Příloha č. 1 ke sdělení sp.zn.sukls227632/2012 a sukls227634/2012

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE

Chirocaine 5 mg/ml

Chirocaine 7,5 mg/ml

injekční roztok

(Levobupivacaini hydrochloridum)

V příbalové informaci naleznete:

1.

Co je přípravek Chirocaine a k čemu se používá

2.

Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek Chirocaine užívat

3.

Jak se přípravek Chirocaine užívá

4.

Možné nežádoucí účinky

5

Jak přípravek Chirocaine uchovávat

6.

Další informace

1.

CO JE BRUFEN PŘÍPRAVEK CHIROCAINE A K ČEMU SE POUŽÍVÁ

Charakteristika

Levobupivakain je anestetikum s dlouhodobým anestetickým a analgetickým účinkem. Blokuje vedení

vzruchu v senzitivních i motorických nervech především ovlivněním sodíkových kanálů, řízených

napětím v buněčné membráně. Blokuje také draselné a kalciové kanály. Ovlivňuje přenos a vedení

vzruchu i v jiných tkáních, z hlediska výskytu vedlejších účinků je významné především potenciální

ovlivnění kardiovaskulárního a centrálního nervového systému

Indikace:

U dospělých:

Chirurgická anestezie

- svodná, např. epidurální (včetně císařského řezu), intratékální anestezie, blokáda periferního

nervu

- lokální, např. lokální infiltrace, peribulbární blokáda v oční chirurgii

Léčba bolesti

- cestou kontinuální epidurální infuze nebo jako jednorázově či opakovaně podaný epidurální

bolus při pooperační a porodní analgezii nebo při chronické bolesti.

U dětí:

- Levobupivakain je u dětí indikován k regionální analgezii (ilioinguinální/iliohypogastrická

blokáda).

2.

ČEMU MUSÍTE VĚNOVAT POZORNOST, NEŽ ZAČNETE PŘÍPRAVEK

CHIROCAINE UŽÍVAT

Kontraindikace

Platí obvyklé kontraindikace lokální anestezie, společné pro všechna lokální anestetika.

Roztok levobupivakainu je kontraindikován u pacientů se známou přecitlivělostí k levobupivakainu,

lokálním anestetikům amidového typu či jakékoliv pomocné látce.

Roztok levobupivakainu nesmí být použit k intravenózní regionální anestezii (Bierův blok).

Roztok levobupivakainu je kontraindikován u pacientů se závažnou hypotenzí, jako např. při

kardiogenním či hypovolemickém šoku.

Roztok levobupivakainu je kontraindikován pro užití k paracervikálnímu bloku v porodnictví.

Zvláštní opatrnosti při použití přípravku Chirocaine je zapotřebí

Bezpečnost a účinnost lokálních anestetik záleží na správném dávkování, přesné technice,

dostatečných předběžných opatřeních a schopnosti zvládat urgentní stavy.

Při podávání levobupivakainu může dojít k nechtěnému intravenóznímu podání, což může vyústit až

v srdeční zástavu (v některých případech fatální). I přes rychlou detekci a vhodnou léčbu si stav může

vyžádat prolongovanou resuscitaci.

Stejně jako všechna lokální anestetika amidového typu, měl by být i levobupivakain podáván ve

vzrůstajících dávkách. Z tohoto důvodu se jeho podání neodporučuje v akutních případech, kde je

zapotřebí rychlého nástupu chirurgické anestezie.

V souvislosti s lokálními anestetiky, včetně levobupivakainu, byly hlášeny případy závažné

bradykardie, hypotenze a oslabeného dýchání se srdeční zástavou.

Levobupivakain by měl u všech typů lokální a okrskové anestezie být podáván jen na dobře technicky

vybavených pracovištích odborným personálem, který má dostatek zkušeností se zvládáním

příslušných anesteziologických postupů a je schopen diagnostikovat a terapeuticky zvládnout

jakýkoliv neočekávaný nežádoucí účinek, jež se může vyskytnout. Vždy je třeba mít k dispozici

pomůcky k resuscitaci, kyslík a léčiva k urgentnímu užití.

U hypotenzích či hypovolemických pacientů nebo pacientů s kardiovaskulárním onemocněním, např.

u závažných srdečních arytmií či blokád, by měl být levobupivakain užíván zvláště opatrně.

U pacientů s preexistujícím onemocněním CNS může při vniknutí lokálních anestetik do centrálního

nervového systému intratékální nebo epidurální cestou potenciálně dojít k exacerbaci některé z těchto

poruch. Z tohoto důvodu by mělo být důkladně klinicky posouzeno rozhodnutí, zda u těchto pacientů

volit epidurální nebo intratékální aplikaci.

Existuje pouze omezená zkušenost z hlediska bezpečnosti léčby levobupivakainem po dobu

přesahující 24 hodin. Z tohoto důvodu se levobupivakain nedoporučuje podávat po dobu přesahující

24 hodin.

Levobupivakain by měl být podáván s opatrností u stavů spojených s poškozenou kardiovaskulární

funkcí.

Epidurální anestezie:

Bez ohledu na typ použitého anestetika je spojena vždy s rizikem vzniku hypotenze a bradykardie.

Všichni pacienti musí mít zajištěn žilní přístup a musí být vždy k dispozici kvalifikovaný personál,

potřebné roztoky, vazoaktivní látky a pomůcky pro resuscitaci.

Při epidurálním podání by levobupivakain měl být podáván v pomalu se zvyšujících dávkách

s časovým odstupem mezi dávkami z důvodu odhalení toxických projevů při neúmyslné

intravaskulární či intratékální aplikaci. Proto se před podáním většího množství látky doporučuje

podat testovací dávku 3-5 ml lidokainu s adrenalinem a u pacienta sledovat známky CNS a

kardiovaskulární toxicity, ale i známky nechtěného intratékálního podání před vlastním zahájením

anestezie. Intravaskulární aplikace se projeví přechodným vzestupem tepové frekvence a intratékální

aplikace známkami míšní blokády.

Rozsáhlý regionální nervový blok:

Pacient by měl vždy mít funkční žilní linku. Vždy by měla být užita nejnižší možná dávka. Pokud je to

možné, měla by být dávka podána frakcionovaně.

Vždy by měla být použita nejnižší dávka lokálního anestetika, která ještě vede k účinné anestezii

z důvodu zamezení vysokým plazmatickým hladinám či vysokým koncentracím léku v dermatomech a

tím závážným nežádoucím účinkům.

Užití v oblasti hlavy a krku:

I malé dávky levobupivakainu mohou vést k nežádoucím účinkům, srovnatelnými s příznaky

systémové toxicity. K těmto reakcím dochází v důsledku retrográdního toku do cirkulace mozku při

intraarteriálním podání přípravku. Injekční aplikace proto vyžaduje maximální opatrnost.

Užití při oftalmologických výkonech:

Po užití lokálního anestetika u retrobulbárního bloku byly zanamenány případy zástavy dechu. Jako

u všech výkonů v lokální anestezii, i u retrobulbárního bloku musí být zajištěna okamžitá dostupnost

léků, personálu i zařízení ke zvládnutí útlumu či zástavy dechu, křečí a stimulace či deprese srdeční

činnosti.

