Příloha č. 2 k rozhodnutí o převodu registrace sp. zn. sukls116856/2011

Příbalová informace - Informace pro uživatele

Bramitob Roztok k rozprašováníTobramycinum

Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek užívat.Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu.Máte-li jakékoli další otázky, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka.Tento přípravek byl předepsán Vám. Nedávejte jej žádné další osobě. Mohl by jí ublížit, a to itehdy,má-li stejné příznaky jako Vy.Pokud se kterýkoli z nežádoucích účinků vyskytne v závažné míře nebo pokud si všimnete jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci, sdělte to, prosím, svému lékaři nebo lékárníkovi.

V příbalové informaci naleznete:1. Co je BRAMITOB a k jakému účelu se používá 2. Než začnete přípravek Bramitob užívat3. Jak se přípravek Bramitob užívá4. Možné nežádoucí účinky5. Jak přípravek Bramitob uchovávat 6. Další informace

1. Co je BRAMITOB a k jakému účelu se používá Bramitob obsahuje tobramycin, což je antibiotikum patřící do skupiny nazývané aminoglykosidy. Působí na infekce způsobené bakterií Pseudomonas aeruginosa. Bramitob se používá k léčení chronické infekce plic u pacientů s cystickou fibrosou způsobené bakterií Pseudomonas aeruginosa, a pomáhá tak zlepšit dýchání. Pseudomonáda je velmi běžná bakterie, která způsobuje infekci téměř u všech pacientů s cystickou fibrosou po určitou dobu jejich života. Někteří lidé tuto infekci dostanou až v pozdním věku, jiní již jako velmi mladí. Pokud není tato infekce léčena, poškozuje plíce a působí další problémy.

Protože se Bramitob inhaluje, místo aby se podával ústy, více léčivé látky – tobramycinu – se dostává do plic, kde přímo působí na původce onemocnění.Bramitob je indikován pouze pro pacienty od 6 let.Abyste dosáhli co nejlepších výsledků, prosím, užívejte lék přesně podle návodu.

2. Než začnete přípravek Bramitob užívatNeužívejte tento přípravek

-

pokud jste alergický/alergická na tobramycin nebo na některou složku přípravku Bramitob či na jakékoli jiné aminoglykosidové antibiotikum

-

pokud užíváte nějaký léčivý přípravek uvedený níže v části Vzájemné působení s dalšími léčivými přípravky

Zvláštní opatrnosti při použití přípravku Bramitob je zapotřebí:Tobramycin obsažený v bramitobu může příležitostně způsobit vypadávání vlasů, závratě, poškození ledvin (viz také v části 4, Možné nežádoucí účinky). Je důležité, abyste sdělili lékaři, pokud se u vás vyskytnou následující stavy:

-

tlak na hrudi po užití přípravku Bramitob. Lékař vás bude sledovat při první aplikaci Bramitobu a zkontroluje plicní funkce před a po dávce. Předtím, než užijete Bramitob, Vás možná lékař požádá, abyste užili přípravek na rozšíření průdušek (např.salbutamol).

-

svalová slabost. Měl/a byste lékaře informovat, pokud jste někdy měl/a nervosvalové onemocnění, jako je parkinsonismus nebo jiné onemocnění charakterizované svalovou

slabostí, včetně myasthenia gravis.

-

onemocnění ledvin - Měl/a byste sdělit lékaři, pokud jste v minulosti trpěl onemocněním ledvin. Než začnete užívat Bramitob, lékař vyšetří vaši moč a krev, aby se ujistil, že vaše ledviny fungují správně. Toto vyšetření bude pravděpodobně lékař provádět v průběhu léčby opakovaně.

-

problémy se sluchem - Měl/a byste sdělit svému lékaři, pokud jste měl/a některou z následujících obtíží:

o

zvonění v uších

o

jakékoliv problémy se sluchem

o

závratě

Lékař může vyšetřit Váš sluch před započetím léčby přípravkem Bramitob nebo kdykoliv v průběhu léčby.

-

Krev ve vykašleném sekretu - Informujte lékaře, pokud vykašláváte krev. Inhalační léky mohou způsobit tento jev a váš lékař vás může požádat, abyste přestali užívat Bramitob do té doby, než se ve sputu (vykašlaný sekret) nebude objevovat žádná krev nebo jen malé množství krve.

-

Pokud se domníváte, že přípravek Bramitob není dostatečně účinný- může to být způsobeno rozvojem rezistence bakterií k antibiotiku.

Vzájemné působení s dalšími léčivými přípravkyPředtím, než začnete užívat tento léčivý přípravek, informujte svého lékaře nebo lékárníka o všech lécích, které užíváte, a to i o lécích, které jsou dostupné bez lékařského předpisu.

Bramitob byste neměl/a bez předchozího pohovoru s lékařem užívat, pokud užíváte diuretika (léky na močení), která obsahují furosemid nebo kyselinu etakrynovou. Bramitob by také neměl být užíván současně s močovinou nebo mannitolem (tyto léky se užívají při léčení závažných nemocí u pacientů přijatých do nemocnice). Také některé jiné léky mohou poškozovat ledviny nebo sluch a toto poškození se může při léčení přípravkem Bramitob zhoršit.

Při inhalaci přípravku Bramitob můžete dostávat také injekce tobramycinu nebo jiných aminoglykosidových antibiotik. Tyto injekce mohou zvýšit jinak velmi nízkou hladinu aminoglykosidového antibiotika v těle způsobenou inhalací přípravku Bramitob. Inhalace přípravku Bramitob se proto nedoporučuje v průběhu užívání následujících léků: - amfotericin B, cefalotin, cyklosporin, takrolimus, polymyxiny; - sloučeniny obsahující platinu (např. karboplatina a cisplatina); - inhibitory cholinesterázy (např. neostigmin a pyridostigmin), botulotoxin. Pokud takové léky užíváte, řekněte to, prosím, ošetřujícímu lékaři.

