inhibitory ACE, u nichž dojde k rozvoji žloutenky nebo k výraznému zvýšení jaterních enzymů, je nutno inhibitor ACE vysadit a je třeba u nich zahájit odpovídající lékařské sledování.

Neutropenie/agranulocytózaU pacientů užívajících inhibitory ACE byla popsána neutropenie/agranulocytóza, trombocytopenie a anemie. U pacientů s normální renální funkcí a bez dalších komplikujících faktorů se neutropenie vyskytuje vzácně. Pacientům s kolagenózou, imunosupresivní terapií, léčbou alopurinolem nebo prokainamidem, nebo s kombinací těchto komplikujících faktorů, je nutno enalapril podávat s maximální opatrností, zvláště pokud je již přítomna porucha renální funkce. U některých z těchto pacientů došlo k rozvoji závažných infekcí, které v několika případech nereagovaly na intenzivní léčbu antibiotiky. Pokud se u těchto pacientů enalapril používá, doporučuje se pravidelné monitorování počtu bílých krvinek a pacienty je třeba poučit, aby ohlásili jakoukoli známku infekce.

Přecitlivělost/Angioneurotický edémAngioneurotický edém obličeje, končetin, rtů, jazyka, glotis a/nebo laryngu byl popsán u pacientů léčených inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu. Tento nežádoucí účinek může nastat kdykoli během léčby. V takových případech by měl být enalapril okamžitě vysazen, a mělo by být zajištěno příslušné sledování, aby před propuštěním pacienta byla jistota úplného odeznění příznaků. Dokonce i v případech, kdy otok byl omezen na jazyk, bez stavu respirační tísně, je nutné dlouhodobější sledování pacienta, protože léčba antihistaminiky a kortikosteroidy nemusí být dostatečná.

Velmi vzácně byly hlášeny smrtelné případy následkem angioneurotického edému souvisejícího s otokem hrtanu nebo jazyka. U pacientů s postižením jazyka, hlasivkové štěrbiny nebo hrtanu je pravděpodobná blokáda dýchacích cest, zejména pokud prodělali některý chirurgický zákrok na dýchacích cestách. Tam, kde je pravděpodobná blokáda dýchacích cest následkem postižení jazyka, hlasivkové štěrbiny nebo hrtanu, je třeba ihned zahájit příslušnou terapii, která může zahrnovat subkutánní podání roztoku epinefrinu 1:1000 (0,3 ml až 0,5 ml) a /nebo opatření k zajištění průchodnosti dýchacích cest. Uvádí se, že černí pacienti, jimž byly podávány ACE inhibitory, mají ve srovnání s pacienty jiné barvy pleti vyšší incidenci angioedému.

Pacienti s anamnézou angioedému bez vztahu k terapii ACE inhibitory mohou mít zvýšené riziko

angioedému při užívání ACE inhibitoru (viz také bod 4.3).

Anafylaktoidní reakce během desenzibilizace vůči blanokřídlýmVzácně byly pozorovány život ohrožující anafylaktoidní reakce u pacientů užívajících ACE inhibitory během desenzibilizace jedem blanokřídlých. Těmto reakcím se lze vyhnout přechodným vysazením terapie ACE inhibitorem před každou desenzibilizací.

Anafylaktoidní reakce během aferézy LDLU pacientů užívajících inhibitory ACE došlo během aferézy lipoproteinů s nízkou hustotou (LDL) dextransulfátem vzácně k rozvoji život ohrožujících anafylaktoidních reakcí. Těmto reakcím se předešlo přechodným přerušením terapie inhibitory ACE během každé aferézy.

Hemodialyzovaní pacientiAnafylaktoidní reakce byly hlášeny u pacientů dialyzovaných za použití membrán s vysokým průtokem (např. AN 69

®) a současně léčených ACE inhibitory. U těchto pacientů je třeba použít jiný typ dialyzační

membrány nebo jinou skupinu antihypertenzních látek.

HypoglykemieDiabetiky léčené perorálními antidiabetiky nebo inzulinem je třeba při léčbě ACE inhibitorem důkladně sledovat kvůli hypoglykémii, zejména v prvním měsíci kombinovaného použití (viz bod 4.5).

KašelKašel byl zaznamenán při užití ACE inhibitorů. Charakteristický je trvalý neproduktivní kašel odeznívající po přerušení léčby. Kašel vyvolaný ACE inhibitory je třeba vzít v úvahu při diferenciální diagnóze kašle.