Zvláštní skupiny pacientů:

U pacientů s preexistujícím onemocnění CNS může při vniknutí přípravku do centrálního nervového

systému intratékálně nebo epidurálně dojít k exacerbaci těchto onemocnění.

U pacientů s kardiovaskulárním onemocněním by měl být levobupivakain užíván zvláště opatrně.

Vzhledem k tomu, že je levobupivakain metabolizován v játrech, měl by být používán opatrně

u pacientů s onemocněním jater nebo se sníženým průtokem krve játry.

Levobupivakain by měl by být užíván s opatrností u oslabených, starších a akutně nemocných

pacientů.

Vzájemné působení s dalšími léčivými přípravky

Z in vitro studií vyplývá, že metabolismus levobupivakainu může být ovlivněn inhibitory CYP3A4,

jako je např. ketokonazol a inhibotory CYP1A2, jako jsou methylxantiny.

Levobupivakain by měl být užíván se zvýšenou opatrností u pacientů léčených antiarytmiky s lokálně

anestetickými účinky, např. mexiletinem nebo antiarytmiky III. třídy, protože jejich toxické účinky se

mohou vzájemně potencovat.

Levobupivakain by také měl být používán s opatrností u pacientů užívajících jiná lokální anestetika

nebo látky strukturálně podobné lokálním anestetikům amidového typu, protože může dojít ke sčítání

toxických účinků těchto léčiv.

Těhotenství a kojení

Těhotenství

Užití roztoků levobupivakainu k paracervikálnímu bloku v porodnictví je kontraindikováno, neboť

může způsobit bradykardie u plodu (viz bod 4.3).

Klinické údaje o používání levobupivakainu v prvním trimestru těhotenství nejsou k dispozici.

Levobupivakain by neměl být v časném stadiu těhotenství podáván, pokud to není nezbytně nutné.

Kojení

Zda se levobupivakain do mateřského mléka vylučuje, není známo. Zdá se však, že levobupivakain je

do mateřského mléka vylučován jen minimálně, proto je kojení po lokální anestezii možné.

Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů

Levobupivakain může mít vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje. Pacienti nemají řídit automobil

ani obsluhovat stroje, dokud neodezní všechny účinky anestezie a bezprostřední následky

chirurgického zákroku.

3.

JAK SE PŘÍPRAVEK CHIROCAINE UŽÍVÁ

Dávkování

Levobupivakain by měl být podáván pouze kvalifikovaným lékařem či pod jeho dohledem.

Níže uvedená tabulka obsahuje dávkování při nejčastěji používaných blokádách. K dosažení

analgetického účinku (např. epidurální podání z důvodů léčby akutní nebo chronické bolesti) se

doporučují nižší koncentrace i menší dávky. Pro dosažení vysokého stupně motorické blokády při

epidurální anestezii nebo při chirurgických výkonech v oftalmologii a stomatologii lze použít vyšší

koncentrace léčiva.

Před aplikací a v jejím průběhu je třeba opatrně aspirovat, aby nedošlo k intravaskulárnímu nebo

intrathekálnímu podání léčiva.

Před i během podávání ve formě bolusu je potřeba opakovaně aspirovat, bolus by měl být aplikován

pomalu, v postupně se zvyšujících dávkách, rychlostí 7,5-30 mg/min. Negativní aspirace nicméně

nezaručuje, že k intravaskulární či intratékální injekci nedošlo. Také v případě, kdy je levobupivakain

podáván zavedeným katétrem, je třeba před podáním každé další dávky aspirovat. Po celou dobu je

třeba udržovat verbální kontakt s pacientem a sledovat jeho vitální funkce. Dojde-li k projevům

toxicity, aplikace léčiva musí být okamžitě přerušena.

Maximální dávka

Maximální dávka musí být stanovena s ohledem na hmotnost a fyzický stav pacienta spolu s ohledem

na koncentraci látky, oblast a způsob aplikace. Existuje individuální variabilita v nástupu a trvání

blokády. K nástupu senzorické blokády dostatečné k chirurgickým výkonům obvykle dochází po

10-15 minutách po epidurálním podání a k vymizení účinku v období 6-9 hodin po podání.

Doporučená maximální jednorázová dávka je 150 mg. Pokud zákrok vyžaduje déletrvající motorickou

a senzorickou blokádu, lze dávky podat opakovaně. Maximální doporučená dávka v průběhu 24 hodin

je 400 mg. Množství látky použité k léčbě pooperačních bolestí by nemělo překročit 18,75 mg/hod.

Opakované injekční podávání lokálního anestetika může vést k významnému zvýšení jeho

plasmatických hladin, ať už v důsledku pomalé akumulace léčiva nebo metabolitů či jeho pomalé

metabolické degradace. Riziko zvýšení plasmatických hladin se mění dle fyzického stavu pacienta.

V porodnictví

Pro anestezii při císařském řezu nesmí být použity koncentrace větší než 5 mg/ml (viz odstavec

Kontraindikace). Maximální doporučená dávka je 150 mg. U analgezie během porodu nesmí dávka

podaná v epidurální infuzi překročit 12,5 mg/hodinu.

U dětí

U dětí je maximální doporučená analgetická dávka pro ilioinguinální/iliohypogastrickou blokádu

1,25 mg/kg pro každou stranu těla.

V jiných indikacích nebyla bezpečnost a účinnost levobupivakainu u dětí ověřena.

Zvláštní případy

U oslabených, starších a akutně nemocných pacientů by dávky levobupivakainu měly být

přizpůsobeny fyzickému stavu pacienta.

Při léčbě pooperačních bolestí je třeba do celkové dávky započítat i množství léčiva podané během

chirurgického výkonu.

Adekvátní údaje o podávání pacientům s poruchou funkce jater nejsou k dispozici.

DÁVKOVÁNÍ

Koncentrace

mg/ml1

Dávka

Motorický blok

Anestezie v chirurgii

Pomalý epidurální bolus u

dospělých2

5,0 – 7,5

10 - 20 ml (50 - 150 mg)

střední až úplný

Pomalá epidurální aplikace3

při císařském řezu

5,0

15 - 30 ml (75 - 150 mg)

střední až úplný

Intratékální anestezie

5,0

3 ml (15 mg)

střední až úplný

Blok periferního nervu

2,5 – 5,0

1 - 40 ml (max. 150 mg)

střední až úplný

Ilioinguinální/iliohypo-

gastrický blok u dětí mladších

12 let

2,5 – 5,0

0,25 – 0,5 ml/kg (0,625 – 2,5

mg/kg)

-

Peribulbární blok

7,5

5 - 15 ml (37,5 – 112,5 mg)

střední až úplný

Lokální infiltrace u dospělých 2,5

1 - 60 ml (max. 150 mg)

-

Léčba bolesti4

Porodní analgezie (epidurální

bolus5)

2,5

6 - 10 ml (15 – 25 mg)

minimální až

střední

Porodní analgezie (epidurální

infuze)

1,256

4 - 10 ml/hod (5 – 12,5

mg/hod)

minimální až

střední

Pooperační bolesti

1,256

2,5

10 - 15 ml/hod (12,5 – 18,75

mg/hod)

5 – 7,5 ml/hod (12,5 – 18,75

mg/hod)

minimální až

střední

1Injekční roztoky levobupivakainu jsou dodávány v koncentracích 5,0 a 7,5 mg/ml.