Těhotenství a kojeníPokud jste těhotná nebo byste mohla být těhotná nebo pokud kojíte, měla byste to oznámit svému lékaři předtím, než tento přípravek začnete užívat.

Řízení motorových vozidel a ovládání strojůBramitob má jen malý vliv na schopnost řízení motorových vozidel a ovládání strojů.V ojedinělých případech můžete cítit závratě. V tomto případě je možné, že Bramitob takto ovlivní vaší schopnost řídit motorová vozidla nebo ovládat stroje.

3. Jak se přípravek Bramitob užíváVždy užívejte přípravek přesně podle pokynů lékaře. Pokud si nejste jistý/á, zeptejte se lékaře nebo lékárníka. Instrukce, jak přípravek užívat, naleznete v části “Návod k použití“.

Nemíchejte (neřeďte) přípravek Bramitob s žádným jiným lékem ve vašem nebulizéru.Léčíte-li se s cystickou fibrosou několika různými léčebnými postupy, měl/a byste je absolvovat v následujícím pořadí: - lék na rozšíření průdušek (např. salbutamol); - fyzikální léčba dýchacích cest; - jiné inhalované léky, - jako poslední Bramitob. Promluvte si o tomto pořadí také se svým lékařem.

Přípravek Bramitob je třeba užívat pomocí čistého, suchého nebulizéru PARI LC PLUS, který je určen pro opakované použití (pouze pro vaši osobní potřebu), a dále s použitím vhodného kompresoru. Zeptejte se vašeho lékaře nebo fyzioterapeuta, jaký kompresor je pro Vás vhodný. Ampuli obsahující jednotlivou dávku přípravku Bramitob je třeba otevřít těsně před použitím. Veškeré okamžitě nespotřebované množství roztoku je třeba ihned zlikvidovat.

DávkováníDávka (ampule o objemu 4 ml) je stejná pro osoby od 6 let a staršíUžívají se dvě ampule přípravku Bramitob denně po dobu 28 dnů. Obsah jedné ampule inhalujte ráno a jedné ampule večer. Mezi dávkami by měl být 12-hodinový odstup.Přípravek se užívá po dobu 28 dní a poté následuje 28-denní pauza, po které začnete znovu užívat přípravek po dobu dalších 28 dnů.Je důležité, abyste přípravek užívali dvakrát denně každý den po dobu 28 dnů a abyste dodržovali režim 28 dnů s přípravkem a 28 dnů bez přípravku.

Jestiže jste užil/a více přípravku, než jste měl/a:Vdechnete-li při inhalaci příliš velké množství přípravku Bramitob, může se vám změnit hlas tak, že zní chraplavě - chrapot je někdy dost silný. Informujte o tom co nejdříve svého lékaře.

Jestliže jste zapomněla užít Bramitob:- pokud do příští inhalace zbývá více než 6 hodin, užijte ihned (inhalujte) vynechanou dávku- dávku vynechejte, pokud do příští inhalace zbývá méně než 6 hodinPoté pokračujte v normálním dávkovacím schématu.

Návod k použitíPřípravek Bramitob je určen pro užívání pomocí nebulizéru. Neužívejte přípravek jiným způsobem.

1. Umyjte si důkladně ruce mýdlem a vodou předtím, než podle následujících instrukcí otevřete jednodávkovou ampulku.2. Nejprve ohněte ampuli dolů a pak nahoru (obrázek A).3. Opatrně oddělte ampuli od ostatních ampulí, nejprve nahoře a pak uprostřed (obr. B). Ostatní ampule ponechte v ochranné folii.4. Otevřete ampuli otáčením horní části, jak ukazuje šipka, a poté horní část sejměte (obr. C).5. Jemně vyprázdněte obsah ampule do komůrky nebulizéru (obr. D).

6. Zapněte kompresor.7. Ujistěte se, že z náustku vychází nepřerušovaně mlha. 8. Posaďte nebo postavte se zpříma, abyste mohl/mohla normálně dýchat. 9. Vložte náustek mezi zuby a povrch jazyka. Dýchejte normálně, ale pouze ústy (mohou vám při tom pomoci nosní svorky). Snažte se jazykem nebránit volnému proudění vzduchu. 10. Pokračujte, dokud nevypotřebujete celou dávku přípravku Bramitob, čož trvá obvykle asi 15 minut.11. Pokud jste přerušeni nebo potřebujete zakašlat nebo si odpočinout v průběhu inhalace, uzavřete kompresor, aby lék zbytečně neunikal do vzduchu. Jakmile můžete pokračovat v inhalaci, zapněte znovu kompresor.

Pokud máte nějaké další otázky ke způsobu užívání přípravku, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka.

Čištění a údržba nebulizéru a kompresoru

Při údržbě a používání nebulizéru a kompresoru postupujte podle návodu výrobce. 4. Možné nežádoucí účinkyPodobně jako všechny léky, může mít i přípravek Bramitob nežádoucí účinky, které se ale nemusí vyskytnout u každého. Pokud vám nebude něco z následujícího textu jasné, zeptejte se svého lékaře, aby vám vše objasnil.Nejčastější nežádoucí účinky, které mohou postihnout více než 1 pacienta ze 100, jsou: obtížné dýchání, kašel, hlasitý dech, zvýšené vykašlávání hlenu, chrapot, změna hlasu a nevolnost.Méně časté nežádoucí účinky vyskytující se u méně než 1 pacienta ze 100 a více než 1 pacienta z 1000, jsou: bělavý povlak („moučnivka“) v ústní dutině (kandidová infekce), závratě, ztráta sluchu, zvýšené slinění, zánět jazyka, vyrážka, bolesti v krku, zvýšení jaterních testů (transamináz).

