Příloha č. 1 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn. sukls20129/2012

PŘÍBALOVÁ INFORMACE: INFORMACE PRO UŽIVATELE

ACTILYSE

Prášek a rozpouštědlo pro injekční/infuzní roztok

Alteplasum

Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek užívat. -

Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu.

-

Máte-li jakékoli další otázky, zeptejte se svého lékaře.

-

Tento přípravek byl předepsán Vám. Nedávejte jej žádné další osobě. Mohl by jí ublížit, a to i tehdy, má-li stejné příznaky jako Vy.

-

Pokud se kterýkoli z nežádoucích účinků vyskytne v závažné míře, nebo pokud si všimnete jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci, prosím, sdělte to svému lékaři.

V příbalové informaci naleznete: 1.

Co je Actilyse a k čemu se používá

2.

Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete Actilyse užívat

3.

Jak se Actilyse užívá

4.

Možné nežádoucí účinky

5.

Jak Actilyse uchovávat

6.

Další informace

1.

CO JE ACTILYSE A K ČEMU SE POUŽÍVÁ

Léčivou látkou přípravku Actilyse je alteplasa (viz bod 6: „Další informace“). Alteplasa patří do skupiny léků, které se nazývají trombolytika. Tyto léky svým účinkem rozpouští krevní sraženiny, které vznikly v krevních cévách. Actilyse se používá k léčbě řady stavů, které jsou způsobeny vznikem krevní sraženiny uvnitř krevních cév, včetně: ­

srdečních příhod, způsobených krevními sraženinami v tepnách srdce (infarkt myokardu)

­

krevních sraženin v tepnách plic (plicní embolie)

­

cévních mozkových příhod způsobených krevní sraženinou v tepně mozku (akutní ischemická cévní mozková příhoda).

2.

ČEMU MUSÍTE VĚNOVAT POZORNOST, NEŽ ZAČNETE ACTILYSE UŽÍVAT

Přípravek Actilyse nebude ve Vašem případě lékařem podán ­

jestliže jste alergický/á (přecitlivělý/á) na alteplasu nebo na kteroukoli další složku přípravku Actilyse (viz bod 6: „Další informace“).

­

jestliže trpíte onemocněním, které zvyšuje riziko krvácení, nebo jste takové onemocnění nedávno prodělali; mezi ně patří:

sklon ke krvácení nebo poruchy krevní srážlivosti závažné nebo nebezpečné krvácení v kterémkoliv místě těla krvácení uvnitř mozku nebo lebky nekontrolovaný, velmi vysoký krevní tlak bakteriální infekce srdce nebo bakteriální zánět srdce (endokarditida), nebo zánět blan

v okolí srdce (zánět osrdečníku, perikarditida)

zánět slinivky břišní (akutní pankreatitida) žaludeční vřed nebo vředy ve střevě křečové žíly v jícnu (jícnové varixy) abnormality krevních cév, jako je místní výduť tepny (aneurysma) určité nádory závažné onemocnění jater

­

jestliže užíváte léky na „ředění“ krve (perorální antikoagulancia)

­

jestliže jste v minulosti prodělali operaci mozku nebo páteře

­

jestliže jste v uplynulých 3 měsících prodělali větší chirurgický výkon, nebo jste utrpěli významné poranění

­

jestliže u Vás byla v uplynulých 10 dnech prováděna zevní srdeční masáž

­

jestliže jste v uplynulých 10 dnech porodila dítě

Lékař také nepoužije přípravek Actilyse k léčbě srdeční příhody nebo krevní sraženiny v tepnách plic ­

jestliže máte nebo jste v minulosti prodělali cévní mozkovou příhodu způsobenou krvácením do mozku

­

jestliže máte nebo jste v minulosti prodělali cévní mozkovou příhodu způsobenou neznámou příčinou

­

jestliže jste nedávno (v uplynulých 6 měsících) prodělali cévní mozkovou příhodu způsobenou krevní sraženinou v tepně mozku (ischemickou cévní mozkovou příhodu), pokud nejde o cévní mozkovou příhodu, kvůli které máte být právě léčeni

Vedle toho lékař nepoužije přípravek Actilyse k léčbě cévní mozkové příhody způsobené krevní sraženinou v tepně mozku (akutní ischemickou cévní mozkovou příhodu) ­

jestliže příznaky cévní mozkové příhody ve Vašem případě začaly před více než 4,5 hodinami nebo je možné, že začaly před více než 4,5 hodinami, protože nevíte, kdy začaly

­

jestliže cévní mozková příhoda ve Vašem případě způsobila jen velmi mírné příznaky

­

jsou-li přítomny známky krvácení do mozku

­

jestliže jste prodělali cévní mozkovou příhodu během posledních třech měsíců

­

jestliže se příznaky před podáním Actilyse rychle lepší

­

jestliže u Vás proběhla velice závažná cévní mozková příhoda

­

jestliže se u Vás objevily křeče, když cévní mozková příhoda začala

­

jestliže je abnormální tromboplastinový čas (krevní test ověřující, jak dobře se sráží Vaše krev). Tento test může být abnormální, jestliže jste dostali heparin (lék používaný na „ředění“ krve) během předchozích 48 hodin.

­

jestliže trpíte diabetem a prodělali jste cévní mozkovou příhodu v minulosti

­

jestliže máte v krvi velmi nízký počet krevních destiček (trombocytů)

­

jestliže máte velmi vysoký krevní tlak (nad 185/110), který lze snížit jen injekčním podáváním léků

­

jestliže je hladina cukru (glukosy) ve Vaší krvi velmi nízká (pod 50 mg/dl)

­

jestliže je hladina cukru (glukosy) ve Vaší krvi velmi vysoká (přes 400 mg/dl)

­

jestliže je Vám méně než 18 let nebo více než 80 let.

Při použití přípravku Actilyse bude lékař zvláště opatrný ­

jestliže je u Vás přítomen nebo u Vás nedávno nastal nějaký stav, který zvyšuje riziko krvácení, jako je:

drobné poranění biopsie (zákrok za účelem získání vzorku tkáně) punkce velké cévy nitrosvalová injekce

­

jestliže jste v minulosti byli léčeni přípravkem Actilyse

­

jestliže je Vám více než 65 let

Vzájemné působení s dalšími léčivými přípravky Prosím, informujte svého lékaře o všech lécích, které užíváte nebo jste užíval(a) v nedávné době, a to i o lécích, které jsou dostupné bez lékařského předpisu. Zvláště je důležité informovat lékaře, jestliže užíváte nebo jste užíval(a) v nedávné době: ­

jakékoliv léky, které se užívají k „ředění“ krve, včetně:

kyseliny acetylsalicylové warfarinu kumarinu heparinu

­

určité léky, které se používají k léčbě vysokého krevního tlaku (ACE inhibitory).

Těhotenství a kojení Poraďte se se svým lékařem dříve, než začnete užívat jakýkoliv lék. Lékař Vám podá přípravek Actilyse pouze tehdy, jestliže možný přínos převáží možné riziko pro Vaše dítě. 3.

JAK SE ACTILYSE POUŽÍVÁ

Přípravek Actilyse Vám bude podáván lékařem nebo zdravotnickým pracovníkem. Není určen pro samoléčbu. Léčbu přípravkem Actilyse je nutno zahájit co nejdříve po vzniku příznaků. Existují tři různé stavy, při kterých lze tento lék podávat: Srdeční příhoda (infarkt myokardu) Dávka, kterou dostanete, závisí na Vaší tělesné hmotnosti. Maximální dávka přípravku Actilyse je 100 mg, ale bude nižší, jestliže vážíte méně než 65 kg. Může být podána dvěma různými způsoby: a) forma s podáváním trvajícím 90 minut u pacientů léčených během 6 hodin od začátku příznaků. Tato forma se skládá z: ­

úvodní injekce části dávky přípravku Actilyse do žíly

­

infúze zbytku dávky po dobu následujících 90 minut.

b) forma s podáváním trvajícím 3 hodiny u pacientů léčených 6 – 12 hodin od začátku příznaků. Tato forma se skládá z: ­

úvodní injekce části dávky přípravku Actilyse do žíly

­

infúze zbytku dávky po dobu následujících 3 hodin.

Vedle přípravku Actilyse Vám lékař podá další lék, který zastavuje tvorbu krevních sraženin. Tento lék bude podán co nejdříve od vzniku bolestí na hrudi. Krevní sraženiny v tepnách plic (plicní embolie) Dávka, kterou dostanete, závisí na Vaší tělesné hmotnosti. Maximální dávka přípravku Actilyse je 100 mg, ale bude nižší, jestliže vážíte méně než 65 kg. Lék je obvykle podáván jako: ­

úvodní injekce části dávky přípravku Actilyse do žíly

­

infúze zbytku dávky po dobu následujících 2 hodin.