2Měl by trvat déle než 5 minut.

3Trvající déle než 15 - 20 minut.

4Je-li levobupivakain kombinován s jinými látkami, např. opioidy při léčbě bolesti, je třeba dávku

levobupivakainu redukovat a raději použít roztok o nižší koncentraci (např. 1,25 mg/ml).

5Minimální doporučený interval mezi injekcemi je 15 minut.

6Standardní roztoky levobupivakainu se ředí fyziologickým roztokem za aseptických podmínek.

Způsob použití

K ředění standardních roztoků levobupivakainu používejte fyziologický roztok za sterilních

podmínek.

Pouze k jednorázovému použití, nepoužitý zbytek přípravku znehodnoťte.

Je-li potřeba, aby byl povrch ampule sterilní, použijte ampuli ze sterilního blistru. Povrch ampule není

sterilní, jestliže došlo k porušení obalu.

Pro léčbu bolesti může být levobupivakain užit epidurálně s klonidinem (v koncentraci 8,4 µg/ml),

morfinem (0,05 mg/ml) nebo fentanylem (4 µg/ml).

4.

MOŽNÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY

Nežádoucí účinky lokálních anestetik amidového typu jsou vzácné, ale v důsledku předávkování nebo

neúmyslného intravaskulárního podání mohou vzniknout a mohou být závažné.

Nechtěná intratékální injekce lokálního anestetika může způsobit vysokou spinální anestezii s rizikem

vzniku apnoe, závažné hypotenze a ztráty vědomí.

Účinky na centrální nervový systém: znecitlivění jazyka, pocit lehkosti v hlavě, závrať, rozostřené

vidění a svalové záškuby s následnou somnolencí, křečemi, bezvědomím a možnou zástavou dýchání.

Kardiovaskulární účinky mohou být způsobeny útlumem převodního srdečního systému a snížením

excitability a kontraktility myokardu. Může dojít ke snížení srdečního výdeje, hypotenzi, k poruchám

srdečního rytmu a změnám na EKG. Tyto příznaky mohou být důsledkem blokády převodního

systému, bradykardie nebo komorové tachyarytmie, vedoucím někdy až k srdeční zástavě. Tomu

většinou předcházejí příznaky významné CNS toxicity, např. křeče, ale vzácně může dojít k srdeční

zástavě i bez předcházejících účinků na CNS.

V průběhu klinických studií se nejčastěji vyskytly tyto nežádoucí účinky (bez ohledu na jejich

příčinu): hypotenze, nausea, anémie, pooperační bolesti, zvracení, bolest v oblasti zad, horečka,

závrať, fetální stres a bolesti hlavy.

Neurologické poškození je vzácnou, ale prokázanou komplikací lokální, zvláště epidurální a

subarachnoidální anestezie. Může k němu dojít přímým poraněním míchy nebo míšního nervu,

následkem sydromu přední spinální arterie, injekcí dráždivé látky či nesterilního roztoku. Tyto příčiny

mohou způsobit parestezie či anestezie v ohraničených okrscích, motorickou slabost, ztrátu kontroly

sfinkteru či paraplegie. Vzácně se jedná o trvalé poškození.

Incidence neurologických nežádoucích účinků spojených s podáním lokálního anestetika může

souviset s celkovým množstvím podaného anestetika a také na typu užitých léčiv, způsobu podání a

celkovém fyzickém stavu pacienta. Mnoho nežádoucích účinků může být spojeno s technikou

zajištění lokální anestezie a samotné léčivo k nim může ale nemusí přispívat.

V důsledku citlivosti k lokálním anestetikům se mohou vyskytnout reakce alergického typu, jež jsou

charakterizovány příznaky, jako je kopřivka, svědění, zarudnutí, angioneurotický edém, tachykardie,

kýchání, zvýšení teploty a eventuelně příznaky podobné anafylaktoidní reakci.

V souvislosti s léčbou levobupivakainem byly hlášeny případy prolongované slabosti nebo poruch

senzorických funkcí, z nichž některé mohou být trvalé. Je však obtížné určit, zda jsou tyto případy

způsobeny lékovou toxicitou, traumatem v průběhu operace nebo jinými mechanickými faktory, jako

je zavedení katétru nebo manipulace s ním.

Byly také hlášeny případy syndromu cauda equina a symptomy poškození koncové části míchy a

míšních kořenů, nicméně nelze určit, zda lze tyto účinky přiřknout působení levobupivakainu,

mechanickému traumatu míchy i míšních kořenů nebo hromadění krve v míšním vaku.

V souvislosti s užitím lokálních anestetik (včetně levobupivakainu) byly hlášeny i případy

přechodného Hornerova syndromu (ptóza, mióza, enoftalmus). Tyto případy vedly k ukončení léčby.

Předávkování

Při nechtěné intravaskulární injekci lokálního anestetika může dojít k okamžité toxické reakci. Při

předávkování může být maximální koncentrace v plazmě dosaženo nejdříve až za 2 hodiny po podání

anestetika, v závislosti na místě aplikace, proto se známky toxicity objevují s určitou latencí. Účinky

látky mohou být prolongované.

K systémovým nežádoucím účinkům při předávkování nebo nechtěném intravaskulárním podání

hlášeným u anestetik s dlouhodobým účinkem, patří CNS i kardiovaskulární projevy.

Účinky na CNS

Křeče je třeba léčit okamžitě intravenózním podáním thiopentobarbitalu či diazepamu v odpovídající

dávce. Thiopentobarbital a diazepam působí útlum CNS, dýchání a srdeční činnosti. Jejich aplikace

může proto vést k apnoe. Inhibitory nervo-svalového přenosu může lékař použít pouze tehdy, je-li

schopen zajistit průchodnost dýchacích cest a komplexní péči o paralyzovaného pacienta.

Nejsou-li křeče neprodleně léčeny, mohou spolu s následnou hypoxií, hyperkapnií a

kardiodepresivním účinkem lokálního anestetika způsobit srdeční arytmii, fibrilaci komor nebo

srdeční zástavu.

Účinky na kardiovaskulární systém

Hypotenzi lze předejít nebo ji alespoň zmírnit dostatečným zavodněním a/nebo pomocí vazopresorů.

Dojde-li ke vzniku hypotenze, je třeba intravenózně podat roztoky krystaloidů nebo koloidů a/nebo

vyšší dávky vazopresorů, např. 5 - 10 mg efedrinu. Je třeba neprodleně léčit i jakoukoliv další možnou

příčinu hypotenze.

Při závažné bradykardii postačí k úpravě srdeční frekvence obvykle 0,3 – 1,0 mg atropinu.