Vzácné nežádoucí účinky, které postihují 1 pacienta z 1000 až 1 pacienta z 10 000, jsou: ztráta chuti k jídlu, bolesti hlavy, zvonění v uších, tlak na hrudi nebo obtížné dýchání, vykašlávání krve, ztráta hlasu, krvácení z nosu, výtok z nosu, vřídky v dutině ústní, zvracení, změny chuti, bolesti v krku nebo na hrudníku, ztráta sluchu, astma, dušnost, závratě, slabost, ztráta síly, horečka a bolest.Velmi vzácně (méně než v 1 případu z 10 000) se vyskytuje plísňová infekce, zduření lymfatických žláz, ospalost, nemoci ucha, bolesti ucha, hyperventilace, zánět vedlejších nosních dutin, průjem, alergická reakce zahrnující kopřivku a svědění, nedostatek kyslíku v krvi a tkáních (hypoxie), bolesti zad, bolesti břicha a celková nevůle.

Pokud se některý z nežádoucích účinků vyskytne v závažné míře nebo pokud zjistíte nějaký nežádoucí účinek, který zde nebyl uveden, prosím, informujte svého lékaře nebo lékárníka.

5. Jak přípravek Bramitob uchovávat Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí. Přípravek je určen pouze pro jednorázové užití. Neužívejte přípravek po uplynutí doby použitelnosti uvedené na krabičce a přelepce za EXP. Doba použitelnosti je dána posledním dnem ve vyznačeném měsíci. Přípravek je možné užívat, i když se barva roztoku změní.Uchovávejte při teplotě 2-8°C, v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Po vyjmutí z chladničky je možno přípravek uchovávat v ochranném obalu (neporušeném nebo otevřeném) při teplotě do 25°C po dobu 3 měsíců.Po prvním otevření ampule obsah ihned spotřebujte.Použitou ampuli ihned zlikvidujte.Léčivé přípravky se nesmí vyhazovat do odpadních vod nebo domácího odpadu. Zeptejte se svého lékárníka, jak máte likvidovat přípravky, které již nepotřebujete. Tato opatření pomáhají chránit životní prostředí.

6. Další informaceCo přípravek Bramitob obsahuje?Léčivou látkou přípravku je tobramycinum. Jedna jednodávková ampulka o objemu 4 ml obsahuje tobramycinum 300 mg.

Pomocné látky jsou Chlorid sodný, kyselina sírová 10%, roztok hydroxidu sodného 1 mol/l, voda na injekci

Jak Bramitob vypadá a co obsahuje baleníPřípravek Bramitob je čirý, nažloutlý roztok.Přípravek Bramitob je balen do jednodávkových ampulí o obsahu 4 ml. 4 ampule jsou slepeny k sobě a jsou v ochranném obalu. 1 balení obsahuje 16, 28 nebo 56 jednodávkových ampulí.Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

Držitel registračního rozhodnutí Chiesi Pharmaceuticals GmbH, Gonzagagasse 16/16, 1010 Vídeň, Rakousko

Výrobce:Chiesi Farmaceutici S.p.A., Parma, Itálie

Tento léčivý přípravek je registrován v členských státech EEA pod následujícími názvy:Rakousko: Bramitob

Česká republika: BramitobNěmecko: BramitobFrancie: BramitobŘecko: BramitobMaďarsko: BramitobIrsko: BramitobItálie: TobrinebNizozemsko: BramitobPolsko: BramitobPortugalsko: BramitobSlovensko: BramitobŠpanělsko: BramitobVelká Británie: Bramitob

Tato příbalová informace byla naposledy schválena:7.9.2011

Příloha č. 3 k rozhodnutí o převodu registrace sp. zn. sukls116856/2011

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

BRAMITOB

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna jednodávková ampulka o objemu 4 ml obsahuje tobramycinum 300 mg.

Pomocné látky viz 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA Roztok k rozprašování. Čirý, nažloutlý roztok

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace Dlouhodobá léčba chronických plicních infekcí vyvolaných Pseudomonas aeruginosa při cystické fibróze (CF) u pacientů ve věku šest let a starších.

4.2 Dávkování a způsob podání BRAMITOB je dodáván jako léčivý přípravek k inhalačnímu použití a není určen pro parenterální podání. Při použití přípravku je třeba dbát oficiálních doporučení pro správné používání antibakteriálních léčivých látek.Léčbu by měl zahajovat lékař se zkušenostmi s léčbou cystické fibrózy. Doporučená dávka pro dospělé a děti starší 6 let je jedna ampulka (300 mg) dvakrát denně (ráno a večer) po dobu 28 dnů. Interval mezi dávkami by se měl co nejvíce blížit 12 hodinám. Pacienti by měli užívat přípravek BRAMITOB 28 dní, poté léčbu na dalších 28 dnů přerušit. Cyklus 28 dnů léčby a 28 dnů přerušení léčby je třeba přesně dodržovat.

Děti mladší 6 letÚčinnost a bezpečnost přípravku nebyla u dětí mladších 6 let sledována.Starší pacientiTobramycin by měl být podáván starším pacientům, kteří mohou mít snížené renální funkce (viz 4.4), se zvýšenou opatrností.Pacienti se sníženou funkcí ledvinTobramycin by měl být podáván s opatrností pacientům s dysfunkcí ledvin nebo při podezření na ni. Léčení Bramitobem by mělo být přerušeno v případě nefrotoxicity, dokud sérová koncentrace tobramycinu neklesne pod 1 µg/ml (viz 4.4).Pacienti s jaterní insuficiencíPři jaterní insuficienci není třeba upravovat dávku Bramitobu.