Chirurgie/AnestezieU pacientů podstupujících velký chirurgický zákrok nebo během anestezie za použití látek vyvolávajících hypotenzi blokuje enalapril tvorbu angiotenzinu II sekundárně po kompenzačním uvolnění reninu. Pokud nastane hypotenze, za jejíž příčinu je považován tento mechanismus, měla by být korigována expanzí objemu.

HyperkalemieU některých pacientů léčených inhibitory ACE včetně enalaprilu bylo pozorováno zvýšení draslíku v séru. Rizikové faktory pro rozvoj hyperkalemie zahrnují renální nedostatečnost, zhoršení renální funkce, věk (> 70 let), diabetes mellitus, interkurentní stavy, zejména dehydrataci, akutní srdeční dekompenzaci nebo metabolickou acidózu a současné užívání diuretik šetřících draslík (jako je spironolakton, eplerenon, triamteren nebo amilorid), draslíkových doplňků nebo náhrad soli s obsahem draslíku; nebo případy pacientů užívajících jiné léky související se vzrůstem draslíku v krevním séru (například heparin). Užívání draslíkových doplňků, diuretik šetřících draslík nebo náhrad soli s obsahem draslíku, zejména u pacientů se zhoršenou renální funkcí, může vést k významnému vzrůstu hladin draslíku v krevním séru. Hyperkalemie může způsobit závažné arytmie, někdy i s následkem smrti. Pokud se současné užívání enalaprilu a výše uvedených prostředků považuje za vhodné, je nutné používat je s opatrností a s častým sledováním hladin draslíku v krevním séru (viz bod 4.5)

LithiumKombinace lithia a enalaprilu se obecně nedoporučuje (viz bod 4.5).

Užití u dětíU dětí s hypertenzí od 6 let je k dispozici pouze omezené množství zkušeností s účinností a bezpečností, a žádné zkušenosti v jiných indikacích. K dispozici je omezené množství farmakokinetických dat u dětí ve věku nad 2 měsíce. (viz body 4.2, 5.1 a 5.2). Nedoporučuje se podávat enalapril dětem v jiných indikacích

než hypertenze.

Enalapril se nedoporučuje u novorozenců a u dětských pacientů s rychlostí glomerulární filtrace nižší než 30 ml/min/1,73 m

2, protože nejsou k dispozici žádné údaje (viz bod 4.2).

TěhotenstvíBěhem těhotenství by se léčba enalaprilem neměla zahajovat. Při plánování těhotenství je třeba přejít na alternativní léčbu, která je v těhotenství bezpečná, pokud není léčba inhibitory ACE považována za nezbytnou. Pokud je těhotenství potvrzeno, je třeba léčbu inhibitory ACE ihned přerušit a v případě potřeby zavést jinou medikaci (viz body 4.3 a 4.6).

LaktaceBěhem kojení se užívání enalaprilu nedoporučuje.

Etnické odlišnostiStejně jako u jiných inhibitorů ACE se zdá, že enalapril je méně účinný při snižování krevního tlaku u černochů než u jiných etnik, možná následkem vyšší prevalence stavů s nízkými hladinami reninu u černošských hypertoniků.

4.5. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Diuretika šetřící draslík nebo draslíkové doplňkyACE inhibitory zmírňují ztráty draslíku navozené diuretiky. Diuretika šetřící draslík (např. spironolakton, triamteren nebo amilorid), draslíkové doplňky nebo náhražky solí obsahující draslík mohou vést k významnému zvýšení hladin draslíku v séru. Je-li kvůli prokázané hypokalemii indikováno jejich současné užívání, musí se užívat s opatrností a za častého monitorování hladin draslíku v séru (viz bod 4.4).

Diuretika (thiazidová nebo kličková diuretika)Předchozí léčba vysokými dávkami diuretik může mít při zahajování terapie enalaprilem za následek objemovou depleci a riziko hypotenze (viz bod 4.4). Hypotenzní účinky lze omezit vysazením diuretika, zvýšením objemu nebo příjmu solí nebo zahájením terapie nízkou dávkou enalaprilu (viz bod 4.2)

Ostatní antihypertenzní prostředkySoučasné užívání těchto látek může zesílit hypotenzní účinky enalaprilu. Současné užívání nitroglycerinu a dalších nitrátů nebo dalších vazodilatačních prostředků může krevní tlak dále snížit.