K léčbě arytmií přistupujte obvyklým způsobem a při fibrilaci komor proveďte kardioverzi.

5.

JAK PŘÍPRAVEK CHIROCAINE UCHOVÁVAT

Uchovávejte při teplotě do 30 °C.

Přípravek nesmí být používán po uplynutí doby použitelnosti vyznačené na obalu.

Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí.

Po otevření spotřebujte okamžitě.

Před užitím je nutno roztok vizuálně zkontrolovat, lze podat jen čirý roztok bez viditelných partikulí.

Po naředění byla prokázána chemická a fyzikální stabilita na dobu 7 dnů při teplotě 20-22 oC.

Chemická a fyzikální stabilita ve směsi k klonidinem, morfinem či fentanylem byla prokázána po

dobu 40 hodin při 20-22 oC.

Z mikrobiologického hlediska má být přípravek použit okamžitě. Není-li použit okamžitě, doba a

podmínky uchovávání přípravku po otevření před použitím jsou v odpovědnosti uživatele.

6.

DALŠÍ INFORMACE

Co přípravek Chirocaine obsahuje

CHIROCAINE 5 mg/ml

Léčivá látka: Levobupivacaini hydrochloridum 5,633 mg, odpovídá Levobupivacainum 5,0 mg

v 1 ml. Ampule obsahuje v 10 ml roztoku 50 mg léčivé látky.

CHIROCAINE 7,5 mg/ml

Léčivá látka: Levobupivacaini hydrochloridum 8,449 mg, odpovídá Levobupivacainum 7,5 mg

v 1 ml. Ampule obsahuje v 10 ml roztoku 75 mg léčivé látky.

Pomocné látky:

Chlorid sodný, roztok hydroxidu sodného 2,5 mol/l a roztok kyseliny chlorovodíkové 2,5 mol/l na

úpravu pH, voda na injekci.

Jak přípravek Chirocaine vypadá a co obsahuje toto balení

5, 10 a 20 propylenových ampulí o obsahu 10 ml.

5, 10 a 20 propylenových ampulí o obsahu 10 ml ve sterilních blistrech

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení

Držitel rozhodnutí o registraci a výrobce

AbbVie S.r.l., Campoverde di Aprilia, Itálie

Tato příbalová informace byla naposledy schválena

18.10.2012

1

Příloha č.2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn.sukls137886/2012 a sukls137892/2012

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1.

NÁZEV PŘÍPRAVKU

CHIROCAINE 5 mg/ml

CHIROCAINE 7,5 mg/ml

Injekční roztok

2.

KVANTITATIVNÍ A KVALITATIVNÍ SLOŽENÍ

CHIROCAINE 5 mg/ml

Léčivá látka: Levobupivacaini hydrochloridum 5,633 mg/ml, odpovídá Levobupivacainum

5,0 mg v 1 ml.

Ampule obsahuje v 10 ml roztoku 50 mg léčivé látky.

CHIROCAINE 7,5 mg/ml

Léčivá látka: Levobupivacaini hydrochloridum 8,449 mg/ml, odpovídá Levobupivacainum

7,5 mg v 1 ml.

Ampule obsahuje v 10 ml roztoku 75 mg léčivé látky.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3.

LÉKOVÁ FORMA

Injekční roztok

Popis přípravku: čirý roztok

4.

KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

U dospělých:

Chirurgická anestezie

- svodná, např. epidurální (včetně císařského řezu), intratékální anestezie, blokáda

periferního nervu

- lokální, např. lokální infiltrace, peribulbární blokáda v oční chirurgii

Léčba bolesti

- cestou kontinuální epidurální infuze nebo jako jednorázově či opakovaně podaný

epidurální bolus při pooperační a porodní analgezii nebo při chronické bolesti.

U dětí:

- Levobupivakain je u dětí indikován k regionální analgezii

(ilioinguinální/iliohypogastrická blokáda).

4.2 Dávkování a způsob podávání

Levobupivakain by měl být podáván pouze kvalifikovaným lékařem či pod jeho dohledem.

Níže uvedená tabulka obsahuje dávkování při nejčastěji používaných blokádách. K dosažení

analgetického účinku (např. epidurální podání z důvodů léčby akutní nebo chronické bolesti)

se doporučují nižší koncentrace i menší dávky. Pro dosažení vysokého stupně motorické

blokády při epidurální anestezii nebo při chirurgických výkonech v oftalmologii a

stomatologii lze použít vyšší koncentrace léčiva.

2

Před aplikací a v jejím průběhu je třeba opatrně aspirovat, aby nedošlo k intravaskulárnímu

nebo intratékálnímu podání léčiva. Před i během podávání ve formě bolusu je potřeba

opakovaně aspirovat, bolus by měl být aplikován pomalu, v postupně se zvyšujících dávkách,

rychlostí 7,5-30 mg/min. Negativní aspirace nicméně nezaručuje, že k intravaskulární či

intratékální injekci nedošlo. Také v případě, kdy je levobupivakain podáván zavedeným

katétrem, je třeba před podáním každé další dávky aspirovat. Po celou dobu je třeba udržovat

verbální kontakt s pacientem a sledovat jeho vitální funkce. Dojde-li k projevům toxicity,

aplikace léčiva musí být okamžitě přerušena.

Podávat levobupivakain po dobu delší než 24 hodin se nedoporučuje (viz bod 4.4 Zvláštní

upozornění a opatření pro použití).

Maximální dávka

Maximální dávka musí být stanovena s ohledem na hmotnost a fyzický stav pacienta, spolu

s ohledem na koncentraci látky, oblast a způsob aplikace. Existuje individuální variabilita

v nástupu a trvání blokády. Zkušenost z klinických studií je taková, že k nástupu senzorické

blokády, dostatečné k chirurgickým výkonům dochází po 10-15 minutách po epidurálním

podání a k vymizení účinku v období 6-9 hodin po podání. Doporučená maximální

jednorázová dávka je 150 mg. Pokud zákrok vyžaduje déletrvající motorickou a senzorickou

blokádu, lze dávky podat opakovaně. Maximální doporučená dávka v průběhu 24 hodin je

400 mg. Množství látky použité k léčbě pooperačních bolestí by nemělo překročit

18,75 mg/hod.

Opakované injekční podávání lokálního anestetika může vést k významnému zvýšení jeho

plasmatických hladin, ať už v důsledku pomalé akumulace léčiva nebo metabolitů či jeho

pomalé metabolické degradace. Riziko zvýšení plasmatických hladin se mění dle fyzického

stavu pacienta.

V porodnictví

Pro anestezii při císařském řezu nesmí být použity koncentrace větší než 5 mg/ml (viz bod

4.3). Maximální doporučená dávka je 150 mg.

U analgezie během porodu nesmí dávka, podaná v epidurální infuzi, překročit

12,5 mg/hodinu.

U dětí

U dětí je maximální doporučená analgetická dávka (pro ilioinguinální/iliohypogastrickou

blokádu) 1,25 mg/kg pro každou stranu těla.