Po léčbě přípravkem Actilyse lékař zahájí (nebo znovu zahájí) terapii heparinem (což je lék na „ředění“ krve).

Cévní mozková příhoda způsobená krevní sraženinou v mozkové tepně (akutní ischemická cévní mozková příhoda) Přípravek Actilyse musí být podán během 4,5 hodin od vzniku prvních příznaků. Čím dříve přípravek Actilyse dostanete, tím více Vám může být léčba prospěšná a s menší pravděpodobností dojde k výskytu nepříznivých nežádoucích účinků. Dávka, kterou dostanete, závisí na Vaší tělesné hmotnosti. Maximální dávka léku je 90 mg, ale bude nižší, jestliže vážíte méně než 100 kg. Přípravek Actilyse je podán jako: ­

úvodní injekce části dávky do žíly

­

infúze zbytku dávky po dobu následujících 60 minut.

Nesmíte užívat kyselinu acetylsalicylovou po dobu prvních 24 hodin poté, co jste byli léčeni přípravkem Actilyse z důvodu cévní mozkové příhody. Pokud je to nezbytné, lékař Vám může dát injekci s heparinem. Způsob použití Přípravek Actilyse je dodáván jako prášek pro přípravu injekčního a infuzního roztoku a rozpouštědlo. To znamená, že každé balení obsahuje jednu lahvičku s práškem a jednu lahvičku s rozpouštědlem (vodou na injekci). Před použitím je třeba rozpouštědlo přidat k prášku a vytvořit roztok, který je pak podáván do žíly (intravenózní injekce nebo infúze). Přípravek Actilyse se nesmí mísit s jinými léky. Jestliže máte nějaké další otázky týkající se použití přípravku Actilyse, zeptejte se svého lékaře. 4.

MOŽNÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY

Podobně jako všechny léky, může mít i Actilyse nežádoucí účinky, které se ale nemusí vyskytnout u každého. U pacientů léčených přípravkem Actilyse se objevily následující nežádoucí účinky: Velmi časté (postihují více než 1 z 10 pacientů, kteří užívají přípravek)

srdeční selhání

tekutina v plicích (plicní edém)

krvácení nebo podlitina (hematom) v místě injekce

nízký krevní tlak (hypotenze)

nepravidelný srdeční tep po obnovení průtoku krve v srdci

bolesti na hrudi (angina pectoris)

Časté (postihují méně než 1 z 10 pacientů, kteří užívají přípravek)

další srdeční příhoda

krvácení do mozku (mozkové krvácení) po léčbě cévní mozkové příhody způsobené krevní sraženinou v mozkové tepně (akutní ischemická cévní mozková příhoda) – možná bude nutné ukončit léčbu

zastavení činnosti srdce (srdeční zástava) – možná bude nutné ukončit léčbu

šokový stav (velmi nízký krevní tlak) způsobený selháním srdce – možná bude nutné ukončit léčbu

krvácení do dýchacích cest, jako je krvácení z nosu (epistaxe) nebo vykašlávání hlenů s příměsí krve (hemoptýza) – možná bude nutné ukončit léčbu

krvácení z dásní

krvácení ze žaludku nebo ze střeva, včetně zvracení krve (hemateméza) nebo přítomnosti krve ve stolici (meléna nebo krvácení z konečníku)

krvácení do tělesných tkání způsobující vznik nafialovělých podlitin (ekchymózy)

krvácení z močových cest nebo z reprodukčních orgánů, což může vést k výskytu krve v moči (hematurie)

krvácení, které vyžaduje podání krevní transfúze

žaludeční nevolnost (nausea)

zvracení

horečka

Méně časté (postihují méně než 1 ze 100 pacientů, kteří užívají přípravek)

krvácení do mozku (mozkové krvácení) po léčbě srdeční příhody (infarktu myokardu) nebo krevní sraženiny v tepnách plic (plicní embolie) – možná bude nutné ukončit léčbu

krvácení do vaku blan obklopujících srdce (hemoperikard) – možná bude nutné ukončit léčbu

vnitřní krvácení do zadní části břišní dutiny (retroperitoneální krvácení) – možná bude nutné ukončit léčbu

poškození srdečních chlopní (mitrální regurgitace) nebo poškození přepážky oddělující srdeční komory (defekt septa komor) – možná bude nutné ukončit léčbu

vznik krevních sraženin v plicích (plicní embolie)

krvácení z ucha

vznik krevních sraženin v krevních cévách; tyto sraženiny mohou vcestovat do dalších orgánů těla (trombotická embolie). Příznaky budou záviset na postiženém orgánu.

alergické reakce, například kopřivka (urtikárie) a kožní vyrážka, potíže s dýcháním (bronchospasmus), nahromadění tekutiny pod kůží (angioedém), nízký krevní tlak nebo šokový stav

Vzácné (postihují méně než 1 z 1000 pacientů, kteří užívají přípravek)

krvácení do vnitřních orgánů, například krvácení do jater (jaterní krvácení) nebo do plic (plicní krvácení) – možná bude nutné ukončit léčbu

vznik sraženin krystalů cholesterolu, které mohou vcestovat do dalších orgánů těla (embolizace krystalů cholesterolu). Příznaky budou záviset na postiženém orgánu – možná bude nutné ukončit léčbu

Velmi vzácné (postihují méně než 1 z 10 000 pacientů, kteří užívají přípravek)

závažná alergická reakce (například život ohrožující anafylaxe) – možná bude nutné ukončit léčbu

krvácení do očí (oční krvácení)

události, které ovlivňují nervovou soustavu, jako jsou:

křeče (svalové stahy, záchvaty křečí) potíže s řečí zmatenost nebo delirium (silná zmatenost) úzkost provázená neklidem (agitace) deprese změny myšlení (psychóza)

Tyto poruchy se vyskytují často v souvislosti s cévní mozkovou příhodou způsobenou krevní sraženinou nebo krvácením v mozku.

Pokud se domníváte, že se u Vás objevil kterýkoliv z těchto nežádoucích účinků, oznamte to ihned svému lékaři. Pokud se kterýkoli z nežádoucích účinků vyskytne v závažné míře, nebo pokud si všimnete jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci, prosím, sdělte to svému lékaři.

5.

JAK ACTILYSE UCHOVÁVAT

Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí. Přípravek Actilyse nesmí být používán po uplynutí doby použitelnosti, uvedené na štítku lahvičky a na krabičce. Doba použitelnosti se vztahuje k poslednímu dni uvedeného měsíce. Za normálních okolností nenastane příležitost k tomu, abyste přípravek Actilyse uchovávali, protože Vám jej bude podávat lékař. Uchovávejte při teplotě do 25°C, uchovávejte lahvičku v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Jakmile je roztok připraven, měl by být okamžitě použit. Roztok lze uchovávat 24 hodin při teplotě 2 - 8°C nebo 8 hodin při teplotě do 25°C. 6.

DALŠÍ INFORMACE

Co Actilyse obsahuje -

Léčivou látkou je alteplasum. Jedna lahvička obsahuje 10 mg alteplasy (odpovídá 5 800 000 IU), 20 mg alteplasy (odpovídá 11 600 000 IU) nebo 50 mg alteplasy (odpovídá 29 000 000 IU). Alteplasa je vyráběna rekombinantní DNA technikou za použití ovariálních buněk čínského křečka.

-

Pomocnými látkami jsou arginin, kyselina fosforečná 85% a polysorbát 80.

-

Rozpouštědlem je voda na injekci.

Jak Actilyse vypadá a co obsahuje toto balení Actilyse je prášek pro přípravu injekčního a infuzního roztoku s rozpouštědlem. To znamená, že každé balení obsahuje jednu lahvičku s práškem a jednu lahvičku s rozpouštědlem. Přípravek Actilyse je k dispozici v těchto velikostech balení: -

Jedna lahvička prášku s 10 mg alteplasy a jedna lahvička s 10 ml rozpouštědla.

-

Jedna lahvička prášku s 20 mg alteplasy, jedna lahvička s 20 ml rozpouštědla a jedna přeplňovací kanyla.