Dávkování se neupravuje podle tělesné hmotnosti. Všichni pacienti by měli užívat jednu ampulku přípravku BRAMITOB (300 mg tobramycinu) dvakrát denně.

Cyklická léčba přípravkem BRAMITOB by měla probíhat pouze po takovou dobu, po kterou je začlenění přípravku BRAMITOB do léčebného režimu podle názoru lékaře pro pacienty klinickým přínosem. Pokud dochází ke klinickému zhoršení plicních funkcí, je třeba zvážit ještě další léčbu pseudomonádové infekce.

Způsob podáníJednodávková ampulka se má otevřít těsně před použitím. Zbytek nepoužitého roztoku se nesmí uchovávat pro další použití a měl by být zlikvidován.

Přípravek BRAMITOB je třeba užívat za přísných hygienických podmínek. Přístroj musí být čistý a musí správně pracovat. Nebulizér smí používat pouze jedna osoba, musí být uchováván v čistotě a musí být pravidelně desinfikován.Čištění a dezinfekce nebulizéru viz návod k použití nebulizéru.

Maximální denní dávkaNejvyšší tolerovaná denní dávka přípravku Bramitob nebyla stanovena.

Návod na otevření ampulky:1/ ohněte (vyviklejte) připojení ampulky (v pruhu 4 ampulí) v obou směrech2/ oddělte ampulku od stripu, nejprve nahoře, pak ve středu3/ otevřete ampuli otočením křídla v horní části ampule, jak je naznačeno šipkou4/ vyviňte dostatečný tlak na stěnu ampulky, aby se veškerý roztok v ampulce vyprázdnil do skleněné tuby nebulizéruCelý obsah jednodávkové ampule (300 mg) vylitý do nebulizéru by měl být podáván inhalací po dobu 15 minut pomocí nebulizéru k opakovanému použití PARI LC PLUS s kompresorem PARI TURBO BOY. Mezi vhodné kompresory se řadí ty, které po připojení k nebulizéru (rozprašovače) PARI LC Plus umožní dosažení průtoku 8 mg/min, celkový výdej léčivého přípravku 80 mg, velikost částic - mass median aerodynamic diameter: D10 1,1 µm, D50 5,9 µm, D90 13,3 µm.

Přípravek BRAMITOB se inhaluje ve vzpřímené poloze vsedě nebo ve stoje a pacient přitom normálně dýchá náustkem rozprašovače. Dýchání ústy může usnadnit použití nosních svorek. Pacienti by měli pokračovat ve standardní fyzikální léčbě dýchacích cest. Podle klinického stavu pacienta je třeba pokračovat v užívání vhodných bronchodilatancií. Pacientům využívajícím různé způsoby léčby dýchacích cest se doporučuje následující pořadí léčby: bronchodilatační přípravek, fyzikální léčba dýchacích cest, další inhalované léčivé přípravky a jako poslední přípravek BRAMITOB. BRAMITOB se nemá mísit s jinými inhalačními léčivými přípravky.

4.3 Kontraindikace Podávání přípravku BRAMITOB je kontraindikováno u všech pacientů se známou přecitlivělostí na tobramycin, na ostatní aminoglykosidy nebo na některou z pomocných látek obsažených v přípravku. Přípravek je také kontraindikován u pacientů, kteří užívají silná diuretika, jako je furosemid nebo kyselina etakrynová, které jsou ototoxické.

4.4 Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití

Obecná upozornění Pacienti s renální, sluchovou, vestibulární nebo neuromuskulární poruchou, či s masivní hemoptýzou nebo s podezřením na uvedené poruchy by měli přípravek BRAMITOB užívat se zvýšenou opatrností. U pacientů se zhoršenou funkcí ledvin nebo podezřením na ni, nebo tam, kde byly renální funkce zpočátku v normě, ale zhoršily se v průběhu léčby, je třeba sledovat renální funkce a funkci 8. hlavového nervu. Pokud se uvedené obtíže objeví, je třeba léčbu přerušit nebo upravit dávkování.Sérovou hladinu tobramycinu je třeba zjišťovat z krve získané venepunkcí a nikoliv z vpichu na prstu. Bylo totiž zjištěno, že kontaminace kůže prstu tobramycinem z přípravku přímo nebo při nebulizaci může zapříčinit falešně vyšší naměřenou sérovou hladinu tobramycinu. Toto zvýšení nelze stoprocentně vyloučit mytím rukou před testem.

Bronchospasmus Při inhalaci léků může dojít k bronchospasmu a jeho výskyt byl hlášen také při léčbě tobramycinem podávaným nebulizátorem. První dávka přípravku BRAMITOB by měla být aplikována v přítomnosti lékaře a před vlastní nebulizací by mělo být podáno bronchodilatans, pokud ho pacient užívá. Před nebulizací a po jejím skončení je třeba provést měření FEV1. Pokud jsou známky bronchospasmu vyvolaného léčbou zjištěny u pacienta, který neužívá bronchodilatans, je nezbytné zopakovat aplikaci jiný den s použitím bronchodilatancia. Rozvoj bronchospamu u pacienta, který užívá bronchodilatační léky, může být vyvolán alergickou reakcí. Pokud je podezření na alergickou reakci, je přípravek BRAMITOB nutno vysadit. Bronchospasmus by měl být léčen v souladu s běžnými medicínskými postupy.