V jiných indikacích nebyla bezpečnost a účinnost levobupivakainu u dětí ověřena.

Zvláštní případy

U oslabených, starších a akutně nemocných pacientů by dávky levobupivakainu měly být

přizpůsobeny fyzickému stavu pacienta.

Při léčbě pooperačních bolestí je třeba do celkové dávky započítat i množství léčiva podané

během chirurgického výkonu.

Adekvátní údaje o podávání léku pacientům s poruchou jaterních funkcí nejsou

k dispozici. (viz body 4.4 a 5.2).

DÁVKOVÁNÍ

3

Koncentrace

mg/ml1

Dávka

Motorický blok

Anestezie v chirurgii

Pomalý epidurální bolus

u dospělých2

5,0 – 7,5

10 - 20 ml (50 - 150 mg)

střední až úplný

Pomalá epidurální

aplikace3 při císařském

řezu

5,0

15 - 30 ml (75 - 150 mg)

střední až úplný

Intratékální anestezie

5,0

3 ml (15 mg)

střední až úplný

Blok periferního nervu

2,5 – 5,0

1 - 40 ml (max. 150 mg)

střední až úplný

Ilioinguinální/iliohypo-

gastrický blok u dětí

mladších 12 let

2,5

5,0

0,50 ml/kg (1,25 mg/kg)

0,25 ml/kg (1,25 mg/kg)

-

-

Peribulbární blok

7,5

5 - 15 ml (37,5 – 112,5 mg)

střední až úplný

Lokální infiltrace

u dospělých

2,5

1 - 60 ml (max. 150 mg)

-

Léčba bolesti4

Porodní analgezie

(epidurální bolus5)

2,5

6 - 10 ml (15 – 25 mg)

minimální až střední

Porodní analgezie

(epidurální infuze)

1,256

4 - 10 ml/hod (5 – 12,5

mg/hod)

minimální až střední

Pooperační bolesti

1,256

2,5

10 - 15 ml/hod (12,5 – 18,75

mg/hod)

5 – 7,5 ml/hod (12,5 – 18,75

mg/hod)

minimální až střední

minimální až střední

1Injekční roztoky levobupivakainu jsou dodávány v koncentracích 5,0 a 7,5 mg/ml.

2Měl by trvat déle než 5 minut (viz také text).

3Trvající déle než 15 - 20 minut.

4Je-li levobupivakain kombinován s jinými látkami, např. opioidy při léčbě bolesti, je třeba dávku

levobupivakainu redukovat a raději použít roztok o nižší koncentraci (např. 1,25 mg/ml).

5Minimální doporučený interval mezi injekcemi je 15 minut.

6Informace o ředění viz bod 6.6.

4.3 Kontraindikace

Je nutno vzít v úvahu obecné kontraindikace vztažené k lokální anestezii, bez ohledu na druh

užitého lokálního anestetika.

Roztok levobupivakainu je kontraindikován u pacientů se známou přecitlivělostí

k levobupivakainu, k lokálním anestetikům amidového typu nebo jakékoliv pomocné látce.

Roztok levobupivakainu nesmí být použit k intravenózní regionální anestezii (Bierův blok).

Roztok levobupivakainu je kontraindikován u pacientů se závažnou hypotenzí, jako např. při

kardiogenním či hypovolemickém šoku.

Roztok levobupivakainu je kontraindikován pro užití k paracervikálnímu bloku v porodnictví

(viz bod 4.6).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

4

Bezpečnost a účinnost lokálních anestetik záleží na správném dávkování, přesné technice,

dostatečných předběžných opatřeních a schopnosti zvládat urgentní stavy.

Při podávání levobupivakainu může dojít k nechtěnému intravenóznímu podání, což může

vyústit až v srdeční zástavu (v některých případech fatální). I přes rychlou detekci a vhodnou

léčbu si stav může vyžádat prolongovanou resuscitaci.

Stejně jako všechna lokální anestetika amidového typu, měl by být i levobupivakain podáván

ve vzrůstajících dávkách. V souvislosti s lokálními anestetiky, včetně levobupivakainu, byly

hlášeny případy závažné bradykardie, hypotenze a oslabeného dýchání se srdeční zástavou (z

nichž některé byly fatální). Jelikož levobupivakain by neměl být podán rychle a ve velkých

dávkách, nedoporučuje se jeho užití u akutních případů, kde je zapotřebí rychlého nástupu

chirurgické anestezie.

Levobupivakain by měl u všech typů lokální a okrskové anestezie být podáván jen na dobře

technicky vybavených pracovištích odborným personálem, který má dostatek zkušeností se

zvládáním příslušných anesteziologických postupů a je schopen diagnostikovat a terapeuticky

zvládnout jakýkoliv neočekávaný nežádoucí účinek, jež se může vyskytnout. Vždy je třeba

mít k dispozici pomůcky k resuscitaci, kyslík a léčiva k urgentnímu užití.

U hypotenzích či hypovolemických pacientů nebo pacientů s kardiovaskulárním

onemocněním, např. u závažných srdečních arytmií či blokád, by měl být levobupivakain

užíván zvláště opatrně.

U pacientů s preexistujícím onemocněním CNS může při vniknutí lokálních anestetik do

centrálního nervového systému intratékální nebo epidurální cestou potenciálně dojít

k exacerbaci některé z těchto poruch. Z tohoto důvodu by mělo být důkladně klinicky

posouzeno rozhodnutí, zda u těchto pacientů volit epidurální nebo intratékální aplikaci.

Existuje pouze omezená zkušenost z hlediska bezpečnosti léčby levobupivakainem po dobu

přesahující 24 hodin. Z tohoto důvodu se levobupivakain nedoporučuje podávat po dobu

delší, než 24 hodin.

Levobupivakain by měl být podáván s opatrností u stavů spojených s poškozenou

kardiovaskulární funkcí.

Epidurální anestezie

Při epidurálním podání by levobupivakain v roztoku o koncentraci 0,5–0,75 % měl být

podáván ve zvyšujících se dávkách od 3 do 5 ml s dostatečným časovým odstupem mezi

jednotlivými dávkami z důvodu odhalení toxických projevů při jeho neúmyslné

intravaskulární či intratékální aplikaci. Je-li nutno podat větší množství přípravku, například

při epidurálním bloku, doporučuje se podat tzv. testovací dávku 3-5 ml lidokainu

s adrenalinem a u pacienta sledovat známky CNS a kardiovaskulární toxicity, ale i známky

nechtěného intratékálního podání před vlastním zahájením anestezie. Neúmyslnou

intravaskulární aplikaci lze potom rozpoznat podle přechodného vzestupu tepové frekvence a

nechtěnou intratékální aplikaci podle známek míšní blokády

Epidurální analgezie

K dispozici jsou pouze omezené údaje z klinických studií zohledňující zkušenosti z léčby

levobupivakainem po dobu přesahující 24 hodin. Z období po uvedení přípravku na trh byly

hlášeny případy přechodného výskytu syndromu cauda equina a další známky neurotoxicity

(viz bod 4.8 Nežádoucí účinky), které se vyskytly byl-li levobupivakain podáván k epidurální

analgezii po dobu 24 hodin nebo déle. Tyto příhody byly závažnější a v některých případech

5

měly i trvalé následky, pokud byl levobupivakain podáván po dobu přesahující 24 hodin.