LithiumPři současném podávání lithia a inhibitorů ACE bylo popsáno reverzibilní zvýšení sérových koncentrací lithia a jeho toxicita. Současné užívání thiazidových diuretik může dále zvyšovat hladiny lithia a riziko toxicity lithia související s podáváním inhibitorů ACE. Užívání enalaprilu spolu s lithiem se nedoporučuje, avšak pokud se taková kombinace ukáže jako nezbytná, je nutno pečlivě monitorovat hladiny lithia v séru(viz bod 4.4).

Tricyklická antidepresiva/antipsychotika/anestetika/narkotikaSoučasné užívání některých anestetických přípravků, tricyklických antidepresiv a antipsychotik spolu s inhibitory ACE může vést k dalšímu poklesu krevního tlaku (viz bod 4.4).

Nesteroidní antiflogistika (NSAID)Chronické podávání nesteroidních antiflogistik může snižovat antihypertenzní účinek ACE inhibitoru.

NSAID (včetně inhibitorů COX-2) a inhibitory ACE vykazují aditivní účinek na vzestup hladiny draslíku

v krevním séru a mohou způsobit zhoršení renální funkce. Tyto účinky jsou obvykle reverzibilní. Vzácně může nastat akutní renální selhání, zejména u pacientů s ohroženou renální funkcí, jako jsou starší či dehydrovaní pacienti, včetně pacientů léčených diuretiky. Pacienty je nutno odpovídajícím způsobem hydratovat, přičemž po zahájení souběžné léčby a pravidelně poté je nutno zvážit monitorování renálních funkcí.

ZlatoU pacientů léčených injekčně podávanými sloučeninami zlata (natrium-aurothiomaleinát) současně s inhibitory ACE včetně enalaprilu byly vzácně hlášeny nitritoidní reakce (zrudnutí obličeje, nausea, zvracení a hypotenze).

SympatomimetikaSympatomimetika mohou snížit antihypertenzní účinek inhibitorů ACE.

AntidiabetikaNa základě epidemiologických studií se lze domnívat, že současné podávání inhibitorů ACE a antidiabetik (inzulinů, perorálních hypoglykemik) může mít za následek zvýšený účinek snižování hladiny glukosy v krvi s rizikem hypoglykémie. Zdá se, že se tento jev častěji vyskytuje v prvních týdnech kombinované terapie a u pacientů s poruchou renální funkce (viz body 4.4 a 4.8)..

AlkoholAlkohol potencuje hypotenzní účinek inhibitorů ACE.

Kyselina acetylsalicylová, trombolytika a betablokátoryEnalapril lze bez obav podávat současně s kyselinou acetylsalicylovou (v kardiologických dávkách), trombolytiky a betablokátory.

Alopurinol, imunosupresivní prostředky a prokainamidSoučasné užívání s inhibitory ACE zvyšuje riziko leukopenie.

4.6. Těhotenství a kojení

TěhotenstvíV prvním trimestru těhotenství se užívání inhibitorů ACE nedoporučuje (viz bod 4.4). Užívání inhibitorů ACE ve druhém a třetím trimestru je kontraindikováno (viz body 4.3 a 4.4)

Epidemiologický průkaz ohledně rizika teratogenity po expozici ACE inhibitorům v prvním trimestru těhotenství nebyl definitivní; avšak malý vzrůst rizika nelze vyloučit. Pokud se pokračování terapie ACE inhibitory nepovažuje za nezbytné, měly by být pacientky plánující těhotenství převedeny na alternativní způsoby antihypertenzní léčby s dobře zjištěným bezpečnostním profilem použití v těhotenství. Při zjištění těhotenství je třeba léčbu ACE inhibitory ihned zastavit a zahájit alternativní způsob léčby, je-li to vhodné.

Je známo, že expozice léčbě ACE inhibitory ve druhém a třetím trimestru způsobuje toxicitu pro lidský plod (snížená renální funkce, oligohydramnion, opoždění osifikace lebky) a pro novorozence (renální selhání, hypotenze, hyperkalemie) (viz bod 5.3).

Pokud by nastala expozice ACE inhibitoru od druhého trimestru těhotenství, doporučuje se ultrazvukové vyšetření pro ověření renální funkce a lebky. Kojenci, jejichž matky braly ACE inhibitory, musí být pečlivě sledováni ohledně hypotenze (viz oddíly 4.3 a 4.4).