-

Jedna lahvička prášku s 50 mg alteplasy, jedna lahvička s 50 ml rozpouštědla a jedna přeplňovací kanyla.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Německo Výrobce Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG Birkendorfer Strasse 65 D-88397 Biberach an der Riss Německo Tato příbalová informace byla naposledy schválena 21.11.2012

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Následující informace je určena pouze lékařům nebo zdravotnickým pracovníkům: Lahvičky o obsahu 2 mg nejsou vhodné k podání u indikací jako je akutní infarkt myokardu, akutní plicní embolie nebo akutní ischemická cévní mozková příhoda (vzhledem k riziku silného poddávkování). Pro tyto indikace jsou určeny pouze velikosti balení 10 mg, 20 mg a 50 mg. Pro rekonstituci na konečnou koncentraci 1 mg alteplasy na 1 ml se převede celý objem rozpouštědla do lahvičky obsahující prášek přípravku Actilyse. Pro tento účel je do balení po 20 mg a 50 mg vložena přeplňovací kanyla. Pro velikost balení 10 mg se musí použít injekční stříkačka. Pro rekonstituci na konečnou koncentraci 2 mg alteplasy na 1 ml musí být použit poloviční objem rozpouštědla (viz tabulka níže). V těchto případech musí být vždy použita injekční stříkačka pro převedení potřebného objemu rozpouštědla do lahvičky obsahující prášek přípravku Actilyse. Za aseptických podmínek se obsah lahvičky Actilyse (10 mg nebo 20 mg nebo 50 mg) rozpustí ve vodě na injekci dle následující tabulky tak, aby bylo dosaženo výsledné koncentrace 1 mg alteplasy na 1 ml nebo 2 mg alteplasy na 1 ml: Lahvička Actilyse

10 mg

20 mg

50 mg

Množství vody na injekci, které je nutno doplnit k suchému prášku (ml):

Výsledná koncentrace: (a) 1 mg alteplasy/ml

10

20

50

(b) 2 mg alteplasy/ml

5

10

25

Připravený roztok by měl být poté podáván intravenózně. Připravený roztok lze dále naředit fyziologickým roztokem (sterilním roztokem chloridu sodného pro injekci o koncentraci 9 mg/ml = 0,9%) až na minimální koncentraci 0,2 mg/ml. Nedoporučuje se připravený roztok ředit sterilní vodou na injekci nebo obecně používáním infúzních roztoků cukrů, například glukosy. Actilyse se nesmí mísit s jinými léky ve stejné infuzní láhvi a nesmí být s jinými léky podávána stejným katetrem (ani s heparinem). Při přípravě přípravku z odpovídajícího množství prášku a rozpouštědla je nutno směs promíchávat pouze jemně, a to až do úplného rozpuštění. Je třeba se vyvarovat násilného promíchávání, protože při něm hrozí vznik pěny. Připravený přípravek je čirý roztok, bezbarvý až světle žluté barvy. Před podáním je nutno roztok vizuálně zkontrolovat k vyloučení přítomnosti částic nebo změny jeho barvy. Podmínky uchovávání naleznete v bodě 5 této příbalové informace. Připravený roztok je určen pouze k jednorázovému použití. Nespotřebovaný roztok je nutno znehodnotit.

1

Příloha č. 2 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp.zn. sukls20129/2012

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU ACTILYSE Prášek a rozpouštědlo pro injekční/infuzní roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 1 lahvička s práškem obsahuje: Alteplasum 10 mg (odpovídá 5 800 000 IU) nebo Alteplasum 20 mg (odpovídá 11 600 000 IU) nebo Alteplasum 50 mg (odpovídá 29 000 000 IU). Alteplasa je vyráběna rekombinantní DNA technikou za použití ovariálních buněk čínského křečka. Specifická aktivita alteplasy jako referenčního materiálu je 580 000 IU/mg. Toto bylo potvrzeno srovnáním s dalším mezinárodním WHO standardem pro t-PA. Specifikace udává specifickou aktivitu alteplasy 522 000 – 696 000 IU/mg. Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. 3. LÉKOVÁ FORMA Prášek a rozpouštědlo pro injekční/infuzní roztok Popis přípravku: bílý až bledě žlutý lyofilizát a čiré bezbarvé rozpouštědlo. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Trombolytická léčba akutního infarktu myokardu -

90 minutový (zrychlený) dávkovací režim (viz bod 4.2) u pacientů, kde lze léčbu zahájit do 6 hodin od začátku vzniku příznaků,

-

3 hodiny trvající dávkovací režim (viz bod 4.2) u pacientů, kde lze léčbu zahájit mezi 6-12 hodinami od začátku vzniku příznaků za předpokladu, že je diagnóza zjevně potvrzena.

Bylo prokázáno, že Actilyse snižuje 30 denní mortalitu u pacientů po akutním infarktu myokardu. Trombolytická léčba akutní masivní plicní embolie doprovázené hemodynamickou nestabilitou Pokud to stav dovoluje, je vždy vhodné diagnózu ověřit objektivními metodami, t.j. angiografií nebo neinvazivními metodami, např. plicní scintigrafií. Nebyl prokázán pozitivní vliv na mortalitu či pozdní morbiditu způsobenou plicní embolií. Fibrinolytická léčba akutních ischemických cévních mozkových příhod Léčba musí být zahájena co nejdříve během 4,5 hodiny od vzniku příznaků mozkové příhody a po vyloučení intrakraniálního krvácení vhodnou zobrazovací technikou (například počítačovou tomografií hlavy nebo jinou diagnostickou zobrazovací technikou citlivou na přítomnost krvácení). Efekt léčby je závislý na čase; z tohoto důvodu časnější léčba zvyšuje pravděpodobnost příznivého výsledku léčby. 4.2 Dávkování a způsob podání Přípravek Actilyse by měl být podán co nejdříve od vzniku příznaků. Je třeba dodržovat následující pokyny pro dávkování.

2

Za aseptických podmínek se obsah lahvičky Actilyse (10 mg nebo 20 mg nebo 50 mg) rozpustí ve vodě na injekci dle následující tabulky tak, aby bylo dosaženo výsledné koncentrace 1 mg alteplasy na 1 ml nebo 2 mg alteplasy na 1 ml: Lahvička Actilyse

10 mg

20 mg

50 mg

Množství vody na injekci, které je nutno doplnit k suchému prášku (ml):

Výsledná koncentrace: (a) 1 mg alteplasy/ml (ml)

10

20

50

(b) 2 mg alteplasy/ml (ml)

5

10

25

Připravený roztok by měl být poté podáván intravenózně. Připravený roztok lze dále naředit fyziologickým roztokem (sterilním roztokem chloridu sodného pro injekci o koncentraci 9 mg/ml = 0,9%) až na minimální koncentraci 0,2 mg/ml. Nedoporučuje se připravený roztok ředit sterilní vodou na injekci nebo obecně používáním infúzních roztoků cukrů, například glukosy. Actilyse se nesmí mísit s jinými léky ve stejné infuzní láhvi a nesmí být s jinými léky podávána stejným katetrem (ani s heparinem). Další praktické informace k přípravě roztoku a jeho uchovávání jsou uvedeny v bodech 6.2 a 6.6. Zkušenosti u dětí a mladistvých jsou omezené. Podávání přípravku Actilyse je kontraindikováno u akutních cévních mozkových příhod u dětí a mladistvých (viz bod 4.3). Infarkt myokardu a) 90 minutový (zrychlený) dávkovací režim pro pacienty s infarktem myokardu, u nichž lze léčbu

zahájit do 6 hodin od vzniku prvních příznaků:

Koncentrace alteplasy

1 mg/ml

2 mg/ml

ml

ml

15 mg jako intravenózní bolus

15

7,5

50 mg v infuzi během 30 minut

50

25

následná infuze 35 mg během 60 minut do maximální dávky 100 mg

35

17,5

U osob s tělesnou hmotností (t.h.) do 65 kg musí být dávka upravena dle následující tabulky:

Koncentrace alteplasy

1 mg/ml

2 mg/ml

ml

ml

15 mg jako intravenózní bolus

15

7,5

ml/kg t.h.

ml/kg t.h.