Z toho důvodu se nedoporučuje podávat levobupivakain po dobu delší než 24 hodin.

Před podáním a během každé doplňkové injekce, přidané do infuze během kontinuálního

nebo intermitentního podávání léku je nutno aspirovat. Dokonce i když je test aspirace krve

negativní, stále existuje možnost intravaskulární aplikace léku. V průběhu epidurální

anestezie je před podáním plné dávky doporučeno podat počáteční testovací dávku a sledovat

její účinky.

Epidurální anestezie je bez ohledu na typ použitého lokálního anestetika vždy spojena

s rizikem vzniku hypotenze a bradykardie. Všichni pacienti musí mít zajištěn žilní přístup a

vždy musí být k dispozici kvalifikovaný personál, potřebné roztoky, vazoaktivní látky a

pomůcky k resuscitaci (viz bod 4.9).

Rozsáhlý regionální nervový blok

Pacient by měl mít zavedený i.v. katetr, napojený na infuzi k zajištění funkční žilní linky.

Vždy by měla být použita nejnižší dávka lokálního anestetika, která ještě vede k účinné

anestezii z důvodu zamezení vysokým plazmatickým hladinám či vysokým koncentracím léku

v dermatomech a tím závážným nežádoucím účinkům. Je nutno vyvarovat se rychlému

injikování většího objemu roztoku anestetika; pokud je to možné, měla by být dávka podána

vždy frakcionovaně.

Pokud zvažujeme periferní nervovou blokádu, kdy je nutno užít velké objemy lokálního

anestetika, je obzvláště při užití vyšší koncentrace levobupivakainu zapotřebí opatrnosti.

Studie na zvířatech prokazují na dávce závislou CNS a kardiovaskulární toxicitu, je tedy

pravděpodobné, že u dávek o stejném objemu, avšak vyšší koncentraci, je riziko toxického

účinku vyšší.

Užití v oblasti hlavy a krku

I malé dávky lokálního anestetika aplikovaného do oblasti hlavy a krku, zahrnující blokády

retrobulbární, zubní a blokádu ganglion stellatum, mohou vést k nežádoucím účinkům, jež

jsou srovnatelné s příznaky systémové toxicity, se kterými se setkáváme při nechtěném

intravaskulárním podání nebo při aplikaci větších dávek. Injekční aplikace proto vyžaduje co

možná nejvyšší opatrnost. Tyto reakce mohou být způsobeny v důsledku retrográdního toku

do krevního oběhu mozku při intraarteriálním podání lokálního anestetika. Také mohou být

způsobeny napíchnutím dura mater optického nervu při retrobulbárním bloku a difundováním

části anestetika subdurálním prostorem do středního mozku. Při těchto typech bloků by

pacienti měli být kontinuálně sledováni a je nutno monitorovat jejich dechové funkce a

krevní oběh. Při léčbě nežádoucích účinků je nutno zajistit okamžitou dostupnost pomůcek k

resuscitaci a kvalifikovaného personálu.

Použití při oftalmologických výkonech

Lékaři užívající retrobulbární blok by si měli být vědomi toho, že po aplikaci lokálního

anestetika byly zaznamenány případy zástavy dechu. Jako u všech ostatních výkonů v lokální

anestezii, i při retrobulbárním bloku musí být vždy zajištěna okamžitá dostupnost zařízení,

léků a kvalifikovaného personálu ke zvládnutí útlumu či zástavy dechu, křečí, stimulace nebo

deprese srdeční činnosti. Tak jako u ostatních anesteziologických výkonů, i při

oftalmologickém bloku musí být u pacienta kontinuálně sledovány možné známky těchto

nežádoucích účinků.

Zvláštní skupiny pacientů

Oslabení, starší a akutně nemocní pacienti: u oslabených, starších a akutně nemocných

pacientů by levobupivakain měl být užíván s opatrností (viz bod 4.2).

6

Pacienti s poruchou jater: vzhledem k tomu, že levobupivakain je metabolizován v játrech, je

při jeho užití u pacientů s onemocněním jater nebo omezeným krevním průtokem játry, např.

u alkoholické cirhózy, nutno opatrnosti (viz bod 4.2).

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Z in vitro studií vyplývá, že metabolismus levobupivakainu je zprostředkován isoformami

CYP3A4 a CYP1A2. Ačkoliv nebyly provedeny žádné klinické studie, lze očekávat, že

metabolismus levobupivakainu může být ovlivněn inhibitory CYP3A4, jako je např.

ketokonazol a inhibitory CYP1A2, jako jsou methylxantiny.

Levobupivakain by měl být užíván se zvýšenou opatrností u pacientů léčených antiarytmiky

s lokálně anestetickými účinky, např. mexiletinem nebo antiarytmiky III. třídy, protože jejich

toxické účinky se mohou vzájemně potencovat.

Levobupivakain by také měl být používán s opatrností u pacientů užívajících jiná lokální

anestetika nebo látky strukturálně podobné lokálním anestetikům amidového typu, protože

může dojít ke sčítání toxických účinků těchto léčiv.

4.6 Těhotenství a kojení

Těhotenství

Užití roztoků levobupivakainu k paracervikálnímu bloku v porodnictví je kontraindikováno.

Vzhledem ke zkušenostem s bupivakainem víme, že při paracervikálním bloku se může

objevit bradykardie u plodu (viz bod 4.3).

Klinické údaje o používání levobupivakainu v prvním trimestru těhotenství nejsou

k dispozici. Studie na zvířatech neprokázaly teratogenní působení, byla však pozorována

embryofetální toxicita při hladinách systémové expozice ve stejném rozmezí jako při

klinickém užití (viz bod 5.3). Potenciální riziko pro člověka není známé. Levobupivakain by

neměl být v časném stadiu těhotenství podáván, pokud to není nezbytně nutné.Nicméně

dosud, i přes bohatou klinickou zkušenost s používáním bupivakainu v porodnické operativě

(na konci těhotenství nebo při porodu), nebyl jeho fetotoxický účinek pozorován.

Kojení

Zda se levobupivakain do mateřského mléka vylučuje, není známo. Nicméně se zdá, že

levobupivakain, stejně jako bupivakain, je do mateřského mléka vylučován jen minimálně,

proto je kojení po lokální anestezii možné.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Levobupivakain může mít zásadní vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje. Je třeba

pacienty upozornit, aby neřídili automobil ani neobsluhovali stroje, dokud neodezní všechny

účinky anestezie a bezprostřední následky chirurgického zákroku.

4.8 Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky lokálních anestetik amidového typu jsou vzácné, mohou však vzniknout

v důsledku předávkování nebo neúmyslného intravaskulárního podání a mohou být závažné.