KojeníOmezené farmakokinetické údaje prokazují velmi nízké koncentrace v mateřském mléce (viz bod 5.2). I

když se tyto koncentrace jeví jako klinicky irelevantní, užívání přípravku Enalapril Vitabalans během kojení se nedoporučuje u předčasně narozených dětí a v prvním týdnu po porodu, a to kvůli hypotetickému riziku kardiovaskulárních a renálních účinků a kvůli nedostatku klinických zkušeností. V případě starších dětí lze o užívání přípravku Enalapril Vitabalans u kojících matek uvažovat, pokud je tato léčba pro matku nezbytná a dítě je sledováno ohledně veškerých nežádoucích účinků.

4.7. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Enalapril Vitabalans má minimální vliv na řízení a obsluhu strojů. Při řízení dopravních prostředků nebo obsluze strojů je nutno vzít v úvahu, že příležitostně se mohou objevit závratě nebo vyčerpanost.

4.8. Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky se podle výskytu klasifikují jako



Velmi časté (>1/10)



Časté (>1/100 až <1/10)



Méně časté (>1/1,000 až <1/100)



Vzácné (>1/10,000 až <1/1,000)



Velmi vzácné (<1/10,000), není známo (nelze určit z dostupných údajů)

Nežádoucí účinky uváděné pro enalapril zahrnují:

Poruchy krve a lymfatického systému:méně časté: anemie (včetně aplastické a hemolytické) vzácné: neutropenie, snížení hodnoty hemoglobinu, snížení hematokritu, trombocytopenie, agranulocytóza, deprese kostní dřeně, pancytopenie, lymfadenopatie, autoimunitní onemocnění

Endokrinní poruchy:není známo: syndrom neadekvátní sekrece antidiuretického hormonu (SIADH)

Poruchy metabolismu a výživy:méně časté: hypoglykemie (viz bod 4.4)

Poruchy nervového systému a psychiatrické poruchy:časté: bolesti hlavy, depreseméně časté: zmatenost, ospalost, nespavost, nervozita, parestezie, vertigovzácné: abnormální sny, poruchy spánku

Poruchy oka:velmi časté: rozostřené vidění.

Srdeční a cévní poruchy:velmi časté: závratěčasté: hypotenze (včetně ortostatické hypotenze), synkopa, bolesti na hrudi, poruchy srdečního rytmu, angina pectoris, tachykardie méně časté: ortostatická hypotenze, palpitace, infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda

*, případně

sekundární po nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů (viz bod 4.4), Vzácné: Raynaudův fenomén

Respirační, hrudní a mediastinální poruchyvelmi časté: kašelčasté: dyspnoeméně časté: výtok z nosu, bolest v krku, chrapot, bronchospasmus/astma

vzácné: plicní infiltráty, rinitida, alergická alveolitida/eozinofilní pneumonie

Gastrointestinální poruchy:velmi časté: nauseačasté: průjem, bolesti břicha, změny chuťového vnímáníméně časté: ileus, pankreatitida, zvracení, dyspepsie, zácpa, anorexie, podráždění žaludku, sucho v ústech, peptický vředvzácné: stomatitida/aftózní ulcerace, glositidavelmi vzácné: intestinální angioedém

Poruchy jater a žlučových cest:Vzácné: selhání jater, hepatitida (hepatocelulární nebo cholestatická), hepatitida včetně nekrózy, cholestáza (včetně žloutenky)

Poruchy kůže a podkožní tkáně:časté: byla hlášena vyrážka, hypersenzitivita/angioneurotický edém: angioneurotický edém obličeje, končetin, rtů, jazyka, hlasivkové štěrbiny a/nebo hrtanu (viz bod 4.4)méně časté: nadměrné pocení, pruritus, urtikárie, alopecievzácné: angioneurotický edém obličeje, končetin, rtů, jazyka, hlasivkové štěrbiny a/nebo hrtanuvelmi vzácné: erythema multiforme, Stevensův-Johnsonův syndrom, exfoliativní dermatitida, toxická epidermální nekrolýza, pemfigus, erytrodermie.

Byl hlášen komplex symptomů, které mohou zahrnovat všechny následující příznaky nebo některé z nich: horečka, serositida, vaskulitida, myalgie/myositida, artralgie/artritida, pozitivní ANA, zvýšení ESR, eosinofilie a leukocytóza. Může dojít k vyrážce, fotosenzitivitě nebo jiným dermatologickým projevům.

Poruchy ledvin a močových cest:méně časté: renální dysfunkce, renální selhání, proteinurievzácné: oligurie

Poruchy reprodukčního systému a prsu:méně časté: impotencevzácné: gynekomastie

Celkové poruchy a reakce v místě podání:velmi časté: asteniečasté: únavaméně časté: svalové křeče, zrudnutí, tinnitus, celková nevolnost, horečka.