Neuromuskulární poruchy Pacienti s neuromuskulárními poruchami, např. s parkinsonismem nebo jinými onemocněními, které se projevují myastenií včetně myasthenia gravis, by měli BRAMITOB užívat s maximální opatrností, protože aminoglykosidy mohou vést ke zhoršení svalové slabosti v důsledku potenciálního kurareformního účinku. Poškození ledvinI když se uvádí, že léčba parenterálními aminoglykosidy může vést k rozvoji nefrotoxických příznaků, nebyly v klinických studiích s přípravkem BRAMITOB žádné nefrotoxické účinky zjištěny. Pacientům se poruchou funkce ledvin nebo s podezřením na tuto poruchu by měl být přípravek Bramitob podáván se zvýšenou opatrností. U těchto pacientů by měly být monitorovány sérové koncentrace tobramycinu. Hladiny by měly být změřeny po dvou nebo třech dávkách a také ve 3 – až 4 denních intervalech, aby mohla být podle potřeby upravena dávka. V případě, že se renální funkce mění, je třeba zjišťovat hladiny častěji. Pacienti s těžkou poruchou ledvin, tj s hladinou kreatininu nad 2 mg/dl (176,8 µmol/ l ) nebyli zařazeni do uvedených klinických studií.

Před zahájením léčby by se v souladu se současnými klinickými poznatky měly vyšetřit základní renální funkce. Koncentrace urey a kreatininu je třeba vyšetřit vždy po šesti dokončených cyklech léčby přípravkem BRAMITOB (180 dnů léčby nebulizovaným glykosidovým antibiotikem). Při zjištění známek nefrotoxicity je třeba léčbu tobramycinem ukončit a nezahajovat ji do té doby, než se minimální sérové koncentrace léku sníží pod 1 µg/ml. Poté je v léčbě přípravkem BRAMITOB možno podle uvážení lékaře pokračovat. Pacienti, kteří jsou současně léčeni parenterálními aminoglykosidy, by měli být monitorováni podle klinického uvážení a potřeb, a je třeba přitom brát v úvahu riziko kumulativní toxicity. Monitorování renálních funkcí je zvláště důležité u starších pacientů, kteří mohou mít snížené renální funkce, což nemusí být zjevné z rutinních screeningových testů, jako je urea v krvi a sérový kreatinin. Větší výpovědní hodnotu by mohlo mít vyšetření clearance kreatininu. Je třeba vyšetřit moč na přítomnost proteinů, buněk a válců (odlitky). Hladina kreatininu v séru a clearance kreatininu (spíše než urea v krvi) by měly být měřeny pravidelně.

Ototoxicita Po podání aminoglykosidů byla zjištěna ototoxicita, která se manifestuje jako kochleární (hypakusie nebo abnormální audiometrie) i vestibulární toxicita (vertigo, ataxie nebo závratě). V průběhu kontrolovaných klinických studií s přípravkem BRAMITOB byly pozorovány mírná a reversibilní hypakusie a vertigo.V otevřených studiích a ve fázi 4 (poregistrační) došlo u některých pacientů, kteří v současnosti nebo minulosti užívali aminoglykosidy, ke ztrátě sluchu. Lékaři by proto v průběhu léčby přípravkem BRAMITOB měli brát v úvahu, že aminoglykosidy mohou způsobit poškození vestibulárního nebo kochleárního ústrojí, a provést odpovídající vyšetření sluchu. U predisponovaných pacientů, kteří mají v důsledku předcházející déle trvající systémové léčby aminoglykosidy zvýšené riziko ototoxicity, je vhodné provést před zahájením léčby přípravkem Bramitob audiologické vyšetření. Při objevení se tinnitu je třeba postupovat velmi opatrně, neboť se jedná o varovný signál ototoxicity. Pokud si pacient v průběhu léčby aminoglykosidy stěžuje na tinnitus nebo nedoslýchavost, měl by lékař zvážit jeho odeslání na odborné audiologické vyšetření. Pacienti léčení aminoglykosidy zároveň parenterálně by měli být klinicky vhodným způsobem monitorováni a při jejich léčení je třeba brát v úvahu riziko kumulativní toxicity.

Hemoptýza Inhalace nebulizovaných roztoků může vyvolat kašlací reflex. Aplikace přípravku Bramitob u pacientů s aktivní závažnou hemoptýzou je indikována pouze v případě, že přínos léčby převýší riziko vyvolání dalšího krvácení.

Rezistence mikroorganismů V klinických studiích bylo u některých pacientů léčených přípravkem BRAMITOB ve vyšetřených izolátech zjištěno zvýšení minimálních inhibičních koncentrací (MIC) pro Pseudomonas aeruginosa. Existuje teoretické riziko, že u pacientů může v průběhu léčení nebulizovaným tobramycinem dojít ke vzniku kmenů P. aeruginosa rezistentních na intravenózně podaný tobramycin. (viz sekce 5.1. Farmakologické vlastnosti) O citlivosti tobramycinu k infekcím vyvolaných Burkholderia cepacia nebyly v klinických studiích zjištěny žádné údaje.

Informace o podávání přípravku v průběhu těhotenství a kojení viz bod 4.6.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Kontraindikace – viz také bod 4.3

Tobramycin v inhalační formě se nesmí podávat současně s kyselinou etakrynovou, furosemidem, ureou a manitolem.

Nedoporučované kombinace (viz také bod 4.4)Inhalační tobramycin by se neměl současně nebo i následně užívat s jinými potenciálně nefrotoxickými nebo ototoxickými léčivými přípravky, např. s amfotericinem B, cefalotinem, cyklosporinem, takrolimem, polymixiny (riziko zvýšení nefrotoxicity), sloučeninami obsahujícími platinu (riziko zvýšení nefrotoxicity a ototoxicity), inhibitory cholinesterázy, botulotoxinem (neuromuskulární účinky).