0,75 mg/kg t. h. v infuzi během 30 minut (maximálně 50 mg)

0,75 ml

0,375

následná infuze 0,5 mg/kg t. h. během 60ti minut (maximálně 35 mg)

0,5 ml

0,25 ml

3

b) dávkovací režim trvající 3 hodiny pro pacienty, u nichž lze léčbu zahájit za 6–12 hodin od vzniku

příznaků:

Koncentrace alteplasy

1 mg/ml

2 mg/ml

ml

ml

10 mg jako intravenózní bolus

10

5

50 mg v infuzi během první hodiny

50

25

ml/30 min

ml/30 min

následná infuze 10 mg během dalších 30 minut až do celkové maximální dávky 100 mg během 3 hodin

10

5

U osob s tělesnou hmotností do 65 kg nesmí celková dávka přesáhnout 1,5 mg/kg. Maximální dávka alteplasy je 100 mg. Pomocná terapie: Pomocná antitrombotická terapie je doporučena podle současných mezinárodních směrnic u pacientů s infarktem myokardu s elevacemi S-T; podávání kyseliny acetylsalicylové je třeba zahájit co nejdříve po nástupu příznaků a pokračovat v něm celoživotně, pokud není kontraindikováno. Plicní embolie Celková dávka 100 mg by měla být podána během 2 hodin. Nejlepší výsledky jsou dosahovány při následujícím režimu dávkování:

Koncentrace alteplasy

1 mg/ml

2 mg/ml

ml

ml

10 mg jako intravenózní bolus během 1 - 2 minut

10

5

následně 90 mg v nitrožilní infuzi během 2 hodin

90

45

U osob s tělesnou hmotností do 65 kg nesmí celková dávka přesáhnout 1,5 mg/kg. Pomocná terapie: Podávání heparinu je zahajováno (nebo opakovaně zahajováno), dosáhnou-li hodnoty aPTT po aplikaci přípravku Actilyse méně než dvojnásobku horní hranice normálu. Infuze musí být upravena podle výsledků aPTT mezi 50 - 70 sekundami (1,5 - 2,5 násobek výchozí hranice). Akutní ischemická cévní mozková příhoda (dále CMP) Léčba musí být prováděna pouze pod dohledem lékaře, který byl vyškolen a má zkušenosti v neurovaskulární péči, viz body 4.3 a 4.4. Doporučená dávka je 0,9 mg alteplasy/kg tělesné hmotnosti (max. 90 mg) podaná v intravenózní infuzi během 60 minut, přičemž 10% celkového množství je podáno jako iniciální intravenózní bolus. Léčbu přípravkem Actilyse je nutno zahájit co nejdříve během 4,5 hodiny od vzniku příznaků. Po 4,5 hodinách od vzniku příznaků cévní mozkové příhody je poměr přínosu a rizika spojený s podáváním přípravku Actilyse negativní a z tohoto důvodu nesmí být přípravek podáván (viz bod 5.1).

4

Pomocná terapie: Bezpečnost a účinnost tohoto režimu se současným podáním heparinu a kyseliny acetylsalicylové během prvních 24 hodin po vzniku prvních příznaků nebyla dostatečně hodnocena. V průběhu prvních 24 hodin po skončení léčby přípravkem Actilyse nesmí být podána kyselina acetylsalicylová nebo intravenózně heparin. Pokud je podání heparinu nutné v jiné indikaci (např. jako prevence hluboké žilní trombózy), nesmí jeho dávka, podávaná subkutánně, překročit 10 000 IU/den. 4.3 Kontraindikace Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Další kontraindikace u akutního infarktu myokardu, akutní plicní embolie a akutní ischemické CMP: Přípravek Actilyse je kontraindikován v případech vysokého rizika krvácení jako je: 

významná porucha krvácení v současnosti či posledních 6 měsících



známá hemoragická diatéza



pacienti užívající perorální antikoagulační přípravky, např. warfarin sodný



manifestní nebo nedávné silné nebo nebezpečné krvácení



v minulosti prodělané intrakraniální krvácení nebo při podezření na něj



podezření na subarachnoidální krvácení nebo stavy po subarachnoidálním krvácení z aneurysmatu



postižení CNS v anamnéze (např. tumor, aneurysma, chirurgický intrakraniální nebo spinální výkon)



nedávná (méně než 10 dnů) traumatická zevní srdeční masáž, porod, punkce velkých, manuálně nekomprimovatelných cév (např. punkce v. subclavia a v. jugularis)



těžká nekontrolovaná arteriální hypertenze



bakteriální endokarditida, perikarditida



akutní pankreatitida



prokázaná gastroduodenální vředová choroba v posledních 3 měsících, jícnové varixy, tepenná aneurysmata, tepenné/žilní malformace



nádor se zvýšeným rizikem krvácení



závažné jaterní onemocnění včetně jaterního selhání, cirhózy, portální hypertenze (jícnové varixy) a aktivní hepatitidy



velký chirurgický výkon nebo významné trauma v posledních 3 měsících.

Další kontraindikace u akutního infarktu myokardu: 

známá anamnéza jakékoliv cévní mozkové příhody na podkladě krvácení nebo cévní mozkové příhody neznámého původu



známá anamnéza ischemické cévní mozkové příhody nebo tranzitorní ischemické ataky (TIA) v předchozích 6 měsících, vyjma současné akutní ischemické cévní mozkové příhody v průběhu posledních 3 hodin.

Další kontraindikace u akutní plicní embolie: 

známá anamnéza jakékoliv cévní mozkové příhody na podkladě krvácení nebo cévní mozkové příhody neznámého původu



známá anamnéza ischemické cévní mozkové příhody nebo tranzitorní ischemické ataky (TIA) v předchozích 6 měsících, vyjma současné akutní ischemické cévní mozkové příhody v průběhu posledních 3 hodin.

Další kontraindikace u akutní ischemické CMP: 

příznaky ischemické ataky, které započaly před více než 4,5 hodinami před začátkem infuze nebo jestliže není doba nástupu příznaků známa a mohla by být potenciálně před více než 4,5 hodinami (viz bod 5.1).



neurologický deficit menšího rozsahu nebo rychle se zlepšující příznaky před začátkem infuze



závažná CMP vyhodnocená klinicky (např. NIHSS 25) a/nebo pomocí příslušné zobrazovací techniky

5



epileptický záchvat na počátku CMP



prokázané intrakraniální krvácení na CT snímku



příznaky naznačující subarachnoidální krvácení, dokonce i v případě, že CT snímek je v normě



podávání heparinu během předchozích 48 hodin a tromboplastinový čas převyšující horní hranici normálních laboratorních hodnot



pacienti s předchozí CMP v anamnéze a současně se vyskytující diabetes



nedávná CMP během posledních 3 měsíců



počet krevních destiček pod 100 000/mm3



systolický krevní tlak (TK) 185 nebo diastolický TK 110 mm Hg nebo útočná léčba (intravenózní farmakoterapie) nezbytná k redukci krevního tlaku (TK) k těmto hodnotám



krevní glukóza 50 nebo 400 mg/100 ml.

Podávání dětem a dospívajícím Přípravek Actilyse není indikován pro léčbu CMP u dětí a dospívajících do 18 let. Podávání starším pacientům Přípravek Actilyse není indikován pro léčbu CMP u dospělých nad 80 let věku. 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Zvláštní upozornění a opatření u akutního infarktu myokardu, akutní plicní embolie a akutní ischemické CMP: Trombolytická/fibrinolytická léčba vyžaduje patřičnou monitoraci. Přípravek Actilyse by měl být podáván pouze lékaři, kteří byli vyškoleni a mají zkušenosti s trombolytickou léčbou a s vybavením potřebným k monitoraci. Je doporučeno, aby při podávání Actilyse bylo vždy k dispozici standardní resuscitační vybavení a léky. Nebezpečí nitrolebního krvácení je zvýšeno u starších osob, tudíž je nutno u těchto pacientů pečlivě zhodnotit terapeutický prospěch ve srovnání s možným rizikem. Není dostatek zkušeností s podáváním přípravku Actilyse u dětí a dospívajících. Obdobně jako při podávání jiných trombolytik vyžaduje očekávaný terapeutický prospěch ve srovnání s možným rizikem pečlivé zhodnocení zejména v případech: 

nedávná menší traumata jako biopsie, punkce větších cév, nitrosvalové injekce, srdeční masáže při resuscitaci



okolnosti vedoucí ke zvýšenému riziku krvácení, které nejsou uvedeny v bodě 4.3.

Je třeba se vyhnout použití rigidních katétrů. Další zvláštní upozornění a opatření u akutního infarktu myokardu: Nesmí se podávat dávky převyšující 100 mg alteplasy, protože mohou být spojeny se zvýšeným výskytem intrakraniálního krvácení. Proto musí být věnována zvláštní péče k zajištění, aby byla dávka alteplasy podána v infuzi tak, jak je předepsáno v bodě 4.2. S opakovaným podáním přípravku jsou omezené zkušenosti. Nepředpokládá se, že Actilyse vyvolává anafylaktické reakce. Pokud by však došlo k výskytu anafylaktoidní reakce, musí být infuze přerušena a zahájena odpovídající léčba. Očekávaný terapeutický prospěch musí být zvážen ve srovnání s možným rizikem, zvláště v případech pacientů se systolickým krevním tlakem 160 mm Hg.