Vyšetření:časté: hyperkalemie, zvýšení sérových koncentrací kreatininuméně časté: zvýšení hladin močoviny v krvi, hyponatremievzácné: zvýšení jaterních enzymů, zvýšení sérových koncentrací bilirubinu.

* Četnosti výskytu byly v klinické studii srovnatelné s hodnotami pro skupinu dostávající placebo a pro aktivní kontrolní skupiny

4.9. Předávkování

Údaje o předávkování enalaprilem u lidí jsou k dispozici v omezené míře. Mezi nejvýznamnější dosud uváděné projevy předávkování patří význačná hypotenze, začínající asi šest hodin po požití tablet jako průvodní jev blokády systému renin-angiotenzin a stupor. Symptomy vyskytující se v souvislosti s předávkováním ACE inhibitory mohou zahrnovat oběhový šok, poruchy hladin elektrolytů, renální selhání, hyperventilaci, tachykardii, palpitace, bradykardii, závratě, úzkost, a kašel. Po požití 300 mg,

resp. 440 mg enalaprilu byly zaznamenány 100-, resp. 200-násobně vyšší hladiny sérového enalaprilátu, než jsou obvyklé po terapeutických dávkách.

Doporučená léčba při předávkování zahrnuje podání intravenózní infuze fyziologického roztoku. Pokud nastane hypotenze, je třeba pacienta umístit do šokové polohy. Lze také zvážit léčbu podáním infuze angiotenzinu II a/nebo intravenózních katecholaminů, pokud je to možné. Došlo-li k požití před krátkou dobou, přijměte opatření k odstranění enalapril-maleinátu (např. zvracení, výplach žaludku, podání absorbentů a síranu sodného). Enalaprilát může být odstraněn z celkového oběhu hemodialýzou (viz bod 4.4). Při závažné bradykardii je indikováno použití kardiostimulátoru. Je nutno trvale monitorovat vitální známky, hladiny elektrolytů a koncentrace kreatininu v séru..

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1. Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu ATC kód: C09A A02

Enalapril je maleinátová sůl enalaprilu, derivátu dvou aminokyselin, L-alaninu a L-prolinu. Angiotenzin konvertující enzym (ACE) je peptidyldipeptidáza, která katalyzuje přeměnu angiotenzinu I na látku zvyšující krevní tlak angiotenzin II. Po absorpci je enalapril hydrolyzován na enalaprilát, který inhibuje ACE. Inhibice ACE má za následek pokles plazmatického angiotenzinu II, který vede ke zvýšení plazmatické reninové aktivity a k poklesu sekrece aldosteronu.

ACE je identický s kininázou II. Tímto způsobem může enalapril také blokovat degradaci bradykininu, významného vazopresorického peptidu. Avšak úlohu, kterou tato skutečnost hraje v terapeutickém účinku Enalapril Vitabalansu, je ještě třeba objasnit.I když se uvažuje, že enalapril primárně snižuje hypertenzi potlačením systému renin-angiotensin-aldosteron, působí enalapril proti vysokému tlaku dokonce i u hypertoniků s nízkou hladinou reninu.

Podávání enalaprilu pacientům s hypertenzí snižuje krevní tlak naměřený vestoje i vleže na zádech bez významného ovlivnění srdeční tepové frekvence.

Symptomatická posturální hypotenze se nevyskytuje často. U některých pacientů může optimální snížení krevního tlaku vyžadovat několik týdnů léčby. Při náhlém vysazení enalaprilu nedošlo k rychlému vzrůstu krevního tlaku.

Účinná inhibice aktivity ACE nastává obvykle 2-4 hodiny po perorálním podání individuální dávky enalaprilu. Nástup antihypertenzní aktivity byl obvykle pozorován za jednu hodinu s vrcholem snížení krevního tlaku za 4 až 6 hodin po podání léku. Trvání účinku souvisí s dávkou. Ukázalo se však, že při doporučených dávkách se antihypertenzní a hemodynamické účinky udrží nejméně po dobu 24 hodin.

V hemodynamických studiích u pacientů s esenciální hypertenzí byl pokles krevního tlaku doprovázen snížením periferní arteriální rezistence se zvýšením minutového výdeje a malou či žádnou změnou srdeční frekvence. Při následujícím podávání enalaprilu byl zvýšen průtok krve ledvinami; glomerulární filtrace byla nezměněna. Avšak u pacientů s nízkou úrovní glomerulární filtrace před léčbou nastalo obvykle její zvýšení. Nebyla zjištěna retence sodíku či vody.