Kombinace vyžadující opatrnostNěkterá diuretika mohou zvýšit toxicitu aminoglykosidů změnou koncentrace antibiotika v séru a tkáních.

OstatníV klinických studiích byly u pacientů léčených přípravkem BRAMITOB současně s mukolytiky, beta-agonisty, inhalačními kortikoidy a jinými parenterálními antibiotiky k léčbě pseudomonádových infekcí zjištěny podobné nežádoucí účinky, které byly zjištěny i v kontrolní, placebem kontrolované skupině.

4.6 Těhotenství a kojení BRAMITOB by neměl být užíván v průběhu těhotenství nebo laktace s výjimkou případů, kdy přínos léčby pro matku převýší riziko pro plod nebo novorozence.

Těhotenství U těhotných žen nejsou o použití tobramycinu ve formě inhalací k dispozici dostatečné údaje. Studie provedené u zvířat pro teratogenní účinky tobramycinu nesvědčí (viz 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti). Aminoglykosidy však mohou způsobit poškození plodu (např. vrozenou hluchotu), pokud jsou u těhotné ženy při léčbě dosaženy vysoké systémové koncentrace. Pokud je BRAMITOB užíván v průběhu těhotenství nebo pokud pacientka otěhotní v průběhu aplikace přípravku BRAMITOB, je třeba ji informovat o možnosti poškození plodu.

Kojení Tobramycin je vylučován do mateřského mléka. Není známo, zda podávání přípravku BRAMITOB kojícím ženám vede k takovým sérovým koncentracím, které vedou k jeho průkazu v mateřském mléce. Vzhledem k možnosti ototoxického a nefrotoxického účinku tobramycinu u kojenců je třeba rozhodnout, zda ukončit kojení nebo přerušit léčbu přípravkem BRAMITOB.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Na zjištění účinku tobramycinu na schopnost řídit a obsluhovat stroje nebyly uskutečněny žádné studie.Nicméně vzhledem k tomu, že se může objevit závrať, je třeba pacienta, který hodlá řídit nebo obsluhovat stroje, na tuto skutečnost upozornit.

4.8 Nežádoucí účinky V kontrolovaných klinických studiích (200 léčených pacientů) byly nejčastěji hlášeny nežádoucí účinky týkající se respiračního ústrojí (kašel, šelesty na hrudníku, dyspnoe, zvýšená expektorace, snížení FEV1) Ze všech případů NÚ bylo 14,7 % případů shledáno pozitivně souvisejících s podáním přípravku BRAMITOB a 17,3 % NÚ souvisejících s podáním placeba.Nežádoucí účinky, které byly hlášeny v průběhu klinických zkoušek, jsou uvedeny níže.

Nežádoucí účinky byly klasifikovány jako: časté (>1/100), méně časté (>1/1 000, <1/100), vzácné (>1/10 000, <1/1 000), velmi vzácné (méně než 1/10 000)

infekční a parazitární onemocněníméně časté: ústní kandidozaušní poruchyméně časté: vertigo, nedoslýchavost (viz bod 4.4)

respirační, hrudní a mediastinální poruchyčasté: dyspnoe, kašel, šelesty, zvýšená expektorace, chrapot, změny hlasuméně časté: snížení FEV1gastrointestinální poruchyčasté: nauseaméně časté: hypersalivace, glossitisporuchy kůže a podkožíméně časté: vyrážkaabnormální klinické a laboratorní nálezy:méně časté: zvýšení transamináz

V post-marketingových studiích bylo dále zjištěno, že tobramycin podávaný inhalačně může vyvolat následující nežádoucí účinky:

infekční a parazitární onemocněnívelmi vzácné: mykózy, poruchy krve a lymfatického systému:velmi vzácné: lymfadenopatieporuchy metabolismu a výživy:vzácné: anorexieporuchy nervového systému:vzácné: závratě, bolesti hlavyvelmi vzácné: ospalostušní poruchyvzácné: tinnitus, ztráta sluchu, afonievelmi vzácné: onemocnění ucha, bolest v uchurespirační, hrudní a mediastinální poruchyméně časté: zhoršení kašle, pharyngitisvzácné: bronchospasmus, onemocnění plic, zvýšení produkce sputa, hemoptýza, zhoršení plicních funkcí, laryngitis, epistaxe, rhinitis, astma, dušnostvelmi vzácné: hyperventilace, hypoxie, sinusitisgastrointestinální poruchyvzácné: afty v dutině ústní, zvracení, změny chutivelmi vzácné: průjemporuchy pohybového systému a pojivové tkáněvelmi vzácné: bolesti zadCelkové a jinde nezařazené poruchy a lokální reakce po podání:vzácné: bolesti na hrudi, astenie, horečka, bolestvelmi vzácné: bolest břicha, dyskomfort, alergická reakce včetně kopřivky a prurituJe známo, že léčba parenterálně podávanými aminoglykosidy je spojena s výskytem alergických reakcí, ototoxicity a nefrotoxicity (viz 4.3, 4.4).