Reakce alergického typu jsou vzácné, mohou se objevit v důsledku citlivosti k lokálním

anestetikům. Tyto reakce jsou charakterizovány příznaky, jako je urtikarie, pruritus, erytém,

angioneurotický edém (včetně edému laryngu), tachykardie, kýchání, nausea, zvracení,

závratě, synkopa, excesívní pocení, zvýšení teploty a eventuelně symptomatologie podobná

anafylaktoidní reakci (včetně závažné hypotenze). Byla pozorována zkřížená senzitivita mezi

jednotlivými zástupci ze skupiny lokálních anestetik amidového typu (viz bod 4.3).

Nechtěná intratékální injekce lokálního anestetika může způsobit vysokou spinální anestezii

s rizikem vzniku apnoe, závažné hypotenze a ztráty vědomí.

7

Účinky na centrální nervový systém: znecitlivění jazyka, pocit lehkosti v hlavě, závrať,

rozostřené vidění a svalové záškuby s následnou somnolencí, křečemi, bezvědomím a

možnou zástavou dýchání.

Kardiovaskulární účinky mohou být způsobeny útlumem převodního srdečního systému a

snížením excitability a kontraktility myokardu. Může dojít ke snížení srdečního výdeje,

hypotenzi, k poruchám srdečního rytmu a změnám na EKG. Tyto příznaky mohou být

důsledkem blokády převodního systému, bradykardie nebo komorové tachyarytmie,

vedoucím někdy až k srdeční zástavě. Tomu většinou předcházejí příznaky významné CNS

toxicity, např. křeče, ale vzácně může dojít k srdeční zástavě i bez předcházejících účinků na

CNS.

Třídy orgánových systémů

Frekvence výskytu

Nežádoucí účinek

Poruchy krve a lymfatického

systému

Velmi časté

Anémie

Poruchy nervového systému Časté

Závratě

Bolesti hlavy

Srdeční poruchy

Velmi časté

Hypotenze

Gastrointestinální poruchy

Velmi časté

Časté

Nausea

Zvracení

Stavy spojené s těhotenstvím,

šestinedělím a perinatálním

obdobím

Časté

Fetální stres

Celkové poruchy a reakce

v místě aplikace

Časté

Časté

Časté

Bolesti zad

Horečka

Pooperační bolesti

Nejčastější nežádoucí účinky, které se bez ohledu na jejich příčinu vyskytly v průběhu

klinických studií, jsou vyjmenovány v tabulce nahoře.

Neurologické poškození je vzácnou, ale prokázanou komplikací lokální, zvláště epidurální a

subarachnoidální anestezie. Může k němu dojít přímým poraněním míchy nebo míšního

nervu, následkem sydromu přední spinální arterie, injekcí dráždivé látky či nesterilního

roztoku. Tyto příčiny mohou způsobit parestezie či anestezie v ohraničených okrscích,

motorickou slabost, ztrátu kontroly sfinkteru či paraplegie. Vzácně se jedná o trvalé

poškození.

Incidence neurologických nežádoucích účinků spojených s podáním lokálního anestetika

může souviset s celkovým množstvím podaného anestetika a také na typu užitých léčiv,

způsobu podání a celkovém fyzickém stavu pacienta. Mnoho nežádoucích účinků může být

spojeno s technikou zajištění lokální anestezie a samotné léčivo k nim může ale nemusí

přispívat.

Postmarketingová zkušenost

Byly hlášeny případy anafylaxe. Po nechtěné intravenózní aplikaci se velmi vzácně vyskytly

křeče.

V souvislosti s léčbou levobupivakainem byly hlášeny případy prolongované slabosti nebo

poruch senzorických funkcí, z nichž některé mohou být trvalé. Je obtížné určit, zda jsou

dlouhodobé následky způsobeny lékovou toxicitou nebo nerozpoznaným traumatem

v průběhu operace nebo jinými mechanickmi faktory, jako je zavedení katétru nebo

manipulace s ním.

V souvislosti s podáním levobupivakainu byly hlášeny případy syndromu cauda equina nebo

známky a příznaky možného poranění koncové části míchy či míšních kořenů (včetně

8

parestezií či slabosti dolních končetin nebo paralýzy, inkontinence stolice a moči, priapismu).

Tyto příhody byly závažnější a v některých případech měly i trvalé následky, pokud byl

levobupivakain podáván po dobu delší než 24 hodin. Nelze však určit, zda jsou tyto účinky

způsobeny působením levobupivakainu, mechanickým traumatem míchy i míšních kořenů

nebo hromaděním krve v míšním vaku.

V souvislosti s užitím lokálních anestetik, včetně levobupivakainu, byly hlášeny případy

přechodného Hornerova syndromu (ptóza, mióza, enoftalmus, unilaterální otékání a/nebo

zarudnutí oka). Tyto případy vedly k ukončení léčby.

4.9 Předávkování

Při nechtěné intravaskulární injekci lokálního anestetika může dojít k okamžité toxické

reakci. Při předávkování může být maximální koncentrace v plazmě dosaženo až za 2 hodiny

po podání anestetika, v závislosti na místě aplikace, proto se známky toxicity objevují

s určitou latencí. Působení léku může být prodlouženo.

K systémovým nežádoucím účinkům při předávkování nebo nechtěném intravaskulárním

podání hlášeným u anestetik s dlouhodobým účinkem patří CNS i kardiovaskulární projevy.

Účinky na CNS

Křeče je třeba léčit okamžitě intravenózním podáním thiopentobarbitalu či diazepamu

v odpovídající dávce. Thiopentobarbital a diazepam působí útlum CNS, dýchání a srdeční

činnosti. Jejich aplikace může proto vést k apnoe. Inhibitory nervo-svalového přenosu může

lékař použít pouze tehdy, je-li schopen zajistit průchodnost dýchacích cest a komplexní péči

o paralyzovaného pacienta.

Nejsou-li křeče neprodleně léčeny, mohou spolu s následnou hypoxií, hyperkapnií a

kardiodepresivním účinkem lokálního anestetika způsobit srdeční arytmii, fibrilaci komor

nebo srdeční zástavu.

Účinky na kardiovaskulární systém

Hypotenzi lze předejít nebo ji alespoň zmírnit dostatečným zavodněním a/nebo pomocí

vasopresorů. Dojde-li ke vzniku hypotenze, je třeba intravenózně podat roztoky krystaloidů

nebo koloidů a/nebo vyšší dávky vasopresorů, např. 5 - 10 mg efedrinu. Je třeba neprodleně

léčit i jakoukoliv další možnou příčinu hypotenze.

Při závažné bradykardii postačí k úpravě srdeční frekvence na přijatelné hodnoty obvykle

0,3 – 1,0 mg atropinu.

K léčbě srdečních arytmií přistupujte obvyklým způsobem a při fibrilaci komor je třeba

provést kardioverzi.

5.

FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: lokální anestetika, amidy.

ATC kód N01B B10

Levobupivakain je anestetikum s dlouhodobým anestetickým a analgetickým účinkem.