V krátkodobých klinických studiích u diabetických a nediabetických pacientů s ledvinovým onemocněním bylo pozorováno snížení albuminurie a vylučování IgG močí a celkové bílkoviny v moči po podání

enalaprilu. Pokud je enalapril podán společně s thiazidovým diuretikem jsou jejich účinky na snížení krevního tlaku nejméně aditivní. Enalapril může snižovat vznik thiazidem navozené hypokalemie nebo ji zabránit.

U pacientů se srdečním selháním, léčených digitalisem a diuretiky byla léčba perorálním nebo injekčním enalaprilem spojena s poklesem periferní rezistence a krevního tlaku. Minutový výdej vzrostl, zatímco srdeční frekvence (která je u pacientů se srdečním selháním obvykle zvýšená) klesla. Plicní kapilární tlak v zaklínění byl také snížen. Tolerance zátěže a míra srdečního selhání posuzovaná dle kritérií New York Heart Association se zlepšila. Tyto účinky jsou zachovány během chronické léčby. U pacientů s mírným až středním stupněm srdečního selhání enalapril zpomaluje progresivní srdeční dilataci/zvětšení a selhání, doložené snížením enddiastolických a systolických objemů levé komory a zlepšením ejekční frakce.

Multicentrická, randomizovaná, dvojitě slepá, placebem kontrolovaná studie (SOLVD Prevention trial) vyšetřovala populaci s asymptomatickou dysfunkcí levé komory (LVEF<35%). 4228 pacientů bylo randomizováno k užívání buď placeba (n=2117) nebo enalaprilu (n=2111). Ve skupině placeba došlo u 818 pacientů k srdečnímu selhání nebo k úmrtí (38,6%) oproti 630 pacientům ve skupině enalaprilu (29,8 %) (snížení rizika: 29 %; 95% CI; 21-36 %; p<0.001). 518 pacientů ve skupině placeba (24,5 %) a 434 pacienti ve skupině enalaprilu (20,6 %) zemřelo nebo bylo hospitalizováno pro nové zhoršení srdečního selhání (snížení rizika: 20 %; 95% CI; 9-30 %; p<0.001).

Multicentrická, randomizovaná, dvojitě slepá, placebem kontrolovaná studie (SOLVD Prevention trial) vyšetřovala populaci se symptomatickým městnavým srdečním selháním následkem systolické dysfunkce (ejekční frakce <35%). 2569 pacientů dostávajících konvenční léčbu srdečního selhání bylo náhodně rozděleno k užívání buď placeba (n=1284) nebo enalaprilu (n=1285). Ve skupině placeba došlo k 510 úmrtím (39,7%) oproti 452 úmrtím (35,2 %) ve skupině enalaprilu (snížení rizika: 16 %; 95% CI; 5-26 %; p<0.0036). Ve skupině placeba byl počet kardiovaskulárních úmrtí 461, ve skupině enalaprilu 399 (snížení rizika: 18 %; 95% CI; 6-28 %; p<0.002), hlavně díky poklesu úmrtí následkem progresivního srdečního selhání (251 ve skupině placeba oproti 209 ve skupině enalaprilu (snížení rizika: 22 %; 95% CI; 6-35%). Snížil se počet pacientů, kteří zemřeli nebo byli hospitalizováni následkem zhoršení srdečního selhání (736 ve skupině placeba oproti 613 ve skupině enalaprilu (snížení rizika: 26 %; 95% CI; 18-34 %; p<0.001). Celkově ve studii SOLVD u pacientů s dysfunkcí levé komory enalapril snížil riziko infarktu myokardu o 23 % (95% CI; 11-34 %; p<0.001) a snížil riziko hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris o 20 % (95% CI; 9-29%; p<0.001).

Zkušenosti s použitím u pacientů starších 6 letech jsou omezené. V jedné klinické studii s účastí pediatrických pacientů s hypertenzí ve stáří 6 až 16 let při tělesné hmotnosti >20 kg a rychlosti glomerulární filtrace >30 ml/min/1,73 m

2 dostávali pacienti o tělesné hmotnosti <50 kg 0,625, 2,5 nebo 20

mg enalaprilu a pacienti o tělesné hmotnosti ≥50 kg dostávali 1,25, 5 nebo 40 mg enalaprilu denně. Podávání enalaprilu jednou denně snížilo krevní tlak v časové oblasti denního minima účinku způsobem závislým na dávce. Tato dávkově závislá antihypertenzní účinnost enalaprilu byla konzistentní napříč všemi skupinami (stáří, Tannerovo stadium, pohlaví, etnická příslušnost). Avšak nejnižší studované dávky, 0,625 mg a 1.25 mg, odpovídající v průměru 0,02 mg/kg jednou denně, nevykazovaly konzistentní antihypertenzní účinnost. Maximální studovaná dávka byla 0,58 mg/kg (do 40 mg) jednou denně. Profil nežádoucích účinků u dětí se nelišil od profilu pozorovaného u dospělých.