6

Antagonisté GPIIb/IIIa: Současné podávání antagonistů GPIIb/IIIa zvyšuje riziko krvácení. Další zvláštní upozornění a opatření u akutní plicní embolie: Stejná jako u akutního infarktu myokardu (viz výše) Další zvláštní upozornění a opatření u akutní ischemické CMP: Zvláštní upozornění pro použití: Léčba musí být prováděna pouze pod dohledem lékaře, který byl vyškolen a má zkušenosti v neurovaskulární péči. Zvláštní upozornění / podmínky v případech se sníženým poměrem přínos/riziko: Ve srovnání s ostatními indikacemi mají pacienti s CMP léčení přípravkem Actilyse značně zvýšené riziko intrakraniálního krvácení, protože krvácení se vyskytuje převážně v infarzované oblasti. Toto platí zejména v následujících případech: 

všechny situace, které jsou zmíněny v bodě 4.3 a obecně všechny stavy s vysokým rizikem krvácení



malá, asymptomatická aneurysmata mozkových cév



při pozdějším času zahájení léčby od vzniku příznaků cévní mozkové příhody se čistý klinický přínos snižuje a může být spojen s vyšším rizikem intrakraniálního krvácení a úmrtí ve srovnání s pacienty léčenými časněji. Proto se nesmí podávání přípravku Actilyse odkládat.



u pacientů předem léčených kyselinou acetylsalicylovou může existovat vyšší riziko intrakraniálního krvácení, zvláště pokud je v léčbě přípravkem Actilyse časová prodleva.

Monitorování krevního tlaku (TK) během léčebné aplikace a až 24 hodin dále poté se zdá být oprávněné; intravenózní antihypertenzní léčba je také doporučena pro systolický TK 180 mm Hg nebo diastolický TK 105 mm Hg. Terapeutický přínos je snížen u pacientů s předchozí CMP nebo se známým nekontrolovaným diabetem, tudíž poměr mezi terapeutickým přínosem a možným rizikem je méně příznivý, avšak přesto je pro tyto pacienty pozitivní. U pacientů s velmi mírnou CMP riziko převažuje očekávaný přínos (viz bod 4.3). Pacienti s velmi těžkou CMP mají vyšší riziko intrakraniálního krvácení a smrti a neměli by být léčeni (viz bod 4.3). U pacientů s rozsáhlým infarktem je vyšší riziko nepřesvědčivého výsledku včetně těžkého krvácení a smrti. U takových pacientů by měl být pečlivě zvážen poměr mezi přínosem a možným rizikem. U pacientů s CMP pravděpodobnost dobrých výsledků klesá se zvyšujícím se věkem, vyšší tíží CMP a zvýšenou hladinou krevní glukózy, zatímco pravděpodobnost těžké invalidity a smrti nebo závažného intrakraniálního krvácení se zvyšuje nezávisle na léčbě. Pacienti starší než 80 let, pacienti se závažnou CMP (podle klinického obrazu a/nebo stanovením vhodnými zobrazovacími metodami) a pacienti s výchozí hladinou krevní glukózy <50 mg/100 ml nebo >400 mg/100 ml by neměli být přípravkem Actilyse léčeni (viz bod 4.3). Údaje získané ze studie ECASS III a složené analýzy svědčí o tom, že čistý klinický přínos se snižuje u starších pacientů s narůstajícím věkem v porovnání s mladšími pacienty, a to stejně, jako se jeví s narůstajícím věkem přínos léčby přípravkem Actilyse nižší a riziko mortality vyšší.

7

Další zvláštní upozornění: Reperfuze ischemické oblasti může vyvolat otok mozku v infarzované zóně. Pro zvýšené riziko krvácení by léčba inhibitory agregace krevních destiček neměla být zahájena během prvních 24 hodin následujících po trombolytické léčbě s alteplasou. 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Nebyly provedeny žádné formální studie interakcí mezi přípravkem Actilyse a běžně podávanými léčivými přípravky u pacientů s akutním infarktem myokardu. Riziko krvácení může být zvýšeno při současném podávání kumarinových derivátů, perorálních antikoagulancií, inhibitorů agregace krevních destiček, nefrakcionovaného heparinu nebo nízkomolekulárního heparinu a léčivých látek ovlivňujících krevní srážlivost (před nebo během prvních 24 hodin po léčbě přípravkem Actilyse) (viz bod 4.3). Současná léčba ACE inhibitory může zvyšovat riziko vzniku anafylaktoidních reakcí, v případech popisujících tyto reakce je relativně větší podíl pacientů současně užívajících ACE inhibitory. Současné podávání antagonistů GPIIb/IIIa zvyšuje riziko krvácení. 4.6 Těhotenství a kojení Jsou jen velmi omezené zkušenosti s podáváním alteplasy v období těhotenství a kojení. Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). V případě akutního život ohrožujícího onemocnění je nutné před podáním přípravku zvážení prospěchu a eventuálního rizika. Není známo, zda je alteplasa vylučována do mateřského mléka. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Není relevantní. 4.8 Nežádoucí účinky Nežádoucí účinky uvedené níže jsou rozdělené podle frekvence výskytu a tříd orgánových systémů. Skupiny četnosti jsou definovány za použití následujícího pravidla: velmi časté ( 1/10), časté ( 1/100 až 1/10), méně časté ( 1/1000 až 1/100), vzácné ( 1/10 000 až 1/1000); velmi vzácné ( 1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit). S výjimkou intrakraniálního krvácení jako nežádoucího účinku při indikaci CMP a reperfuzní arytmie při indikaci infarkt myokardu není žádný medicínský důvod předpokládat, že kvalitativní a kvantitativní profil nežádoucích účinků přípravku Actilyse při indikaci plicní embolie a CMP bude rozdílný od profilu při indikaci infarkt myokardu.

8

Krvácení Nejčastějším nežádoucím účinkem při podávání přípravku Actilyse je krvácení vedoucí ke snížení hodnot hematokritu a/nebo hemoglobinu. velmi časté

krvácení z poškozených krevních cév (jako je hematom) krvácení v místě injekce (krvácení v místě vpichu, hematom v místě katetru, krvácení v místě katetru)

časté

intrakraniální krvácení (jako je krvácení do mozku, hematom mozku, krvácivá cévní mozková příhoda, hemoragická transformace ischemické cévní mozkové příhody, intrakraniální hematom, subarachnoidální krvácení) při léčbě akutní ischemické cévní mozkové příhody. Symptomatické intracerebrální krvácení představuje hlavní nežádoucí účinek při léčbě akutní ischemické cévní mozkové příhody (až u 10% pacientů bez jakéhokoliv kombinovaného významného zvýšení celkové mortality a závažné invalidity, tj. s mRS 5 až 6). krvácení v respiračním traktu (jako je krvácení v hltanu, epistaxe, hemoptýza) gastrointestinální krvácení (jako je krvácení žaludeční, krvácení ze žaludečního vředu, krvácení z konečníku, hemateméza, meléna, krvácení z úst, krvácení z dásní) ekchymózy urogenitální krvácení (jako je hematurie, krvácení z močových cest) transfúze krve (nezbytná)

méně časté

intrakraniální krvácení (jako je krvácení do mozku, hematom mozku, krvácivá cévní mozková příhoda, hemoragická transformace ischemické cévní mozkové příhody, intrakraniální hematom, subarachnoidální krvácení) při léčbě akutního infarktu myokardu a akutní plicní embolie ušní krvácení hemoperikard retroperitoneální krvácení (jako je retroperitoneální hematom)

vzácné

krvácení v parenchymatózních orgánech (jako je jaterní krvácení, plicní krvácení)

velmi vzácné

oční krvácení

Smrt a trvalá invalidita byly hlášeny u pacientů, kteří prodělali CMP (včetně intrakraniálního krvácení) a jiné závažné příhody spojené s krvácením. Pokud se objeví potenciálně nebezpečné krvácení, zejména mozkové krvácení, musí být fibrinolytická terapie přerušena. Obecně ale není nutné nahrazovat koagulační faktory z důvodu krátkého poločasu a minimálního účinku na systémové koagulační faktory. Většina pacientů, u kterých vznikne krvácení, může být léčena přerušením trombolytické a antikoagulační léčby, doplněním objemu krve a manuální kompresí krvácejících cév. Pokud byl podáván heparin během 4 hodin před začátkem krvácení, je třeba zvážit podání protaminu. U menšiny pacientů, u kterých tato opatření nejsou dostatečná, je třeba rozhodnout o použití transfuzních přípravků. Transfuze kryoprecipitátu, čerstvé mražené plazmy a krevních destiček je třeba zvážit po klinickém a laboratorním přehodnocení situace po jejich každém podání. Je vhodné dosáhnout cílové hladiny fibrinogenu 1 g/l infuzí kryoprecipitátu. Poslední možností je užití antifibrinolytik.