4.9 Předávkování PříznakyPodávání ve formě inhalací je spojeno s nízkou systémovou biologickou dostupností tobramycinu. Předávkování aerosolem se může projevit silným chrapotem. Vzhledem k tomu, že se tobramycin z nepoškozeného zažívacího ústrojí špatně vstřebává, je v případě náhodného požití BRAMITOB rozvoj toxicity nepravděpodobný. V případě neúmyslného intravenózního podání přípravku BRAMITOB se mohou objevit známky a příznaky předávkování parenterálně podaným tobramycinem, k nimž patří závratě, tinitus, vertigo, zhoršení sluchu, dechové potíže a/nebo neuromuskulární blokáda a poškození ledvin. LéčbaLéčba akutních toxických účinků by měla spočívat v okamžitém vysazení přípravku BRAMITOB a ve vyšetření základních renálních funkcí. Monitorování předávkování usnadňuje stanovení sérových koncentrací tobramycinu. V případě jakéhokoli předávkování je třeba zvážit možnost lékových interakcí, které mohly zhoršit vylučování přípravku BRAMITOB nebo jiných současně užívaných léků.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1. Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: Aminoglykosidová antibiotika ATC kód: J01GB01

Obecné vlastnosti Tobramycin je aminoglykosidové antibiotikum produkované bakterií Streptomyces tenebrarius. Primárně působí mechanismem narušení proteosyntézy, což vede k poškození permeability buněčné membrány, postupnému narušení buňky a nakonec k jejímu zániku. Působí baktericidně ve stejné nebo mírně vyšší koncentraci, než je inhibiční koncentrace.

Hraniční koncentrace pro citlivost* (susceptibility breakpoints) Hraniční koncentrace pro citlivost bakterií, stanovené pro parenterální aplikaci tobramycinu, nelze použít při jeho podání ve formě aerosolu. Sputum pacientů s cystickou fibrózou totiž snižuje lokální účinnost aminoglykosidů užívaných pomocí nebulizéru. Pro potlačení růstu Pseudomonas aeruginosa by koncentrace tobramycinu ve sputu měla převýšit MIC (minimální inhibiční koncentraci) 10 krát, pro dosažení baktericidního účinku až 25 krát. V kontrolovaných klinických studiích byla koncentrace desetinásobně převyšující MIC tobramycinu na P. aeruginosa dosažena u 90 %, respektive a 25 násobně u 84 % pacientů, jimž byl tobramycin aplikován. Klinický účinek tobramycinu byl dosažen i u většiny pacientů, z jejichž sputa byly vykultivovány kmeny s MIC vyšší, než je hraniční koncentrace tobramycinu pro parenterální podávání. * koncentrace antibiotika v séru po aplikaci obvyklé dávky obvyklým způsobem

CitlivostHraniční citlivosti pro tobramycin, podávaný pomocí nebulizéru, nejsou k dispozici. Proto je třeba opatrnosti při dělení bakterií na citlivé a necitlivé k tomuto antibiotiku. V klinických studiích bylo prokázáno zlepšení plicních funkcí u většiny pacientů (88 %), kterým byl aplikován inhalační tobramycin a u kterých byly izolovány kmeny P. aeruginosa s MIC tobramycinu nižší než 128 µg/ml. Nejistá klinická odpověď byla zaznamenána u pacientů, u jejichž izolátů P. aeruginosabyla MIC tobramycinu větší nebo rovna 128 µg/ml. Na základě výsledků studií in vitro a studií klinických lze u bakteriálních původců, způsobujících plicní infekce u pacientů s cystickou fibrosou, očekávat následující citlivost k tobramycinu:

Citlivé kmeny

Pseudomonas aeruginosaHaemophilus influenzaeStaphylococcus aureus

Necitlivé kmeny

Burkholderia cepaciaStenotrophomonas maltophiliaAlcaligenes xylosoxidans

Výsledky klinických studií ukázaly, že léčba tobramycinem byla u testovaných kmenů P. aeruginosa provázena mírným, avšak zřetelným zvýšením MIC tobramycinu, amikacinu a gentamicinu. K dalšímu zvýšení MIC došlo po každých dalších 6 měsících léčby, podobně jako bylo pozorováno v prvních 6 měsících léčby. Nejběžnější příčinou rezistence k aminoglykosidům, pozorovanou u kmenů P. aeruginosaizolovaných z chronicky infikovaných pacientů s cystickou fibrosou, je neprostupnost buňky bakterie, která způsobuje necitlivost současně ke všem aminoglykosidům. Kmeny P. aeruginosa izolované u pacientů s cystickou fibrosou také vykázaly adaptivní rezistenci k aminoglykosidům s charakteristickou reverzí k citlivosti po odstranění antibiotika.

Další informaceV kontrolovaných klinických studiích byla léčba s přípravkem Bramitob prováděna cyklicky (28 dní léčba, 28 dní bez antibiotika). Tento postup vedl k zlepšení plicních funkcí, které se udrželo v průběhu cyklu s terapií i bez terapie.Pacienti mladší 6 let nebyli v klinických studiích sledováni.U pacientů léčených tobramycinem do 18 měsíců, nebylo prokázáno zvýšení rizika infekce B. cepacia, S. maltophilia nebo A. xylosoxidans, ve srovnání s pacienty neléčenými tobramycinem. U pacientů léčených