5.2. Farmakokinetické vlastnosti

AbsorpcePerorálně podaný enalapril je rychle absorbován, přičemž maximálních koncentrací enalaprilu v séru se dosahuje během jedné hodiny. Soudě podle přítomnosti v moči se z perorálně podané tablety vstřebá přibližně 60 % enalaprilu. Vstřebávání perorálně podaného enalaprilu není ovlivněno potravou.

Po absorpci je perorální enalapril rychle a rozsáhle hydrolyzován na enalaprilát, silný inhibitor angiotenzin konvertujícího enzymu. Vrchol sérových koncentrací enalaprilátu nastává asi za 4 hodiny po perorálním podání tablety enalaprilu. Efektivní poločas eliminace enalaprilátu po více dávkách perorálního enalaprilu je 11 hodin. U jedinců s normální renální funkcí byly sérové koncentrace enalaprilátu v ustáleném stavu dosaženy po 4 dnech léčby.

DistribuceV rozmezí terapeuticky relevantních koncentrací nepřekračuje vazba enalaprilátu na proteiny lidské krevní plazmy 60 %.

BiotransformaceKromě přeměny na enalaprilát neexistuje žádný důkaz významného metabolismu enalaprilu.

EliminaceEnalaprilát se vylučuje hlavně ledvinami. Hlavní složky v moči jsou enalaprilát (asi 40 % dávky) a intaktní enalapril (asi 20 %).

Porucha renální funkceU pacientů s renální nedostatečností je expozice enalaprilu a enalaprilátu zvýšená. Po podání 5 mg jednou denně byla u pacientů s mírnou až středně těžkou renální nedostatečností (clearance kreatininu 40-60 ml/min.) hodnota plochy pod křivkou (AUC) enalaprilátu v ustáleném stavu přibližně dvojnásobně vyšší než u pacientů s normální funkcí ledvin. Při těžkém postižení renální funkce (clearance kreatininu < 30 ml/min.) se hodnota AUC zvýšila přibližně osminásobně. Účinný poločas enalaprilátu po opakovaných dávkách enalapril-maleinátu je při tomto stupni renální nedostatečnosti prodloužen a dosažení ustáleného stavu se zpožďuje. (viz bod 4.2).

Enalaprilát může být odstraněn z celkového oběhu hemodialýzou. Clearance dialýzy je 62 ml/min.

Děti a dospívajícíFarmakokinetická studie s opakovanými dávkami byla provedena u 40 dětí obojího pohlaví s hypertenzí ve věku 2 měsíce až 16 let po každodenním perorálním podávání enalapril-maleinátu v množství 0,07 až 0,14 mg/kg. Ve farmakokinetice enalaprilátu u dětí nebyly ve srovnání s dříve získanými údaji u dospělých zjištěny žádné větší rozdíly. Tyto údaje ukazují vzrůst AUC (hodnota normalizovaná na tělesnou hmotnost) s rostoucím věkem; vzrůst AUC však nebyl pozorován při normalizaci na tělesný povrch. V ustáleném stavu byl průměrný účinný poločas pro eliminaci enalaprilátu 14 hodin.

KojeníPo jednorázové 20mg perorální dávce podané pěti ženám po porodu byla za 4 až 6 hodin po podání průměrná maximální hladina enalaprilu v mléce 1,7 g/l (rozmezí od 0,54 do 5,9 g/l). Průměrná maximální hladina enalaprilátu byla 1,7 g/litr (rozmezí od 1,2 do 2,3 g/l); maxim bylo dosahováno v různých časech v průběhu 24 hodin. Za využití údajů o maximálních hladinách v mléce by odhadovaný maximální příjem u výlučně kojeného dítěte byl okolo 0,16 % dávky pro matku upravené podle její hmotnosti. Žena, která každý den po dobu 11 měsíců perorálně užívala enalapril 10 mg měla maximální hladiny enalaprilu v mléce 2 g/l 4 hodiny po dávce a maximální hladiny enalaprilátu 0,75 g/l asi 9 hodin po dávce. Celkové množství enalaprilu a enalaprilátu naměřené v mléce během 24 hodin bylo 1,44 g/l, respektive 0,63 g/l mléka. Hladiny enalaprilátu v mléce nebyly detekovatelné (<0,2 g/l) 4 hodiny po jediné dávce enalapril 5 mg u jedné matky a 10 mg u dvou matek; hladiny enalaprilu nebyly stanovovány.