9

Poruchy imunitního systému méně časté

hypersenzitivní/anafylaktoidní reakce (např. alergické reakce zahrnující kožní vyrážku, kopřivku, bronchospasmus, angioedém, hypotenzi, šok nebo jiné symptomy spojené s alergickými reakcemi)

velmi vzácné

závažná anafylaxe

Ve vzácných případech a v nízkých titrech byla zjištěna přechodná tvorba protilátek proti přípravku Actilyse, ale klinický význam tohoto zjištění nebyl stanoven. Poruchy nervového systému velmi vzácné

příhody mající vztah k nervovému systému (např. epileptický záchvat, křeče, afázie, porucha řeči, delirium, akutní mozkový syndrom, vzrušení, zmatenost, deprese, psychóza) často spojené se současnými ischemickými nebo hemoragickými cerebrovaskulárními příhodami

Srdeční poruchy Jako u jiných trombolytických látek byly hlášeny následující příhody jako následky infarktu myokardu a/nebo trombolytické léčby. velmi časté

rekurentní ischemie / angína, hypotenze a srdeční selhání / plicní edém, reperfúzní arytmie (jako jsou arytmie, extrasystoly, AV blok I. stupně až kompletní AV blok, fibrilace síní / flutter síní, bradykardie, tachykardie, komorové

arytmie,

komorová

tachykardie

/

fibrilace

komor,

elektromechanická disociace [EMD])

časté

zástava srdce, kardiogenní šok a reinfarkt

méně časté

mitrální regurgitace, plicní embolie, jiná systémová embolie / cerebrální embolie, ventrikulární septální defekt

Tyto srdeční příhody mohou být život ohrožující a mohou vést ke smrti. Cévní poruchy méně časté

embolie (trombotická embolizace), která může vést k odpovídajícím důsledkům v postižených orgánech

Gastrointestinální poruchy časté

nauzea, zvracení

Vyšetření velmi časté

pokles krevního tlaku

časté

zvýšená tělesná teplota

Poranění, otravy a procedurální komplikace vzácné

tuková embolie (embolizace krystalů cholesterolu), která může vést k odpovídajícím důsledkům v postižených orgánech

4.9 Předávkování Přes relativní fibrinovou specificitu přípravku Actilyse může při předávkování docházet ke klinicky signifikantní redukci fibrinogenu a ostatních složek krevní koagulace. Ve většině případů dostačuje vyčkat fyziologické regenerace uvedených faktorů po skončení terapie přípravkem Actilyse. Pokud však dojde k závažnému krvácení, je doporučena infuze čerstvé mražené plazmy nebo čerstvé krve a v odůvodněných případech mohou být podána syntetická antifibrinolytika.

10

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina:

Antikoagulancia (fibrinolytika), ATC kód: B01AD02

Alteplasa je rekombinantní lidský tkáňový aktivátor plazminogenu, glykoprotein, který aktivuje plazminogen přímo na plazmin. Při nitrožilním podání zůstává v krevním oběhu alteplasa relativně inaktivní. Po její vazbě na fibrin je však aktivována, indukuje konverzi plazminogenu na plazmin, mající za následek rozpuštění fibrinové sraženiny. Vzhledem ke své relativní specificitě k fibrinu vede přípravek Actilyse v dávce 100 mg k mírnému poklesu hladin cirkulujícího fibrinogenu asi na 60% původních hodnot po 4 hodinách. Tento účinek je reverzibilní, takže po 24 hodinách je hladina fibrinogenu asi 80%. Plazminogen a alfa-2-antiplazmin se snižují asi na 20%, resp. 35%, po 4 hodinách a opět vzrůstají na více než 80% po 24 hodinách. Výrazný a dlouhodobý pokles hladin cirkulujícího fibrinogenu je patrný pouze u minima pacientů. Ve studii, která zahrnovala více než 40 000 pacientů s akutním infarktem myokardu (GUSTO), vedlo podávání 100 mg alteplasy během 90 minut se současným podáním infúze heparinu intravenózně k nižší mortalitě po 30 dnech (6,3%) v porovnání s podáním 1,5 milionu IU streptokinázy během 60 minut spolu s heparinem podaným subkutánně nebo intravenózně (7,3%). Alteplasou léčení pacienti vykazovali vyšší frekvenci průchodnosti cév se vztahem k infarktu po 60 a 90 minutách po trombolýze oproti pacientům léčeným streptokinázou. Po 180 minutách a déle nebyly zaznamenány žádné rozdíly v průchodnosti cév. 30-denní mortalita se snížila v porovnání s pacienty, kteří nepodstoupili trombolytickou léčbu. Uvolňování alfa-hydroxybutyrát-dehydrogenázy (HBDH) se snížilo. Globální systolická funkce komor stejně jako regionální porucha kinetiky komor byly méně narušeny při srovnání s pacienty, kteří nepodstoupili trombolytickou léčbu. Infarkt myokardu Placebem kontrolovaná studie s podáním 100 mg alteplázy během 3 hodin (LATE) ukázala snížení 30-denní mortality ve srovnání s placebem u pacientů léčených během 6-12 hodin od vzniku příznaků. V případech, kdy jsou příznaky infarktu myokardu jasně vyjádřeny, může být stále ještě přínosná i léčba zahájená až za 24 hodin od vzniku příznaků. Plicní embolie U pacientů s akutní masivní plicní embolií s hemodynamickou nestabilitou vede trombolytická léčba přípravkem Actilyse k rychlému zmenšení velikosti trombu a ke snížení tlaku v arteria pulmonalis. Údaje týkající se mortality nejsou dostupné. Akutní cévní mozková příhoda Ve dvou studiích v USA (NINDS A/B) měl významně vyšší podíl pacientů příznivý výstup při podávání alteplázy ve srovnání s placebem (žádná nebo minimální invalidita). Tato zjištění byla potvrzena ve studii ECASS III (viz odstavec níže), poté, co mezitím dvě evropské studie a dodatečná studie v USA selhaly při poskytnutí příslušného důkazu při nastaveních, která v podstatě nevyhovují aktuální informaci o přípravku v EU. Studie ECASS III byla placebem kontrolovaná dvojitě zaslepená studie provedená v Evropě u pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou v časovém okně 3 až 4,5 hodiny. Léčebné podání ve studii ECASS III bylo v souladu s evropským souhrnem údajů o přípravku (SPC) přípravku Actilyse pokud jde o jeho indikaci u cévní mozkové příhody s výjimkou horního limitu času léčebného okna, tj. 4,5 hodiny. Primárním koncovým ukazatelem byla invalidita za 90 dní rozdělená do dvou skupin - na skupinu s příznivým výstupem (na upravené stupnici Rankin [mRS] stupeň 0 až 1) a na skupinu