Blokuje vedení vzruchu v senzitivních i motorických nervech především ovlivněním

sodíkových kanálů, řízených napětím v buněčné membráně. Blokuje také kaliové a kalciové

kanály. Ovlivňuje přenos a vedení vzruchu i v jiných tkáních, z hlediska výskytu nežádoucích

účinků je významné především ovlivnění kardiovaskulárního a centrálního nervového

systému.

9

Levobupivakain se po podání chová jako zásada, kdežto racemát bupivakainu se chová jako

sůl kyseliny chlorovodíkové. To vede k většímu množství aktivní substance v roztoku

levobupivakanu přibližně o 13 % ve srovnání s bupivakainem. V klinických studiích

vykazoval levobupivakain při stejné nominální koncentraci podobné klinické účinky jako

bupivakain.

V klinických farmakologických studiích používajících model blokády ulnárního nervu byl

účinek levobupivakainu srovnatelný s bupivakainem.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

V klinických studiích byla distribuce levobupivakainu po intravenózní aplikaci v podstatě

stejná jako u bupivakainu. Plazmatická koncentrace levobupivakainu závisí na dávce a

způsobu podání, absorpce z místa aplikace je ovlivněna prokrvením tkáně.

Adekvátní údaje o podávání pacientům s poruchou jaterních funkcí nejsou k dispozici (viz

bod 4.4). Údaje o podávání pacientům s poruchou renálních funkcí nejsou k dispozici.

Levobupivakain je mohutně metabolizován a v nezměněné podobě se do moči nevylučuje.

In vitro byla zjišťována vazba levobupivakainu na plazmatické bílkoviny, při koncentracích

v rozsahu 0,1-1,0 µg/ml dosahovala více než 97 %.

Ve farmakokinetických studiích byl při intravenózním podání 40 mg levobupivakainu

průměrný poločas přibližně 80 + 22 min., Cmax 1,4 + 0,2 µg/ml a AUC 70 + 27 µg.min/ml.

Po epidurálním podání levobupivakainu v dávkách 75 mg (0,5%) a 112,5 mg (0,75%) a také

po podání levobupivakainu v dávkách 1 mg/kg (0,25%) a 2 mg/kg (0,5%), jež byly užity

k blokádě brachiálního plexu, byly průměrná Cmax a AUC (v čase 0-24 hodin) přibližně

úměrné velikosti dávky. Po epidurálním podání levobupivakainu v dávce 112,5 mg (0,75%)

činily průměrná Cmax 0,58 µg/ml a průměrná AUC 3,56 µg.hod/ml.

Průměrná plazmatická clearance levobupivakainu po intravenózním podání byla

39 litrů/hodinu a jeho konečný poločas byl 1,3 hodiny. Distribuční objem po intravenózním

podání činil 67 litrů.

Levobupivakain je extenzívně metabolizován, ve stolici ani v moči jej v jeho nezměněné

podobě nelze detekovat. Hlavní metabolit levobupivakainu, 3-hydroxylevobupivakain je

vylučován do moči ve formě konjugátů kyseliny glukuronové a esteru kyseliny sírové. Studie

in vitro prokázaly, že levobupivakain je prostřednictvím izoformy CYP3A4 metabolizován na

desbutyl-levobupivakain a prostřednictvím izoformy CYP1A2 na 3-hydroxylevobupivakain.

V těchto studiích byla prokázána podobnost metabolizmu levobupivakainu a bupivakainu.

Z celkového množství levobupivakainu, jež bylo v období 48 hodin po jeho intravenózním

podání izolováno z moči a stolice a činilo v úhrnu 95 %, bylo z moči izolováno průměrně 71

% a ze stolice průměrně 24 %.

O racemizaci levobupivakainu in vivo nejsou žádné důkazy.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Ve studii embryofetální toxicity u potkanů byla pozorována zvýšená incidence dilatace

ledvinových pánviček, dilatace ureterů, dilatace čichové komory a výskyt nadpočetných žeber

v torakolumbální oblasti. V této studii byly hladiny systémové expozice ve stejném rozmezí

jako při klinickém užití. Nebyl prokázán vztah mezi podáváním levobupivakainu a výskytem

malformací.

10

Při standardním testování mutagenicity a clastogenicity nebyla prokázána genotoxicita

levobupivakainu. Karcinogenita testována nebyla.

6.

FARMACEUTICKÉ INFORMACE

6.1 Seznam pomocných látek

Chlorid sodný, roztok hydroxidu sodného 2,5 mol/l a roztok kyseliny chlorovodíkové 2,5

mol/l na úpravu pH, voda na injekci.

6.2 Inkompatibility

Levobupivakain může precipitovat, je-li ředěn alkalickým roztokem, neměl by tedy být ředěn

nebo podáván společně s injekcí bikarbonátu sodného. Tento léčivý přípravek nesmí být

podáván společně s žádnými jinými přípravky mimo přípravky uvedené v bodu 6.6.

6.3 Doba použitelnosti

•

V originálním obalu: 3 roky

•

Po otevření: spotřebujte okamžitě

Po zředění s fyziologickým roztokem: byla prokázána chemická a fyzikální stabilita na dobu

7 dnů při teplotě 20 – 22 oC. Chemická a fyzikální stabilita ve směsi s klonidinem, morfinem

nebo fentanylem byla prokázána na dobu 40 hodin při teplotě 20-22 oC.

Z mikrobiologického hlediska by přípravek měl být použit okamžitě. Pokud tomu tak není,

doba a podmínky uchovávání přípravku po otevření před použitím jsou na odpovědnosti

uživatele.

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Při teplotě do 30 °C.

6.5 Druh obalu a velikost balení

PP ampule, příbalová informace, papírová skládačka

Velikost balení: 5 x 10 ml, 10 x 10 ml, 20 x 10 ml

PP ampule zatavená v A-PET blistru (ampoules-polycondensation of ethylene glycol and

terephtalic acid blister), příbalová informace, papírová skládačka.

Velikost balení: 5 x 10 ml, 10 x 10 ml, 20 x 10 ml.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Pouze k jednorázovému použití, nepoužitý zbytek přípravku znehodnoťte.

Všechen nepoužitý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními

požadyvky.

Před užitím je nutno roztok vizuálně zkontrolovat. Podat lze pouze čirý roztok bez

viditelných partikulí.

Je-li potřeba, aby byl povrch ampule sterilní, použijte ampuli ze sterilního blistru. Povrch

ampule není sterilní, jestliže došlo k porušení sterilního blistru.

K ředění standardních roztoků levobupivakainu používejte fyziologický roztok (0,9% roztok

chloridu sodného) za sterilních podmínek.

11

Levobupivakain může být podán společně s klonidinem o koncentraci 8,4 µg/ml, morfinem

o koncentraci 0,05 mg/ml nebo fentanylem o koncentraci 4 µg/ml ve fyziologickém roztoku.

7.

DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Abbott S.r.l., Campoverde di Aprilia, Itálie

8.

REGISTRAČNÍ ČÍSLO

CHIROCAINE 5 mg/ml:

01/389/01-C

CHIROCAINE 7,5 mg/ml:

01/390/01-C

9.

DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

5. 12. 2001/20.1.2010

10. DATUM REVIZE TEXTU

17.10.2012