5.3. Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Předklinické údaje vycházející z klasických studií toxicity při opakovaných dávkách, genotoxicity a karcinogenního potenciálu neukazují na žádné zvláštní nebezpečí pro člověka. Studie reprodukční toxicity naznačují, že enalapril nemá žádné účinky na plodnost potkanů a že není teratogenní. Avšak ve studii, v níž samice potkanů dostávaly dávky od doby před pářením a po celou dobu gestace, došlo během kojení ke zvýšenému úmrtí potkaních mláďat. Bylo zjištěno, že látka prochází placentou a vylučuje se do mléka. Bylo zjištěno, že inhibitory ACE, pokud se podají ve druhém nebo třetím trimestru, jsou jako skupina fetotoxické (vyvolávají malformace a/nebo smrt plodu).

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1. Seznam pomocných látek

Předbobtnalý kukuřičný škrobdihydrát hydrogenfosforečnanu vápenatéhomastekmagnesium-stearátmikrokrystalická celulosapovidon K-29/32hydrogenuhličitan sodný

Enalapril Vitabalans 10 mgčervený oxid železitý (E 172)

Enalapril Vitabalans 20 mg červený oxid železitý (E 172)žlutý oxid železitý (E 172)

6.2. Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3. Doba použitelnosti

2 roky

6.4. Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 25°C.

6.5. Druh obalu a velikost balení

20, 30, 56, 60, 98, 100 tablet v blistru (Al/Al).Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6

Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Žádné zvláštní požadavky.Všechen nepoužitý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Vitabalans Oy

Varastokatu 813500 HämeenlinnaFINSKOTel: +358 (3) 615600Fax: +358 (3) 6183130

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

Enalapril Vitabalans 5 mg tablety: 58/424/09-CEnalapril Vitabalans 10 mg tablety: 58/425/09-CEnalapril Vitabalans 20 mg tablety: 58/426/09-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

27.5.2009

10. DATUM REVIZE TEXTU

16.7.2011

1

ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU

Enalapril Vitabalans 20 mg tabletyBlistr: Al/Al (uvnitř krabičky)

1. Název léčivého přípravku

Enalapril Vitabalans 20 mg tabletyenalaprili maleas

2. Obsah léčivé látky/léčivých látek

Jedna tableta obsahuje 20 mg enalaprili maleas.

3. Seznam pomocných látek

-

4. Léková forma a velikost balení

28 tablet30 tablet56 tablet60 tablet98 tablet100 tablet

5. Způsob a cesta/cesty podání

K perorálnímu podání. Před použitím si přečtěte příbalovou informaci.

6. Zvláštní upozornění, že léčivý přípravek musí být uchováván mimo dosah a dohled dětí.

Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí.

7. Další zvláštní upozornění, pokud je potřebné

-

8. Použitelnost

Použitelné do :

9. Zvláštní podmínky uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 25 ºC.

2

10. Zvláštní opatření pro likvidaci nepoužitých léčivých přípravků nebo odpadu z takových přípravků, pokud je to vhodné

Nepoužitelné léčivo vraťte do lékárny.

11. Název a adresa držitele rozhodnutí o registraci

Vitabalans Oy, FI-13500 Hämeenlinna, Finsko

12. Registrační číslo/čísla

Reg. č.: 58/426/09-C

13. Číslo šarže

Č. Šarže:

14. Klasifikace pro výdej

Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis.

15. Návod k použití-

16. Informace v Braillově písmu

Enalapril Vitabalans 20 mg

3

MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA BLISTRECH NEBO STRIPECH

Enalapril Vitabalans 20 mg tabletyBlistr: Al/Al (uvnitř krabičky)

1.

Název léčivého přípravku

Enalapril Vitabalans 20 mg tablety

enalaprili maleas

2.

Název držitele rozhodnutí o registraci

Vitabalans Oy FINSKO

3.

Použitelnost

EXP

4.

Číslo šarže

Lot

5.

Jiné

-