tobramycinem byly častěji ze sputa izolovány kmeny druhu Aspergillus, avšak onemocnění, jako např. alergická bronchopulmonální aspergilosa, byly zjištěny vzácně a v podobné frekvenci jako v kontrolní skupině.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce a distribucePo perorálním podání se jen 0,3 – 0,5 % látky objevuje v moči jakožto průkaz systémové absorbce. Po podání nebulizérem 6 pacientům s cystickou fibrosou byla průměrná absolutní biologická dostupnost 9,1 % z podané dávky. Systémová absorpce tobramycinu je velmi nízká, pokud je aerosol podáván inhalačně s limitujícím zpětným vstřebáváním látky do systémové cirkulace. Předpokládá se, že přibližně 10 % dávky podané nebulizátorem je deponováno v plicích a zbývajících 90 % zůstává v nebulizéru nebo se zachytí v orofaryngu a je spolknuta nebo pronikne do atmosféry.Koncentrace ve sputu: 10 minut po inhalaci první dávky 300 mg přípravku Bramitob byla průměrná koncentrace tobramycinu ve sputu 695,6 µg/g (rozmezí 36 až 2638 µg/g). Tobramycin se ve sputu nekumuluje. Po 20 týdnech terapie přípravkem Bramitob byla koncentrace tobramycinu ve sputu 10 minut po inhalaci 716 µg/g (rozmezí 40 až 2530 µg/g). Byla zjištěna vysoká variabilita hodnot koncentrace tobramycinu ve sputu. Dvě hodiny po inhalaci se snížila koncentrace ve sputu na přibližně 14 % hodnot naměřených 10 minut po inhalaci.Koncentrace v séru: Průměrná sérová koncentrace tobramycinu 1 hodinu po jednorázovém podání Bramitobu byla u pacientů s cystickou fibrosou 0,68 µg/ml (rozmezí 0,06– 1,89 µg/ml). Po 20 týdnech terapie tobramycinem byla zjištěna průměrná sérová koncentrace tobramycinu 1 hodinu po podání 1,05 µg/ml (rozmezí od neměřitelných koncentrací až po 3,41 µg/ml).EliminaceEliminace tobramycinu podaného inhalační cestou nebyla sledována.Po intravenózním podání se systémově absorbovaný tobramycin vylučuje hlavně glomerulární filtrací. Eliminační poločas tobramycinu ze séra je přibližně 2 hodiny. Na plasmatické bílkoviny se váže méně než 10 % tobramycinu. Nevstřebaný tobramycin se pravděpodobně eliminuje do expektorovaného sputa.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Ve studiích toxicity při podávání opakovaných dávek jsou cílovými orgány toxického působení ledviny a vnitřní ucho (vestibulární a kochleární aparát). Toxické účinky jsou obecně pozorovány při vyšších systémových koncentracích tobramycinu, než které jsou dosahovány při inhalaci doporučených klinických dávek. V preklinických studiích prolongované inhalační podávání tobramycinu po dobu 28 po sobě jsoucích dnů vyvolalo mírné, nespecifické a plně reverzibilní (po skončení terapie) známky iritace v respiračním traktu a reverzibilní známky renálního poškození po podání nejvyšších dávek.

Nebyly provedeny žádné studie reprodukční toxicity tobramycinu podávaného v inhalační formě, studie provedené u zvířat však zjistily, že podkožní podání dávek 100 mg/kg denně u potkanů nebyly teratogenní. U králíků subkutánní podání dávek 20-40 mg/kg vykázalo maternální toxicitu a potraty, ale bez známek teratogenních účinků.Vezmeme-li v úvahu data u zvířat, riziko toxicity (ototoxicity) v prenatálním období nemůže být vyloučeno.Nebylo zjištěno, že by tobramycin byl genotoxický.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek Chlorid sodný, voda na injekci, kyselina sírová 10% a roztok hydroxidu sodného 1 mol/l.

6.2 Inkompatibility Vzhledem k absenci studií kompatibility by přípravek BRAMITOB neměl být v nebulizéru směšován s žádným jiným léčivým přípravkem.

6.3 Doba použitelnosti 2 roky. Po prvním otevření ampule je třeba obsah ihned spotřebovat. Po vyjmutí z chladničky je možno přípravek uchovávat v ochranném obalu (neporušeném nebo otevřeném) při teplotě do 25°C po dobu 3 měsíců.

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte při teplotě 2 až 8°C, v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Roztok přípravku BRAMITOB v jednodávkové ampuli je normálně nažloutlé barvy, někdy však dochází ke změnám zabarvení, což neznamená, že by přípravek byl méně účinný, pokud je uchováván podle doporučení.

6.5 Druh obalu a velikost balení Přípravek BRAMITOB je dodáván v jednodávkových polyetylenových ampulkách o objemu 4 ml. 4 ampulky jsou ještě společně zataveny v obalu.Krabičky obsahují 16, 28 nebo 56 ampulek.Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Návod k použití přípravku, zacházení s ním (a k jeho likvidaci)

Pouze pro jednorázové použití. Použít ihned po otevření ampule. Použitou ampuli ihned zlikvidujte.Veškerý nepoužitý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Chiesi Pharmaceuticals GmbH, Gonzagagasse 16/16, 1010 Vídeň, Rakousko

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO

15/214/07-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

11.4.2007

10. DATUM REVIZE TEXTU

7.9.2011

TEXTY NA OBALY

vnější obal

Bramitob (tobramycinum)

Roztok k rozprašováníJedna jednodávková ampulka obsahuje tobramycinum 300 mg.Pomocné látky:Chlorid sodný, voda na injekci, kyselina sírová10 %, roztok hydroxidu sodného 1 mol/l. 56 [nebo 28 nebo 16] jednodávkových ampulek o objemu 4 ml

Před použitím si přečtěte příbalovou informaci.Jedna ampulka je určena pro jednorázové použití.

Pouze inhalační podání

Uchovávejte při teplotě 2 až 8°C, v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem.Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí .Neřeďte ani nesměšujte s jinými léčivými přípravky v nebulizéru.Po otevření jednodávkové ampulky: Ihned spotřebujte.Po prvním použití: Použitou jednodávkovou ampulku ihned zlikvidujte.

Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis.

Chiesi Pharmaceuticals GmbH, Vídeň, Rakousko

Registrační číslo: 15/214/07-CČíslo šarže:Použitelné do:EAN kód:

(Informace v Braillově písmu)Bramitob 300 mg/4 ml roztok k rozprašování

Vnitřní obal

Bramitob Tobramycinum 300 mg/4 mlroztok k rozprašování4 mlPouze inhalační podání Použitelné do:číslo šarže :