11

s nepříznivým výstupem (mRS stupeň 2 až 6). Celkem bylo randomizováno 821 pacientů (418 altepláza/403 placebo). Více pacientů dosáhlo příznivého výstupu s alteplázou (52,4%) oproti placebu (45,2%; poměr šancí (OR = odds ratio) 1,34; 95% interval spolehlivosti (CI) 1,02 – 1,76; p=0,038). Výskyt symptomatického intrakraniálního krvácení byl vyšší u alteplázy oproti placebu (27,0% proti 17,6%, p=0,0012). Mortalita byla nízká a nelišila se významně mezi alteplázou (7,7%) a placebem (8,4%; p=0,681). Výsledky podskupin studie ECASS III potvrzují, že delší čas od vzniku cévní mozkové příhody do zahájení léčby (OTT) je spojen s narůstajícím rizikem mortality a symptomatického intrakraniálního krvácení. Výsledky studie ECASS III ukazují pozitivní čistý klinický přínos přípravku Actilyse během časového okna 3 až 4,5 hodiny, zatímco složené údaje demonstrují, že čistý klinický přínos přestává být pro alteplázu příznivý v časovém okně delším než 4,5 hodiny. Bezpečnost a účinnost léčby přípravkem Actilyse u akutní ischemické cévní mozkové příhody až do 4,5 hodiny času od vzniku cévní mozkové příhody do zahájení léčby (OTT) byl hodnocen v pokračujícím registru (SITS-ISTR: The Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke registry = Bezpečné provedení trombolýzy v registru cévních mozkových příhod). V této observační studii byly srovnávány výstupní údaje o bezpečnosti 21 566 pacientů léčených v časovém okně 0 až 3 hodiny s údaji 2376 pacientů léčenými mezi 3 a 4,5 hodinami po začátku akutní ischemické cévní mozkové příhody. Bylo zjištěno, že výskyt symptomatického intrakraniálního krvácení (podle definice SITS-MOST), je vyšší v časovém okně od 3 do 4,5 hodiny (2,2%) ve srovnání s časovým oknem do 3 hodin (1,7%). Frekvence mortality za 3 měsíce byly podobné při srovnání časového okna 3 až 4,5 hodiny (12,0%) s časovým oknem 0 až 3,0 hodiny (12,3%), s poměrem šancí (OR) bez adjustace 0,97 (95% CI: 0,84-1,13, p=0,70), a poměrem šancí (OR) po adjustaci 1,26 (95% CI: 1,07-1,49, p=0,005). Observační údaje SITS podporují důkaz z klinické studie, že čas od vzniku cévní mozkové příhody do zahájení léčby (OTT) je při léčbě akutní cévní mozkové příhody alteplázou důležitým faktorem předurčujícím výstup. 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Alteplasa je rychle odstraňována z cirkulující krve a metabolizována hlavně v játrech (plazmatická clearance 550–680 ml/min.). Plazmatický poločas t1/2 alfa je 4–5 minut. To znamená, že po 20 minutách je v plazmě přítomno méně než 10% počátečního množství přípravku. Pro zbylé množství přípravku v těžce dostupném kompartmentu, byl naměřen beta-poločas okolo 40 minut. 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti V subchronických studiích toxicity provedených u laboratorních potkanů a opic druhu kosman nebyly zjištěny neočekávané nežádoucí účinky. V testech mutagenicity nebyl shledán žádný mutagenní potenciál. U březích zvířat nebyly po nitrožilní infuzi farmakologicky účinných dávek pozorovány teratogenní účinky. Embryotoxicita u králíků (letalita embryí, retardace růstu) byla indukována podáním dávky přesahující 3 mg/kg/den. U potkanů nebyly poruchy peri- a postnatálního vývoje a fertility pozorovány při podání dávek až do 10 mg/kg/den. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Prášek: Arginin, kyselina fosforečná 85%, polysorbát 80 Rozpouštědlo: Voda na injekci

12

Připravený roztok má pH 7,3 ± 0,5. 6.2 Inkompatibility Přípravený roztok může být dále ředěn fyziologickým roztokem (sterilním roztokem chloridu sodného na injekci o koncentraci 9 mg/ml = 0,9%) až na minimální koncentraci 0,2 mg alteplasy na 1 ml. K dodatečnému naředění se nedoporučuje používat vodu na injekci nebo obecně infúzní roztoky cukrů, například glukosy, a to z důvodu zvýšené tvorby zákalu v připravovaném roztoku. Přípravek Actilyse se nesmí mísit s jinými léky ve stejné infuzní láhvi a nesmí být s jinými léky podáván stejným katetrem (ani s heparinem). 6.3 Doba použitelnosti 3 roky Po naředění roztoku se doporučuje okamžité použití. Chemická a fyzikální stabilita roztoku po přípravě byla prokázána po dobu 24 hodin při teplotě 2 - 8°C, a po dobu 8 hodin při teplotě 25°C. 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte při teplotě do 25°C, uchovávejte lahvičku v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Podmínky uchovávání naředěného přípravku viz bod 6.3. 6.5 Druh obalu a velikost balení Prášek: 10 ml, 20 ml nebo 50 ml sterilní skleněné lahvičky se zátkou ze silikonizované šedé butylové pryže, s pertem a s krytem. Rozpouštědlo: Voda na injekci je plněna do 10, 20 nebo 50 ml skleněných lahviček, v závislosti na velikosti rt-PA lahviček. Lahvičky s vodou na injekci jsou uzavřeny pryžovou zátkou a pertlem a krytem. Přeplňovací kanyly (pouze u velikostí balení 20 a 50 mg) Velikosti balení: 10 mg: 1 lahvička s 467 mg prášku pro přípravu injekčního a infuzního roztoku 1 lahvička s 10 ml vody na injekci 20 mg: 1 lahvička s 933 mg prášku pro přípravu injekčního a infuzního roztoku 1 lahvička s 20 ml vody na injekci 1 přeplňovací kanyla 50 mg: 1 lahvička s 2333 mg prášku pro přípravu injekčního a infuzního roztoku 1 lahvička s 50 ml vody na injekci 1 přeplňovací kanyla Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

13

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním Pro rekonstituci na konečnou koncentraci 1 mg alteplasy na 1 ml se převede celý objem rozpouštědla do lahvičky obsahující prášek přípravku Actilyse. Pro tento účel je do balení po 20 mg a 50 mg vložena přeplňovací kanyla. Pro velikost balení 10 mg se musí použít injekční stříkačka. Pro rekonstituci na konečnou koncentraci 2 mg alteplasy na 1 ml musí být použit poloviční objem rozpouštědla (viz tabulka níže). V těchto případech musí být vždy použita injekční stříkačka pro převedení potřebného objemu rozpouštědla do lahvičky obsahující prášek přípravku Actilyse. V bodě 4.2 naleznete tabulku s příslušným objemem rozpouštědla pro získání konečné koncentrace pro každou velikost balení přípravku Actilyse. Při přípravě přípravku z odpovídajícího množství prášku a rozpouštědla je nutno směs promíchávat pouze jemně, a to až do úplného rozpuštění. Je třeba se vyvarovat násilného promíchávání, protože při něm hrozí vznik pěny. Připravený přípravek je čirý roztok, bezbarvý až světle žluté barvy. Před podáním je nutno roztok vizuálně zkontrolovat k vyloučení přítomnosti částic nebo změny jeho barvy. Připravený roztok je určen pouze k jednorázovému použití. Nespotřebovaný roztok je nutno znehodnotit. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Boehringer Ingelheim International GmbH Ingelheim am Rhein, Německo 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO 16/414/92-C 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 1.7.1992 / 21.11.2012 10. DATUM REVIZE TEXTU 21.11.2012

ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU KRABIČKA (VELIKOST BALENÍ 10 MG) 1.

NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

Actilyse 10 mg Prášek a rozpouštědlo pro injekční/ infuzní roztok Alteplasum 2.

OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK

Jedna lahvička obsahuje 10 mg alteplasy (což odpovídá 5 800 000 IU). Alteplasa je vyráběna rekombinantní DNA technikou za použití ovariálních buněk čínského křečka. 3.

SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK

Jedna lahvička s práškem také obsahuje arginin, kyselinu fosforečnou 85% a polysorbát 80. Rozpouštědlo: voda na injekci. 4.

LÉKOVÁ FORMA A VELIKOST BALENÍ

Prášek a rozpouštědlo pro injekční/ infuzní roztok 1 lahvička s práškem obsahující 10 mg alteplasy 1 lahvička s 10 ml vody na injekci 5.

ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ

PŘÍPRAVA ROZTOKU Do lahvičky Actilyse 10 mg přidejte 5 ml vody na injekci (pro koncentraci 2 mg/ml) nebo 10 ml vody na injekci (pro koncentraci 1 mg/ml). Jemně promíchejte, dokud se prášek nerozpustí. LAHVIČKOU NETŘESTE. Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Pouze pro intravenózní podání. 6.

ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOSAH A DOHLED DĚTÍ

Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí. 7.

DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ

8.

POUŽITELNOST

Použitelné do: Dobu použitelnosti a způsob uchovávání připraveného roztoku si přečtěte v příbalové informaci.

9.

ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ

Uchovávejte při teplotě do 25°C. Uchovávejte lahvičku v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. 10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ

NEBO ODPADU Z TAKOVÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ, POKUD JE TO VHODNÉ

Nepoužitelné léčivo vraťte do lékárny. 11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Německo 12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO 16/414/92-C 13. ČÍSLO ŠARŽE č.š.: 14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis. 15. NÁVOD K POUŽITÍ 16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU Nevyžaduje se - odůvodnění přijato.

MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA MALÉM VNITŘNÍM OBALU ETIKETA LAHVIČKY PRO PRÁŠEK PRO PŘÍPRAVU INJEKČNÍHO A INFUZNÍHO ROZTOKU (VELIKOST BALENÍ 10 MG) 1.

NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

Actilyse 10 mg Prášek a rozpouštědlo pro injekční/ infuzní roztok Alteplasum Intravenózní podání. 2.

ZPŮSOB PODÁNÍ

Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. 3.

POUŽITELNOST

Použitelné do: 4.

ČÍSLO ŠARŽE

č.š.: 5.

OBSAH UDANÝ JAKO HMOTNOST, OBJEM NEBO POČET

10 mg alteplasy 6.

JINÉ

Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí. Uchovávejte při teplotě do 25°C. Uchovávejte lahvičku v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Boehringer Ingelheim (logo)

MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA MALÉM VNITŘNÍM OBALU ETIKETA LAHVIČKY PRO ROZPOUŠTĚDLO (VELIKOST BALENÍ 10 MG) 1.

NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU A CESTA/CESTY PODÁNÍ

Rozpouštědlo pro přípravek Actilyse 10 mg Intravenózní podání. 2.

ZPŮSOB PODÁNÍ

3.

POUŽITELNOST

Použitelné do: 4.

ČÍSLO ŠARŽE

č.š.: 5.

OBSAH UDANÝ JAKO HMOTNOST, OBJEM NEBO POČET

10 ml vody na injekci 6.

JINÉ

Uchovávejte při teplotě do 25°C. Uchovávejte lahvičku v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Boehringer Ingelheim (logo)

ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU KRABIČKA (VELIKOST BALENÍ 20 MG) 1.

NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

Actilyse 20 mg Prášek a rozpouštědlo pro injekční/ infuzní roztok Alteplasum 2.

OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK

Jedna lahvička obsahuje 20 mg alteplasy (což odpovídá 11 600 000 IU). Alteplasa je vyráběna rekombinantní DNA technikou za použití ovariálních buněk čínského křečka. 3.

SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK

Jedna lahvička s práškem také obsahuje arginin, kyselinu fosforečnou 85% a polysorbát 80. Rozpouštědlo: voda na injekci. 4.

LÉKOVÁ FORMA A VELIKOST BALENÍ

Prášek a rozpouštědlo pro injekční/ infuzní roztok 1 lahvička s práškem obsahující 20 mg alteplasy 1 lahvička s 20 ml vody na injekci 1 přeplňovací kanyla 5.

ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ

PŘÍPRAVA ROZTOKU Do lahvičky Actilyse 20 mg přidejte 10 ml vody na injekci (pro koncentraci 2 mg/ml) nebo 20 ml vody na injekci (pro koncentraci 1 mg/ml). Jemně promíchejte, dokud se prášek nerozpustí. LAHVIČKOU NETŘESTE. Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Pouze pro intravenózní podání. 6.

ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOSAH A DOHLED DĚTÍ

Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí. 7.

DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ

8.

POUŽITELNOST

Použitelné do:

Dobu použitelnosti a způsob uchovávání připraveného roztoku si přečtěte v příbalové informaci. 9.

ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ

Uchovávejte při teplotě do 25°C. Uchovávejte lahvičku v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. 10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ

NEBO ODPADU Z TAKOVÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ, POKUD JE TO VHODNÉ

Nepoužitelné léčivo vraťte do lékárny. 11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Německo 12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO 16/414/92-C 13. ČÍSLO ŠARŽE č.š.: 14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis. 15. NÁVOD K POUŽITÍ 16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU Nevyžaduje se - odůvodnění přijato.

MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA MALÉM VNITŘNÍM OBALU ETIKETA LAHVIČKY PRO PRÁŠEK PRO PŘÍPRAVU INJEKČNÍHO A INFUZNÍHO ROZTOKU (VELIKOST BALENÍ 20 MG) 1.

NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

Actilyse 20 mg Prášek a rozpouštědlo pro injekční/ infuzní roztok Alteplasum Intravenózní podání. 2.

ZPŮSOB PODÁNÍ

Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. 3.

POUŽITELNOST

Použitelné do: 4.

ČÍSLO ŠARŽE

č.š.: 5.

OBSAH UDANÝ JAKO HMOTNOST, OBJEM NEBO POČET

20 mg alteplasy 6.

JINÉ

Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí. Uchovávejte při teplotě do 25°C. Uchovávejte lahvičku v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Boehringer Ingelheim (logo)

MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA MALÉM VNITŘNÍM OBALU ETIKETA LAHVIČKY PRO ROZPOUŠTĚDLO (VELIKOST BALENÍ 20 MG) 1.

NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU A CESTA/CESTY PODÁNÍ

Rozpouštědlo pro přípravek Actilyse 20 mg Intravenózní podání. 2.

ZPŮSOB PODÁNÍ

3.

POUŽITELNOST

Použitelné do: 4.

ČÍSLO ŠARŽE

č.š.: 5.

OBSAH UDANÝ JAKO HMOTNOST, OBJEM NEBO POČET

20 ml vody na injekci 6.

JINÉ

Uchovávejte při teplotě do 25°C. Uchovávejte lahvičku v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Boehringer Ingelheim (logo)

ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU KRABIČKA (VELIKOST BALENÍ 50 MG) 1.

NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

Actilyse 50 mg Prášek a rozpouštědlo pro injekční/ infuzní roztok Alteplasum 2.

OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK

Jedna lahvička obsahuje 50 mg alteplasy (což odpovídá 29 000 000 IU). Alteplasa je vyráběna rekombinantní DNA technikou za použití ovariálních buněk čínského křečka. 3.

SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK

Jedna lahvička s práškem obsahuje arginin, kyselinu fosforečnou 85% a polysorbát 80. Rozpouštědlo: voda na injekci. 4.

LÉKOVÁ FORMA A VELIKOST BALENÍ

Prášek a rozpouštědlo pro injekční/ infuzní roztok 1 lahvička s práškem obsahující 50 mg alteplasy 1 lahvička s 50 ml vody na injekci 1 přeplňovací kanyla 5.

ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ

PŘÍPRAVA ROZTOKU Do lahvičky Actilyse 50 mg přidejte 25 ml vody na injekci (pro koncentraci 2 mg/ml) nebo 50 ml vody na injekci (pro koncentraci 1 mg/ml). Jemně promíchejte, dokud se prášek nerozpustí. LAHVIČKOU NETŘESTE. Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Pouze pro intravenózní podání 6.

ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOSAH A DOHLED DĚTÍ

Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí. 7.

DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ

8.

POUŽITELNOST

Použitelné do:

Dobu použitelnosti a způsob uchovávání připraveného roztoku si přečtěte v příbalové informaci. 9.

ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ

Uchovávejte při teplotě do 25°C. Uchovávejte lahvičku v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. 10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ

NEBO ODPADU Z TAKOVÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ, POKUD JE TO VHODNÉ

Nepoužitelné léčivo vraťte do lékárny. 11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Německo 12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO 16/414/92-C 13. ČÍSLO ŠARŽE č.š.: 14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis. 15. NÁVOD K POUŽITÍ 16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU Nevyžaduje se - odůvodnění přijato.

MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA MALÉM VNITŘNÍM OBALU ETIKETA LAHVIČKY PRO PRÁŠEK PRO PŘÍPRAVU INJEKČNÍHO A INFUZNÍHO ROZTOKU (VELIKOST BALENÍ 50 MG) 1.

NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

Actilyse 50 mg Prášek a rozpouštědlo pro injekční/ infuzní roztok Alteplasum Intravenózní podání. 2.

ZPŮSOB PODÁNÍ

Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. 3.

POUŽITELNOST

Použitelné do: 4.

ČÍSLO ŠARŽE

č.š.: 5.

OBSAH UDANÝ JAKO HMOTNOST, OBJEM NEBO POČET

50 mg alteplasy 6.

JINÉ

Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí. Uchovávejte při teplotě do 25°C. Uchovávejte lahvičku v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Boehringer Ingelheim (logo)

MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA MALÉM VNITŘNÍM OBALU ETIKETA LAHVIČKY PRO ROZPOUŠTĚDLO (VELIKOST BALENÍ 50 MG) 1.

NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU A CESTA/CESTY PODÁNÍ

Rozpouštědlo pro přípravek Actilyse 50 mg Intravenózní podání. 2.

ZPŮSOB PODÁNÍ

3.

POUŽITELNOST

Použitelné do: 4.

ČÍSLO ŠARŽE

č.š.: 5.

OBSAH UDANÝ JAKO HMOTNOST, OBJEM NEBO POČET

50 ml vody na injekci 6.

JINÉ

Uchovávejte při teplotě do 25°C. Uchovávejte lahvičku v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Boehringer Ingelheim (logo)